PREMIÈRE PARTIE

lrc Observation. — Diphthérite Laryngo. — Bronchique. Croup. — Guérison obtenue à Guide de la Trachéotomie.

Émerance Hubert, demeurant rue de la Serpe, à Tours, âgée de six ans, se plaignait d’un léger mal de gorge. Pourtant elle ne cessait de se livrer aux amusements de son âge , lorsqu’elle fut prise subitement dans la nuit du vendredi au samedi (15 janvier 1842), d’une toux rauque et surtout d’une oppression qui alarmèrent ses parents et les déterminèrent à réclamer mes soins.

Cette enfant avait eu , deux ans auparavant , une ilothinentérie ; depuis, elle avait joui d’une bonne santé. Dès que je la vis, je fus frappé de la gène de sa respiration. L’inspiration était sifflante, prolongée, bruyante, et semblait indiquer un obstacle au tube aérien, La raucité de la toux avait quelque chose de si caractéristique , que je pensai aussitôt avoir affaire à un croup. Cependant la voix,

quoique altérée , se faisait encore entendre ; les ganglions

cervicaux étaient à peine développé* ( il est vrai que la maladie avait huit jour* de date). L'inspection du voile du palais, des amygdales et du pharynx uc me lit découvrir que deux petites taches blanches, longitudinales, ressortant sur un fond rouge. De prime abord, on aurait pu preudre Ces lâches pour du mucus épaissi ; mais un examen attentif leva tous les doutes, et démontra qu’elles étaient diphthéritiques.

Mes investigations furent ensuite dirigées vers les organes circulatoires et pulmonaires.

Le pouls était assez vite (1 l‘J pulsations), la respiration avait de la fréquence (33 inspirations). La percussion lit constater une grande sonorité dans toute l'étendue de la poitrine.

L'auscultation permit de reconnaître , malgré un sifflement laryngo-broncbique, la respiration puérile dans les deux tiers inférieurs des poumons , et de remarquer derrière les omoplates , surtout du côté droit , que le murmure vésiculaire avait un peu d'obscurcissement; celui-ci paraissait avoir son siège dans les cellules profondes. Les superficielle* ou de réserve fonctionnaient au contraire d’une manière plus énergique.

On entendait dans les gros tuyaux bronchiques des bruits anormaux, qui faisaient supposer le rétrécissement de ces tuyaux et leur envahissement par de fausses membranes. Il y avait peu de chaleur à la peau ; la coloration du visage , eucore assez marquée , contrastait avec la

respiration évidemment croupale ; l’apparition de cette dernière avait été subite; elle était récente : elle avait commencé au milieu de la nuit et n’existait que depuis neuf heures.

Malgré un examen aussi scrupuleux , ne pouvait-il pas rester du doute sur l’existence de la diphlhérite ?

Une angine striduleuse ne présente-t-elle pas à peu près les mômes symptômes , et ne pouvait-elle pas jeter dans l’erreur? Je n’avais pour indice du contraire , dans le pharynx , (pie les deux petites taches blanches ; tout le reste était parfaitement net. Mais huit jours s’étaient écoulés depuis le début de la maladie , et les bruits anormaux que l’on entendait dans les bronches indiquaient suffisamment un rétrécissement, lequel était dû sans doute à la présence de membranes diphthéritiques. Les plus fortes présomptions étaient donc pour la diphthérite ; telle était mon opinion. Malgré cela , je désirai avoir l’avis d’un confrère. M. le docteur Frédéric Leclerc fut appelé ; la consultation eut lieu à 1 heure de l’après-midi (16 janvier 1842) ; en voici le résultat : diagnostic, diphthérite laryngo-bronchique ; les deux petites taches du pharynx sont une preuve quelle a débuté dans cet organe , que les concrétions, après s’y être développées, se sont détachées ; et que l’exsudation couenneuse a continué à se faire dans les voies aériennes. Pronostic : danger éminent. Traitement : cautérisations

réitérées du pharynx et des bords de la glotte avec une solution composée de nitrate d’argent cristalisé (une partie),

••au distillée (3 parties), puis, en cas (l'insuccès, trachéotomie a la période extrême.

La cautérisation est pratiquée trois fois, jusqu'à six heure» du matiu ('Jr jour de la maladie). Mon confrère , qui voit alors l'enfant , constate un peu de mieux, et pense, ainsi que moi , qu’il faut continuer Je porte trois autres fois dans le pharynx l'éponge Imbibée de la solution. A cinq heures, la dyspnée était excessive, l’aphonie complète. La teinte rosée du xisage avait disparu. Il était pâle, bouffi ; le» lèvres étaient cyanosées ; le pouls était à peine sensible ; il y avait menace d’asphyxie. Je crus le moment de pratiquer la trachéotomie arrivé ; à cet rlTet , j’envoyai chercher le docteur Leclerc à cinq heures et demie du soir. Pendant le temps qui s'écoula jusqu'à son arrivée , les signes d'asphyxie ayant encore augmenté, il fut convenu que l’opération serait pratiquée à l’instant même.

Le consentement des parents obtenu , je Ils toutes mes dispositions pour opérer : je prépare les instruments , un matelas est mis sur une table ; l’enfant est placé dessus; la tête un peu inclinée en bas (Quatre bougies éclairent ; (1) un pli , dont la hase correspond aux premiers anneaux de la trachée , est fait à la peau ; avec un bistouri droit je l’incise dans toute son étendue. lia plaie qui en résulte a une

(t) La cJarlé «le* bougies, bien inférieure à ccilc «lu jour , peut être une eau** «le relaril ou d’iusiireès pour l'opérateur ; aussi devra-t-il rechercher celte dernière, autant «pie possible ; surtout quand il s’agira d'o|>éraliou délicate.

assez grande profondeur, due à la tuméfaction du cou. Elle est aussitôt couverte du sang de deux veines; il est épongé. Je dissèque le tissu cellulaire et les muscles ; je cherche la trachée-artère avec la pulpe de l’index ; quoique située profondément, elle fut facile à trouver. Je tâche, autant que l’hémorragie me le permet, de la dégager des parties charnues; enfin j’essaie de la piquer avec une érigne à angle très aigu; ici, il faut le dire, j’éprouve la plus grande difficulté; ni de bas en haut, ni de haut en bas, ni en travers, je ne puis la saisir seule. La profondeur de la plaie, le sang qui la remplit sans cesse, et surtout la mauvaise courbure de l’érigne rendent mes tentatives infructueuses ; déjà il s’était écoulé environ quinze minutes depuis le commencement de l’opération ; la respiration de l’enfant s’embarrassait de plus en plus ; la mort paraissait imminente; dans ce moment difficile , je sentis qu’il fallait me presser. Pour en finir , je n’hésitai point à agrandir inférieurement la plaie ; dès lors la trachée fut plus à découvert ; il y eut moins de difficulté à la saisir et à la soulever. Je me servis de préférence d’une simple érigne à disséquer que j’avais déjà employée en vain. Je fis uue ponction ; un bruit d’air crépitant, parti de la petite ouverture, s’entendit aussitôt; ce bruit ne sautait trop être signalé; à mon avis, il a ici une signification et une importance presque analogues à l’écoulement de la sérosité après la section d’un sac herniaire. Ensuite , j’incisai , au moyen d’un bistouri

boutonné .les quatre premiers anneaux «le h trachée; île « lors, cessation de r hémorragie.

L’extrémité du dilatateur de M. Bretonneau est posée dans la plaie ; elle en augmente Couverture; l’enfant respire alors moins difficilement, hes bouts de lambeaux pseudo-membraneux , poussés par les quintes de toux, se présentent à cette ouverture ; l’un d’eux peut être saisi par 1rs doigts ; malheureusement il se rompt Ce qui en fut extrait avait trois centimètres de long : il portait l'empreinte des cerceaux rartilaginenx.il venait du voisinage des bronches, et nous donna la conviction de l'envahissement de celles-ci par les concrétions pellicnlaires ; des mucosités spumeuses sortirent en abondance , et obstruèrent tellement la plaie , que la respiration cessa et qu’une syncope survint. Je m'empressai, de concert avec mon confrère, de poser la canule Trousseau. Plusieurs quintes «le toux qne son introduction provoqua , firent rosser la syncope et déterminèrent l’expulsion «le nouvelles mucosités. L'éconvillon enleva ce qui pouvait en rester. La petite malade r«q»rit alors connaissance. La respiration «levint assez libre. Le trouble de l'hématose diminua. La teinte rosée des lèvres reparut. Après quelques instants, l'enfant était assez bien pour être mise dans son lit. Elle s'endormit; au bout d’un quart d'heure nous la quittâmes; on peut affirmer qn' alors la respiration était normale.

10* jour «le la maladie, 2' de l’opération : La jeune

Hubert est bien. Elle a peu de fièvre, la respiration serait calme , si quelques mucosités spumeuses et puriformes ne s’engageaient de temps en temps dans la canule , et ne la rendaient parfois bruyante ; mais sitôt qu’on les enlève au moyen de Fécouvillon ou de l’éponge , elle reprend son rhythme habituel.

Dans le cours de la journée, la trachée est cautérisée deux fois, la canule constamment laissée en place. (Régime : Bouillon, lait, tisanes nutritives.) La petite malade fut visitée plusieurs fois dans la soirée ; la respiration n’avait subi aucune altération. La remarque en avait été faite à dix heures. A minuit, on vint me chercher en toute hâte : Émerance se mourait, disait-on. Je trouvai la respiration très difficile; elle s’effectuait par la plaie; heureusement la canule avait été enlevée par la mère ; car, sans cette précaution, la jeune Hubert eût succombé. En effet , des mucosités jaunes, épaisses et plastiques l’obstruaient. J’eus beaucoup de peine à les détacher. Après avoir, au moyen de l’éponge et de Fécouvillon , dégagé la trachée de ces mucosités et de certains fragments membraneux ramollis, je reposai la canule nettoyée. La dyspnée me sembla moindre.

Sur ces entrefaites, arrive mon confrère; nous explorons ensemble la poitrine , sa résonnance est parfaite. Le murmure vésiculaire, obscurci dans le voisinage des grosses bronches, et surtout à gauche, est très-clair dans les régions inférieures et dans les cellules superficielles ou

de réserve des réglons supérieures. (>4 grosses bronches, rétrécie» par la présence <lc tuyaux pellicubires , laissent difficilement passer l’air , et font entendre un rftle sec üihilanl. «Ira l»ruiis anormaux il»* frottement, de ronflement,

•le Soupape, etc

(.Miel que fui le mieux survenu depuis la crise qui avait ai gravement compromit les jours de la jeune Hubert, non» 11e pûmes non* empêcher d’exprimer, en nous en allant . les rraintes sérieuses que nous inspirait un pareil état «le choie*.

II y avait A peine une heure que J’étais couché, lorsqu'on vint une seconde fois me chercher. Les memes arcidents s’étalent reproduits; l'obstruction delà canule avait encore amené la suffocation , mais l'enlèvement de cette Canule parla mère avait fait cesser ces nouveaux accidents. Elle était pleine de matières pu ri formes et adhérentes A ses paroi*. Ea même matière tapissait l’ouverture trachéale. Quelques fragments de membranes ramollies s’y trouvaient aussi. De quarante inspirations par minute , il n’y en eut bientôt plus que trente, ba circulation devait nécessairement se ressentir de ce désordre. Le pouls était vite, petit et parfois à peine sensible. La chaleur de la peau était peu augmentée.

Pour mettre un terme A ces crises , je me décidai A placer en permanence , dans la trachée , le dilateur de M. Bretonneau, modifié par M. le docteur Leclerc et employé par lui avec succès en pareille circonstance. Il

me paraissait plus convenable pour laisser sortir les mucosités et les concrétions. I! fut facile à appliquer, il tint bien, et, comme je l’avais espéré , l’expectoration n’eut plus d’entraves. Dès que les crachats mêlés de petits lambeaux pelliculaires se présentaient entre les branches du dilatateur, ils étaient saisis et entraînés par l’écouvillon ; la mère était placée près du lit pour cette manœuvre. La dyspnée devenait alors moindre. Toute la nuit se passa dans une grande agitation , et des soins continuels.

Le troisième jour de l’opération , sept heures du matin. Le dilatateur ne s’est pas dérangé. Il fonctionne à la place de la canuleTrousseau. Légeramendement.Lesinspirations n’ont plus lieu que 33 fois par minute. Mais la fièvre existe. Le pouls bat 129 fois. (Continuation des cautérisations qui se font avec facilité.)

Dans le cours du jour il y eut des alternatives de mieux et de pire; les mucosités mêlées à de petits morceaux pelliculaires se présentent de temps en temps, poussées par des quintes de toux , à l’orifice trachéal; elles l’obstruent un peu , et rendent parfois la respiration si gênée , que l’enfant perd connaissance. Peu après, est expulsée une concrétion couenneusc , ovale , de la dimension d’une pièce île deux francs; dès lors, il y a un mieux soutenu. Néanmoins , la respiration reste difficile toute la soirée et toute la nuit. A. chaque instant, la mère passe sur l’ouverture l’écouvillon ou l’éponge, et retire des matières puri formes. Il est évident que les membranes diphthé-

cliques s' évacuent sous forme de bouillie. La lièvre est plu» prononcée que la veille. Malgré le* quintes de toux , Ica mouvements presque convulsifs de l’enfant . cl le relâchement des liens, le dilatateur ne se dérange qu'une seule fois. La plaie reste alors béante pendant une demiheure. Les cerceaux cartilagineux ne se referment pas; la dyspnée reste la même.

Le quatrième jour, expectoration rooina abondante ; la respiration est moins difficile ; le dilatateur est ôté pendant deux heure» Au bout de ce temps, lu dyspnée s'accroît ; il est replacé aussitôt. La mut est calme; lu respiration assez libre. Lu jeune malade expectore encore moins ; elle . ne prend que des liquides.

Le cinquième jour, invasion d'uplitbes sur la langue; son gonflement est assez, considérable pour s'opposer à la déglutition. L'alimentation se fait à l’aide de lavements de bouillon et de lait. Kn quelques jours cette nouvelle affection disparaît , sous l'influence d’un traitement approprié ; pendant ce temps, il y a une amélioration progressive <le l’a (Ter. lion des voies aériennes. L'expectoration continue toujours, mais diminue de plus en plus. Elle prend l’aspect de crachats muqueux.

Enfin le huitième jour , le mieux est assez sensible pour donner des espérances fondées de guéridon. Chaque soir on ôte le dilatateur; l’enfant reste quelques heures sans l'avoir dans la trachée. Lorsque la respiration s’embarrasse un peu . le père le replace lui-même très facile-

ment. Le seul inconvénient qu’il trouve, ainsi que moi, à son application, consiste dans la longueur du temps qu’il faut mettre à tourner les vis. De la titillation de la trachée par les extrémités de cet instrument , il résulte des quintes de toux qui les chassent, et obligent à recommencer la manœuvre.

Au neuvième jour , le mieux est plus prononcé.

Dixième jour , l’enfant demande à manger; on lui donne de la panade.

Le dilatateur est ôté pour toujours. Les bords de la plaie sont réunis au moyen de bandelettes agglutinatives. L’air passe facilement par la glotte. Quoique la réunion immédiate n’ait pu avoir lieu, la cicatrisation n’en va pas moins rapidement. Au bout de cinq jours (quinzième de l’opération) , elle est parfaite. La jeune Hubert est en pleine convalescence. Elle se nourrit assez bien. L’aphonie a cessé.

Un petit abcès, placé entre la peau et la partie antérieure du larynx, est venu retarder la convalescence. Du moment où il a été possible de l’ouvrir , une ponction a été faite avec la lancette , et la guérison ne s’est plus fait attendre. Dès son apparition , le passage de l’air par la glotte et le larynx avait été difficile; aujourd’hui ce passage de l'air par les voies aériennes se fait librement.

Enfin la malade jouit présentement de la plénitude de la santé.

La guérison d’un croup par la trachéotomie , lorsque les pseudo-membranes se sont propagées dans les bronches

rl l'engouement tir la canule Trousseau, ne sont ils pas des faits «ligne* d'attention ? 4>i engouement sVst renouvelé deux fuis à line heure d'intervalle ; il eftl infailliblement fait périr l'enfant, sans la présence d'esprit de la mère. I n pareil accident est une nouvelle preuve du danger qu'il y a de se servir des canules, quand il n'est pas possible d'exercer sur elles une surveillance active et permanente. Ici, au contraire , les bons effets d'un instrument qui dilate la plaie et qui n'eipose pas à l'engouement sont mani festea.

Quels que soient les heureux résultat* que l'on ait lieu d'espérer de la trachéotomie, relie opération et ses suites sont souvent trop graves pour qu'on doive la tenter aussitôt que les v«nes aériennes sont envahies par les fausses membranes.

Des moyens «le salut existent enrore dans les cautérisations faites avec une solution de nitrate d'argent (1) : c’est le cas de les multiplier, «le les répéter trois et quatre fois par jour Les succès dont une telle persévérance a été couronnée, ne doivent pas être perdus pour la science.

(t) te degré ito f orrede la solution de nitrate d'argent doit Aire variai)).. , suivant le* cav (Vite solution sera de 1/4 «le nitrate d'argent M»r 3.4 «Iran distillée, pour les enfants qui f»nt le sujet dis observation* de ili|dilln;riles laryngienne», et dont l’Age est n peu près le même. 1 H< sera l/ l sur ?/.l d'eau distillée pour la fille Itrosseau , Agée de T.i an», et pnnr I. s filles Louise et Véronique l’inay, l une Age«< de 10 rl l'antre de H nus , affidées les deux premières de dipldhérite* pharyngiennes, et In troisième de diptil hérite trncliénle.

ainsi , dans les observations suivantes , on verra que des cautérisations nombreuses ont triomphé de diphthérites laryngiennes et trachéales. En signalant de pareils succès , je ne cherche pas à dissimuler les revers qui arrivent malgré cette médication. Je veux seulement donner de nouvelles preuves des chances qu’elle offre , et qu’il ne faut pas négliger, en attendant le moment où l’on doit avoir recours à ia trachéotomie.

M. le professeur Trousseau , en passant en revue les divers traitements opposés au croup , a dit (1) que les conditions les plus favorables à la trachéotomie , étaient celles où aucun traitement n’avait été fait. Il me semble néanmoins que les nombreuses cautérisations que l’on est obligé de pratiquer pour modifier l’inflammation pelliculaire , contribuant aussi à faire cesser l’exsudation couenneuse , peuvent empêcher sa propagation dans les bronches , et par là aider à la réussite de l’opération.

-1' observation. — Diphtkérite Laryngo-Trachéale.

(Croup.)

Désirée Guillaume, de Saint-Symphoricn , près Tours, âgée de six ans , est atteinte de mal de gorge le 8 octobre 1835 ; elle est soucieuse . souffrante; pourtant elle mange,

(I) Page 4 du Journal des Connaissances Médico - Chirurgicales, deuxième aimée (18.13— 183'»).

elle s'occupe suivant son habitude. liien encore n'iuapire d'inquiétude à ses parent*. La diphthéntc pharyngienne a t ria d'm»idieus , qu'elle lanv»e dans une fau»»e sécurité. I*rtt tir souffrance , peu de gêne dan* la déglutition , lièvre moindre tpir dan» la plupart de» angines. Cependant quelle différence |totir le danger I II n appai tient réellement qu'à un homme tir l‘art du distinguer ce mal dr gorge d'un autre , d'en reconnaître et d’en signaler toute la gravité.

(.luatre point s'écoulent , sans que la mère de la malade songe à réclamer le» secours de la médecine. Lu respiration rroupu'e , ce signe effrayant , éveille seul sa sollicitude; elle en est alarmée, et alors elle nie prie tic venir en toute hâte ( '22 octobre, quatrième jour tir la maladie).

(.Miami je vis l'enfant, la tous était rauque, la dyspnée extrême , le sinirmrnt laryngo-trachéal très prononcé; il y avait aphonie. l>e fausses inrmhranes tapissaient le pharynx ; elles avaient même pénétté dans le lary nx et la trachée; la diphthérite , devenue laryngo-trachéale, m'apparut dans toute son intensité. M. le docteur Hretonneau , consulté, constata 1rs caractères de cette affection et sa gravité. Il déclara aussi qu'elle avait envahi les voies aériennes.

Nous pensâmes que celte maladie, au degré où elle était arrivée, offrait peu de chances de guérison. Notre pronostic fut donc des plus fâcheux.

Cependant nous arrêtâmes qu'on emploierait les cautérisations , et il fut convenu qu’elles seraient souvent répé-

tées. Je me chargeai de les faire. Trois fois par jour , je portai une éponge imbibée d’une solution de nitrate d’argent dans le pharynx ; j’eus soin de relever l’épiglotte en retirant l’éponge , et d’exprimer un peu de la solution à l’entrée de la glotte. Cette médication fut continuée avec persévérance. Au bout de trois jours, il y eut du mieux; la respiration fut moins gênée, plus de sifflement ; je me bornai à faire deux cautérisations par jour. Le sixième jour, la respiration devint régulière; elle n’était plus bruyante. Les cautérisations furent discontinuées. Enfin, le septième , la voix se fit entendre , l’enfant put parler et demander à manger. Elle se livra même aux amusements de son âge; le neuvième, la membrane muqueuse du gosier était peu rouge, sans tache, ni tuméfaction. La jeune Guillaume était guérie ; mais sa mère commençait à ressentir les premiers symptômes de la même affection.

3e Observation. — Diphtliérite pharyngienne (Angine

maligne) (i).

Une tache blanche , lichénoïde , de la dimension d’un centime , observée sur l’amygdale droite tuméfiée ctrougie

(1) Suivant M. Bretonneau, la diphtliérite pharyngienne n’est généralement autre chose que l’angine maligne, et , lorsqu'elle a envahi le larynx , c’est le plus souvent le croup des auteurs. En démontrant l’identité de ces deux affections , ce médecin a prouvé que leur point de départ le plus ordinaire est sur les tonsilles et leur terminaison dans les voies aériennes.

de la feuime (àuillautue; uu ganglion volumineux , faisant saillie août l'angle de la mâchoire de ce côté, un peu de Uèvre , indiquent assex la nature du tuai et le traitement a suivie. A (né» trois cautérisations , faite a à liint lieurea d'intervalle , la tache fut détruite, et la femme Ciuillaume préservée d'un grand danger.

Tnus joui s après, il ne i estait ni rougeur de lu muqueuse, ni tuméfaction de lauiygdale et du ganglion; la guérison était assurée.

(Juel précieux moyen que la cauléi italion pour guérir relie maladie î Là, le mal est des plus graves, l'action piolongée du caustique en triomphe; ici, il commence, il est léger, quelques cautérisations suffisent.

Quelle conséquence tirer de la difficulté de, la guérison dans le premier cas , de sa rapidité dans le second ? Sinon que les médecin» ne sauraient trop pénétrer les parents de ce précepte , savoir : qu'aussitôt qu’un enfant soulTre de la gorge , et surtout que des taches blanches y existent , que des ganglions des parties supérieures et latérales du cou sont devenus plus volumineux et engorgés, il faut réclamer les avis d'un médecin. Que de chagrins se seraient épargnés bien des mères , si elles avaient usé de cette sage précaution ! Il est si facile de guérir la diphthérite pharyngienne à son début ; et l’on a tant de peine à en arrêter la marche, lorsqu’elle a envahi les voies aériennes!

4e OBSERVATION. — Diphtliérite laryngienne (Croup).

Le jeune Doisteau , de Tours , âgé de six ans , tombe malade le 3 juin 1840. Toux rauque, respiration difficile et sifflante , voix très-faible; tels sont les principaux symptômes que présente sa maladie. Aucun prodrome n’avait précédé leur apparition.

Madame Doisteau , inquiète sur l'état de son enfant , me charge de lui donner des soins. J’examine d’abord les ganglions sous-maxillaires , dont l’énorme développement me frappe ; puis le fond de la bouche. J’y découvre de fausses membranes; elles s’étendent fort avant dans le pharynx; l’haleine est fétide. La respiration est trop gônéc , je ne puis douter de leur existence dans le larynx.

L’indication est précise, la cautérisation me paraît être le seul moyen à employer; elle est faite avec énergie, je la répète plusieurs fois le jour. Au quatrième , il y a un léger amendement ; le cinquième , cet amendement est notable; le sixième, plus de cautérisations; l’enfant est sauvé.

M. Bretonneau, mon célèbre maître, que j’ai vu souvent recourir à cette méthode avec succès, recommande, lorsque la maladie est grave, de toucher pendant quatre, cinq et six jours, les parties affectées, parce qu’au bout de ce temps , les fausses membranes , ordinairement , n’ont plus de tendance à se régénérer. Comme tant d’autres

alléchons, I»* croup u s«* périodes de croissance cl «Je décrois sauce ; il e*t mile d'en Icmr compte , pour le traitement car les pseudo membranes qui naissent après cette époque pourraient être remaniées comme suspectes. Souvent, alors, elles sont le résultat de l'action trop prolongée du caustique.

osshhi atiom . DipUthèrile laryngo trwhêale (Croup).

I.e jeune Binet, âgé de quatre ans, (rue du faubourg Saint Eloi.â Tours) est le sujet «le celte cinquième observation. Ol enfant, à l'époque où je le vis (‘2*2 avril 1811), avait une boufllssurc du visage prononcée. La pâleur de son teint, l'aspect violacé des lèvres, la fétidité de l'haleine , la gène et le sillleme.nt de la respiration , qui étaient extrêmes, me donnèrent à penser «pie 1**» fausses membranes avaient envahi les voies aériennes. Elles étaient trop apparentes sur les amygdales, le voile du palais, la luette et le pharynx, pour ne pas me faire croire à leur existence «luns le larynx ; il y avait même à craindre qu’elles n’eussent pénétré jusque dans la trachée.

Malgré la résistance du jeune malade, les cautérisations furent faites six fois dans l'espace de quarante-huit heures ; puis «leux fois le jour , puis une fois. Enfin elles furent supprimées le sixième jour du traitement (neuvième de la maladie). Il n’y avait plus alors crainte de danger. Le

mieux était très-marqué. Un bon régime, des soins hygiéniques bien entendus ont achevé la guérison.

6e observation. — Diphthéritc laryngienne (Croup).

Quelle que soit l’action rapide du caustique pour arrêter les progrès de la diphthérite , il est cependant possible, quand les fausses membranes sont sur le point de franchir l’isthme du larynx , de voir une première cautérisation ne pas faire cesser l’exsudation couenneuse. C’est ce que j’ai remarqué dans l’affection croupale de Jean Fleuriou , âgé de trente mois, demeurant dans la varennela Riche, près Tours. Cet enfant, à lua première visite, présentait bien tous les caractères de l’angine diphthéritique pharyngienne, mais rien encore qui pût faire soupçonner l’envahissement de l'orifice aérien. J’espérais en arrêter les progrès par une première cautérisation. Je la fis le lundi (15 janvier 184Ü), à huit heures du soir; mais quelle ne fut pas ma surprise, lorsque le lendemain matin j’entendis la toux croupale , et que la dyspnée et un peu de sifflement laryngo-trachéal m’avertirent que les fausses membranes avaient pénétré dans le larynx.

Cependant , sans trop m’alarmer de ces fâcheux symptômes j’eus recours aux cautérisations ; l’expérience m’avait assez fait connaître leur efficacité en pareil cas pour y avoir confiance. Je touchai donc avec l’éponge imbibée de la solu-

lion caustique tonie la muqueuse pharyngienne , trois fois en douze heures; puis, le lendemain, deux fois. Je continuai pendant quatre jours cette médication. Le cinquième*, tous les symptômes ci-dessus mentionnés avaient disparu. I/enfant était bien; rien n'est venu retarder la convalescence, qui a été rapide.

7 oBHhftV atio.v DiphUtrrile laryngienne (Croup).

Louise Cenan», âgée «le huit ans, ressent, le jeudi 4 décembre I84’J, un peu «le malaise; elle tousse, elle souffre «le la gorge , elle éprouve le besoin «le rester auprès du feu Quoiqu'elle mange, son appétit est beaucoup diminué. Trois jours s’écoulent sans qu’il survienne «le changement dans cet état. Le quatrième, la respiration devient difficile , bruyante; la (lèvre se déclare. Les parents s’inquiètent , ils m'envoient chercher. Mon premier soin est d'explorer la poitrine : elle «*st sonore , le murmure vésiculaire se fait entendre. J’examine l'arrièrebouche : je trouve les amygdales rouges , tuméfiées , et sur leurs parties postérieures «piehpies filaments blanchâtres ; il n’existe [tas là d’autre trace de l'angim* diphthéritique. Cependant le sifflement laryngo-trachéal est trèsprononcé. La raucité de la toux est remarquable; il y a aplmnie. Le volume des ganglions sous-maxillaires s’est accru ; et déjà la pâleur du visage , la teinte légèrement

bleuâtre des lèvres , et la petitesse du pouls m’avertissent d’un grand danger. L’obstacle mécanique à la respiration me parait être dans le larynx , où , sans doute , l’exsudation couenncuse s’est primitivement faite.

Tout en signalant aux parents la gravité du développement primitif de cette affection dans les voies aériennes , je m’empresse de cautériser la membrane muqueuse du pharynx; trois fois le premier jour, trois fois le deuxième jour, deux fois seulement le troisième, parce que j’avais constaté un peu de mieux dans l’état de l’arrière-bouche et de la respiration. Ce mieux étant plus apparent le quatrième jour, une seule cautérisation est faite. Le cinquième , la respiration est libre ; plus de sifflement , les ganglions cervicaux ont cessé d’étrc engorgés. Louise Gervais exprime le désir de manger , sourit de temps en temps et se livre à divers amusements : cessation des cautérisations. Le mieux est des plus prononcés.

Le sixième jour, l’état de Louise est si satisfaisant, que la guérison ne paraît pas douteuse. 11 se maintient tel pendant trois jours; mais le quatrième, elle a de la fièvre et ressent en s’éveillant une douleur au côté gauche de la poitrine. L’auscultation permet de constater une pneumonie du lobe inférieur du poumon gauche , puis du poumon droit. Malgré mes soins et la médication mise en usage , cette jeune personne succombe quatre jours après le développement de celte nouvelle affection.

Pendant son cours, les symptômes caractéristiques

ilu la pneumonie secondaire furent soigneusement cons- Au contraire, ceux qui avaient d'abord décelé le croup , ne reparurent pat. Il est donc évident que la guéri ton de celui-ci avait eu lieu , que le traitement topique avait arrêté l'exsudation couenneuse , et que l'inflammation du poumon est, seule, la cause de la mort. Malheureusement il n’est que trop démontré que cette espèce de pneumonie a fait bien des victimes dans les dernières périodes du croup . et à la suite de la trachéotomie D'où provient elle? quelle est sa nature? quel traitement lui opposer? Jusqu’à présent elle a presque toujours été funeste ; il ne me semble pas possible de l’attribuer. dans ce cas ci, à l’introduction de la solution de nitrate d'argent dans les bronches : car, lorsqu’elle parut, les cautérisations avaient été cessées depuis quatre jours. I\e serait elle pas plutôt due le plus souvent à la présence dans les ramifleations bronchiques de quelques fragments memhrani formes en putrilage ou en voie de ramollissement? Ceux-ci peuvent alors devenir un véritable point d'irritation et, par conséquent , la cause première de cette redoutable pneumonie. Aussi, pour la prévenir dans la convalescence . on ne saurait trop entourer le malade de soins et de précautions.

J’ai dû inc demander, la première fois que je vis la malade , si je n’avais pas affaire à une angine stridulcuse ; une pareille idée appela toute mon attention. Mais l’existence des filaments pseudo-membraneux , situés sur les

amygdales , le développement anormal des ganglions sousmaxillaires , et la prolongation de la respiration croupale , éloignèrent de moi cette idée. Enfin, le souvenir d’une affection absolument identique dont Anne B*** fut victime , acheva de fixer mon opinion. J’avais donné des soins à cette enfant ; j’ai donc pu constater l’identité des symptômes.

Dans le temps, j’ai fait la nécropsie d’Anne B***; de fausses membranes furent trouvées dans le larynx , la trachée-artère et les bronches. Elles étaient minces ; elles adhéraient fortement à la membrane muqueuse. Elles parurent à M. le docteur Frédéric Leclerc , présent à la nécropsie, et à moi, tout à fait diphthéritiques. J’ai acquis, par là , la certitude que non-seulement une erreur de diagnostic n’avait pas eu lieu, mais encore, que la diphthérite peut affecter le larynx , sans avoir paru de prime abord dans le pharynx. Les résultats de cette nécropsie me fortifient en outre dans la pensée que Louise Gervais a été atteinte d’une diphthérite laryngienne , et que ses jours eussent été sauvés par le traitement topique, sans l’apparition d’une pneumonie secondaire , au moins aussi redoutable que celle qui vient souvent compliquer la dothinentérie.

H ousBfiYATiov IHphlhrrite laryngienne (Croup),

Knenne Sommier (commune de Saint Etienne- extra près Tour»), âgé de quatre an», d'une belle carnation, ae plaint, le 17 février I H 43 , de mal de gorge. Il tousse un peu, il est briilanl, le pouls a de la fréquence. Les amygdales et toutes les parties ambiantes examinées ce jour là même ne présentent que de U rougeur et de la tuméfaction Point de ladies blanches. Les deux jours suivants , j'examine encore l'arriéré bouche avec attention; je ne vois aucune, trace de concrétions diplitbériliques. i< enfant, quoique mal à l'aise, mange et reste levé. Dans la nuit du premier janvier IKi3, la respiration s'embarrasse . elle devient silllante , la toux est rauque , la voix se voile. A cette apparition subite de symptômes effrayants, je me hâte de faire l'examen des amygdales; j'aperçois seulement sur leur partie postérieure deux petites concrétions : d’où vient donc une si grande gêne dans la respiration ? (les deux concrétions ne peuvent l’expliquer. Elle vient plutôt, ce me semble , du développement de fausses membranes dans le larynx. Bien convaincu de leur présence dans cet organe , j’ai recours aux cautérisations. Nonobstant , j'invite mon confrère , M. le docteur Anglada, à visiter le jeune Sommier. Il voit les deux concrétions; il constate la gêne de la respiration , et croit aussi à l’existence d’une

diphthérite laryngienne. Les ganglions cervicaux sont assez développés.

Mon confrère et moi, nous sommes d’avis de continuer les cautérisations et de les répéter plusieurs fois par jour; il y joint comme moyen auxiliaire , et dans le but seulement de favoriser l’expulsion des fausses membranes , une potion vomitive. Les cautérisations ne sont cessées qu’après le quatrième jour. Le cinquième, le mieux est manifeste , et les symptômes qui m’avaient révélé l’existence de l’angine diphthéritique ont disparu. L’enfant désire manger, et commence à jouer. Le sixième , il entre en convalescence.

Il n’est pas douteux , dans ce cas-ci, que la maladie se soit développée dans le larynx en même temps que sur les tonsilles. Cette forme a malheureusement été quelquefois observée à Tours depuis un an; si elle esttrès-fAcheuse, elle est heureusement bien rare.

'Jc observation. — Diphthérite laryngienne (Croup.)

Louise Gautier , de Saint-Pierre-des-Corps , est prise d’une diphthérite laryngienne , au moment où sa mère guérissait d’une angine couenneuse commune. Cette enfant , Agée de trois ans et demi , ressent de la douleur à la gorge. Sa mère l’entend se plaindre; elle en est d’autant plus alarmée, qu’elle savait que je traitais dans le voisinage

une «!«•* camarade» tic refit* enfant, atlsinlA {Tune diplithérile pharyngienne intruse qui, Kan» U* traitement lupique, eut envahi le» voie» aérienne». Bile me prie de donner dea «ornai km fille. J’examine l'arrière- boucha , je trouve sur chaque tonsille , rouge et tuméfiée, deux ou trois points blancs ; la muqueuse du voile du palais et du pharynx est également rouge; le volume de quelques ganglion» sousmaiillairea et cervicaux est anormal; fièvre modérée; je ne voi» rien dans res symptômes qui m'oblige A agir activement Je m'en tiens donc A faire une médecine exspectante. Pendant la nuit, redoublement de fièvre.

Le 31 mars, deuxième jour de la maladie, paroxisme. I es points hlancs se sont accru» , réunis , et forment de véritables concrétions ; ces concrétions ne recouvrent cependant pas encore toute l'étendue des tonsilles. Cette angine me parait avoir beaucoup de rapports avec celle de madame (taulier, sa mère (I). Je prescris un vomitif, qui produit un effet très-copieux.

Huit heures du soir ; les taches ne se sont pas accrues , la fièvre est la même; mais on entend parfois dans les inspirations un léger bruissement, ha toux est un peu rauque; le timbre de la voix commence à s’altérer. Plusieurs fois j’examine la muqueuse du pharynx ; elle est d’un rouge prononcé. Je ne puis y trouver de taches blanches. J’ose

(I) Voyez à la 3' |>artie de ce Mémoire 3* et 3* observation d’angine ronennease commune.

encore espérer que le bruit anormal de l’inspiration est dû seulement à l’enchifrènement de la glotte . En conséquence , j’ai recours de nouveau au vomitif. Nouvelles et nombreuses évacuations glaireuses.

Le 1er avril, 10 heures du matin : la toux n’est pas aussi rauque , néanmoins la voix est affaiblie et plus enrouée. Pendant l’inspiration , il existe un sifflement marqué. Il y a peu de fièvre. Le volume des ganglions cervicaux va toujours croissant. 11 est évident que les accidents s’aggravent. J’éprouve de sérieuses inquiétudes. Pourtant les concrétions n’ont pas augmenté. La nuit , la gène de la respiration devient parfois si grande , que les parents s’effraient, et m’envoient chercher à une heure du matin. Je trouve l’oppression très-forte, et le sifflement laryngo-trachéal très prononcé. Je ne doute plus de l’existence d’une diphthérite laryngienne ; je me décide aussitôt à cautériser. Deux fois de suite , je porte dans le pharynx l’éponge imbibée de la solution caustique ; puis trois autres fois dans l’espace de vingt-quatre heures.

Le U avril , 8 heures du matin , nulle aggravation dans les symptômes. Une cautérisation est faite , puis une autre le soir à neuf heures ; à cette époque aucun mieux n’est encore observé. Le 3 avril, la voix est plus couverte, la toux plus rare et moins rauque , le sifflement laryngotrachéal a diminué. Deux cautérisations sont faites dans la journée. Le soir , même état. Le 4 avril , la toux n’est plus croupale , elle devient grasse ; la voix commence à

• ‘éclaircir, la respiration est peu bruyante et peu gênée; une seule et dernière cautérisation est faite. Le cinquième Jour, l'enfant, visitée à midi, est trouvée dans un étal sa Défaisant. Pendant trois jours de suite , je continue mes visites, et je remarque qu'elle va de mieux en mieux,

Hulin , au dixième jour de la maladie, la guérison parait assurée.

Louise (initier a été mise à la diète; elle lia pris, dans le cours de sa maladie , que des aliments liquides et des tisanes nutritives; tels que l'eau d’orge, de riz, de poulet , etc. || eu a été de même pour les individus qui font le sujet des observations précédentes.

Au moment ou j'avais a établir mon diagnostic sur la nature de l'angine de Louise Gautier, j'eus aussi à donner des soins à Jules llertet, Agé de treize mois, affecté d'angine striduleuse (I). Aucun signe précurseur n’avait annoncé cette angine. La toux avait paru subitement , elle était rauque, éclatante; les inspirations étaient sifllantes, la dyspnée était très-prononcée, les lèvres un peu cyanosées. Le visage, au contraire, avait conservé sa coloration vermeille. Aucun ganglion cervical ou sous-maxillaire n'était engorgé. L’arrière bouche était à peine rouge, la déglutition se faisait avec facilité. Il y avait de la lièvre. Toute la maladie semblait consister dans l'altération du timbre de la

voix , le caractère de la toux , et dans la gêne extrême de

(I) pM'udo-croup de M. (ôirr.said.

la respiration; ces symptômes, en apparence très-alarmants, diminuèrent au bout de vingt-quatre heures. Trente-six heures après l’invasion de la maladie , ils avaient disparu sans traitement topique.

Au contraire , chez la petite Gautier , le gonflement des ganglions cervicaux , le sifflement laryngo-trachéal , et la gêne de la respiration, allèrent en augmentant pendant trois jours, et ne cessèrent que le cinquième, et encore seulement à l’aide des cautérisations.

L’apparition , au même moment , de deux affections si semblables en apparence , et si différentes en réalité , ne pouvait être plus opportune. Elle m’a mis à même de constater leurs symptômes différentiels , et , par la comparaison , de tirer d’utiles inductions pour le diagnostic propre à chacune d’elles.

En réfléchissant aux bons effets des cautérisations dans la diphthérite laryngienne , soit primitive , soit secondaire, on doit se demander quel est leur mode d’action. Sans doute il est difficile de répondre à une pareille question. Je vais cependant essayer de la résoudre.

Les cautérisations me paraissent agir de deux manières :

iu La solution caustique exprimée sur la glotte, et pénétrant dans le larynx par un effort d’aspiration , cautérise la membrane muqueuse, modifie, éteint l’inllammation spéciale, en môme temps qu’elle désorganise les concrétions.

-*•' l/irritstion qu'occasionne c«Uc solution sur lu meiubrane muqueuse pharyngienne , où on l'applique , est sans cesse renouvelle par les cautérisation!. Klle Huit par appeler là un afflux H** secrétion des plus abondants, C’est cet afflux qui doit contribuer à faire cesser l’exsudation rouetineuse dans les voies aériennes, séparées seulement par une cloison très mince des voies alimentaires.

Telle est du moins mon opinion.

Je ne crois pas qu'il puisse en être autrement . surtout quand Je songe à la didlculté qu'on éprouve à détruire les pseudo membranes , lorsqu'elles n'existent que dans le pharynx Je sais par expérience qu'il faut pour cela toucher, souvent et fortement, avec la solution caustique D'ailleurs, celle-ci ne doit passer dans le larynx qu'en petite quantité ; son introduction n'a peut-être même pas lieu à chaque cautérisation. Comment donc , par sa seule action immédiate , pourrait -elle triompher du mal? Celle action est encore plus douteuse lorsque les pseudo-membranes ont envahi la partie inférieure du larynx, la trachée- artère , ou l'origine des bronches.

On concevra du reste qu'il est utile d’exprimer un peu l’éponge après l’avoir imbibée de la solution caustique , et cela dans le but d'en laisser couler le moins possible dans l’estomac. Kn effet, si à chaque cautérisation il s’en épanchait dans cet organe, il pourrait à la longue en résulter des phénomènes d’intoxication. Le meilleur moyen de les éviter , est donc de n’en imprégner l’éponge que d une

quantité suffisante pour cautériser convenablement les parties affectées.

Quoique la thérapeutique de la diphthérite soit bien avancée, on peut encore en appeler à l’expérience pour recueillir des renseignements précieux.

Le traitement topique, par exemple , pour agir sûrement, a besoin de règles.

Le degré de force du caustique , le nombre des cautérisations , ne doivent-ils pas varier suivant l’âge du sujet , sa force , la durée , la ténacité , la gravité de la maladie , etc., etc? Je touche ici un point bien important. La solution en appartient 3ii savant auteur du Traité de la diphthérite, aussi je m’abstiendrai de plus longs détails à ce sujet , et je me bornerai à exprimer mon admiration pour un traitement qui arrache tant de victimes à une mort certaine , et qui permet au médecin de porter un pronostic en quelque sorte assuré. Un exemple choisi entre plusieurs servira à démontrer l’exactitude de cette assertion.

101' et 11° observations. — Diphlfiérites , pharyngienne

et laryngienne.

Louise et Véronique Pinay, demeurant au village de Saint-Sauveur, près Tours, âgées l’une de dix ans et l’autre de huit ans , tombent malades. Elles se plaignent de ma-

laiw ; «Iles ont Jeu horripilations , de la soif ; à peine éprouvent-elles de la difllcullé pour avaler. L’appétit est modéré. De chaque cAté du cou existent des ganglions volumineux , engorgé*, douloureux. Le volume extraordinaire de ceuxci , et la douleur qu'ils causent , plus (pie tout le reste , inquiètent vivement la mère.

Lorsque je vis ces enfants, on no me parla d’abord que des glandes du cou eogorgées; elles paraissaient seules préoccuper les gens de la maison. Pour moi, elles eurent une signification toute particulière ; elles me conduisirent , soupçonnant l'existence de la diphlhérite, à faire l’inspection de la gorge. Les amygdales, le pharynx se présentèrent couverts de concrétions diphlhérittques. t liiez l'alnéc , ces concrétions n’avaient pas encore franchi la glotte ; mais chez la cadette, elles avaient envahi les voies aériennes. L’oppression la plus grande , le visage plomhé , bondi , les lèvres cyanosées , enün les signes d'une asphyxie prochaine étaient si manifestes, que je n'hésitai point à déclarer que cette enfant était sans ressources, si on n'avait recours à la trachéotomie ; malheureusement elle fut refusée. — Au contraire , je donnai les plus grandes espérances pour l’alnée. D’où venait l'assurance avec laquelle je me prononçais? De l’expérience que j’avais acquise des bons effets de la solution caustique pour enrayer l’exsudation , lorsqu'elle est bornée au pharynx. Je m'empressai donc de cautériser plusieurs fois pendant les vingt-quatre heures et pendant six jours de suite les parties malades.

— lfit

Ainsi fut sauvée cette enfant , vouée à une mort certaine , si je n’eusse pas eu recours à ce traitement.

La sœur cadette fut également soumise à l’action médicatrice du caustique ; mais peu de temps après elle expira.

Certainement je n’aurais pu espérer la guérison de l’aînée de ces deux tilles, ni parles vomitifs, ni par les dérivatifs sur le tube intestinal ou sur la peau, ni par des évacuations sanguines, ni par aucun autre agent thérapeutique. Aujourd’hui l’expérience a fait justice de ces médications. Elles s’adressaient , sans aucun doute , à des maux de gorge d’une nature différente de celle de la diphthérite, toutes les fois qu’elles ont agi efficacement entre les mains de certains médecins.

Les maux de gorge les plus susceptibles d’être confondus avec la diphthérite dont la marche est essentiellement envahissante, sont : 1° Dans le pharynx : l’angine couenneuse commune , l’angine scarlatineuse et l’angine pultacée; 2° Dans le larynx et la trachée : l'angine stridulcuse, l’angine œdémateuse et la trachéite. Ces diverses angines peuvent guérir par les seuls efforts de la nature; or, en prenant les trois dernières pour la diphthérite laryngienne (croup) (erreur de diagnostic qui a souvent eu lieu ), on prépare aux médications dont je viens de parler, un succès facile : succès que, dans cette affection , l’on ne peut obtenir que par le traitement topique ou la trachéotomie.

Aujourd’hui les faits sont nombreux pour prouver la

▼érité de celle assertion. Le temps n’a-t-il pas aussi suffi saïuuieiit prouvé jusqu'à quel point sont rares le> guérisons spontanées, l e traitement topique a seul la puissance «le détruire le mal; les travaux du docteur Bretonneau l’ont complètement démontré ; quand ce traitement ne réussit pas , quand le mal fait îles progrès , il n'y a plus de ressource que dans la trachéotomie.

Olle opération est donc un moyen de salut que les médecins ne doivent pas négliger. Mais à quelle époque doit elle être pratiquée? Ici , comme dans la kélotomie , les opinions sont partagées ; quant à moi , si j'ose émettre la mienne , je dirai qu'il serait trop hâtif d'opérer aussitôt que les voies aériennes sont envahies ; qu'il faut encore cautériser souvent et fortement , que le moment de l'opération n'est arrivé que lorsqu'il n’y a plus rien à attendre des cautérisations . c'est-à-dire lorsque les signes qui précèdent l'asphyxie commencent à paraître , que l.i dyspnée est considérable . et que l'aspect du malade annonce que la vie ne peut se prolonger au-delà de six à sept heures. A cette époque, les cautérisations doivent être cessées et faire place à la trachéotomie. Alors plus de retard; si l’on attend le dernier moment . on en rend les chances bien pins douteuses; l’hématose ne se faisant que très difficilement, la prostration étant excessive, on a beaucoup de peine à ranimer la vie près de s'éteindre.

Si l'on voulait encore insister sur les cautérisations, ou verrait le spasme , le resserrement de la glotte qu’elles dé-

terminent , ajouter à la violence de la sufiocation , puisque moins d’air passerait par les voies aériennes déjà trop rétrécies. Plusieurs enfants ont succombé, à ma connaissance, par suite de cette manœuvre intempestive. Par conséquent , si l’on opère dans les conditions que je viens d’indiquer , on s’assurera beaucoup plus de chances de guérison; et celles-ci seront d’autant plus grandes, que les signes de l’asphyxie auront commencé à une époque plus éloignée du début de la maladie, que l’union des fausses membranes à la muqueuse trachéale aura déjà perdu de sa force.

Il sera permis , on l’a dit avec raison , de bien augurer de l’opération, quand on reconnaîtra que les membranes sont encore au-dessus de l’incision des cerceaux cartilagineux ; et l’on devra porter un pronostic fâcheux , lorsqu’elles seront descendues plus bas. Cependant, quand elles se détacheront facilement , que des fragments seront fréquemment expulsés par des quintes de toux , on ne devra pas perdre toute espérance (1) : car ce sera la preuve que leur adhérence avec la muqueuse est moins intime, que l’exsudation couenneuse a cessé de se faire , que la maladie est à son dernier période , et que la nature n'a plus besoin que d’aide pour en faciliter l’expulsion.

(1) Voyez la première observatiou de ce mémoire.