EXPÉRIENCES FAITES A LA MATERNITÉ DE PARIS, ET RÉSULTATS ORTENUS

Le 5 juillet 1834, madame Legrand, sagefemme en chef de cet hospice, voulut bien me permettre de faire dans son amphithéâtre des expériences, et mit à ma disposition deux fœtus et un mannequin où étaient représentés les organes génitaux de la femme. Ces expériences, faites en présence de M. Tissier, chirurgien interne de la Maternité, de mademoiselle Dailly, première aide sage-femme de cet établissement, et de M. le docteur Richard, donnèrent les résultats suivants :

Première expérience. — En opérant avec mon

céphalapagotome sur une tête d'un volume ordinaire, tenu au détroit supérieur du mannequin, la main droite armée de cet instrument, je le conduisis sur cette tête, que j'ouvris avec la plus grande facilité; je rendis cette ouverture aussi grande que je le voulus, en suivant les procédés indiqués page 76 et page 109; de sorte que les assistants durent être convaincus, qu'avec cet instrument, on pouvait faire une large ouverture dans les régions les plus dures comme les plus tendres de la tête.

Deuxième expérience. — Je vidai cette tête, j'en comprimai et réduisis la voûte avec mes mains, en renfonçant les os dans l'intérieur du crâne, d'après les préceptes des accoucheurs qui prétendent que, dans cette condition, on peut faire passer une tête ordinaire par un bassin dont le diamètre sacro-pubien n'a que 7 centimètres, sur un diamètre transversal de 11 centimètres; néanmoins je dois dire que mes tentatives furent impuissantes pour extraire cette tête du bassin dont les diamètres avaient été réduits aux dimensions assignées ci-dessus; la dureté de la tète a vaincu la force de mes mains (1).

Troisième expérience. — Après avoir appliqué

(1 ) Les auteurs qui veulent, d'après leur expérience, qu'on en agisse ainsi, ne s'en sont-ils point laissé imposer, soit sur le volume de la tête, soit sur le rétrécissement du bassin? ...

POUR EXTRAIRE UN ENFANT. i04

sur l'autre tête le céphalapagotome, je la saisis et l'on vit qu'il pouvait la refouler en haut, la faire tourner sur elle-même et la tirer de façon à mettre les diamètres les plus grands de la tête en rapport avec les diamètres les plus avantageux du bassin.

Quatrième expérience, — J'ai procédé ensuite à l'écrasement de cette tête au moyen du céphalotribe; elle avait un volume plus grand que d'ordinaire, car, pour l'extraire du bassin, on avait été contraint d'appliquer le forceps. Cette tête, tenue au détroit supérieur, a été saisie par le céphalotribe, qui l'a réduite à 34 millimètres dans le sens du diamètre bipariétal, et à 40 millimètres dans celui du diamètre occipito-frontal; j'appliquai l'instrument sans peine et je parvins à l écraser sans le secours de personne, en serrant la vis avec la main droite, tandis que de l'autre je soutenais le céphalotribe. La tête, ainsi réduite, je lui ai fait traverser la filière du bassin dont j'avais réduit le diamètre sacro-pubien à 5 centimètres, et à 11 centimètres le diamètre transversal. Le peu de difficulté que j'ai éprouvé à l'extraire me fait penser que l'on pourrait lui faire traverser un bassin dont le diamètre sacro-pubien aurait moins de 5 centimètres, mais pour cela il faudrait avoir un forceps dont l'ancienne courbure

n'aurait que 4 centimètres d'écartement entre les cuillers, quand celles-ci sont assemblées. Je dois dire qu'avec le forceps que je propose, je suis parvenu à écraser et à retirer une tête un peu plus volumineuse que d'ordinaire d'un bassin dont le diamètre transversal n'était que de 1 \ centimètres et le sacro-pubien de 5 centimètres.

L'expérience m'a appris que dans la majorité des cas il ne sera pas besoin de vider le crâne avant de le briser; il faudra seulement pratiquer quelques ouvertures sur la tête avant d'appliquer le céphalotribe. Ces ouvertures donneront une issue facile à la pulpe cérébrale, au fur et à mesure que la tête sera comprimée, et la force seule de l'instrument suffira pour la vider et la réduire aux dimensions assignées plus haut; il peut cependant se présenter des cas qui exigeront qu'on fasse cette opération avant d'employer le céphalotribe.

Cinquième expérience. — Le 6 juillet j'ai pu réitérer mes expériences en présence de personnes compétentes, et entre autres, devant mademoiselle Dailly, qui m'avait procuré un fœtus d'une dureté remarquable; en effet, on eut dit que la tête était ossifiée, et les fontanelles, également resserrées et dures, ne cédaient que difficilement aux pressions manuelles, circonstances qui donnaient à croire aux assistants

que je ne réussirais pas à faire passer cette tête par un bassin qui n'avait que 55 millimètres dans son diamètre antéro -postérieur et 11 centimètres dans son diamètre transversal.

Je poursuivis cependant mes expériences et, dans ce but, je plaçai au détroit supérieur du bassin une planchette de peuplier de 8 millimètres d'épaisseur, garnissant parfaitement ce détroit et présentant une ouverture de l'étendue signalée plus haut. Cette planchette et la tête étaient tenues par un aide qui remplaçait en quelque sorte la matrice, et pour me rapprocher des conditions naturelles, j'opérais sans voir la position que mes aides avaient donnée à la tête.

Je dois dire que j'éprouvai bien plus de difficulté à agir dans ces dernières expériences que dans les premières, attendu la hauteur à laquelle j'opérais, la dureté de la tête, et parce que je ne voulais atteindre ni les sutures, ni les fontanelles ; j'enfonçai donc mon céphalapagotome sur l'occiput, et, sans agrandir l'ouverture, j'en fis trois autres dans les environs, afin de donner une libre sortie à la pulpe cérébrale. Ces ouvertures faites, je fixai la tête à l'aide du céphalapagotome; ensuite j'appliquai le céphalotribe sur les parties latérales, et sans en avoir fait le vide; je réduisis la voûte et la base à n'avoir que trois centimètres environ dans

le sens du diamètre bi-pariétal; enfin, pour plus de facilité, je fis une seconde compression dans le sens du diamètre occipito-frontal, en suivantles préceptes que j'ai donnés dans la quatrième expérience, page 101, et je réduisis le diamètre jusqu'à quatre centimètres. Le céphalotribe retiré, je saisis la tête avec le forceps à crochet, et je parvins à faire passer l'enfant entier par le bassin. Cependant cet enfant était énorme, et mademoiselle Dailly n'avait pu l'extraire sans faire usage du forceps,

En présence d'obstacles aussi sérieux et aussi nombreux, serait-on parvenu aux mêmes fins à l'aide des instruments obstétriques anciens?... Selon nous, les difficultés eussent été insurmontables et les dangers bien plus grands (1). Une observation importante, et qui résulte également de ces expériences, c'est que la tête, ainsi brisée, ne présenta aucun fragment d'os assez saillant et assez aigu pour blesser les parties génitales; j'en ai eu la preuve en examinant le pourtour de

(1) Ainsi, nous pensons, à cette phase du rapport de l'Académie, page 127 de ce mémoire : « Le perce-crâne inventé par M. Hullin nous semble avoir, en raison de la solidité et de l'étendue de l'incision qui résulte de son emploi, quelque avantage sur les autres instruments de cette espèce. » devoir ajouter : qu'en raison de son mécanisme, le céphalapagotome devient un instrument spécial propre à fixer la tête au détroit supérieur pour faciliter l'application des forceps.

l'ouverture de la planchette en peuplier, bois tendre et facile à rayer, et qui n'offrait aucune empreinte, ni aucune trace d'un contact violent ou raboteux.

Sixième expérience. — Je communiquai à madame Legrand le résultat de mes expériences, et elle me conseilla de les renouveler sur le cadavre. A cet effet, elle mit à ma disposition un fœtus et une femme morte des suites d'une péritonite. Profitant decette bonne fortune et de l'assistance bienveillante de mesdemoiselles Dessuelleet Romand, élèves sages-femmes distinguées, qui occupaient un emploi supérieur dans l'hospice, je répétai devant elles mes expériences, qui conduisirent aux mêmes résultats que sur le mannequin. Voici dans quelles conditions j'opérai : Le cadavre, placé sur le bord de la table, les pieds appuyés sur des chaises, les cuisses écartées par des aides, je fis l'ouverture de l'abdomen ; j'enlevai la matrice, qui fut remplacée par la même planchette dont je m'étais servi pour mes dernières épreuves. Le vagin, la vessie, le rectum restèrent en place, le vagin était revenu sur lui-même, et j'éprouvai de grandes difficultés à le traverser; cependant après des efforts assez puissants, ma main arriva sur la tête de l'enfant tenue par un aide, et située transversalement au détroit supérieur, plus de

vingt-huit millimètres au-dessus de sa position naturelle. L'enfant était d'un volume ordinaire; je me servis d'abord du céphalotome ; ensuite j'appliquai sur le diamètre occipito -frontal le céphalotribe, qui la réduisit d'abord dans ce sens; puis une seconde compression sur les parties latérales de la tête ayant été pratiquée, le forceps à dents me permit de lui faire franchir le détroit supérieur, et de l'extraire hors du bassin.

Cette expérience est intéressante 1° par la hauteur à laquelle ont été appliqués les instruments; 2° pour avoir brisé la tête à une élévation aussi grande, et l'avoir extraite d'un bassin aussi rétréci. Eussions-nous été aussi heureux sur la femme vivante?... C'est notre opinion ; car nos manœuvres se passant à une hauteur très-grande, étaient bien plus difficiles qu'elles ne l'eussent été sur la femme vivante.

Deux conditions fâcheuses peuvent nécessiter l'emploi de ces instruments: 1° le rétrécissement excessif du bassin; 2° le volume énorme d'une tête restée dans la matrice.

Chacune de ces conditions renferme une question que nous chercherons à résoudre au fur et à mesure que nous les poserons.

Je ne puis, par des règles générales, fixer au juste le moment où l'on devra procéder aux diverses opérations que je vais signaler; la con-

duite de l'accoucheur dépendant de l'état de la femme, ce sera à lui de juger et d'agir.

Première question. — Je suppose un enfant mort; la tête ne peut franchir le détroit, supérieur, soit parce qu'elle est trop grosse, soit parce que le bassin est trop étroit; je suppose des accidents qui commandent de terminer promptement l'accouchement, voici ce que je conseille : Il faut perforer le crâne avec le céphalapagotome; une fois percé, il se videra naturellement par les seules contractions de la matrice, la tête vidée, il faudra appliquer le céphalapagotome: si la position de la tête n'est pas bonne, on fera les manœuvres convenables pour la situer avantageusement; pour cela, on attend l'intervalle d'une douleur; alors, on exerce sur l'instrument quelques tractions surtout pendant que la femme souffre, car c'est le moment le plus favorable pour tirer fortement; ainsi la tête s'engagera et sera extraite, pourvu toutefois qu'elle ne soit pas trop putréfiée, et si l'on éprouvait des difficultés à lui faire franchir le détroit supérieur, l'on se conduirait comme il sera dit plus bas.

Deuxième question. — Si la tête est fortement enclavée au détroit supérieur, et l'enfant mort, quel est le meilleur moyen à employer pour terminer l'accouchement?...

Les auteurs recommandent avec raison de terminer l'accouchement le plus promptement possible, attendu que la tête pressant continuellement et fortement sur les parties génitales, si les contractions de l'utérus étaient trop fortes ou trop prolongées, elles pourraient meurtrir ou même frapper de gangrène ces mêmes parties; si dans ce cas, les praticiens conseillent de vider la tête afin de faire cesser l'enclavement et de placer un crochet aigu pour l'extraire, on voit que le céphalapagotome rendra ici d'autant plus de service, qu'il est à la fois et céphalotome et crochet aigu ; ainsi on fera au crâne une ou deux ouvertures, on videra la tête, et l'instrument placé comme tire-tête la placera sur les diamètres les plusconvenablespourla retirer du sein delà mère; si le céphalapagotome n'était pas assez puissant pour l'extraire, on serait obligé de suivre la conduite que j'indiquerai dans la question suivante.

Troisième question. — Si la tête et le corps de l'enfant sont d'un volume ordinaire, et que le bassin soit tellement rétréci au détroit supérieur, qu'il ne présente que 5 centimètres et demi dans son diamètre antéro-postérieur etl 1 centimètres transversalement, comment extraire ce fœtus?...

Avant l'invention des instruments céphalotribes, les auteurs conseillaient de démembrer l'enfant ou de pratiquer l'opération césarienne

ou symphysienne, dans les cas suivants : i° lorsque le diamètre sacro-pubien avait moins de 7 centimètres et que la tête se trouvait d'un volume ordinaire, c'est-à-dire lorsque sa base présentait 8 centimètres de largeur; 2° lorsque ce même diamètre sacro-pubien avait moins de 5 centimètres et demi et que la tête se trouvait très-petite. Je crois que les mères auront moins de douleurs à supporter, moins de risques à courir, en suivant les procédés que j'ai déjà mis en pratique, et qu'on parviendra à faire passer une tête, même un peu plus forte que d'ordinaire, par un bassin dont le diamètre sacro-pubien ne sera que de 4 centimètres et le diamètre transversal de 1 1 centimètres, succès que nous avons obtenu sur le cadavre. On" commence par vider avec le eéphalapagotome, et on agrandit l'ouverture comme je l'ai dit page 76; ou bien en usant de la méthode suivante : On pratique une seconde ouverture non loin de la première, et dans le même sens, de façon qu'elles puissent se joindre; on en fait une troisième à côté des deux premières. Ces trois ouvertures réunies n'en formeront guère qu'une suffisante pour bien vider la tête. Quelque soit le point du crâne sur lequel on opère, il est si facile d'y faire une ouverture que je ne crains pas d'en conseiller un si grand nombre.

Pour faire sortir la pulpe cérébrale, on introduit le céphalapagotome dans le crâne, on y développe les ailerons au moyen de fils, puis on imprime à l'instrument des mouvements convenables pour que les ailerons et la lame la réduisent en bouillie; alors, vous la faites sortir, soit avec vos doigts, soit en faisant des injections dans le crâne avec une seringue; la tête vidée, vous en affaissez les parois avec les mains, et quand elle est réduite autant que possible, vous l'entraînez hors du bassin. J'ai dit que l'expérience m'avait démontré qu'il n'était pas besoin de faire le vide de la tête avant de la briser, parce que la force seule du céphalotribe suffisait à la réduire ; mais , quand on aura affaire à une tête volumineuse devant passer par un bassin fort rétréci, je pense qu'il sera toujours bon, pour obtenir une réduction plus complète, d'en faire le vide, avant d'appliquer l'instrument.

Application du céphalotribe. — Avant d'appliquer le céphalotribe, vous examinerez d'abord si la matrice est plus ou moins contractée sur l'enfant, afin de choisir les plaques dont il faudra user; ce choix fait, vous les visserez sur les branches du forceps, et vous les introduirez l'une après l'autre, sur les parties latérales du bassin, quels que que soient les points delà tête

qui se présenteront au détroit supérieur; car, lorsque le bassin sera aussi rétréci que je l'ai dit, on ne pourra appliquer ailleurs le céphalotribe. Avant d'introduire cet instrument, on le graisse, on le chauffe et on lui prépare la voie qu'il doit suivre, en introduisant quelques doigts, ou la main dans l'utérus ; et avant d'introduire une branche du céphalotribe, on fixera la tête au moyen du céphalapagotome soutenu par un aide intelligent. Je suppose que la tête se présente transversalement au détroit supérieur, présentation la plus commune; devant dans ce cas agir sur les parties latérales du bassin et appliquer chaque cuiller, l'une sur l'occiput, et l'autre sur le front du fœtus, il est urgent pour saisir la tête delà vider, de la réduire avec la main; alors, affaissée, souple et moins roulante, j'ai toujours pu, sur le cadavre, loger la tête dans le céphalotribe quand elle était fixée par le céphalapagotome.

Si l'occiput répond à la fosse iliaque gauche, et le front à droite, les auteurs recommandent alors d'introduire la branche à mortaise la première; mais comme dans mes expériences, j'ai plus facilement saisi la tête, et que j'ai également eu moins de peine à assembler l'instrument, en commençant par introduire la branche à pivot, je conseille d'en agir de la sorte. On saisit cette branche de la main gauche, par son milieu à peu

près comme une plume à écrire, et on lui prépare la voie par quelques doigts de la main droite, qu'on insinue sous le bord de la matrice vers la fosse iliaque gauche; après lui avoir donné une position convenable, on fait pénétrer la cuiller dans cette direction, et lorsqu'elle est arrivée sur la tête, on la fait glisser sur la partie qui correspond au côté gauche du bassin, jusqu'à ce que la cuiller embrasse exactement la région occipitale; mais à mesure que les doigts placés dans le vagin poussent le bord convexe de l'instrument, l'autre main en abaisse insensiblement l'extrémité externe jusqu'à ce qu'elle regarde le plancher; dans cette position, on la confie à l'aide qui soutient également le céphalapagotome. Pour introduire la branche à mortaise, on la saisit de la main droite comme on a fait de la première branche, et l'on en dirige la cuiller sur la main gauche, sous la matrice, vers la fosse iliaque droite, en la faisant glisser sur la face et le front de l'enfant avec les doigts de cette main, pendant que de l'autre on abaisse l'extrémité externe jusqu'à ce que la mortaise reçoive le pivot pour la jonction des branches.

Le céphalapagotome doit, de toute nécessité, retenir la tete pour qu'elle ne puisse pas bouger quand on applique chaque branche du céphalotribe.

Lorsque la tête a été saisie et qu'on a rassemblé l'instrument, on place la vis dans son écrou et on la comprime peu à peu en tournant de la main droite, et en soutenant le forceps de la main gauche.

Après que la tête a éprouvé une première pression, vous retirez le céphalapagotome; sans cette première pression, la tête pourrait s'échapper des cuillers; puis vous continuez à serrer la vis jusqu'à ce que les branches se soient rapprochées l'une de l'autre, sans cependant se joindre; vous attendez une minute ou deux, pour que la tête s'aplatisse peu à peu ; enfin vous resserrez de nouveau la vis jusqu'à ce que les branches se joignent; après ces diverses manœuvres, la base du crâne aura éprouvé une compression suffisante pour pouvoir, dans la plupart des cas, passer par les diamètres indiqués. Après avoir laissé quelques instants le compresseur en place, vous le retirez et vous vous servez du forceps à dents pour faire engager la tête dans le petit bassin; si vous vous serviez du forceps ordinaire, la tête échapperait infailliblement de l'instrument, faute de points d'appui. C'est pour prévenir cet inconvénient que j'ai fait pratiquer des dents sur les cuillers de mon forceps.

On appliquera le forceps à dents sur les mê-

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mes points de la tête que ceux que le compresseur vient de quitter, et on mettra l'aplatissement de la tête en rapport avec le diamètre sacropubien, et la partie non comprimée avec les diamètres transverses. Pour déplacer ainsi la tête, on met la main gauche au-dessus de l'instrument, près le pubis, et la droite à son extrémité; on imprime au manche du forceps un mouvement de rotation et de circumduction de droite à gauche, pour lui faire décrire un arc de cercle dont la convexité répond à l'aine gauche de la femme, pour faire rouler en même temps la tête dans ce sens. Dans cette position, le pivot du forceps regardera la face interne de la cuisse gauche. Vous tirez alors sur la tête et parallèlement à l'axe du détroit supérieur, pour la faire engager dans le petit bassin; lorsqu'elle y est arrivée, vous continuez à tirer en relevant le manche de l'instrument vers le ventre de la femme, et vous lui faites franchir le détroit inférieur, dont l'évasement est presque toujours en raison inverse de l'étroitesse du détroit supérieur et de l'excavation. Si par ces manœuvres, on ne réussit pas à l'extraire, on changera la direction de la tête parvenue dans l'excavation du petit bassin, en plaçant ses plus grands diamètres d'avant en arrière. Pour cela, on porte la main gauche au dessus de l'instrument, près le pubis,

et la droite à son extrémité; on imprime alors à celle-ci un mouvement de rotation et de circumduction de gauche à droite, pour faire rouler dans ce sens la tête dans le bassin. Lorsque ce mouvement est opéré, le pivot se trouve en dessus; on changera la position des mains, et on tirera sur l'instrument, peu à peu, jusqu'à ce que le périnée commence à se tendre; on changera alors de nouveau la position des mains; la gauche soutiendra le périnée, la droite, dont les ongles seront tournés en haut, devra saisir l'extrémité du manche, et l'élever en tirant pour extraire la tête.

Si, après avoir fait éprouver à la tête une première compression, on ne pouvait lui faire franchir le détroit supérieur, on en ferait subir une nouvelle, mais dans un sens opposé à celui sur lequel on a exercé la première; ce sens sera celui qui se trouvera justement en rapport avec le diamètre transverse, ce qui permettra d'appliquer chaque branche du céphalotribe sur les parties latérales du bassin.

Il est à craindre qu'une première compression dans le sens du diamètre occipito-frontal, ne soit pas suffisante pour permettre à la tête de franchir un détroit réduit à 5 centimètres 1/2 d'avant en arrière; il est donc nécessaire de lui en faire subir une seconde, pour l'exécution de la-

quelle on suivra les règles ci-dessus indiquées. Après deux compressions, je suis toujours parvenu à extraire la tête, au moyen du forceps à dents.

Lorsque la tête est hors du bassin, il faut songer à faire sortir le tronc. Pour cela, vous tirez sur la tête, après avoir eu la précaution de placer les épaules transversalement au détroit supérieur. Pour leur faire exécuter ce mouvement, on place une main au devant du cou, en portant les doigts le plus près possible du sternum; et l'autre derrière le cou, les doigts allongés vers la région postérieure du tronc; alors, en imprimant au tronc de petits mouvements de rotation de haut en bas, et vice versa, vous le faites tourner sur lui-même, de façon à le mettre dans une situation avantageuse. Si on ne pouvait, en tirant sur la tête, dégager les épaules, on chercherait à atteindre un bras avec les doigts, et en appliquant un crochet mousse sous l'aisselle d'un côté; alors en tirant fortement dessus, on parviendra à faire descendre l'épaule et à dégager les bras; les bras sortis, on tire fortement sur ces membres, soit directement, soit à l'aide de lacs attachés aux poignets, et, lorsque le tronc est parvenu dans l'excavation, on en change la direction en plaçant une épaule sous le pubis, et l'autre dans la cavité du sacrum; puis

on tire de nouveau sur les bras pour l'extraction du tronc. Si, en tirant sur la tête, on en avait opéré la détroncation, et si, à l'aide d'un crochet-mousse placé sous les aisselles, on ne pouvait avoir ni les bras, ni les épaules, il faudrait tenter la version si elle était possible, sinon implanter le céphalapagotome sur la partie supérieure du tronc, afin de faire développer les ailerons dans la poitrine, et tirer sur l'instrument; mais, pour avoir plus de force, il faudrait, sur le côté du tronc opposé au point où est fixé le céphalapagotome, implanter un crochet mousse, auquel on auraitd'abord pratiqué un point d'appui au moyen d'un crochet aigu, ou avec le céphalapagotome; alors, agissant avec force sur lesdeux instruments, on parviendrait à faire engagerles épaules et à les dégager. Si ces tentatives ne réussissaient pas, ce qui n'arriverait que dans le cas où le bassin aurait moins de 5 centimètres 1/2 d'avant en arrière, ou moins de 11 centimètres transversalement, on appliquerait le céphalotribe sur les parois de la poitrine, pour l'affaisser et la retirer ensuite.

Un forceps à crochet, dont l'ancienne courbure serait fort peu prononcée, ainsi que je l'ai indiqué (p. 91), réussirait infailliblement à extraire le tronc; cette partie dégagée, les hanches traverseraient facilement.

Si, au lieu de retirer l'enfant par le tronc, il eut été possible, après la détroncation, de le retourner, les difficultés seraient bien moins grandes. En effet, les extrémités pelviennes offrent des points solides sur lesquels on tire fortement pour dégager les hanches, et, plus tard, le tronc; et, en supposant même que ce dernier ne traversât pas aisément le détroit, ne pourraiton pas enlever les organes contenus dans la cavité thoracique?... Dans ce cas, la compression serait facile ou peut-être même inutile, si le bassin n'offrait que 5 centimètres 1/2 de rétrécissement.

Grâce aux instruments que je propose, on peut aujourd'hui dire d'une manière générale que, tant que le volume de l'enfant ne surpassera pas de beaucoup son volume normal, on pourra toujours l'extraire d'un bassin qui n'aura que 5 centimètres dans son diamètre sacro-pubien, sur un diamètre transversal de 11 centimètres. Si on avait eu un forceps dont les courbures latérales seraient moins prononcées, peut-être parviendrait-on à faire passer le fœtus comme je viens de l'exprimer plus haut. Les difficultés que l'on éprouve à opérer dans ces circonstances, sont moins grandes qu'on pourrait se le figurer. Mes expériences sur le cadavre m'ont démontré cette vérité, et j'espère qu'il en sera de même lorsqu'on

opérera sur le vivant; je crois, en outre, qu'il sera plus prudent d'avoir recours aux moyens dont je viens de parler, que de pratiquer les opérations symphysienne ou césarienne. Cependant, si le bassin était tellement rétréci que son diamètre sacro-pubien eut moins de 4 centimètres; dans ce cas, on recourrait aux opérations précitées.

Quatrième question. — De quelle manière se comportera-t-on quand l'enfant présentera les pieds et que le bassin sera aussi rétréci que dans la précédente question? ....

Quand la tête sera fixée au détroit supérieur, on videra la tête par des ouvertures faites à l'aide du céphalotome, pour pratiquer la première ouverture au crâne, on insinuera l'instrument par la partie postérieure du vagin, après avoir élevé l'enfant vers le ventre delà mère; ensuite, pour la deuxième ouverture, on abaissera l'enfant entre les cuisses de la mère, et l'on portera le céphalotome sous l'arcade du pubis. Si la tête ne vient pas après en avoir fait le vide, on appliquera le céphalotribe d'après les règles précitées. Si, dans l'application de cet instrument, ou même pour faire au crâne les ouvertures convenables, le tronc gênait par trop, on ferait bien de suivre le précepte donné par Smellie, d'opérer dans ce cas la détroncation. Ce conseil qui, avant la découverte de mes instru-

ments, a été fortement blâmé par les praticiens, ne le sera plus quand on connaîtra la facilité avec laquelle on se rend maître d'une tête restée dans la matrice.

Le céphalotribe appliqué sur la tête, on l'écrasera comme il a été dit plus haut, et elle sortira sans peine. Si une première compression ne suffit pas, on en fera une seconde; et, pour mettre les régions non écrasées en rapport avec le compresseur, on se servira du tronc, s'il tient encore à la tête; dans le cas contraire, le céphalapagotome remplacera ce dernier.

Abordons maintenant le cas jadis si redouté, celui qui se présente lorsque le fœtus vient par les pieds, et qu'on a exercé sur le tronc des tractions assez fortes pour en opérer la détroncation. Cet accident, autrefois plus fréquent que de nos jours, peut cependant se rencontrer encore et embarrasser l'accoucheur le plus consommé. C'est ici surtout que mes instruments sont appelés à lui prêter un secours puissant quand une tête volumineuse est restée dans un bassin rétréci. Tout le monde sait les accidents fâcheux qui résultent de cet état; car nous ne sommes plus à l'époque où les chirurgiens trop timides ou trop confiants dans les ressources de la nature, lui abandonnaient des positions aussi critiques; l'expérience a démontré qu'une telle conduite con-

damnait à une mort presque certaine la femme à laquelle on promettait une délivrance prochaine qui n'arrivait presque jamais. De là, les exemples cruels de mères enterrées, portant encore dans leur sein les restes de leur enfant !...

Si trop souvent nos prédécesseurs ont eu de tels regrets à déplorer, c'est que la science était privée d'instruments propres à aider les manœuvres du chirurgien.

Sans parler des causes nombreuses qui peuvent occasionner la détroncation, voici les moyens propres à extraire une tête restée au détroit supérieur :

Les obstacles tiennent à trois causes : À l'étroitesse du bassin, à la grosseur excessive de la tête ou à sa hauteur et sa mobilité au détroit supérieur. Quelles que soient ces difficultés, lecéphalapagotome nous fournira le moyen de les vaincre.

Ainsi, lorsque le bassin n'a que 5 centimètres dans son diamètre sacro-pubien, et que la tête n'a qu'un volume ordinaire, sur un diamètre transversal de 11 centimètres, le premier soin sera de la vider; et, si la base ne cède pas aux efforts de la main, on appliquera le céphalotribe, en le fixant d'abord avec le céphalapagotome, qui servira encore de guide à l'opérateur.

Pour diriger le céphalotribe, l'opérateur aura deux guides: les doigts introduits et la tige du

céphalapagotome ; alors on fera glisser la première branche du céphalotribe entre les parois de la matrice et les parties de la tête correspondant à la fosse iliaque gauche» Cette première branche appliquée, un aide la soutiendra, et on introduira l'autre branche sur les parties opposées de la tête et dans la fosse iliaque droite. L'application de cette dernière branche est parfois difficile, attendu que la tête ne bouge pas facilement de la position où elle se trouve; mais avec de l'adresse et l'aide du céphalapagotome, on parviendra à la placer dans le céphalotribe; ensuite on assemble les branches du compresseur, et, à l'aide de la vis de pression, on l'écrase avec les précautions signalées.

Maintenant que nous connaissons les manœuvres à mettre en usage pour l'extraction d'une tête volumineuse restée dans la matrice et dans un bassin très-rétréci, il devient inutile de parler des cas où la tête est d'un volume presque ordinaire et contenue dans un bassin médiocrement rétréci.

Les instruments que je propose trouveront une heureuse application dans ces cas difficiles et dans bien d'autres que je ne puis prévoir, par exemple, en cas de superfétation monstrueuse. Ce sera donc à l'accoucheur à décider des circonstances où il devra en user.

POUR EXTRAIRE UN ENFANT. lc23

Je conclus :

1° Que ces deux instruments en remplacent neuf; ainsi le céphalapagotome peut servir au besoin de : 1° céphalotome; 2° tire-tête; 3° crochet aigu; 4° repoussoir, et le forceps multiple est à la fois : 5° forceps ordinaire; 6° forceps à dents; 7° forceps céphalotribe; 8° crochet-mousse; 9° levier des Français.

2° Qu'en agissant avec ces instruments, on opère avec facilité, promptitude et sécurité, conditions exigées dans toutes les opérations chirurgicales.

3° Qu'une tête séparée du tronc et restée dans la matrice ne sera pas plus difficile à extraire que si elle tenait à l'enfant; qu'elle soit située au détroit supérieur, mobile, ou fixée, putréfiée, volumineuse ou non.

4° Qu'on pourra réduire une tête ordinaire à n'avoir que 34 millimètres dans le sens du diamètre bipariétal et 40 millimètres dans son diamètre occipito-frontal; d'où il suit qu'elle passerait par un diamètre de moins de 5 centimètres d'avant en arrière, si pour l'extraire on se servait d'un forceps qui n'aurait pas de courbures latérales.

5° Qu'en suivant les préceptes des auteurs, et sans le concours de mes instruments, il m'a

été impossible de faire traverser une tête d'un

volume ordinaire par un bassin dont le diamètre sacro-pubien était de 7 centimètres d'avant en arrière et de 11 centimètres dans son diamètre transversal.

6° Que ces instruments éviteront dans bien des cas d'avoir recours aux opérations symphysienne et césarienne.

J'ai eu l'honneur de soumettre ces instruments au jugement de l'Académie impériale de médecine; un rapport a été fait; je le transcris ici textuellement, tel qu'il a été lu et approuvé.