XII. Pronostic

Si on veut bien se rappeler les phénomènes qui accompagnent cette maladie, on jugera que la nature doit employer beaucoup de temps pour la séparation du séquestre, pour son expulsion et pour la régénération du nouvel

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os ; d’après cela , on doit considérer la nécrose comme une maladie qui a ordinairement une très-longue durée ; mais il est rare qu’elle ait une terminaison fâcheuse : trèssouvent les forces de la nature suffisent pour la guérir, et ce n’est que dans quelques cas que les secours de l’art sont réellement nécessaires.

Le pronostic se tire des différences de la maladie et des causes qui l’ont produite. La nécrose du fémur est plus grave que celle des autres os longs. Lorsque la nécrose arrive chez un jeune sujet , qu’elle n’attaque qu’un seul os et un seul point du même os, qu’elle est superficielle, peu étendue , qu’elle est produite par une cause externe, que les humeurs sont en bon état, et que le malade est sain et bien constitué d’ailleurs, elle ne doit pas être regardée, dans ce cas , comme une maladie dangereuse.

Si, au contraire, le sujet est avancé en âge ; si plusieurs os ou plusieurs points du même os sont en même temps atteints de nécrose , ou qu’elle soit profonde , très-étendue , qu’elle se propage jusque dans une articulation , qu’elle soit produite par une cause interne , le vice scrofuleux, par exemple ; que les humeurs soient en mauvais état, ouquela constitution soit détériorée, la maladie doit alors être regardée comme fâcheuse , et surtout si l’individu est épuisé par d’abondantes suppurations , et qu’il soit dans le marasme. Le fracas des os et le désordre des parties molles environnantes augmentent la gravité de la maladie.

XIII. Le traitement consiste h prévenir la maladie , à en arrêter les progrès , et à modérer les accidents quand elle est confirmée , enfin à faire l’extraction des fragments

mortifiés , lorsque les efforts de la nature sont impuissants pour les expulser.

Je dis qu’on doit prévenir la nécrose : en effets je vois deux circonstances où cela peut avoir lieu : la première , lorsqu’à la suite d’une contusion des parties molles , le périoste est décollé , et qu’un épanchement sanguin se trouve logé entre cette membrane et l’os ; dans ce cas, si l’on n’ouvrait pas sur-le-champ le dépôt , et si , après avoir évacué le sang, et bien nettoyé la plaie , on ne rapprochait promptement les bords de la division , l’os tomberait indubitablement en mortification.

Ce que je viens de dire s’applique également aux dépôts critiques qui se forment dans le voisinage des os. Il faut ouvrir ces abcès , évacuer promptement le pus , et , par ce moyen , on pourrait peut-être prévenir la nécrose.

La seconde circonstance où l’on peut prévenir la maladie, c’est lorsque l’os, dénudé de son périoste , est mis à découvert et exposé au contact de l’air. Dans ce cas , quelle que soit l’étendue de la dénudation, il faut, le plus tôt possible, recouvrir l’os avec les parties molles, et panser la blessure comme une plaie simple : on est alors presque sûr de prévenir la nécrose ; mais, dans le cas où il y a perte de substance , que les chairs restantes ne sont plus suffisantes pour recouvrir la partie dénudée de l’os , le succès devient douteux. Il ne faut cependant pas encore désespérer : si on a soin de panser l’os malade avee des substances douces, mucilagineuses , ou avec un digestif balsamique, on pourra encore se flatter de conserver la vie à l’os; et si, malgré ces moyens, on n’a pas pu prévenir la nécrose, on aura au moins rempli le but de

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l’art. Si, au contraire, au lieu de panser la partie comme il vient d’être dit, on employait des liqueurs spiritueuses ou des substances âcres, la nécrose serait inévitable.

Lorsque la nécrose est produite par une affection syphilitique ancienne, ou par un vice scrofuleux et scorbutique, on ne peut arrêter les progrès du mal qu’après avoir rétabli le bon état des solides et des fluides. Cela fait, rien ne doit plus s’opposer aux efforts de la nature pour séparer la portion morte de l’os. Ici l’art ne peut que modérer les accidents qui pourraient la troubler dans cette opération.

Ainsi, pendant que la nature travaille à la séparation de la nécrose, si l’engorgement de la partie, si la fièvre et les accidents inflammatoires sont trop violents, il faut appliquer un cataplasme émollient sur le lieu de la douleur, mettre le malade à la diète et à l’usage des boissons antiphlogistiques; et lorsqu’il est fort et vigoureux, lui faire une ou deux saignées : mais , en général , tous les praticiens s’accordent, avec raison , à conseiller de ne pas abuser de ce dernier moyen, parce que le mal , de sa nature, étant de longue durée, et devant fournir à une abondante suppuration , l’individu pourrait tomber dans l’épuisement et le marasme avant la guérison, si, dans le principe , on l’avait trop affaibli par de nombreuses et abondantes saignées. L’emploi de tous ces moyens apaise un peu la douleur, mais rien n’empêche qu’un dépôt ne se forme ; et, s’il ne s’ouvre naturellement, on en fait l’ouverture avec le bistouri, ce qui soulage sur-le-champ le malade, jusqu’à ce qu’un autre abcès se forme de nouveau.

Nous venons de voir des circonstances où l’on peut

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prévenir la nécrose, et celles où l’on peut borner les progrès du mal ; mais, dans la plupart des cas, la mort d’une partie de l’os est décidée sur-lé-champ : la nature seule arrête les progrès de la mortification et lui pose des limites.

D’après ce qui vient d’être exposé, on reconnaît que la médecine n’a que très-peu de moyens pour prévenir la nécrose et pour en arrêter les progrès ; que la séparation de la partie mortifiée de l’os est totalement due aux seules forces de la nature, et se fait par un mécanisme qui échappera éternellement à la pénétration de l’homme : c’est la nature encore qui, dans un grand nombre de cas, expulse le fragment frappé de mort, et le pousse en dehors ; cependant il est quelques circonstances où, pour en faire l’extraction, les secours de l’art sont indispensables. ,

Pour exposer le mécanisme de l’expulsion du séquestre et la manière d’en faire l’extraction , il faut rappeler ce que nous avons déjà dit, que le fragment peut avoir son siège à la superficie de l’os , ou se trouver incarcéré dans la cavité médullaire du cylindre osseux.

Dans le premier cas, le fragment peut se trouver placé près de la peau, ou enfoncé profondément dans les chairs. S’il est petit, il arrive souvent de voir que les parties dans lesquelles siège la nécrose, s’affaissent; les ulcères fistuleux se cicatrisent , et les choses rentrent dans l’état naturel, sans qu’il y ait eu d’expulsion sensible d’aucune portion d’os : le fragment, dans ce cas, s’est dissous et a été complètement absorbé.

Si le fragment est plus gros, son volume diminuera en raison du temps plus ou moins long qu’il restera enfoncé dans les parties : les chairs , qui se développent autour

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et derrière lui, le pousseront vers la fistule, l’engageront dans l’ouverture de cet ulcère et l’expulseront au dehors ; ou bien , lorsqu’il est engagé dans la fistule , le malade lui-même le saisit avec les doigts et en fait l’extraction.

Il y a un troisième cas, celui d’une nécrose superficielle, où le fragment donne lieu à un dépôt qui reste longtemps sans s’ouvrir. La douleur que ressent le malade, et la crainte que la peau dénudée, amincie, ne se désorganise, doivent engager à faire l’ouverture de cet abcès. L’incision faite , le pus s’écoule , et , au bout d’un certain temps, après la séparation entière du fragment, si le travail de la nature est trop lent , on peut agrandir un peu l’orifice de l’ulcère, mettre le fragment à découvert, le saisir avec des pinces et en faire l’extraction. Après la sortie de la portion morte de l’os , les bords de l’ulcère s’affaissent, se réunissent avec le fond , et de cette réunion résulte une cicatrice plus ou moins enfoncée, selon la perte de substance que l’os aura éprouvée.

Dans le second cas, c’est-à-dire lorsque le fragment est incarcéré dans le centre du cylindre osseux, la nature et l’art se partagent encore ici le travail de l’expulsion. Le cylindre osseux de nouvelle formation présente souvent une , et quelquefois deux grandes ouvertures provenant du défaut d’ossification. On voit en outre les conduits fistuleux de l’os qui se continuent avec ceux des parties molles, et qui établissent une communication de l’intérieur de la cavité de l’os avec l’extérieur des parties molles. S’il n’y a pas disproportion entre le volume du fragment, qui se trouve renfermé dans le cylindre osseux et le diamètre des ouvertures, le séquestre peut s’engager dans

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une de ces ouvertures, et être peu à peu porté au dehors par les seuls efforts de la nature.

Quelquefois le séquestre est trop gros pour pouvoir s’engager dans les ouvertures du cylindre : alors il semble qu’il n’y a d’autre moyen qu’une opération pour en faire l’extraction. Cependant, si le malade n’est pas trop affaibli par la longueur de la maladie , et que la constitution soit d’ailleurs robuste, il faut encore, pendant quelque temps , abandonner la maladie aux forces de la nature , et souvent, en effet, on voit que le fragment a diminué de volume, qu’il s’est dissous, et qu’il a été en partie absorbé ; alors il peut facilement s’engager dans les ouvertures pratiquées dans les parois du cylindre, et enfin être expulsé : quelquefois même, après avoir été aminci, et être diminué de volume, il se casse en petits fragments, qui s’engagent successivement dans les ouvertures , et finissent aussi par être expulsés au dehors.

« Un changement favorable (ditM. le professeur Boyer j qui a été observé et qui a été suivi du succès des efforts de la nature, c’est la flexion du membre opérée par l’action des muscles , à la faveur de la mollesse de la reproduction osseuse , et dans un point correspondant à l’une des ouvertures de cette même substance , de manière à changer la direction de cette dernière , et à la placer perpendiculairement à l’axe du séquestre : dans un cas de cette nature, un séquestre très-volumineux , formé par la plus grande partie du corps de l’humérus, sortit spontanément par une ouverture située au côté externe du nouveau cylindre, à la faveur d’une incurvation que le bras avait subie insensiblement vers son côté interne. On sent bien qu’en pareil cas il ne faudrait pas se presser d’o-

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pérer. » ( Traité des Maladies Chirurgicales 3 tome III , page A 46.)

Jusque là le chirurgien a été simple spectateur, ou, tout au plus , son travail s’est borné à agrandir un peu les ouvertures extérieures des parties molles , et à saisir le fragment avec les doigts ou les pinces pour en faire l’extraction ; mais si les efforts de la nature étaient impuissants, si le malade était affaibli par les souffrances et l’abondance de la suppuration , s’il allait en dépérissant , et qu’il fût menacé de marasme , il faudrait se déterminer à faire l’extraction du séquestre, pour mettre fin aux accidents.

Les malades supportent très-bien cette opération : après qu’elle a été pratiquée, les ulcères guérissent assez promptement, et sans que les fonctions de la partie s’en trouvent notablement lésées.

Avant de se déterminer à pratiquer l’extraction, il faut : 1° voir si le séquestre est entièrement détaché ; 2° s’assurer de son volume; 3° attendre que le nouveau cylindre osseux ait acquis assez de solidité ; lx° il faut enfin déterminer le lieu où l’opération doit être faite.

1°. Il faut, avant d’opérer, s’assurer de la mobilité du séquestre et de son entière séparation. On doit, en effet, différer l’extraction d’un fragment qui tient encore par quelques points, jusqu’à ce qu’il n’y ait plus la moindre adhérence : si on voulait l’extraire avant qu’il fût séparé, on ne pourrait l’arracher qu’en le fracturant avec effort, et alors on s’exposerait à en laisser quelque partie dont la présence rendrait à peu près nulle l’opération qu’on aurait pratiquée. Ainsi il faut, avant de rien entrepren-

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cire , être bien assuré que la séparation du séquestre est complète.

2°. Il faut tâcher, autant qu’il est possible , de savoir par approximation , au moyen de la sonde , quelle est la grandeur et la forme du séquestre, afin de n’inciser que les parties qu’il est absolument nécessaire de couper pour ne point occasionner une trop grande perte de substance.

8°. L’os nouveau , récemment régénéré , conserve quelque temps de la mollesse, et même de la facilité à se fracturer ; ainsi il faut attendre qu’il ait pris de l’épaisseur, de la consistance, et qu’il ait perdu sa fragilité, avant de se déterminer à entreprendre sur lui aucune opération, qui, avant cette époque, pourrait avoir de graves inconvénients. Si l’on était, en effet, obligé de faire subir une grande perte de substance , on ôterait au nouvel os le moyen d’acquérir le développement et la force convenables, et l’on s’exposerait à la fracture, ou peut-être une nouvelle nécrose serait la suite de l’opération : d’ailleurs, si l’on faisait trop tôt l’extraction du séquestre, le nouvel os, encore tendre, n’étant plus soutenu par le fragment nécrosé , serait facilement recourbé par l’action des muscles, et serait bientôt impropre à remplir ses fonctions.

/x°. Pour l’extraction du séquestre, le cylindre de nouvelle formation doit être attaqué dans l’endroit où les parties ont le moins d’épaisseur, et qui est éloigné du trajet des gros vaisseaux et des nerfs du membre; mais il n’est pas toujours au pouvoir de l’opérateur de choisir un lieu si favorable, parce qu’on doit constamment, à moins de raisons majeures, l’attaquer par le côté où les ou ver-

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tares de l’os sont plus nombreuses et plus grandes. On trouve quelquefois deux ou trois ouvertures sur le meme cote, dans la meme direction, et séparées par des espèces de ponts, ou des intervalles plus ou moins grands, ce qui est une disposition très-avantageuse , parce qu’il suffit, dans ce cas, d’enlever ces portions osseuses intermédiaires, pour obtenir une ouverture assez grande, qui donne la facilité de pénétrer dans le cylindre , et de faire l’extraction du séquestre.

Quelquefois on 11e trouve qu’une seule ouverture placée au milieu ou aux extrémités; d’autres fois plusieurs ouvertures sont répandues sans ordre à la circonférence du membre, affectant divers rapports avec les extrémités de la portion mortifiée de l’os ; bien entendu que , dans ces différents cas, il faut donner la préférence aux plus grandes ouvertures et à celles qui sont plus près des extrémités du séquestre, et particulièrement de l’inférieure.

XIV. Étant bien certain que le séquestre est séparé et qu’il est mobile dans l’intérieur du cylindre osseux , 011 fera avec un bistouri deux incisions qui se réuniront par leurs extrémités, seront recourbées l’une vers l’autre, circonscrivant un espace plus ou moins étendu , de forme ovalaire , et au centre duquel se trouvera au moins une des ouvertures qui communiquent avec le cylindre. On enlevera la peau et les parties molles jusqu’à l’os dans toute l’étendue de l’espace compris entre ces deux incisions.

Si le sang coulait en trop grande abondance, on panserait la plaie avec de la charpie sèche, et on remettrait le reste de l’opération au lendemain. Dans le cas con-

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traire, on la continuerait en agrandissant l’ouverture fistuleuse de l’os, ou, s’il y en avait deux, on emporterait l’intervalle, mais en dirigeant la section de l’os principalement vers l’extrémité inférieure du séquestre.

Pour cette opération , on prend une couronne de trépan d’une grandeur relative au volume du séquestre; il laut qu’étant appliquée , la couronne coupe le milieu de l’ouverture déjà existante. Si on fait une seconde ou une troisième application , il faut toujours que le bord de la couronne anticipe sur la dernière ouverture faite par le trépan , et l’on dirige ces applications vers l’extrémité la plus voisine du séquestre. Il faut exercer très-peu de compression sur l’os pendant l’application du trépan , crainte de fracturer l’os nouveau. On emporte ensuite avec une petite scie, ou un fort bistouri, ou bien avec la gouge et le maillet, les côtés saillants résultant des diverses coupes faites avec les couronnes; mais il faut, pendant cette opération, que le membre soit uniformément appuyé sur un coussin ou sur un matelas.

On ne doit multiplier les applications qu’autant qu’elles sont rigoureusement nécessaires pour ne pas affaiblir inutilement le nouvel os par une trop grande déperdition de substance, parce qu’en l’exposant à se rompre pendent l’opération, ou après la guérison, on le rendrait aussi impropre à remplir ses fonctions. D’un autre côté, il faut que l’ouverture soit suffisamment grande pour que l’extraction du séquestre puisse se faire facilement ; car si on voulait le faire passer avec effort par une ouverture trop étroite, on pourrait détacher la membrane qui tapisse la face interne du nouvel os, et déterminer une nécrose nouvelle; ou bien, pendant qu’on ferait les trac-

lions sur le séquestre , il pourrait s’en séparer quelques portions qui peut-être iraient s’implanter dans les parois du nouvel os, ou se perdre dans la cavité, et qui entretiendraient long-temps encore la maladie.

Pour se mettre en garde contre ces inconvénients, après chaque application de couronne de trépan, il faut saisir le séquestre avec les doigts ou une pince , l’incliner un peu , et le tirer à soi avec ménagement et sans effort, afin d’en faire l’extraction s’il est possible; et si l’on entrevoit qu’il doit opposer trop de résistance, on s’arrête : on fait une nouvelle application de trépan , jusqu’à ce qu’on puisse l’enlever facilement, et sans être obligé de violenter les parties; de cette manière, on est sûr de ne faire éprouver au nouvel os que la perte de substance rigoureusement nécessaire pour l’extraction du séquestre.

L’opération terminée, on remplira la cavité avec de la charpie mollette ; on mettra par-dessus un large plumasseau enduit d’un digestif balsamique , ou tout simplement du cérat, et, s’il survenait une forte inflammation, on couvrirait la plaie avec un cataplasme émollient. Le membre sera placé dans une situation commode, et l’on prescrira au malade une diète plus ou moins sévère, selon que son état l’exigera.

Il arrive ordinairement une assez abondante suppuration qui, par la suite, est accompagnée de légères exfoliations dans les bords de la division de l’os; le dégorgement du membre a lieu , des bourgeons charnus se développent; les parois du nouveau cylindre osseux s’affaissent et se rapprochent du fond de la cavité qu’occupait le séquestre; la cicatrice se forme très-lentement, et quand elle est achevée, elle présente un enfoncement re-

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latif à la perte de substance éprouvée par le nouvel os. Le périoste enlevé dans ce point , il ne se fait pas de régénération.

Le malade étant guéri , il ne doit pas faire de longtemps usage de son membre, principalement si c’est un membre inférieur, et surtout s’il a éprouvé une grande perte de substance. Il faut attendre que cet os ait acquis de la consistance, de la solidité et de la force; faute de cette précaution, le malade peut s’exposer à le fracturer à l’endroit affaibli par l’opération , ou à lui donner une direction vicieuse.

11 n’y a guère plus de quarante-cinq ans que l’amputation était encore regardée comme le seul moyen capable de sauver la vie à un malade qui avait un des grands os d’un membre affecté de nécrose. L’amputation venait à peine d’être remplacée par une opération plus rationnelle, plus conforme au but de l’art, et vraiment indiquée par les efforts impuissants que faisait souvent la nature pour expulser le séquestre, lorsqu’en 1781 , Brun, déjà cité, s’éleva avec force contre ce changement, et on lit à cette occasion , page 2 de l’extrait de son Mémoire :

« Tandis que l’imagination franchissait ainsi les bornes que la nature s’est elle-même prescrites pour conserver les os ou pour les réparer, la doctrine établie pour le traitement de leurs maladies éprouva une grande secousse, et l’on vit naître la réforme de l’amputation des membres dans des cas où il ne reste plus d’autre ressource , pendant qu’on instituait des opérations cruelles et évidemment nuisibles sur les os cylindriques que l’on croyait régénérés. »

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Mais David fit justice des criailleries de Brun contre l’existence de la régénération des os dans le cas de nécrose, et contre les opérations employées pour guérir cette maladie ; l’amputation demeura proscrite , excepté le cas cependant où la cavité du cylindre osseux, contenant le séquestre , communique par une ouverture dans une articulation , et permet au pus d’y pénétrer. L’os est aussi alors affecté d’une carie incurable, à laquelle l’amputation peut seule remédier. Je conçois encore qu’un malade affecté de nécrose , qui aurait négligé les secours de l’art , qui serait épuisé par une longue suppuration , et près de tomber dans le marasme , pourrait également être sauvé, par l’amputation, d’une mort imminente et certaine. Hors ces cas, l’amputation n’est plus employée contre la nécrose.