XV. Nécrose des os plats

Si l’on considère cette maladie sur les os plats, on voit que ceux du crâne y sont le plus exposés. Le scapulum, les os des hanches en sont plus rarement atteints. Elle a son siège sur la table externe ou interne, souvent sur les deux en même temps. D’autres fois l’os est frappé de mort dans son entier. Il y a, en effet, des exemples de nécrose de ces différents os. La quatre-vingt-dixième observation de Saviard est la plus remarquable qui soit rapportée par les auteurs.

«Une pauvre malheureuse, dit Saviard, sortit de l’Hôtel— Dieu au mois d’octobre 1688, après avoir été malade pendant deux ans, par suite d’une plaie à la tête : la partie supérieure de l’os coronal, les deux pariétaux

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entiers et une grande partie de l’occipital s’exfolièrent dans toute leur épaisseur, et se séparèrent en même temps , de sorte que cette exfoliation ressemblait au dessus d’une tête que l’on aurait sciée et séparée du reste du crâne. L’on voyait à l’endroit d’où ces os étaient sortis , les battements de la dure-mère qui n’était couverte que d’une pellicule fort mince , sur laquelle il s’élevait de temps en temps de petites vessies pleines d’une sérosité roussâtre, qui donnaient lieu à de petits ulcères d’une difficile guérison , de manière que la cicatrice de cette plaie ne fut absolument fortifiée que plus de trois ans après l’exfoliation. » Pott a vu, dans un cas, presque tout l’os frontal nécrosé, et, dans un autre, tout l’os pariétal gauche. Chopart a été le témoin de la mort et de la régénération d’une omoplate.

La nécrose peut avoir son siège à la lame externe ou à l’interne des os plats, et se continuer à une certaine profondeur dans l’épaisseur de l’os ; quelquefois les deux lames sont en même temps frappées de mort, et dans ce cas la substance diploïque subit le même sort. Wiedmann, auteur du meilleur traité que nous ayons sur la nécrose, a vu une petite portion de la substance diploïque d’un os innommé, laquelle était nécrosée et renfermée dans une cavité osseuse.

Aux os du crâne , la table externe est plus souvent nécrosée que l’interne , et dans une plus grande étendue ; la mortification se propage fréquemment de la première de ces lames vers la seconde. En effet, que le péricrâne soit désorganisé par un corps contondant , ou bien que cet agent ait porté ses effets sur la table externe ou le diploé, il donnera lieu à une inflammation qui peut s’é-

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tendre jusqu’à la face interne de l’os, détacher la duremère; une collection purulente peut se ramasser entre cette membrane et l’os, et donner lieu aux plus graves accidents ; et , si le malade ne succombe pas, toute la portion mortifiée du crâne se détachera et sera expulsée au dehors. Ainsi la nécrose marche le plus ordinairement de l’extérieur à l’intérieur. Il n’y a aucune observation bien constatée d’une marche contraire, c’est-à-dire d’une nécrose qui irait de la table interne vers le diploé, et ensuite à la lame externe des os du crâne; en pareil cas, la mort du malade arriverait avant l’entière séparation du fragment.

Jamais encore on n’a vu de régénération aux os du crâne : l’absence de ce phénomène prouve, beaucoup mieux qu’on ne le savait, que les os du crâne sont réellement enveloppés par deux membranes de nature entièrement différente; en effet, la désorganisation du péricrâne détermine la nécrose, et, dans ce cas, cette membrane ne peut plus rien pour la reproduction de l’os. La duremère, qui tapisse le crâne intérieurement, y entretient la vie, mais elle ne paraît pas avoir les qualités requises pour rassembler les matériaux propres à la régénération des os : ainsi , les os du crâne nécrosés paraissent privés de la faculté de se régénérer.

La nécrose de l’omoplate et de l’os des hanches n’a pas encore été assez bien observée , pour qu’il soit possible d’en parler avec quelques détails et d’après l’expérience ; mais ce que nous avons dit de la nécrose des os longs et des os du crâne est entièrement applicable à la nécrose du scapulum et des os des hanches, excepté qu’ici les os peuvent se régénérer, tandis que la régénération n’a pas lieu aux os du crâne.

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Causes . Elles sont les mômes que pour les os longs ; on les distingue en internes et en externes. La teigne et le virus vénérien sont au nombre des premières ; la contusion , la fracture, l’action de l’air sur l’os, quand il est dénudé , sont rangées parmi les secondes : cependant , quand le malade tombe entre les mains d’un chirurgien habile , ces dernières causes ne sont pas toujours suivies de nécrose.

Effets et signes. L’os se présente sous deux états différents , recouvert des parties molles , ou entièrement dénudé. Dans le premier cas , on observe une tumeur légèrement pâteuse, surtout à la circonférence, accompagnée de douleur profonde , de rougeur et d’augmentation de chaleur à la partie. La suppuration en est la terminaison. Le pus s’écoule par des ouvertures faites naturellement ou avec l’instrument tranchant ; les portions mortes de l’os sont rejetées avec plus ou moins de facilité, suivant l’étendue de la nécrose et la nature des parties qui l’environnent.

Dans le second cas, l’os offre les changements suivants : la couleur d’un rouge très-clair, qu’il a naturellement, devient successivement blanche, terne, jaune, brune et noire ; bientôt l’os est sec , aride. L’ulcère des parties molles et l’os exhalent une odeur fétide ; on aperçoit un cercle inflammatoire qui circonscrit la portion morte ; la suppuration de cette inflammation est suivie du développement d’un réseau vasculaire qui, par son action vitale, absorbe les débris d’une portion dissoute de l’os, et chasse la partie morte avec l’aide des parties molles environnantes.

Pronostic . Quand cette maladie a son siège à la base

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du crâne, aux os des hanches, qu’elle est profonde et très-étendue, que les personnes sont faibles, avancées en âge , et que la maladie est produite par une cause interne , elle est plus grave que lorsqu’elle attaque le haut du crâne, le scapulum, qu’elle est peu étendue etsuperlicielle, que les personnes sont jeunes et bien constituées, et qu’enfin elle est produite par une cause externe.

Cure. Le caustique, le trépan perforatif , les divers topiques exfoliatifs et la rugine , qu’on a proposés, sont des moyens à rejeter : le trépan à couronne peut être employé avec succès, lorsque toute l’épaisseur d’un point des os du crâne est affectée , et qu’il y a épanchement de pus dans cette cavité. Hors ce cas, il faut, en grande partie, abandonner cette maladie à la nature, qui doit détacher la portion morte des parties vivantes, et l’expulser au dehors. On peut aider cependant la nature , en appliquant des substances mucilagineuses et émollientes , si les parties étaient sèches et la suppuration peu abondante ; en faisant l’extraction de l’os nécrosé avec des pinces, et en agrandissant avec l’instrument tranchant l’ouverture, si elle était trop petite, tant pour donner un libre passage à la portion morte de l’os que pour faciliter l’écoulement du pus , dans le cas où il serait arrêté par une cause quelconque : le corps étranger une fois enlevé , l’ulcère se guérit.