HUMEUR LACRYMALE

Ce grand philosophe semble croire que les larmes sont étrangères à la mécanique de l’œil , car il les regarde comme le langage muet de la douleur , et il dit qu’il serait beau que la nature les fît couler pour nous exciter à la pitié.

Quoique aujourd’hui, plus que jamais, je sois bien loin de nier les rapports des larmes avec les affections tristes, je ne puis pas m’empêcher de dire que Voltaire n’a pas considéré que l’humeur lacrymale fait une partie essentielle de l’organe de la vue, que les yeux et la vision seraient altérés sans le secours de cette liqueur limpide répandue sur la conjonctive, et que si, dans quelques circonstances, les larmes sont le langage muet de la douleur , dans tous les temps l’humeur lacrymale est une partie constituante des yeux, et absolument nécessaire au complément de la fonction remplie par ces organes.

Pendant le sommeil , la sécrétion des larmes est en partie suspendue ; aussi , quand on se réveille en sursaut, on n’apercoit les objets que très-confusément. Alors on porte la main aux yeux , et en les frottant et les comprimant, on excite le mouvement des paupières; on réveille l’action de la glande lacrymale , et les larmes coulent assez abondamment. Elles sont bientôt épanouies sur le devant de l’œil , et les rayons de lumière vont peindre exactement l’image des objets sur la rétine , qui la transmet au lieu commun des sensations.

Cependant, la glande lacrymale n’est pas toujours dans l’inaction pendant le sommeil. On voit des personnes faisant des rêves sur des sujets tristes qui excitent les pleurs, et ces personnes se trouvent quelquefois à leur réveil inondées de larmes.

PLAIE DE TÊTE

Quand l’humeur lacrymale est en moindre quantité qu’elle ne doit être , la vision est troublée. Lorsque cette humeur coule trop abondamment , les rayons lumineux la traversent difficilement et n’arrivent pas jusqu’au fond de l’œil ; ainsi on ne distingue plus les objets : mais lorsque instantanément excitées par des émotions tendres, les larmes sont un peu plus abondantes que dans l’état ordinaire et qu’elles coulent doucement au devant de l’œil , on observe que les objets paraissent plus distincts.

Je termine ici cet article, et je reste convaincu que les rayons de la lumière ne peuvent traverser les millions de globules dont l’humeur lacrymale est formée , sans que ces rayons éprouvent des changements ou des modifications qui rendent plus exacte la perception des objets.

RECHERCHES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES SUR QUELQUES PARTIES DE L’OEIL A L’OCCASION D’UNE PLAIE A LA TÈTE.

Publié en 1811, dans le septième volume des Mémoires de la Société

Médicale d' Emulation,

Nous fumes appelés, M. Dudanjon et moi, le 5 germinal (26 mars 1800) , par un jeune homme demeurant au Palais-Royal, à l’effet de lui donner nos soins pour une plaie faite par un instrument tranchant, laquelle s’étendait obliquement depuis le sixième antérieur de la partie supérieure de la fosse temporale gauche, jusqu’au niveau

*22*2 PLAIE DE TÊTE

de la fosse canine droite, en passant sur la racine du nez. Celte plaie comprenait dans sa division, la peau, les filets temporaux du nerf de la septième paire, le muscle auriculaire antérieur, une partie du crotaphite, de l’orbiculaire des paupières, de l’occipito-frontal , du surcilier, le nerf frontal de l’ophthalmique et de l’artère surcilière. Toutes ces parties , abattues sur la joue , formaient un lambeau dans l’épaisseur duquel se trouvaient une portion de l’arcade orbitaire du coronal et son apophyse angulaire externe , ce qui mettait à découvert une partie de la région antérieure de la cavité du crâne, la paroi supérieure de l’orbite, et laissait apercevoir le globe de l’œil et les mouvements du cerveau ; plus bas, et en dedans, étaient divisés le nerf nasal et l’artère du même nom , les muscles pyramidaux et un peu les os propres du nez; enfin, depuis ce point jusqu’au niveau de la fosse canine droite, il n’y avait d’entamé que la peau.

Après avoir reconnu les parties superficiellement divisées, nous examinâmes la portion du cerveau mise à découvert; nous la trouvâmes intacte et sans la moindre lésion sensible. En portant nos recherches dans le fond de la plaie, nous trouvâmes aussi le globe de l’œil parfaitement sain; aucune de ses parties ne paraissait avoir été altérée, excepté le muscle releveur de la paupière supérieure, qui, ayant été coupé dans son milieu, avait sa moitié antérieure presque dans le relâchement, et était entraîné, en bas et en devant, par le lambeau qui pendait sur la joue.

Le malade n’avait ni éprouvé de commotion ni perdu connaissance; mais au moment où nous le vîmes, il était dans un état d’affaissement considérable.

PLAIE DE TÊTE

Un chirurgien , appelé avant nous , avait déjà fait un premier pansement. Sans doute par une sorte d’imitation du procédé de Magatus s qui veut qu’on applique en pareil cas une lame d’or ou de plomb percée de trous sur la dure-mère, et qu’on rapproche simplement les lambeaux sans les fixer avec des points de suture , notre confrère avait placé entre les deux lèvres de la plaie un linge fin enduit de cérat sur les deux faces , afin de permettre à la suppuration de s’écouler ; il avait rapproché et soutenu le lambeau au moyen de quelques tours de bande.

Pour nous , malgré l’aspect de cette plaie qui annonçait le plus grand délabrement, forts de l’opinion de Paré, de Léaulté , de Platner et de celle de nos illustres maîtres des écoles de Paris, nous enlevâmes ce linge, nous nettoyâmes et rapprochâmes exactement les bords de la plaie, qui furent parfaitement retenus au moyen de bandelettes d’emplâtre fortement agglutinatif ; et nous n’eûmes point à regretter d’avoir changé ce mode de pansement , car le malade fut complètement guéri dans l’espace de six semaines, sans qu’il fût survenu le moindre accident, et sans qu’il y eût eu presque ni fièvre ni suppuration. Cependant il y eut cécité de l’œil du côté lésé et immobilité de la paupière supérieure.

Il y a dix ans révolus que cet accident est arrivé ; la personne qui l’a éprouvé est en Italie ; ses parents m’ont dit que la paupière supérieure était entièrement paralysée, que l’œil est devenu plus petit; que néanmoins il a conservé sa forme et sa transparence, mais que la vue n’y est point revenue.

Une guérison si prompte d’une plaie aussi considérable, donne sans doute quelque intérêt à cette observation.

PLAIE DE TÈTE

L’immobilité de la paupière supérieure n’offre rien d’extraordinaire , puisque son muscle releveur se ti’ouvait coupé ou déchiré dans son milieu ; mais il n’en est pas de même de l’état de relâchement dans lequel était la portion antérieure de ce muscle.

Cet état vient à l’appui de la remarque que j’avais déjà faite un grand nombre de fois , tant sur les animaux vivants que sur l’homme , à la suite des grandes plaies aux extrémités; savoir : que la portion d’un muscle divisé qui correspond à ce qu’on nomme le point fixe, se contracte fortement et donne lieu à une grande rétraction , tandis que celle qui appartient au point mobile , tombe , peu de temps après la section , presque dans le relâchement.

Ce principe est général et n’offre, je crois, que peu d’ex-

ceptions. De quoi peut dépendre un pareil effet? la section des nerfs qui vont se rendre à cette portion du muscle, n’en est pas seule la cause, de même que la section ou la ligature des artères, qui, d’après les expériences de Sténon , Vieussens et Lecat, déterminent la paralysie des muscles dans l’épaisseur desquelles elles vont se distribuer; car on voit la portion du muscle dont il est question recevoir encore des vaisseaux et des nerfs , et n’en être pas moins presque dans le relâchement. Si cet effet ne dépend pas de l’habitude que cette partie du muscle a de se contracter dans le sens de celle qui est au point fixe , ce qui ne peut plus avoir lieu ici par le défaut de continuité des fibres , je ne sais à quoi attribuer un tel phénomène.

La perte de la vue du côté affecté est un fait non moins remarquable, l’œil n’ayant point été entamé, n’ayant pas éprouvé de déplacement, et aucune des parties qui le constituent n’ayant eu la moindre lésion. Ce phénomène

PLAIE DE TÊTE. 225

singulier le paraîtrait encore plus, sans les observations nombreuses que nous avons sur ce sujet.

Sabatier 1 , en rapportant ce que dit Hippocrate sur robscurcisseinent de la vue par suite de blessures au sourcil et un peu plus haut, parie aussi des cas observés par Camerarius, Morgagni et Valsalva, où des blessures légères à la paupière supérieure , près l’angle interne de l’orbite, ou à la conjonctive, ont été suivies de la perte delà vue du côté malade. Lamotte 2 cite aussi une observation d’une plaie faite au grand angle de l’orbite , qui eut la même issue. Fabrice de Hilden nous fournit un cas semblable. 3 Durci et Houiîlier ont confirmé les assertions d’Hippocrate sur ce point. D’où peut venir cet accident? plusieurs auteurs croient qu’il dépend de l’ébranlement du cerveau ou d’un épanchement dans la cavité du crâne. Mais comment concevoir que des blessures légères puissent y donner lieu? cela n’est pas probable, au moins dans la plupart des cas que nous avons rapportés. Sabatier pense que cet accident est causé par la lésion du nerf frontal , qui agit, dans ce cas, sympathiquement sur l’œil par rinterinède du nerf nasal. Vicq-d’Azyr a rapporté une observation qu’il a faite sur un jeune chirurgien qui , ayant reçu un coup de fleuret dans le lieu même où le nerf frontal est logé, auprès de l’échancrure qui lui donne passage, perdit absolument la vue de ce côté. En examinant la plaie , on trouva le nerf comme haché et presque entièrement coupé. La cécité vînt par

1 Traité (T Anatomie, tom. III, p. 228 et suivantes.

2 Traité de Chirurgie , tom. I, p. 696, observ. 194.

3 Centurie 6, observ. 6.

PLAIE DE TÈTE

degrés et fut complète en peu de temps. On voit effectivement, d’après les observations des auteurs cités, que tous les accidents survenus aux yeux dépendent de la lésion du nerf frontal ou de celle du nasal. \ icq d’Azyr a fait plusieurs tentatives pour s’assurer si la lésion du nerf frontal dans les quadrupèdes les expose aux mêmes dangers. En vain ce nerf a été frappé, piqué, déchiré, contus ou coupé, jamais l’œil du même côté n’en a souffert d’une manière constante. On a seulement observé qu’il était quelquefois plus animé, agité par des mouvements convulsifs, et plus mouillé de larmes qu’à l’ordinaire '. Mais comment donc cette sympathie détermine-t-elle la cécité? Est-ce par la paralysie des muscles des yeux, causée par la section de ces muscles ou par la lésion de l’un de ces nerfs? ou bien est-ce par la paralysie de l’iris, ou enfin par celle de la rétine? c’est ce qu’il est important d’examiner, afin d’embrasser la question dans tous les rapports sous lesquels elle peut être envisagée.

1°. Pour que l’œil puisse exercer convenablement ses fonctions, il faut qu’il soit mobile ; par conséquent les muscles lui sont d’une nécessité absolue, car sans eux il lui serait non-seulement difficile de voir les objets, mais encore impossible d’en voir les différentes parties ; et c’est à l’action combinée et extrêmement variée des muscles qu’est due la rapidité avec laquelle nous apercevons presque en même temps, quoique successivement, toutes les parties des corps que nous examinons. Nous voyons combien est nécessaire pour la vision l’intégrité de tous les

1 Histoire de la Société Royale de Médecine , année 1776, p. 316.

PLAIE DE TETE

muscles de l’orbite , par les exemples des personnes qui ont seulement l’un de ces muscles coupé ou paralysé. La vue de l’œil , du même côté , est , pour cette seule raison , à peu près perdue.

J’ai vu un militaire qui avait reçu un coup de sabre à la paupière supérieure, vers le haut du cartilage tarse : la plaie se cicatrisa assez promptement ; mais le malade , en conservant la faculté de voir , perdit cependant la vue de ce côté par l’impossibilité de pouvoir relever la paupière supérieure, qui, depuis cet accident, resta constamment baissée.

Voici ce que Paré rapporte sur ce même sujet 1 : « Aucunes »fois il advient que la plaie sera faite au travers des sourcils, en sorte que les muscles et panicules charneux, qui »les meuvent et eslévent, seront dutout dilacerez et cou- »pez. Et donc les paupières ne peuvent être eslevées, et »îes yeux demeurent clos, de façon que le patient, s’il »veut voir, sera contraint, voire après la consolidation »de sa playe, eslever de sa main ladite paupière : ce que » j’ai veu plusieurs fois. »

Lamotte 2 rapporte l’observation d’une personne chez qui une baguette avait pénétré entre le globe de l’œil et la paroi interne de l’orbite. Le malade guérit de cette plaie en cinq semaines; mais cet auteur dit : « Que dans la suite »il ne pouvait voir les objets que de côté et en dehors, et «jamais quand il regardait directement, ce qui lui rendait »cet œil presque inutile. » Qui n’aperçoit dans ce phéno-

1 OEuvres Chirurgicales, p. 376.

2 Traité de Chirurgie , tom. I, p. 696»

PL ME DE TÈTE

mène la rupture du grand oblique ou de la poulie cartilagineuse , d’où il suit que le globe de l’œil est entraîné en haut et en dehors par Faction combinée du releveur de cet organe, du petit oblique et du droit externe?

On voit, d’après ces deux exemples, que dans l’un, ainsi que dans les cas indiqués par Ambroise Paré, le releveur de la paupière était coupé, et que dans l’autre, c’était le grand oblique, mais que ces lésions n’avaient opéré aucun changement morbide dans la rétine , car elle conservait encore la faculté de voir : il ne manquait à l’œil, que d’être convenablement dirigé ou découvert à propos par la paupière, pour exercer ses fonctions dans toute leur plénitude. Ainsi il paraît que tous les muscles de l’orbite pourraient être coupés ou paralysés, sans que la rétine éprouvât la moindre altération. Comment, en elfet, l’action perdue des muscles pourrait-elle détruire les facultés de la rétine ? cela est impossible , parce que ses facultés lui sont données par les nerfs et non par les muscles. Donc, si la lésion du nerf frontal ou du nasal pou vait déterminer la paralysie des muscles de l’œil , ce qui paraît difficile, la rétine resterait parfaitement intacte, à moins que la lésion de ces nerfs n’agît sympathiquement ou d’une manière directe sur elle , et n’altérât quelqu’une de ses propriétés.

2°. Tous les anatomistes savent que la plupart des nerfs que fournit le ganglion lenticulaire vont à l’iris ; de sorte que si le nerf frontal ou le nerf nasal viennent à être lésés, leur effet sympathique doit être de porter le trouble dans les filets des nerfs ciliaires, d’où pourrait résulter un état convulsif de l’iris, ou la paralysie de cette membrane. On sait combien cet état est contraire à la vision ;

FLÀIK DE TÊTE. 2*20

car si les muscles de l’orbite dirigent convenablement l’œil pour mieux apercevoir les objets, l’iris mesure en quelque sorte la quantité de rayons lumineux qui doivent aller sur la rétine, pour qu’elle n’en soit pas douloureusement affectée, et pour qu’il n’y ait pas confusion dans la perception des objets. Donc , l’intégrité de l’iris paraît tellement nécessaire à la vision, que la paralysie de cette membrane semble entraîner la perte de la vue. Le malade dont parle Camerarius avait la prunelle dilatée , et par conséquent l’iris était paralysé au moins en partie. 11 est probable que les malades qui ont perdu la vue par suite de la lésion du nerf frontal , et qui font le sujet des observations que je viens de citer , étaient dans le même cas. Gela semble rendre difficile la question de savoir si la cécité dépend de la paralysie de l’iris ou de celle de la rétine , car ces deux parties paraissent presque également essentielles à la vision ; d’ailleurs, les anatomistes les mieux exercés à la dissection n’ont principalement suivi les nerfs du ganglion lenticulaire que jusqu’à l’iris. Il serait donc naturel de penser que la lésion du nerf frontal et du nasal ne peut sympathiquement agir que sur cette membrane. Mais en supposant, pour un moment, que cela soit, la paralysie de l’iris doit-elle entraîner la perte de la vue? Non, la paralysie momentanée de l’iris, déterminée par l’effet de l’extrait de beltadona appliqué sur les paupières, en est une preuve : l’iris est paralysé, au moins dans ses libres de la petite circonférence ; la prunelle est fortement dilatée , et la rétine n’en conserve pas moins la faculté d’apercevoir les objets.

3°. C’est donc sur la rétine directement que sont portés les effets de la lésion du nerf frontal et du nasal, La sec-

PLAIE DE TETE

tion de la portion cervicale du grand sympathique, qui, d’après les expériences de François Petit 1 , entraîne l’obscurcissement de la vue, agit aussi directement sur la rétine et les autres parties de l’oeil. Mais comment le trisplanchnique divisé, le nasal et le frontal lésés, peuventils porter leurs effets sympathiques sur cette membrane? Serait-ce en agissant d’abord à la naissance du nerf optique, et de ce point sur la rétine? Cela n’est pas probable , parce que le frontal et le nasal ne paraissent avoir à leur origine aucune communication avec le nerf optique; ainsi, ils ne pourraient agir sur lui qu’en portant d’abord leurs effets dans le lieu commun des sensations, et alors d’autres fonctions seraient nécessairement troublées en même temps que la vision, et c’est ce qu’on n’observe pas. C’est donc par une voie plus directe et plus courte , que les effets de la lésion de ces nerfs sont portés sur la rétine.

Voici le résultat des recherches que j’ai faites à ce sujet, avec M. Chaussier. Après avoir broyé la substance du cerveau, l’avoir enlevée, par plusieurs ablutions, sans altérer les artères de cette partie , et après avoir détruit la paroi supérieure de l’orbite, nous avons vu qu’un faisceau de la gaîne nerveuse du grand sympathique qui entoure la carotide interne , se détache pour accompagner l’artère ophthalmique, et cette portion se subdivise en autant de petites gaines plexeuses que l’artère ophthalmique a de branches ; l’artère centrale de la rétine en reçoit sa part. Pour bien voir ces nerfs, nous avons fait flotter

1 Academie Royale des Sciences, année 1727.

PLAIE DE TETE

toutes les parties dans l’eau, et nous avons aperçu autour de cette petite artère des filaments nerveux très-fins. Il n’est pas douteux que ces filets , que nous n’avons cependant pu suivre que jusqu’à l’insertion de cette artère dans le nerf optique, ne suivent toutes les ramifications de cette même artère, et, par conséquent, qu’ils ne soient destinés pour la rétine.

Le ganglion lenticulaire formé par une branche de la troisième paire et par une autre du nasal , reçoit aussi un rameau du grand sympathique ; et parmi les filets que ce ganglion fournit, nous en avons vu un extrêmement fin , isolé, et qui était à peu de distance de l’artère centrale de la rétine ; mais la ténuité et la grande mollesse de ce filet ne nous ont pas permis de le suivre au travers du nerf optique jusqu’à la rétine : cependant nous pensons qu’il va se rendre dans cette membrane, parce que les effets sympathiques le prouvent, et que l’analogie qui existe entre ces nerfs et plusieurs autres empêche qu’on n’en doute. En effet, la corde du tympan, par exemple, ne se perd pas dans le nerf lingual du maxillaire inférieur ; car si on coupe la gaîne qui enveloppe ces nerfs après leur union , on voit qu’ils marchent parallèlement sans se confondre , et parvenus à une certaine distance, la corde du tympan se partage en deux faisceaux; l’un va à la glande maxillaire, après avoir formé un petit ganglion conjointement avec quelques filets du lingual ; l’autre continue sa marche jusqu’à la langue.

Nous voyons arriver la même chose à l’égard d’un rameau qui va de la première paire cervicale au grand hypoglosse. Ces deux nerfs, après leur union, sont enfermés sous la même gaîne ; mais bientôt le rameau s’en sépare

232 PLAIE DE TÈTE

presque en entier, et va former à la partie antérieure du cou , ce qu’on nomme l’anse nerveuse de la neuvième paire.

Dans le chien , ce rameau de la première paire cervicale (nerf sous-occipital) se porte tout le long du cou , donne en dehors quelques filets qui vont s’unir, comme dans l’homme, avec les deuxième et troisième paires cervicales, et forment ainsi l’anse nerveuse, sans que le grand hypoglosse y prenne aucune part, et sans avoir avec lui la moindre connexion.

Je pourrais citer un plus grand nombre d’exemples, et prouver par la dissection , ce qui est connu de la plupart des anatomistes, que, quoiqu’un nerf s’unisse à un autre nerf, il ne se confond point avec lui , surtout s’il ne forme pas ganglion ; et cela n’empêche pas que ce nerf n’aille à sa destination , comme s’il avait été isolé dans tout son trajet. Ainsi, je conclus que les filets qui entourent l’artère centrale, et celui qui vient du ganglion lenticulaire, lesquels traversent le nerf optique, ne peuvent avoir d’autre destination que la rétine. M. Portai semble avoir soupçonné l’existence de ces nerfs, car on lit tome IV, page 428, de son Anatomie : « On pourrait présumer que, » parmi les fdets médullaires du nerf optique, il y a aussi »des fdets des nerfs que la troisième paire fournit au pé- »doncule du nerf optique. »

Nous avons encore remarqué que plusieurs rameaux des nerfs iriens , parvenus à la partie antérieure de l’œil , percent la choroïde , et après avoir pénétré dans le procès ciliaire, quelques-uns d’entre eux se recourbent en arrière et marchent vers le lieu où la rétine s’unit au corps ciliaire. Je crois que ces .fdets ne sont point étrangers à

PLAIE DE TÈTE

la sensibilité de la rétine, ni aux affections sympathiques de cette membrane.

Ainsi , le trisplanchnique envoie des nerfs à la rétine , et concourt à la formation des nerfs de l’iris, au moyen du fdet qui va se rendre au ganglion lenticulaire.

Cette disposition rend facilement raison de l’obscurcissement de la vue et de la dilatation de la prunelle , qui arrivent après la section de la portion cervicale du grand sympathique, de même que dans les fortes irritations intestinales et dans les états de faiblesse et de débilité des voies digestives.

Ce qui précède donne à penser qu’on pourrait agir sympathiquement, au moyen du trisplanchnique, sur la rétine, l’iris et les autres parties de l’œil, en agaçant le canal intestinal , et qu’on pourrait tirer quelque avantage de cette connaissance , dans le traitement de certaines maladies de l’organe de la vue.

D’après les recherches anatomiques exposées plus haut, il est facile de voir que les communications du nerf frontal avec le grand sympathique et le nasal duquel partent la plupart des nerfs qui vont aux parties intérieures de l’œil, expliquent la paralysie de la rétine, et les changements morbides qui arrivent à l’iris, par suite de la lésion de ce nerf ou de quelqu’une de ses branches.

a Ne pourrait-on pas, dit Sabatier *, tirer parti de cette «communication , pour opérer dans l’œil des changements «utiles dans les affections nerveuses de cet organe? On «sait qu’une impression même légère, excitée sur un nerf,

1 Ti ait é d' Anatomie,, tom. III, p. 229.

PLAIE DE JETE

nu

«donne souvent à ceux qui ont des connexions avec lui , «des secousses capables de mettre enjeu les parties les «plus éloignées. «

Le meme auteur rapporte, à cette occasion , les succès obtenus par Valsalva, au moyen de frictions faites dans le trajet du nerf frontal , chez une femme qui avait perdu la vue par suite d’une blessure légère sur l’un des deux yeux.

Ainsi l’influence sympathique du nerf frontal , du trisplanchnique et du nasal , sur la rétine et l’iris , paraît assez démontrée pour fixer également l’attention des physiologistes et du médecin. Mais il restera encore à expliquer pourquoi le décollement d’un point de la circonférence de l’iris , dans quelques cas d’opération de cataracte, ainsi que la perforation de cette membrane, lorsqu’on pratique une prunelle artificielle, n’agissent pas sympathiquement sur la rétine, et n’altèrent ordinairement d’une manière sensible aucune de ses propriétés, tandis que la lésion de la choroïde, dans la cataracte par abaissement, détermine quelquefois le vomissement , et même la déjection des matières stercorales , en agaçant sympathiquement l’estoinac et le canal intestinal.

D’après ce que je viens d’exposer, on doit pressentir que je ne regarde pas la rétine comme le résultat de l’épanouissement du nerf optique ; elle est seulement en rapport de position , de fonctions et de communications, avec ce prolongement du cerveau. Ces filets de nerfs qu’elle reçoit, indépendamment de ceux que le nerf optique lui fournit, seraient suffisants pour prouver que cette membrane ne doit pas plus sa naissance au nerf oculaire, que les membranes pituitaire et labyrinthique ne doivent la leur aux nerfs olfactif et acoustique ; mais je tâcherai ,

PLAIE DE TÊTE. *235

(laos un autre temps , d’ajouter quelque chose à ce qu’ont dit Winslow et Bichat sur cette question.

En résumant les différents points de ce mémoire , on voit :

Premièrement. Qu’une plaie faite par un instrument tranchant qui a agi de manière à former un lambeau dans l’épaisseur duquel se trouve comprise une portion osseuse du crâne, lors même que la méninge est mise à découvert, et quelle que soit en apparence l’étendue du délabrement et la gravité de la blessure, doit être réunie comme une plaie simple , si toutefois elle n’est pas compliquée de commotion ni d’épanchement. Une conduite différente pourrait, en prolongeant indéfiniment la maladie, déterminer de nouveaux accidents qui deviendraient probablement funestes.

Secondement. Que la connaissance physiologique de l’état de deux portions d’un muscle divisé en travers , indique au praticien, jusqu’à un certain point, que les moyens compressifs doivent être appliqués de préférence sur la portion opposée , qui se trouve dans une sorte de relâchement.

Troisièmement. Que la cécité, qui est quelquefois la suite de plaies légères du sourcil , de la paupière supérieure ou de la conjonctive , n’a lieu ni par la paralysie ou la section des muscles renfermés dans l’orbite , ni par la paralysie ou l’état convulsif de l’iris , mais bien à cause de la paralysie de la rétine, déterminée sympathiquement par la section du nerf frontal, du nasal ou de quelqu’une de leurs branches.

Quatrièmement. Que ces recherches nous font connaître les rapports anatomiques continus et directs de la

RESSOURCES DE LA NATURE

rétine et de l’uvée avec les parties environnant l’orbite et avec la cavité abdominale , au moyen des nerfs frontal , nasal et trisplanchnique. L’influence sympathique réciproque de la rétine et de l’iris avec les voies digestives , ainsi que celle du front, du sourcil et des paupières avec ces membranes , se trouvent encore naturellement expliquées par les faits que nous venons de développer.

Cinquièmement. Enfin, qu’il résulte de tout ce qui vient d’être dit, qu’il y a au moins une grande présomption en faveur de l’opinion qui donne à la rétine une existence isolée, et jusqu’à un certain point indépendante du nerf optique, puisque la seule altération des filets nerveux qui vont s’y rendre , causée par la lésion du tronc d’où ils prennent naissance, suffit pour anéantir la principale faculté de la rétine, et rendre absolument nulle, pour la vision , la présence du nerf optique dans cette membrane.

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LES RESSOURCES DE LA NATURE DANS LA CURE DE L’ANEVRISME.

Inséré en 1817, dans le tome cinquième des Bulletins de la Société

de la Faculté de Médecine.

L’anévrisme vrai un peu volumineux et l’anévrisme faux consécutif ne se guérissent ordinairement que par

{‘oblitération du point malade de l’artère, et par le déve-

loppement des vaisseaux collatéraux qui détournent le cours du sang.

Cette cure peut avoir lieu spontanément; mais le plus souvent elle n’arrive que lorsqu’on a employé sur la tumeur les réfrigérants , la compression, ou qu’on a fait la ligature du vaisseau.

La nature non-seulement peut guérir l’anévrisme par ses seules forces; mais encore elle a la plus grande part à la cure de cette maladie, lorsqu’on employé les moyens que nous venons d’indiquer.

Les changements variés qui arrivent aux vaisseaux, dans la dilatation, et surtout dans le resserrement de leurs parois, soit dans l’état de santé, soit dans l’état de maladie, nous donnent la mesure de ce que peut la nature, nonseulement dans la formation et le développement de l’anévrisme, mais encore dans la cure de cette tumeur.

En effet, quelquefois des artères se développent dans des parties qui primitivement n’en avaient pas d’apparentes, et dans d’autres parties, des vaisseaux qui existaient auparavant disparaissent.

On voit des artères prendre momentanément un grand accroissement , et revenir quelque temps après à leur état premier ; telles sont les artères de la matrice et les vaisseaux de certaines tumeurs très-volumineuses qui se terminent par résolution.

Un rein s’atrophie ; les artères qui vont s’y rendre diminuent de grosseur en raison de la perte du volume de l’organe. J’ai trouvé, dans un cas de cette espèce, l’artère rénale ayant à peine le volume de l’artère capsulaire moyenne, sur un cadavre qui avait l’artère du rein opposé une fois plus volumineuse que dans l’état ordinaire.

RESSOURCES I)E LA NATURE

dette atrophie avait été précédée long-temps par de violentes douleurs néphrétiques.

Il y a des vaisseaux qui disparaissent complètement ; tels sont les vaisseaux omphalo-mésentériques; les vaisseaux du thymus diminuent considérablement de volume à mesure qu’on s’éloigne de l’époque de la naissance; et enlin ils cessent d’exister dans la vieillesse. L’artère ombilicale et le canal artériel s’oblitèrent ordinairement aussitôt que le cordon ombilical est lié, et que l’enfant a respiré.

Tous les changements qui arrivent dans l’augmentation et la diminution du volume des vaisseaux sont sans doute connus; mais ce qui ne l’est pas, ou du moins les praticiens ne l’ont pas encore fait remarquer, c’est que les artères collatérales qui se distribuent autour des articulations, et qui sont destinées à porter et à entretenir la vie dans l’organe ou appareil synovial, quoique communiquant fréquemment entre elles, et acquérant quelquefois un grand développement, ne concourent pas toujours au rétablissement de la circulation , lorsque le cours du sang est intercepté par l’oblitération du point de l’artère, situé entre les branches articulaires qui naissent haut et bas du tronc principal du membre. Deux observations que je vais citer prouvent que les artères articulaires , et surtout les inférieures, ont été nulles pour le rétablissement de la circulation.

Première observation. — J’injectai, il y a quelques années, un cadavre pour servir à mes démonstrations; ce sujet était d’une forte stature ; les membres supérieurs et inférieurs n’étaient point amaigris; ils étaient d’une grosseur égale , et n’avaient point de cicatrices. M. Gaza-

DANS LA CURE DE l’àNEVRISME. 239

las , qui disséquait ce sujet pour ma leçon , fut très-étonné de voir que l’artère axillaire du côté droit, après avoir donné une grosse branche qui passait derrière le col de l’humérus, se continuait avec une portion ligamenteuse qui suivait le trajet que l’artère brachiale aurait dû occuper; il suspendit la préparation jusqu’à mon arrivée. Je disséquai la pièce, et voici ce que je trouvai :

L’artère axillaire, après avoir donné la circonflexe antérieure, allait se terminer à l’artère brachiale, qui était entièrement oblitérée et convertie en une substance ligamenteuse, jusqu’à son insertion à l’artère cubitale; elle était très-consistante, d’une grosseur égale partout, excepté vers le quart, où, dans l’étendue d’environ un pouce et demi , elle avait un peu plus de volume. Après avoir divisé cette substance ligamenteuse dans plusieurs points de sa longueur, je n’y ai trouvé aucune trace de cavité intérieure : un grand nombre de petites branches musculaires, qui prenaient naissance de l’artère brachiale, étaient aussi oblitérées et ligamenteuses à leur origine ; mais elles reprenaient leur calibre à une petite distance.

Voici comment le sang était transmis à l’avant-bras : l’artère axillaire, avant de se terminer à l’artère brachiale devenue ligamenteuse, et avant de donner l’artère circonflexe antérieure , fournissait l’artère scapulaire commune qui était d’un volume considérable ; après avoir donné les branches que fournit ordinairement la scapulaire, elle donnait la circonflexe interne ; ensuite , en conservant une grosseur presque égale à l’artère humérale du bras opposé , elle se contournait à la partie supérieure interne et postérieure de l’humérus, entre la tête de cet os et les attaches du grand rond et du grand dorsal ; elle descendait

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en arrière et en dehors avec le nerf radial , entre le triceps brachial et rhumérus, se portait sur l’enfoncement oblique de la face externe de cet os, et de là entre les attaches des muscles longs supinateurs et triceps brachial. Arrivée à quatre travers de doigt au-dessus de la tubérosité externe de l’humérus, elle se partageait en trois branches qui descendaient en formant un grand nombre de flexuosités ; mais tout-à-fait à la partie inférieure du bras , ces branches se réunissaient pour former un tronc commun qu’on voyait se terminer à l’artère radiale, qui semblait en être la continuation ; celle-ci fournissait en dedans l’artère cubitale , qui était un peu moins grosse qu’elle ne l’est ordinairement.

Après avoir montré cette pièce aux élèves qui suivaient mes leçons, je la fis dessiner, et j’en conserve le dessin.

J’écrivis à M. Dumont , chirurgien en chef de Bicêtre , pour avoir quelques renseignements sur le cadavre qui avait été apporté de cet hôpital. M. Dumont ne put m’en donner aucun. Cette oblitération venait-elle à la suite d’un anévrisme ? cela paraît probable.

On trouve dans les auteurs un grand nombre d’observations de guérison spontanée d’anévrisme; mais jusqu’à ce dernier temps, on ne connaissait point d’anévrisme variqueux guéri spontanément. Le nommé Cadrieux (Pierre) , qui fait le sujet d’une observation recueillie par M. Larrey , en est le premier exemple. Le malade portait un anévrisme variqueux de l’artère et de la veine sousclavières gauches dont les battements et frémissements se faisaient ressentir dans toutes les ramifications des veines cutanées, depuis la main jusqu’à l’épaule. Ces battements ont existé pendant deux ans; depuis celte époque, ils ont

complètement disparu, quoiqu’on p’ait rien employé pour les faire cesser : ainsi cet anévrisme a guéri spontanément «.

Mais dans cette maladie, la nature ne se suffit à ellemême que rarement , et si l’art ne venait pas à son secours, l’anévrisme aurait une terminaison presque toujours funeste. Les réfrigérants, la compression et la ligature, sont les trois moyens que l’art met ordinairement en usage. La ligature est le moyen principalement employé comme le plus sûr; la compression a trop souvent réussi pour qu’on doive la négliger. Une observation que je vais rapporter, d’anévrisme guéri par l’application de la glace sur la tumeur, prouve aussi que les réfrigérants ont été employés avec succès.

Deuxieme observation. — Le nommé Lefèvre, militaire invalide , perruquier de son état, âgé de quarante-six ans, de la taille de cinq pieds un pouce, bien constitué, avait la peau très-blanche , les yeux gris et les cheveux blonds. 11 était très-agile , naturellement très-gai , et aimait beaucoup l’exercice du saut et de la course. Sa santé n’avait jamais été dérangée que par quelques affections vénériennes , lorsqu’on 1794 il fut blessé à la partie supérieure interne de la cuisse droite, près de l’aine, par une balle qui traversa d’avant en arrière, sans toucher le fémur ni aucun des gros vaisseaux. Quoique le malade eût été bien traité des affections vénériennes dont il avait été atteint, quoique sa blessure dût être regardée comme la moins

1 Voyez Bulletin de la Société de la Faculté de Médecine , lom. III, p. 22 il 27 : une partie (le cette observation y est insérée.

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compliquée possible, et qu’il observât le régime le plus strict et le plus parfait repos, il se passa plus de quatre mois avant qu’elle fût complètement cicatrisée. Ensuite , comme la nature de la plaie avait exigé que le malade fléchît la jambe sur la cuisse, pour faciliter la guérison et rendre plus supportable la douleur de la partie, ce ne fut (jue long-temps après la cicatrisation qu’il put étendre le membre. 11 y avait trois ans qu’il était entièrement guéri de sa plaie, et il éprouvait encore dans l’extrémité blessée une faiblesse telle, qu’elle le força de passer de la ligne dans les compagnies de vétérans, résidant à Paris. C’est vers cette époque, qu’un jour, après avoir fait un effort en jouant avec sa femme, il ressentit au jarret du côté droit une très-vive douleur, qui l’obligea de fléchir de nouveau la jambe sur la cuisse ; il resta plus d’un mois souffrant beaucoup, n’osant plus étendre le membre, et pouvant à peine se soutenir sur cette partie.

Dans cet état, il crut devoir essayer d’une jambe de bois; mais bientôt après le genou, la jambe et surtout le pied de ce côté, se gonflèrent tellement, qu’il fut contraint d’en abandonner l’usage, et en portant la main sur le lieu où il éprouvait le plus de douleur, il sentit une tumeur qui présentait des battements. Elle avait alors un trèspetit volume, mais elle ne tarda pas à prendre la grosseur d’un œuf de poule.

Lefèvre employa sans succès différents remèdes qu’on lui avait conseillés; mais la maladie faisant des progrès, il se détermina à quitter les vétérans, et il obtint les invalides au bout de plusieurs mois. Aussitôt qu’il fut arrivé a l’Hôtel, il entra â l’infirmerie. M. Sabatier n’eut pas de peine â reconnaître la nature du mal. \ oici dans quel état

nous trouvâmes le malade : il était un peu faible, pâle, et paraissait avoir maigri. La jambe était dans une demiflexion sur la cuisse , et il lui aurait été impossible de l’étendre complètement, même en faisant de grands efforts; l’extrémité était gonflée , les veines superficielles autour du genou et de la jambe étaient un peu dilatées, la tumeur anévrismale se trouvait au milieu du jarret et occupait la moitié de cette région. Les battements étaient très-forts, et les parois de la tumeur ne semblaient pas avoir une grande épaisseur ; tout le membre était très-pesant ; le malade se plaignait d’une espèce de fourmillement ou picotement très-incommode à la plante du pied , et souvent, pendant le sommeil, il sentait une chaleur vive, comme si on lui avait appliqué le feu dans cette partie ; son repos en était interrompu ; mais aussitôt qu’il était réveillé, cette sensation disparaissait.

On lui ordonna pour nourriture de la soupe et du bouillon, et on le mit à l’usage d’une tisane acidulée avec l’eau de Rabel. Comme la maladie, quoique déjà avancée, ne présentait rien encore de pressant, M. Sabatier voulut essayer l’usage des réfrigérants, que M. Guérin, de Bordeaux, venait d’annoncer comme un moyen utile pour la cure de l’anévrisme. Ainsi , sans rien changer au régime qu’on avait d’abord prescrit , on fit appliquer sur la tumeur de la glace légèrement pilée, enveloppée dans un linge; d’autres fois un seul morceau était posé sur Je lieu malade , et toujours sans exercer de pression. Dès les premiers quinze jours, les picotements et fourmillements diminuèrent, et le membre tomba dans un engourdissement qui n’était ni pénible , ni douloureux. Au bout d’un mois, la tumeur avait diminué de volume, et elle était sen-

2 hh RESSOURCES DE T.À NATURE

siblemcnt plus rénitcnte; les parois étaient plus épaisses et plus dures, les battements un peu moins marqués et plus obscurs ; le repos et le sommeil étaient en partie revenus. A la fin du second mois, la tumeur présentait au plus le tiers de son volume primitif; elle était dure, résistante au toucher, et on n’y apercevait presque plus de battements. Les picotements avaient cessé ; l’engorgement de la jambe et du pied était réellement diminue, et la dilatation des veines superficielles était moindre. Le malade continua de s’appliquer la glace lui-même jour et nuit, jusqu’à la (indu troisième mois, avec une constance rare, et il ne laissa jamais écouler dix minutes entre les applications. A cette époque, la tumeur avait à peu près neuf centimètres de longueur, et son milieu était du volume d’un œuf de pigeon; elle avait acquis beaucoup de dureté, et il y avait une quinzaine de jours qu’on ne sentait plus aucun battement. Au commencement du quatrième mois, M. Sabatier permit au malade de se lever. Il marcha d’abord avec des béquilles, n’appuyant à terre que légèrement, avec la pointe du pied et la jambe un peu fléchie ; il ne ressentait plus aucune douleur, à moins qu’il ne voulût étendre le membre ; bientôt il ne s’appuya que sur un béquillon, et à la fin du quatrième mois, il sortit de l’infirmerie : alors le membre était moins gros que celui du côté opposé; l’extension ne se faisait pas complètement , mais nous regardâmes le malade comme entièrement guéri. Au cinquième mois, il marchait sans aucun soutien, et au sixième il avait repris son train de vie ordinaire. Vers le huitième mois, M. Cailliot, professeur à la Faculté de médecine de Strasbourg, vint à Paris ; il me témoigna le désir de voir le malade. En y allant, nous le

rencontrâmes dans la rue de Varennes, marchant trèsvite; mais le membre paraissait un peu faible , et l’extension ne se faisait encore qu’incomplétement. M. Cailliot toucha la tumeur; if la trouva à peu près dans l’état indiqué plus haut. Au bout d’un an, à la suite de quelques efforts, Lefèvre éprouva de la douleur dans cette partie. Il me lit appeler aussitôt. Je ne trouvai rien au jarret qui dût l’inquiéter , et je cherchai à le rassurer sur son état , ayant reconnu que de petites artères faisaient sentir leurs battements à la partie interne et supérieure de la jambe. Cependant il voulut garder le repos , et appliquer de nouveau, pendant un mois, de la glace sur la partie. Depuis ce temps-là, le membre avait repris la grosseur, la rectitude et la force de celui du côté opposé. Treize années s’écoulèrent sans que cet invalide éprouvât la moindre indisposition ; mais au commencement de 1811, il perdit tout-à-coup sa gaîté ; il tomba dans un état très-grand de tristesse et de mélancolie. Depuis ce moment, je n’ai plus eu occasion de le voir. Voici ce que m’écrivit M. Hamel sur le compte de ce malade :

« Dans le courant de l’été dernier, quelques mois avant »de mourir, M. Lefèvre vint me consulter. Je présumai, »en considérant la nature des symptômes , qu’il éprouvait «depuis long-temps une maladie organique du cœur. Il «respirait avec peine et ne pouvait monter un escalier «sans être menacé de suffocation ; il y avait des palpitations très-fortes , de la toux sans expectoration ; le pouls «était fréquent, irrégulier ; la face était pâle, décolorée , «offrait une sorte de lividité sur les lèvres et les joues; le «sommeil était agité; tout le corps était parvenu à un «grand degré de maigreur; ces différents symptômes aug-

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« in entèrent successivement. Je parvins à diminuer beaucoup les palpitations et la fréquence du pouls , au moyen »de la digitale pourprée, sous forme de bol et en infusion. «Le malade en fut soulagé momentanément, mais bientôt »le pouls devint plus irrégulier avec des intermissions si «rapprochées que sur trois pulsations il en manquait une. «L’oppression faisant des progrès, le malade ne pouvait «prendre le moindre repos sans être dans une position «droite. Les membres supérieurs et inférieurs devinrent «œdémateux, les forces diminuèrent graduellement. M. Le- «fèvre mourut le 21 décembre 1811 , après avoir éprouvé «une agonie très-douloureuse, qui a duré plus de dix «jours. Tels sont, mon cher confrère, les détails princi- «paux sur la maladie de M. Lefèvre; je désire qu’ils puis- «sent remplir votre objet. «

Je ne fus instruit de la mort de ce malade que le 12 janvier. M. Leroux, doyen de la Faculté, sur l’invitation de M. Chaussier, fit faire, près du préfet de police, les démarches nécessaires pour obtenir l’exhumation du corps ; mais malgré les instances de M. le Doyen , je n’eus le cadavre à ma disposition que le 16 janvier, vingt-sept jours après le décès du malade. Le temps avait été humide et chaud, de sorte que la putréfaction du sujet était déjà assez avancée pour me faire craindre de ne pouvoir en tirer aucun parti. Cependant je me déterminai à mettre la poitrine à découvert et à faire l’ouverture du péricarde. Je trouvai le cœur plus volumineux que dans l’état ordinaire , les cavités des ventricules et des oreillettes trèsdilatées, leurs parois très-minces; la capacité de l’artère pulmonaire était un peu augmentée; les tuniques étaient comme imbibées de sang ; l’artère aorte me paru! un peu

moins grosse que la grandeur du sujet ne semblait le comporter; les parois en étaient extrêmement blanches , mais elles étaient molles et souples; il n’y avait presque point d’eau dans le péricarde ni dans la plèvre ; les poumons étaient denses, bleuâtres et très-gorgés de sang, comme les poumons des vieillards qui sont dans un état très-avancé de scorbut ; le cœur et les grosses artères contenaient dans leur intérieur une grande quantité de sang noir et coagulé.

Après cet examen , j’ouvris la cavité abdominale, pour injecter l’artère fémorale par la partie inférieure de l’aorte ventrale , afin de pouvoir employer un grand tube et faire passer dans le membre inférieur une plus grande colonne d’injection ; mais la matière s’arrêta à l’endroit de l’oblitération de l’artère et à l’origine de quelques-unes des branches qui naissent au commencement de la poplitée. L’injection n’ayant pas complètement réussi , je me déterminai à la pousser de bas en haut par la tibiale postérieure ; mais je ne fus pas plus heureux. Les gros troncs seulement se trouvèrent remplis ; je fus obligé d’injecter partiellement les petites artères ; voici celles qui ont été conservées, et quel est l’état de l’artère oblitérée.1

La poplitée est convertie en une sorte de ligament dans Létendue d’environ 11 centimètres et demi (fig. 1, a a) ; la portion qui était encore tuméfiée dans la partie moyenne de l’artère, présentait une longueur de 7 centimètres [b) ; cette portion, dans l’état frais, avait dans son milieu 17 millimètres d’avant en arrière et 22 transversalement. Ensuite cette portion épaissie de l’artère allait en s’amincis-

1 Voyez la planche 1 1.

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ns

saut, el se continuait en haut avec une partie de la poplitée qui avait conservé son calibre (c), et en bas elle se terminait à l’endroit de la naissance de la tibiale antérieure (d).

La face postérieure de cette masse celluleuse (b) est légèrement aplatie, mais dans l’état frais on la voyait profondément déprimée, et elle contenait dans cette dépression la veine poplitée, qui était très— dilatée. Ces deux parties adhéraient l’une à l’autre ; le nerf ischiatique poplité interne s’y trouvait aussi étroitement uni. Il partait de la partie postérieure plusieurs vaisseaux devenus ligamenteux, qu’il a été impossible de conserver.

Vers la partie antérieure et inférieure, on voit trois branches , qui étaient oblitérées dans l’étendue de deux ou trois centimètres (eeë) ; en dehors , un peu au-dessus de la partie moyenne, il y en a une assez considérable qui est oblitérée dans l’étendue d’environ un centimètre (/).

La portion de la poplitée qui a conservé son calibre (c) , et qui se trouve entre la fémorale et la partie supérieure de l’artère oblitérée, fournit d’abord par son côté interne deux branches musculaires {g g) , et ensuite une collatérale interne supérieure (h).

Mais la plus importante , et qui s’est évidemment en grande partie développée , depuis l’oblitération de la poplitée , descend tout le long de la partie antérieure et interne de l’articulation du genou , et de la face interne du tibia, jusqu’à la partie moyenne de cet os (if) ; cette branche fournit d’abord un rameau en arrière et en dehors, se porte à la partie postérieure de l’articulation, e! va communiquer avec des collatérales externes (k) . On

DANS LA CURE DE L’ ANEVRISME. 2 l\9

voit un second rameau (/), sorti de la partie postérieure de cette branche, descendre tout le long du bord interne du tibia, et aller se terminer à la partie inférieure du tronc qui lui a donné naissance (0).

Un troisième rameau suit la partie antérieure et interne de l’articulation du genou, va s’unir à un autre rameau de la même branche , et tous deux vont former un tronc commun qui se dirige vers la portion oblitérée de l’artère, mais qui se convertit en une sorte de ligament avant d’y arriver (m).

Après cela, la branche principale se divise en deux rameaux qui descendent flexueusement (nn) tout le long de la partie interne du tibia. Ces rameaux, parvenus vers la partie interne du tibia, s’unissent l’un à l’autre , et avec le rameau dont il a été parlé plus haut, forment un tronc (0) qui se dirige transversalement et va se terminer dans l’artère tibiale postérieure (/?).

Le côté externe de la portion supérieure de la poplitée, après avoir produit quelques artères musculaires (<7) , fournit une branche qui donne d’abord une des artères collatérales externes. Bientôt, grossie par des communications de quelques rameaux venant du côté interne, cette branche est unie avec l’artère poplitée malade , par le moyen d’un rameau oblitéré dont il a été déjà parlé (/).

La branche principale descend ensuite vers le péroné (rr) et se divise en deux rameaux. Le postérieur se subdivise encore en deux autres ; l’un va s’unir avec la tibiale antérieure, un peu avant son passage par le ligament interosseux, et l’autre, beaucoup plus long, va se terminer dans une branche de l’artère péronière (s s) .

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Le rameau antérieur (fig. 3 , /) se porte vers le devant du péroné, envoie d’abord un rameau (u) à l’artère récurrente tibiale antérieure, un second à l’articulation du péroné (, x ) , et le reste va se terminer ü l’artère tibiale antérieure, dès que celle-ci est parvenue à la partie supérieure du ligament interosseux (zz) : telle est la disposition de la portion supérieure de la poplitée.

La portion inférieure commence à exister à l’endroit de la naissance de la tibiale antérieure (ri) ; celle-ci suit la marche ordinaire et fournit la récurrente tibiale (u), qui communique, ainsi que le tronc même de la tibiale antérieure , avec des rameaux de la portion supérieure de la poplitée (z).

Ap rès la naissance de la tibiale antérieure , le tronc de la poplitée descend l’espace d’environ quatre centimètres (y) , et se divise ensuite en péronière (etc) et tibiale postérieure (p). La première de ces artères se partage en deux branches, et communique avec un très-gros rameau qui naît de la branche externe de la portion supérieure de la poplitée (s) , et la seconde reçoit la presque totalité de la branche interne fournie par la portion supérieure de la poplitée (o , /?).

Tel est l’état des artères qui existent dans cette pièce. Plusieurs n’ont pas reçu d’injection, mais elles m’ont paru assez importantes pour devoir être conservées telles qu’elles sont. Je regrette beaucoup que la décomposition trop avancée du sujet ne m’ait pas permis d’injecter et de préparer cette pièce comme je l’aurais désiré ; je pense que sans cette cause elle aurait été plus agréable à la vue ei plus intéressante sous le rapport de l’art.

Je suis persuadé que c’est à l’action de la glace qu’est

due 1 oblitération de l’artère. Je ne crois pas que les moyens contentifs qu’on a employés aient eu , par la légère pression qu’on a exercée, aucune part à la guérison de la maladie ; ainsi, c’est à l’action réfrigérante de la glace qu’est entièrement dû l’avantage de cette cure : je pense que ce moyen mérite, pour le traitement de l’anévrisme, l’attention de tous les médecins.

Ainsi , la guérison de l’anévrisme s’opère par l’oblitération de l’artère dans le lieu malade , et la vie se maintient dans le membre au moyen du développement des vaisseaux collatéraux, qui, par leurs mutuelles communications, suppléent à la portion oblitérée de l’artère, et rétablissent la circulation dans tous les points où le tronc principal porte ses ramifications. Les observations qu’on a depuis long-temps recueillies sur ce sujet ne laissent aucun doute sur le développement d’artères collatérales dans la cure de l’anévrisme. Mais la circulation se rétablit-elle toujours par le développement et les anastomoses des vaisseaux articulaires récurrents ou collatéraux qui naissent en haut et en bas des points les plus voisins de la portion oblitérée de l’artère? L’un des praticiens qui a puissamment concouru et qui concourt encore par ses travaux à l’illustration de la chirurgie française , M. Deschamps, ne le croit pas; les succès qu’il a obtenus de la ligature de l’artère fémorale, dans le cas d’anévrisme de la poplitée, l’affermissent dans son opinion. Voici comment cet auteur s’exprime : « On peut donc dire que la méthode limiter a »eu des succès sur les trois quarts des opérés, c’est-à- »dire que sur ces opérés les artères articulaires ont été «anéanties sans inconvénient. 11 résulte donc de ces observations que la conservation des artères articulaires

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«n’est pas d’une nécessité indispensable, puisque trois «opérés sur quatre ont guéri malgré leurs oblitérations; «elles peuvent donc être considérées comme n’étant pas «d’une grande utilité, puisque sur quatre elles ont été «supprimées sans inconvénient chez trois

«Concluons encore, en attendant qu’une plus longue «expérience prononce, que les artères collatérales qu’on «détruit dans la méthode de Hunter ne sont pas d’une «utilité bien reconnue, et sont encore moins nécessaires «au succès de l’opération .»

Il me semble que la pièce que j’ai l’honneur d’offrir à la Société fournit un nouveau fait de cure d’anévrisme par les réfrigérants, avec développement de quelques artères, et vient aussi à l’appui de l’opinion de M. Deschamps. Nous voyons en effet deux grosses branches naître de l’artère poplitée, au-dessus de l’oblitération, descendre ensuite sur les côtés du genou, jusqu’au-dessous du tiers supérieur du tibia et du péroné.

Les artères collatérales, de même que celles qui rampent sur le périoste, les ligaments et le tissu cellulaire, concourent sans doute au rétablissement de la circulation, lorsqu’un point d’une artère principale a été oblitéré ; mais comme si la nature se défiait des anastomoses ordinaires de ces vaisseaux, ou les regardait comme insuffisantes, elle développe des branches nouvelles, et ce qui le prouve, c’est qu’on n’aurait pu les rendre visibles, avant

1 Deschamps, suite des Observations sur C Anévrisme de V artère poplitée, Paris, 1797, p. 65.

2 Id. , p. 69.

DANS LA CURE DE l’ ANÉVRISME.

l’accident, par aucun moyen connu. Une chose très-remarquable, c’est qu’ici elles prenaient naissance et se terminaient très-loin du foyer d’action de la maladie; en effet, ces artères tiraient leur origine de la partie supérieure de la poplitée, et allaient se terminer vers le milieu de la jambe, aux artères tibiales et péronières, après avoir passé sur l’articulation tibio-fémorale, mais sans presque communiquer avec les artères cle cette partie : d’après cela, on voit que, dans la cure de l’anévrisme, la nature, qui s’est conservé de grandes ressources par les communications mutuelles des artères, agrandit et allonge, dans beaucoup de cas, des branches qui sont dans l’état sain imperceptibles, et en développe même d’autres qui n’existaient pas avant l’accident '.

Ainsi, l’art de détourner le cours du sang, lorsque ce fluide doit être intercepté dans un point d’un tronc principal d’artère, consiste autant à conserver les branches existantes, qu’à disposer ou préparer la nature, pour qu’elle en développe et en forme de nouvelles.

Dans le cas de cette observation , la plupart des artères articulaires inférieures ont été milles pour le rétablissement de la circulation dans le membre, tandis que les artères récemment développées en ont fait presque tous les frais. Ainsi l’opinion de M. Deschamps me paraît pleinement confirmée.

1 J’ai vu à Madrid line artère, dans l’épaisseur d’un prolongement membraneux accidentellement développé, qui établissait une adhérence entre la plèvre costale et le poumon ; cette artè*re, assez grosse, était très-bien injectée. Je cite celte observation parce que je ne la crois pas étrangère à mon sujet.

25/| RE SS. DE LA NATURE DANS LA CURE DE i/ANÉVR.

Ï1 résulte de celte observation ,

1° Que le coup de balle que le malade a reçu ne paraît avoir eu aucune part directe à la formation de l’anévrisme ;

2° Que la flexion du membre, qui a été long-temps continuée, et les efforts que le malade a faits ensuite pour étendre la jambe sur la cuisse, pourraient bien ne pas être étrangers à la maladie ;

3° Que la glace a réellement guéri la tumeur, en déterminant l’oblitération de l’artère;

h° Qu’une grande portion d’artère peut être oblitérée, sans que la perte du membre s’ensuive nécessairement ;

5° Que la circulation se trouve rétablie par le développement de vaisseaux qui portent le sang du bout supérieur de l’artère qui a conservé son calibre, dans le bout inférieur;

6° Que les artères collatérales les plus voisines de la maladie ne sont pas toujours nécessaires pour le rétablissement de la circulation; car elles se trouvent souvent anéanties, et des vaisseaux éloignés remplacent la portion oblitérée de l’artère;

7° Enfin, l’affection du cœur, de laquelle le malade est mort, a-t-elle dépendu de l’anévrisme qui avait antérieurement existé, ou bien ces deux maladies ont-elles été produites par des causes différentes? C’est ce que je ne saurais expliquer.