V. Phénomènes
La nécrose, déterminée par les causes qui viennent d’être indiquées , présente des phénomènes , dont les uns sont relatifs aux parties molles qui entourent le lieu malade , et les autres à l’os , à la membrane médullaire et au périoste correspondant.
L’os nécrosé et les parties molles qui l’environnent se tuméfient , abcèdent , laissent évacuer une plus ou moins grande quantité de pus, et les ouvertures qui lui donnent passage restent fistuleuses.
La tuméfaction des parties où se forme la nécrose arrive quelquefois lentement, mais d’autres fois la marche en est très-rapide.
Si la r écrose n’occupe que F extérieur ou la superficie de l’os , il y r ira une tumeur pâteuse, d’abord sans changement de couleur à la peau, etc. ; si, au contraire, elle commence dans l’intérieur de l’organe osseux, l’os se gonfle, et, dans ce dernier cas, la tuméfaction et la douleur sont accompagnées d’une forte fièvre , et quelquefois d’’ .aomnie, de délire, etc.
Que’ que soit le siège de la nécrose , la tuméfaction s’étend eu largeur et n’a point de circonscription. Plus l’os malade est mortifié au loin et profondément placé dans les parties charnues , et plus la tuméfaction est étendue : ces tumeurs commencent avec la nécrose et grossissent jusqu’à ce qu’elles abcèdent.
Si les symptômes ont marché rapidement ; si l’abcès est près de la peau , il ne tardera pas à s’ouvrir spontané" ment; mais si l’os nécrosé est profondément placé dans
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les chairs , si rinflammation a été lente, le pus s’amasse, distend les parois du foyer qui le contient, et, au bout d’un temps plus ou moins long, cet abcès s’ouvre et se fait jour par diverses ouvertures sur la tumeur même, ou dans un lieu plus ou moins éloigné du foyer.
Le pus qui découle de ces abcès est quelquefois sanguinolent, noirâtre, fétide, et d’autres fois il est blanc, lié et sans odeur. Les ouvertures qui donnent passage à la suppuration ne se referment point ; elles restent ordinairement fistuleuses, ou, si elles se referment, c’est pour se rouvrir quelque temps après.
Ces fistules sont plus ou moins nombreuses , et , selon l’étendue de la nécrose , elles sont rapprochées ou éloignées les unes des autres. Quand l’os est nécrosé dans toute sa circonférence , la peau qui le recouvre est quelquefois parsemée de trous fistuleux. Ces ouvertures sont grandes ou petites, inégales ou plus ou moins régulières; elles sont quelquefois garnies de bords durs, calleux, ou elles sont remplies de chairs fongueuses , et sont entretenues par la présence de l’os nécrosé.
Les choses restent dans cet état, et les fistules continuent à fournir du pus pendant tout le temps que la nature employé à séparer la nécrose , à l’expulser et à reproduire un os nouveau. Avant la fin de ce travail , on voit souvent quelqu’une de ces fistules se fermer, et former en apparence de bonnes cicatrices ; mais presque toujours, au bout d’un certain temps, ces cicatrices se tuméfient , deviennent douloureuses , occasionnent la fièvre, se rouvrent, et l’ouverture redevient listiileuse. J’ai vu de ces fistules se cicatriser et se rouvrir cinq à six fois avant l’expulsion complète de la nécrose. Mais si la
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nature ou Fart ne déterminent pas la sortie du séquestre, la fièvre lente et le marasme mettent fin aux souffrances éprouvées par le malade : heureusement, cependant, on vient presque toujours à bout de le débarrasser de cette partie osseuse, devenue corps étranger.
VI. La nature sépare L'os nécrosé des parties vivantes , l'expulse a, u dehors , et en même temps , dans quelques cas , travaille à la formation ou à la reproduction d'un nouvel os.
Avant d’exposer le mécanisme de ces trois étonnantes opérations de la nature , il faut se rappeler que nous avons dit que la nécrose peut siéger à la superficie de l’os, ou dans la cavité médullaire , ou bien dans toute l’épaisseur même de l’os , le périoste étant d’ailleurs sain et dans son intégrité.
Un point quelconque nécrosé de la superficie d’un os, abandonné des parties vivantes , est bientôt expulsé au dehors. Cette opération de la nature porte le nom d’exfoliation , et on l’a distinguée en sensible et en insensible. Cette exfoliation se fait plus promptement dans les jeunes sujets que dans ceux d’un âge avancé : il en est de même quand la nécrose siège dans la substance spongieuse. Plus l’étendue et l’épaisseur de la portion nécrosée seront considérables, et plus la nature aura besoin de temps pour en opérer l’expulsion. Il est rare que la séparation et la sortie d’un fragment superficiel nécrosé aient lieu avant le quarantième jour ; elles peuvent se faire attendre trois ou quatre mois , et plus long-temps encore : la chute de la partie nécrosée serait même vainement attendue , si , lors-
DE LA NECROSE.
que cette maladie est causée par le virus vénérien ou le vice scrofuleux , on ne détruisait pas préalablement ces virus par les remèdes appropriés.
Le lieu où la portion vivante de" l’os tient immédiatement à la partielmorte, est précisément le point où se fait la séparation , et l’on voit que l’une et l’autre de ces parties éprouvent, dans cette opération, une plus ou moins grande perte de substance. La ligne de démarcation n’est point régulière et peut affecter toutes sortes de directions. Le périoste se gonfle autour du point où le travail de séparation doit avoir lieu, et ce gonflement s’étend dans les environs; l’os^se ramollit, se tuméfie et devient raboteux dans ces mêmes points. Une rainure profonde entoure le fragment nécrosé , semble s’enfoncer ou se continuer derrière , détruit les adhérences et l’isole des parties vivantes. Dans le lieu où s’opère cette séparation , l’os se dissout , le sel terreux abandonne le parenchyme osseux; un réseau vasculaire se développe derrière et autour de la portion morte, l’absorbe peu à peu, la rend extrêmement mince et même quelquefois imperceptible.
Ainsi la partie vivante de l’os correspondante à la partie nécrosée perd un peu de sa substance ; mais la portion morte, si elle conserve long-temps des adhérences avec les parties voisines, sera exposée à l’action du réseau vasculaire développé autour d’elle , et en absorbera une partie, ou même la totalité, si elle reste long-temps soumise à cette action.
Après que les fragments sont détachés des parties vivantes, ils restent dans le fond de l’ulcère, irritent les chairs , entretiennent la suppuration, et s’opposent à la
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cicatrisation de la fistule, jusqu’à ce qu’ils soient absorbés par les veines ou les lymphatiques, ou qu’ils soient portés au dehors. Souvent l’effort des parties suffit pour rejeter le fragment mortifié, soit en entier, soit par un nombre plus ou moins considérable d’esquilles ou de lames de forme et de grandeur différentes, lisses, et le plus souvent rugueuses, inégales, à bords dentelés, blanchâtres, et rarement noires.
Mais si les fragments mortifiés d’un os sont très-profondément placés dans les chairs, et s’ils sont volumineux, il faudra, pour abréger les souffrances du malade, en faire l’extraction.
On est assuré que l’exfoliation est complète , lorsque l’on voit s’élever, dans le fond de l’ulcère, des bourgeons grenus, vermeils et fermes, que les intervalles qui se trouvent d’abord entre eux disparaissent , que le fond de l’ulcère se remplit, que les chairs du centre ne forment qu’un même plan avec la circonférence, et que le tout se couvre d’une pellicule mince, qui forme une cicatrice un peu enfoncée, ferme et blanche. Je ne pense pas qu’il y ait, dans ce cas-ci, régénération osseuse.
VIL Séparation d'une portion de toute l’épaisseur du cylindre osseux nécrosé.
Lorsqu’une portion plus ou moins étendue de toute l’épaisseur du cylindre osseux est frappée de mort, parce que la cause aura agi directement sur lui ou sur la membrane médullaire, le périoste étant d’ailleurs sain et dans son intégrité, le malade ressent, dans le centre de l’os, une douleur que la pression n’augmente point, mais que
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la chaleur et l’usage des liqueurs spiritueuses rendent , dans quelques cas, plus intense. Le mal, faisant des progrès , la douleur se fait alors sentir à l’extérieur. Quand l’os est mort dans une grande étendue, le périoste se détache, se gonfle, s’ossifie de l’intérieur a l’extérieur : cette ossification va en augmentant jusqu’à ce que le nouvel os ait acquis une épaisseur suffisante. II existe , entre lui et la portion morte, un intervalle qui est rempli par de la sanie provenant des deux extrémités de la portion affectée, et ces extrémités, tenant aux parties vivantes, enflammées, gonflées, finissent par suppurer. Une rainure se fait remarquer dans la ligne où s’opère le travail de la séparation de l’os nécrosé ; des vaisseaux développés et mis à nu absorbent le phosphate calcaire et la gélatine provenant d’une partie de l’os dissoute, et, par leurs propriétés vitales , ils abandonnent la portion morte. Pendant ce travail , le séquestre a considérablement diminué de volume, par la dissolution d’une partie de sa substance, ou à cause des fragments qui se sont détachés, mais il a peu perdu de sa forme. Le nouvel os percé laisse écouler une quantité plus ou moins grande de pus , et, à l’aide de ces ouvertures, on peut toucher avec un stylet l’os nécrosé ; s’il est entièrement détaché, il sera facile de sentir sa mobilité : le mécanisme de ce beau travail de la séparation de l’os nécrosé restera probablement éternellement ignoré.
