X. L'expulsion du séquestre

Lorsque la nécrose est à la superficie de l’os, et à quelque profondeur qu’elle se trouve enfoncée dans les parties molles, les bourgeons charnus, placés derrière et sur les côtés de la portion d’os privée de vie , la pousseront vers l’extérieur , agrandiront les ulcères de la peau et expulseront au dehors le fragment nécrosé , comme cela a été dit plus haut.

Si le séquestre est incarcéré dans la cavité médullaire, ou plutôt dans l’intérieur du cylindre du nouvel os, il sera soumis à l’action des villosités vasculaires qui tapissent cette cavité, et si le fragment est petit, il sera indubitablement détruit et absorbé en entier.

Mais si son volume est considérable, la nature n’aura jamais assez de moyens ni pour l’absorber en entier , ni pour l’expulser au dehors ; et si l’art ne vient pas à son secours, cette maladie peut avoir une terminaison funeste. Cependant j’ai plusieurs exemples de personnes qui ont porté pendant un certain nombre d’années des nécroses du tibia et de l’humérus , et chez qui elles se

3)E LA NECROSE. 571

sont terminées heureusement. A l’article Traitement de la Nécrose , nous verrons plus particulièrement quelles sont les ressources de Fart et delà nature pour l’extraction du séquestre.

XL Signes.

Les phénomènes qui accompagnent le développement et la marche de la nécrose , et que nous avons exposés plus haut, suffiraient pour faire connaître l’état de Fos ; cependant nous allons essayer d’ajouter quelque chose à son diagnostic.

Pour parvenir à la connaissance de la maladie , il faut se rappeler qu’elle peut se présenter dans plusieurs états : d’abord , qu’elle est recouverte des parties molles non entamées, ou bien que celles-ci sont ulcérées et donnent lieu à un écoulement de pus plus ou moins grand. Dans cet état, la sonde, le doigt ou même la vue, doivent conduire à la connaissance de la nécrose. On arrivera facilement à la cause qui aura donné lieu à la mortification de Fos.

J’ai dit que la partie malade de Fos, gonflée dès le principe , est recouverte de parties molles non encore entamées. Dans le commencement de la maladie , il y a une douleur profonde ; les parties intérieures s’enflamment , mais la peau ne perd que lentement sa couleur , et quelquefois même elle ne la perd que très-tard ; elle rougit cependant, et cette couleur prend une teinte un peu obscure ; enfin un dépôt se forme, s’ouvre et laisse écouler le pus qui s’y trouve contenu ; mais la peau reste encore enflammée, et la douleur , quoique moins forte , persiste toujours.

DE LA NÉCROSE

Ces premiers symptômes sont une présomption pour l’existence de la nécrose , mais ne sont pas un signe certain , parce qu’une carie peut presque donner lieu aux mêmes phénomènes. Voyons si le caractère que prennent les ulcères et le pus qui s’en écoule pourront nous fournir quelque indice.

Les ulcères des parties molles, suite de la nécrose, remplis de chairs fongueuses, peuvent se présenter sous deux étals différents et entièrement opposés : en effet, tantôt ces chairs sont pâles, blafardes et insensibles , tantôt, au contraire, elles sont d’un rouge vif, très-douloureuses, et saignent au moindre attouchement. Ces différences tiennent à une disposition constitutionnelle, et non à la nature du mal. Mais , quel que soit l’état des chairs , elles annoncent toujours un travail dans les parties profondes; et, comme la nécrose est ordinairement accompagnée par des chairs de cette nature , on est autorisé à les regarder comme un signe de nécrose. Cependant, comme un grand nombre d’autres causes peuvent aussi exciter le développement des chairs fongueuses, on ne peut dire, parce qu’elles existent, qu’elles sont déterminées par la nécrose; ainsi, elles peuvent faire soupçonner la nécrose, mais elles ne sont pas encore un signe positif de l’existence de cette maladie.

La quantité et la nature du pus qui s’écoule de ces ouvertures n’est pas un signe plus certain : les ulcères suite delà nécrose donnent lieu, surtout en certains temps, à un écoulement très-abondant de suppuration ; mais ces écoulements purulents ont aussi très-souvent lieu quoiqu’il n’y ait point de maladie à l’os.

La nature et la couleur du pus sonl encore un signe

DE LA NÉCROSE

équivoque. On a cru que la couleur noire que Ton remarque sur la charpie, les emplâtres et le linge, à la levée de l’appareil , était plus particulièrement déterminée par le pus que fournissent les os nécrosés ; mais on était dans l’erreur, parce qu’on observe souvent ce phénomène, quoique les os soient très-sains. Ainsi , l’état des parties qui recouvrent la nécrose , les ulcères de ces parties et le pus qui s’en écoule, peuvent faire soupçonner l’existence de la maladie ; mais si l’os n’est pas trop profondément, caché , la sonde , le doigt et la vue peuvent seuls fournir des signes certains.

Quand l’ulcère et le conduit fistuleux qui mènent à la nécrose sont petits, étroits, alors il n’y a que la sonde ou un stylet qui puisse y être introduit ; mais toujours il faut tâcher d’y introduire le plus gros. Arrivé avec cet instrument à la partie dénudée de l’os , il faut l’explorer dans toute l’étendue possible, afin de s’assurer de l’état de l’os : s’il est dénudé , il n’y a presque plus de doute que la nécrose n’existe; mais alors il faut porter le stylet jusqu’aux confins de la dénudation, afin de savoir s’il y a des aspérités, si elles sont profondes ou superficielles , ce qui annoncera un travail plus ou moins avancé de la séparation. On s’assurera aussi , au moyen du stylet , si le fragment est encore adhérent, ou s’il est séparé : dans le premier cas, l’os offrira de la résistance, ne cédera pas sous le stylet ; dans le second, le fragment sera vacillant, et on le sentira remuer ou se mouvoir sous la pointe de cet instrument : par tous ces signes, on est assuré de l’existence de la nécrose.

Si les ulcères sont assez grands pour permettre l’introduction du doigt, il faut le préférer à tout autre instru-

DF. LA NÉCROSE

ment, parce qu’avec lui on s’assure encore mieux si l’os est dépouillé de son périoste, et quelle est l’étendue de cette dénudation. C’est surtout en parcourant la circonférence de la partie dépouillée de son périoste, qu’on peut reconnaître si le travail de la séparation est commencé ou non. Si l’on trouve que la partie la plus éloignée du centre est rugueuse , inégale et comme rongée, on est assuré que le travail de la séparation est commencé, et, par conséquent , que la nécrose existe.

Quelquefois les ulcères sont larges, grands, et l’os est à découvert; d’autres fois, le fragment fait saillie au dehors entre les lèvres de l’ulcère. L’os, dans cet état, peut avoir des couleurs différentes : s’il est d’un rouge clair , l’os est sain , et n’est pas encore nécrosé; s’il est d’un blanc tirant sur le jaune, l’état de l’os est douteux ; mais s’il est blanc , et comme un os macéré , s’il est brun ou noir, l’existence de la nécrose est certaine. 11 est bon de faire remarquer que les os privés de vie, enfoncés profondément dans les chairs, restent toujours blancs ; ils ne deviennent noirs que lorsqu’ils sont pendant quelque temps frappés par l’air, qui pénètre quelquefois dans les cavités médullaires au moyen des ouvertures fistuleuses.

Il n’est pas facile de distinguer s’il y a plusieurs fragments, ou s’il n’y en a qu’un , parce que le même fragment, s’il a beaucoup d’étendue , peut s’offrir à la sonde dans plusieurs endroits différents, de même que, lorsqu’il y en a plusieurs , on les trouve également dans tous les endroits où l’on porte cet instrument ; mais si plusieurs fragments sont déjà sortis, et que l’engorgement ne se dissipe pas, il n’est pas douteux alors qu’il n’y en ait eu un certain nombre, et qu’il n’en reste encore quelques-uns.

DE LA NÉCROSE

Quand deux fragments sont éloignés l’un de l’autre, ayant chacun leur tuméfaction particulière et des ulcères fistuleux qui leur sont propres, il n’est pas difficile alors de connaître le nombre des fragments.

Il est essentiel de savoir si la nécrose siège à l’extérieur de l’os ou dans le cylindre osseux. La nécrose superficielle n’est pas difficile à distinguer. Ses symptômes primitifs sont peu intenses, et de plus, le stylet, le doigt, et quelquefois la vue, ne laissent aucun doute sur le siège du mal, et nous font découvrir si l’os est encore adhérent ou séparé, et quelle est l’étendue du mal.

La nécrose n’est pas aussi facile à reconnaître quand la maladie siège dans le cylindre de l’os : nous savons seulement que les symptômes primitifs sont très-intenses, que l’os se gonfle, que la maladie dure long-temps. Ces trois signes font présumer une maladie profonde ; mais si, en introduisant une sonde dans les ulcères des parties molles, on rencontre une des fistules de l’os, on peut rencontrer aussi le séquestre dans la cavité du nouvel os ; on sentira s’il est fixe ou mobile.

Les moyens qui nous indiquent le siège de la nécrose ne peuvent que nous faire soupçonner l’étendue de la portion mortifiée. Cependant , si nous avons égard au nombre et à la position respective des fistules, à leur plus ou moins grand éloignement et à l’étendue de l’engorgement qui existe encore, nous aurons une idée approximative de la grandeur du séquestre.

S’il est essentiel de savoir que la nécrose existe, et quelle est sa manière d’être , il est nécessaire aussi de connaître la cause qui l’a produite.

Le rapport du malade sur ce qui a précédé nous fait

DE ÏA NÉCROSE.

juger si c’est une cause externe ou interne qui a donné lieu à la nécrose : s’il a reçu un coup violent, s’il a fait une forte chute, et s’il est sain d’ailleurs, nul doute que ce ne soit une cause externe qui a déterminé la maladie.

Si le malade a été affecté de syphilis, qu’il n’ait point été traité ou qu’il l’ait été mal, et s’il y a encore quelques symptômes qui indiquent l’existence d’une maladie syphilitique ancienne , on peut raisonnablement présumer que le virus vénérien est la cause de la nécrose.

Si une nécrose arrivait chez un sujet éminemment affecté de scorbut , et qu’on ne pût pas attribuer à une autre cause la mort de l’os , il n’est pas douteux qu’on ne dût regarder le scorbut comme ayant donné lieu à la nécrose.

Une nécrose arrivant chez une personne scrofuleuse, on doit naturellement regarder cette maladie comme la cause de la mort de l’os.

Lorsqu’à la suite d’une affection psorique répercutée , d’une suppression de règles, il survient près d’un os un dépôt qui amène la nécrose , il est inutile de rechercher d’autre cause que l’abcès lui-même ; il en est ainsi de tous les dépôts critiques qui occasionnent la nécrose : l’abcès est tout, mais la cause qui l’a déterminé n’est rien; il faut seulement s’assurer de l’étendue du délabrement de l’os.

Mais à quels signes connaît -on que la nécrose se forme, que l’os se sépare , et qu’enfin la séparation est opérée ? Si on veut se rappeler ce qui vient d’être dit , on verra que nous avons indiqué les signes propres à faire reconnaître les divers temps de cette maladie.

Le premier temps passe quelquefois très-rapidement ;

DE LA NÉCROSE

mais d’autres fois sa durée est longue. Toute cette période est marquée par le gonflement de l’os, et par l’engorgement des parties molles qui restent enflammées . dures , tuméfiées , douloureuses : l’inflammation ne se termine pas à l’époque ordinaire des phlegmons aigus ; la fièvre se soutient, augmente ou diminue, mais elle existe toujours. Tout prouve qu’une cause profondément cachée entretient ces symptômes, et doit faire soupçonner le travail de la formation de la nécrose.

Dans le second temps , l’engorgement inflammatoire se termine par un ou plusieurs dépôts qui laissent écouler une quantité plus ou moins grande de suppuration ; après quoi l’inflammation s’apaise, et la tumeur diminue de grosseur : si alors on introduit un stylet par l’ouverture du dépôt, et si, en portant l’instrument à la circonférence de la portion dénudée de l’os, on sent une rainure inégale plus ou moins profonde , il n’y a pas de doute que la séparation ne soit en train de s’opérer.

Mais lorsqu’il y a long-temps que la maladie existe , on peut présumer qu’elle est arrivée à la troisième période : on n’en est cependant encore bien sûr qu’après avoir senti la mobilité du fragment, en le touchant avec le doigt ou la sonde, ou lorsqu’on le voit engagé dans une des ouvertures fistuleuses.