SUR LA PHLÉBITE

Publié en juillet 1825, dans la Revue Médicale, Journal de Clinique.

En 1816, j’insérai dans le huitième volume des Mémoires

de la Société Médicale cC Emulation de Paris, un exposé sommaire des recherches que j’avais faites sur divers points d’anatomie : il y avait un article sur les veines ci

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leur inflammation. Long-temps avant cette époque , je m’étais livré à ces recherches, et j’avais recueilli un grand nombre d’observations sur plusieurs affections de ces vaisseaux, avec d’autant plus de soin qu’alors tout était à faire à ce sujet. On ne s’était presque point occupé des maladies des veines , et l’on ne connaissait presque point les rapports des extrémités capillaires de ces vaisseaux avec le tissu de certains organes, ni la part qu’ils prennent à leur formation.

J’étais au moment de publier un mémoire très-étendu sur l’inflammation des veines, lorsque M. Breschet fit paraître l’ouvrage d’IIodgson , dans lequel il avait ajouté des notes nombreuses , qui en firent un ouvrage nouveau et d’un grand intérêt. Beaucoup de choses que j’avais observées avaient été observées aussi à mon insu par d’autres médecins, et se trouvaient renfermées, soit dans la partie de l’ouvrage appartenant à Hodgson , soit dans les notes de M. Breschet; alors mon mémoire ne me parut plus présenter la même importance que si je l’avais publié quelques années plus tôt. Cependant, après en avoir élagué tout ce qui se trouve dans l’ouvrage d’Hodgson , il me reste encore des observations et des remarques particulières qui me semblent mériter d’être connues. Je vais les exposer succinctement, et le peu que je dirai prouvera, je crois, l’importance de l’étude des maladies des veines , et principalement de l’inflammation de ces vaisseaux , affection qui se rattache à un grand nombre de maladies, et dont la plupart sont extrêmement graves. Ce que je dis aujourd’hui , je l’ai déjà annoncé en 1816.

Je vais faire l’exposition succincte d’une partie des al-

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térations des veines , par l'effet de l'inflammation de ces vaisseaux ; je rapporterai après cela quelques observations qui feront connaître la marche et les symptômes de cette maladie, considérée d'abord dans les veines des membres.

I. Lorsqu’on examine les veines sur le cadavre, quelle que soit la quantité de sang qu'elles contiennent, après les avoir essuyées, on trouve, chez la plupart des sujets, que leurs parois sont en général blanchâtres et sans nulle variation de couleur , excepté que les petites veines sont par leur nature presque transparentes.

Chez quelques sujets, on voit que les veines, renfermant du sang fluide, ou plus ou moins coagulé, sont dans un point imbibées de sang, et que dans d’autres elles conservent leur couleur naturelle. Pourquoi cette différence ? Il faut que le tissu de la veine ait éprouvé une altération, ou par l’effet de la maladie , ou par suite de la mort ; autrement les veines présenteraient partout un aspect égal : cependant le lieu qui paraît imbibé de sang et qui a la couleur de lie de vin, n’est point ordinairement ainsi par l’effet de l’inflammation ; cette maladie laisse des traces différentes; mais quelquefois, pourtant, il est difficile de distinguer ces deux états l’un de l’autre.

IL Les veines s’enflamment très-fréquemment , et cette affection est extrêmement grave. J’ai vu les veines enflammées à différents degrés , et ces vaisseaux se sont alors présentés dans divers états.

J’ai trouvé quelquefois un grand nombre de veines enflammées en même temps : les petites veines m’ont paru être plus souvent atteintes de cette maladie ; je l’ai observée dans les plus petites , sur celles principalement qui

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conservent encore assez de grosseur pour pouvoir être disséquées avec nos instruments ordinaires. J’en ai parlé dans un autre temps à l’occasion de l’érysipèle, et je reste convaincu que c’est sur les vaisseaux capillaires veineux que l’érysipèle a principalement son siège.

J’ai aussi rencontré, un grand nombre de fois, les grosses veines enflammées, telles que les saphènes, les tibiales , les fémorales, les veines profondes du bras, mais surtout les veines superficielles de cette partie; les veines de l’abdomen y sont très-sujettes, telles que la veine-cave inférieure et ses branches. Les veine-porte , ventrale et hépatique , ainsi que leurs ramifications, sont encore plus souvent affectées de phlébite que les autres veines de l’abdomen. Les sinus de la dure-mère présentent souvent des traces d’inflammation.

J’ai trouvé des veines enflammées dans l’étendue de deux ou trois pouces, quelquefois dans le tiers, dans la moitié de leur longueur, ou même dans toute l’étendue de leur trajet, et souvent jusqu’à l’oreillette et au ventricule droit du cœur.

Quand la partie la plus superficielle de l’intérieur d’une veine , ou plutôt lorsque la tunique interne de ce vaisseau présente les traces de l’inflammation . on voit les trèspetits vaisseaux qui se distribuent dans le tissu cellulaire de l’extérieur de la tunique interne de la veine, engorgés, pleins de sang , de sorte que l’espace enflammé offre seulement de la rougeur dans tout le trajet de ces vaisseaux , et leurs intervalles sont encore blancs , tant que la phlébite existe à un très-petit degré ; mais si l’inflammation est plus avancée, la tunique interne de la veine est rouge dans toute l’étendue de la portion enflammée, les inter

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valles blancs ont disparu, et cette partie est colorée jusqu’à devenir d’un rouge assez intense. Cette couleur est bien différente de la couleur de lie de vin que nous avons remarquée lorsque les veines sont simplement imbibées de sang. Dans cette inflammation , on voit manifestement (|ue la couleur rouge dépend du sang qui se trouve contenu dans les petits vaisseaux capillaires qui se répandent à l’extérieur de la tunique interne de la veine. Ces vaisseaux ont une disposition réticulaire , et c’est dans ce réseau que l’on aperçoit d’abord le siège de l’inflammation : plus tard, le tissu même des autres tuniques de la veine se trouve envahi et imbibé par le sang , et la partie malade présente alors un tout qui semble homogène.

Dans ces cas , l’épaisseur de la tunique interne est plus ou moins augmentée , et si l’inflammation a été très-intense, les parois de la veine sont devenues très-épaisses, et le sont quelquefois si considérablement, que, coupées en travers , l’ouverture reste béante dans le lieu de la section du vaisseau.

III. Les veines étant ainsi enflammées, ou ayant été affectées par cette maladie, présentent des états différents. Quelquefois leurs parois sont lisses, d’autres fois les parois des veines enflammées et en suppuration , sont inégales; on y trouve des enfoncements ulcéreux, et en faisant flotter dans l’eau ces vaisseaux ainsi altérés , on les voit couverts de villosités, de sorte qu’ils sont dans un état d’ulcération, et qu’alors la guérison d’une telle maladie ne pourrait avoir lieu que par l’oblitération de la veine.

11 arrive quelquefois que par suite de l’inflammation des veines, il se forme dans l’intérieur de ces vaisseaux.

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comme dans le croup, une tunique ou membrane interne accidentelle. J’ai trouvé de ces membranes qui étaient molles, présentaient très-peu de consistance, et se dissolvaient facilement lorsqu’on les frottait entre les doigts. J’en ai rencontré qui offraient un peu de résistance et qui avaient une certaine apparence d’organisation ; mais ces membranes n’avaient encore que de faibles adhérences avec les parois des veines, et on les en décollait aisément. D’autres fois j’en ai trouvé qui adhéraient tellement dans quelques points des parois de ces vaisseaux, qu’il était impossible de les en détacher complètement. J’ai observé qu’ alors ces tuniques accidentelles étaient manifestement organisées. J’ai rencontré plusieurs fois de ces membranes tapissant une grande étendue de l’intérieur des veines et infiniment adhérentes à leurs parois.

Une pièce très-remarquable dans ce genre m’a été montrée par M. le professeur Chaussier; elle venait d’une femme qui non-seulement avait tout l’intérieur de la veine rénale gauche tapissé par une tunique accidentelle de cette espèce, mais chez qui cette membrane se continuait dans la veine-cave, en haut, vers le diaphragme et la poitrine, et en bas, jusqu’à la division de cette veine en iliaques. J’ai pu facilement détacher cette tunique dans une grande partie de son étendue ; mais elle était tellement adhérente dans certains points, surtout dans la veine rénale, qu’il a été impossible de la décoller entièrement.

IV. Ainsi la tunique interne des veines peut être lisse, blanchâtre , transparente et saine , ou bien de couleur de lie de vin. Elle peut présenter les traces de l’inflammation. Les veines peuvent être ulcérées ou tapissées par une

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fausse membrane accidentelle : dans cet état , elles ne contiennent quelquefois aucun liquide ; dans quelques cas, elles sont remplies par un fluide séreux ou sanguinolent, qui tantôt circule, et tantôt stagne dans leur intérieur. Souvent une veine est remplie par du pus, résultat de rinlîammalion du point malade de ce vaisseau. Ce pus, quelquefois mêlé d’un peu de sang, est d’autres fois blanc, pur, bien lié : on voit quelquefois ces matières circuler dans la portion malade de la veine; d’autres fois la circulation y cesse pour toujours. Mais il peut se rencontrer du pus dans les veines, quoiqu’il n’y ait d’inflammation dans aucun point de ces vaisseaux; alors il doit y avoir pénétré par absorption , comme l’huile grasse que l’on trouve presque constamment dans les veines qui son! dans leur état sain.

V. Mais quelquefois la veine, légèrement enflammée, se laisse dilater et distendre par le sang. Ce vaisseau, étant malade, ne peut que difficilement réagir sur le fluide qu’il contient ; le sang y stagne , s’y arrête , s’y coagule , se durcit, se dessèche, adhère fortement et fait corps avec la veine; alors le membre est ordinairement plus ou moins enflé. Mais j’ai remarqué sur quelques sujets , que cette enflure avait un caractère particulier : en effet , la partie n’est pas changée de couleur; elle est molle, rémittente; lorsqu’on la comprime, l’impression du doigt ne reste point, et par la pression on ne sent pas de crépitation. Ainsi ce gonflement n’est pas produit par des gaz ni par de la sérosité infiltrée dans les cellules du tissu cellulaire ; il ne peut donc avoir lieu que par l’effet de l’expansion de toutes les parties qui constituent le membre.

Ce que je viens de dire s’observe surtout chez les per-

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sonnes qui ont des varices. On trouve aux jambes de ces individus, des corps durs, longs, cylindriques, placés et disposés en zig-zag dans la longueur de la jambe , formés par les veines durcies par la fibrine coagulée et desséchée dans leur intérieur : mais à la longue ces cordons diminuent d’épaisseur, finissent par être absorbés et par disparaître complètement. A la mort de ces individus, on trouve quelquefois plusieurs de ces veines oblitérées : elles se représentent alors sous la forme d’un cordon aplati , ligamenteux ou celluleux. On voit d’autres veines qui se sont développées sur les côtés et qui les remplacent , de sorte que si la circulation éprouve d’abord un peu de gêne, elle ne se trouve pas totalement interrompue : le gonflement disparaît alors , et le membre revient quelquefois presque à son état naturel.

M. Breschet et moi nous avons trouvé, dans la veine splénique, une matière noire, molle, pâteuse, offrant çà et là des filets fibrineux ; elle était entremêlée d’une matière blanche, douce au toucher, et se dissolvant facilement lorsqu’on la frottait entre les doigts. Peut-être, si nous l’avions examinée avec beaucoup de soin, aurionsnous pu lui trouver le caractère cérébriforme. Au reste, la totalité de cette masse, qui avait le volume d’un œuf de poule, interceptait complètement la circulation dans la veine splénique.

Je suis persuadé que toutes les altérations des veines dont je viens de faire rémunération sont produites par l’inflammation de ces vaisseaux.

VI. J’ai rencontré la phlébite causée par les engelures aux mains : je n’ai qu’un seul cas, mais c’est un des plus

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remarquables de ceux que j’ai vus ; il fait le sujet de la première observation que je rapporte dans cet article.

Les varices sont souvent accompagnées de phlébite ; j’en ai vu un grand nombre d’exemples, non-seulement chez les hommes, mais aussi chez les femmes, surtout quand elles sont enceintes. Cette maladie rend quelquefois, chez elles, la grossesse extrêmement pénible, par les douleurs qu’elles éprouvent, et qui les forcent à garder le repos, couchées sur le lit ou sur un canapé, jusqu’à leur accouchement.

J’ai recueilli plusieurs observations d’inflammation des veines, produites par les ulcères variqueux, et cette cause y donne souvent lieu. Les ulcères avec carie aux os des jambes sont dans le même cas. La pourriture d’hôpital est une des causes fréquentes de phlébite. J’ai toujours vu les veines enflammées chez les individus morts de gangrène sénile. Dans toutes les espèces de gangrène, j’ai trouvé des traces d’inflammation dans les veines du voisinage de la partie tombée en mortification.

Dans le cas d’érysipèle, les veines sont enflammées, et d’après les nombreuses recherches que j’ai faites à ce sujet, je suis resté convaincu que l’érysipèle a essentiellement son siège dans les veines capillaires; l’inflammation s’étend même jusqu’aux branches qui ont assez de grosseur pour être disséquées avec nos instruments ordinaires. Dans le cas de péritonite puerpérale, on trouve les veines de la cavité abdominale enflammées, surtout celles de l’utérus. Chez les individus morts de fièvre adynamique, j’ai trouvé toutes les branches de la veine-porte ventrale , le tronc et les branches de la veine-porte hépatique, avec des traces non équivoques d’inflammation. J’ai souvent ob-

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servé l’inflammation des veines chez les vieillards, surtout lorsqu’ils sont atteints de scorbut.

VII. Lorsque l’inflammation commence dans les veines, le malade éprouve une légère douleur dans le trajet des vaisseaux affectés ; ces veines se dilatent et se gonflent insensiblement, font sur les membres une saillie très-remarquable, et offrent une couleur bleuâtre produite par la transparence du sang qui s’y trouve contenu; plus tard cette couleur devient d’un rouge pâle : la circulation cesse dans la veine, et le sang qu’elle contient est plus ou moins décomposé. Si dans cet état la circulation vient à s’y rétablir, comme on l’observe quelquefois, cette matière est entraînée dans le torrent de la circulation , et peut déterminer des accidents graves. Si on frotte légèrement de bas en haut vers le cœur une veine distendue par la matière qui a cessé de circuler dans ce vaisseau, on vide la veine ; mais elle ne tarde pas à se remplir de nouveau par cette matière qui rétrograde : ainsi elle se remplit, non par le sang qui va des branches vers le tronc, mais par le sang qui revient , par un mouvement rétrograde , du tronc vers les branches, et l’on croirait que la circulation y a cessé pour toujours. Cependant plusieurs fois, quelques heures, ou une journée, ou même plusieurs jours après que la circulation avait cessé dans la veine, nous avons vu avec le plus grand étonnement qu’elle s’y était rétablie, et que le sang y coulait de nouveau ; mais nous avons toujours observé que les accidents augmentaient après ce retour de la circulation , surtout les accidents cérébraux.

Ainsi lorsqu’on fait refouler le sang , ou la matière contenue dans la veine, vers les troncs des vaisseaux.

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pour voir redescendre ce fluide , ii faut le faire avec le plus grand ménagement , parce qu’il n’est pas sans danger de refouler la matière contenue dans la veine, et de chercher à la faire passer dans le torrent de la circulation.

Tous les symptômes de la phlébite sont précédés d’une douleur d’abord légère, mais qui bientôt augmente progressivement et devient très- vive, surtout par le toucher- Lorsqu’on pose le doigt sur une veine qui est dans cet état, le malade ressent une forte douleur ; il ne peut s’empêcher de faire un mouvement de contraction pour retirer le membre et faire cesser la pression. Le gonflement et la saillie des veines au-dessus du niveau de la peau vont en augmentant, et, à travers les téguments, on voit qu’elles conservent encore la couleur bleuâtre, ou elles sont devenues d’un rouge pâle et moins clair que dans les traînées lymphatiques, lorsque les vaisseaux blancs sont enflammés. La douleur est toujours très-grande : si par exemple les veines de la jambe et de la cuisse sont enflammées , et que la maladie soit portée â un haut degré, le malade ne peut remuer le membre sans éprouver les douleurs les plus intolérables. Chez tous ceux qui ont eu cette maladie aux extrémités inférieures, nous avons toujours vu que dans le commencement ils avaient la cuisse légèrement fléchie sur le bassin , et la jambe sur la cuisse : cette flexion allait en augmentant, â mesure que la maladie devenait plus intense.

J’ai observé dans ie principe, et quelquefois même dans tout le cours de la maladie, que les parties placées dans les intervalles des veines malades ne sont point douloureuses. D’abord la couleur n’y est pas changée, mais ensuite on y

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trouve des plaques rougeâtres comme des taches scorbutiques. Quelquefois, vers la fin, on y voit se développer des phlyctènes, et toujours l’intervalle des veines se gonfle, devient bleuâtre , mou et pâteux. On voit que c’est un état inflammatoire, mais qui ressemble à ces inflammations qui vont se terminer par gangrène; en effet, les parties superficielles tombent souvent en mortification. Ordinairement ces inflammations, à quelque degré qu’elles soient portées, ne sont pas circonscrites ; elles s’étendent vers le tronc, sans cependant aller très-loin.

La chaleur de la partie diminue quelquefois, eile reprend ensuite, mais elle s’éteint complètement dans les parties superficielles, parce qu’elles tombent en gangrène. Le pouls, qui dans le principe est peu dérangé, présente des variations dans le cours de la maladie; il devient par la suite petit, accéléré et intermittent. Il y a d’abord peu de sommeil , quelquefois il est presque nul , mais bientôt il devient profond. Le ventre se ballonne légèrement; il est d’abord sans douleur, plus tard il est tendu et douloureux. La respiration devient difficile et l’haleme fétide; la langue est alors sèche, aride, noirâtre, les gencives et les dents sont fuligineuses, l’assoupissement existe déjà, la tête se trouble, il y a délire, et bientôt après la mort termine toutes les souffrances.

VIII. Nous avons exposé ce qu’on observe dans les veines chez les personnes mortes avec inflammation de ces vaisseaux. Voici ce que nous avons trouvé, à l’ouverture du corps, dans les viscères du ventre, de la poitrine, et dans la tête :

L’abdomen est météorisé ; l’estomac et les intestins sont enflammés dans plusieurs points; la tunique muqueuse du

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canal alimentaire est principalement affectée par l'inflammation ; le péritoine qui tapisse les parois du ventre y participe; souvent aussi la rate et le foie sont très-mous. J’ai presque toujours vu, dans le cas de phlébite, la plèvre costale altérée par l’effet de l’inflammation; j’ai trouvé beaucoup de sérosité dans la poitrine, surtout lorsque les poumons étaient en même temps affectés.

Le cerveau ou ses membranes sont plus ou moins atteints par cette inflammation. J’ai toujours trouvé la piemère de couleur d’un rouge foncé, et son épaisseur visiblement augmentée; l’arachnoïde, dans certains points, très-adhérente à la pie-mère , et présentant les traces de l'inflammation. On trouve toujours un liquide séreux sanguinolent entre la dure-mère et l’arachnoïde, et surtout dans les ventricules du cerveau. Plusieurs fois j’ai vu une couenne albumineuse recouvrir toute l’étendue de l’arachnoïde; j’en ai aussi rencontré d’espace en espace, entre cette membrane et la pie-mère.

IX. L’inflammation des veines est une maladie trèsgrave, et elle est souvent promptement mortelle : mais quelquefois elle est d’une longue durée; je l’ai vue aller jusqu’au quarantième, quarante-cinquième et cinquantecinquième jour. Si cette maladie attaque les veines trèséloignées du centre de la circulation , s’il n’y a qu’une petite étendue de ces vaisseaux d’affectés, l’inflammation présente peu de danger, elle peut se résoudre et se guérir à la longue; mais si la maladie fait des progrès vers l’intérieur, ou que primitivement elle ait son siège près du centre de la circulation, la terminaison en est ordinairement funeste.