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VIe OBsERvATION.

Un fileur de coton, âgé dé vingt-sept ans, d’une grande taille , d'une constitution assez forte, ordinairement bien portant , cheveux châtains , membres un peu grêles , était à Paris depuis cinq mois,

, DE L'INTESTIN GRÊLE. 197 quand il tomba nialade au commencement d'août

L’affection avait été précédée, pendant quelques jours , d’une légère diminution d’appétit, et avait débuté par une céphalalgie intense ; des frissons, la soif et l’anorexie complète. Ces symptômes avaient continué, les frissons étaient revenus irrégulièrement tous les jours, pendant la première semaine, avaient cessé à la suite d’une saignée , et dix jours après , le malade avait eu , au retour d’une promenade dans laquelle il s'était légèrement refroidi un peu de toux accompagnée de crachats sanglans, visqueux et rouillés, pour lesquels on avait fait successivement trois saignées. Le 24 août, vingt-troisième jour de l’affection, sixième de la toux, il fut admis à l’hôpital de la Charité, où nous le trouvâmes dans l’état suivant.

Faiblesse assez considéräble, figure médiocrement animée, intelligence un peu obtuse , nulle apparence de malaise ou d’anxiété, point de céphalalgie, sommeil médiocre : langue un peu rouge au pourtour, jaune et villeuse au centre , bouche pâteuse , soif vive, ventre souple et indolent dans toute son étendue, trois selles liquides sans coliques, dans les dernières vingt-quatre heures (un peu de diarrhée depuis trois jours) ; chaleur élevée, pouls large et accéléré (cent vingt pulsations par minutes); oppression médiocre, toux peu fréquente, râle sec et sonore à la partie antérieure de la poitrine dans l’inspiration, crépilation assez fine en arrière, à gauche, dans les deux cinquièmes inférieurs ; râle muqueux à droite dans le point correspondant , quelquefois même sorte de gargouillement ; crachats assez abondans,

muqueux ; largement aérés, visqueux; quelques-uns rouillés. (Viol. édulc., riz édule.. pot. gom. , saignée de 3 VUE vésicat.)

La j journée fut assez calme; mais au milieu de la nuit, Je malade fut pris tout-à-coup d'une douleur assez vive dans’ Ja: partie inférieure du venlre , et eut, jusqu’au moment de la visite, six selles liquides. il il se plaignait peu, avait la figure pâle et violacée , recherchait la chaleur, et s’enveloppait le plus exactement possible dans ses couvertures; tout son yentre était sensible à la pression, mais à un médiocre de cré. Il n avait eu ni frissons , ni nausées, ni vomissemens ; la chaleur était peu élevée, le Robls assez large, aussi accéléré que la veille ; les crachais, toujours visqueux, n'étaient plus rouillés, il y avait à peine des traces de crépitation, mais on entendait dans toute l'étendue de sa poitrine un râle “ibrant qui en faisait frémir les parois. Le malade se mettäit sur son séant avec assez de facilité.

Ïl y eut dans la soirée des vomissemens ra bile assez copieux. Le lendemain matin , l'élève chargé des pansemens fit celui du FE et. pendant le temps nécessaire à cette opération, le malade se tint à son séant : il se coucha ensuite, et trois minutes après, comine nous nous approchions de lui pour l'observer, il expira,

Ouverture du cadavre vingt-quatre heures après la mort. L'iat extérieur. Rien de remarquable que le déve-

loppement du ventre , très-météorisé et déjà bleuâtre dans une grande partie de son étendue,

Tête. L'arachnoïde et la pie-mère étaient dans l’état naturel , la substance médullaire du cerveau d’une bonne prions , un peu injectée : il y avait une cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux, et une demi-cuillerée du même liquide à la base (lu crâne. Le cervelet, la protubérance ét Ja moelle allongée étaient dans l'état naturel. ”

Cou. L'épiglotte , le larynx, la trachée-artère et le pharynx, sans altération appréciable.

Pottrine. Le cœur et l'aorte étaient parfaitement sains ; il y avait quelques adhérences celluleuses à à la partie postér ieur e du poumon gauche, qui était, comme celui du côté, droit, souple et léger, n'offrait que quelques traces d'engorgement à sa le postérieure. Les bronches avaient une teinte rosée, et contenaient une petite quantité de mucus. ;

Abdomen. L’estomac et l'intestin grêle étaient considérablement distendus par des gaz. Il y avait, dans la cavité de l'abdomen , de trois. à quatre pintes de sérosité trouble , jaunâtre, mêlée de flocons albumineux, d'une odeur fétide, particulière aux perforations de l'intestin, et entre, la vessie et le rectum un grand verre de pus bien lié. Sur l'iléon, à deux pouces et demi du cæcum, on voyait deux trous d'une ligne et demie de diamètre, placés au centre de deux ulcérations qui seront bientôt décrites. L'œsophage offrait dans toute sa hauteur des ulcérations ova- Jaires, au nombre de trente, dirigées verticalement, de trois à-trente-six lignes de surface, d'autant plus larges qu’on s’approchait davantage du cardia , formées par la destruction complète de la membrane muqueuse qui semblait parfaitement saine

à leur pourtour. Celle de l'estomac était grisâtre, d’une épaisseur et d'une consistance convenables dans sa moitié pylorique , jaunâtre et ramollie ailleurs , offrait près du pylore, dans la hauteur d’un pouce et demi, plusieurs petites ulcérations d'une ligne de diamètre. Une ulcération pareille, un peu plus large seulement, “avait son siége dans le duodénum , près de la valvule pylorique. Les circonvolutions de l'intestin grêle étaient réunies dans plusieurs points par des concrétions albumineuses membraniformes, grisâtres, d’une bonne consistance, et offraient aussi des plaques d’un rouge assez intense, dues à l'injection du péritoine, Le jéjunum contenait une médiocre quantité de bile; sa membrane muqueuse était parsemée, dans sa dernière partie, de plaques tiquetées de gris ; on en voyait de semblables dans l'iléon, et jusque dans ses quatre derniers pieds elles avaient l'aspect qu'elles offrent dans l’état naturel : au-delà, elles étaient remplacées par vingt ulcérations irrégulières, plus voisines de la forme carrée que de la forme arrondie, à bords peu saillans, grisâtres et coupés en dédolant, de la largeur de deux lignes, formés principalement par l'épaississement de la tunique sous-muqueuse. Au fond des ulcérations, se trouvait la tunique musculaire, un peu rouge, d'ailleurs saine, amincie, ou presque entièrement détruite : elle l'était tout-à-fait, et la tunique péritonéale existait seule, au centre de l’une de ces ulcérations. Enfin cette dernière membrane avait disparu là où se trouvaient les perforations indiquées. La plus grande des ulcérations était contre la valvule iléo-cæcale, avait deux pouces de long sur un de large. Les glandes mésentériques étaient volumineuses ,

grisâtres et un peu molles. La membrane muqueuse du gros intestin était légèrement ramollie dans quelques points et parfait eee saine dans le reste de son étendue. Le foie était mollasse, d’ailleurs sain ; sa vésicule offrait, au milieu d’un liquide assez abondant, d’une couleur un peu plus foncée que de coutume, un calcul noirâtre , du volume d'un pois, hérissé d’aspérités, La rate était quatre à cinq fois plus volumineuse que dans l’état ordinaire , sa couleur, noirâtre à l’intérieur comme à l'extérieur, son tissu ramolli à un médiocre degré. Los autres viscères parfaitement sains.

VAR RAA RANAAN VIVR VIIS OBsERvATION.

Une femme , âgée de vingt-six ans, d'une constitution médiocremeni forte , d’une taille moyenne, d’un embonpoint moäéré, parfaitement bien conformée , d’une sensibilité assez vive , fut conduite à l’h6pital de la Charité, le 22 septembre 1822. Elle était à Paris depuis trois ans, et malade depuis huit jours. L’affection avait été précédée, pendant un mois, de malaises indéfinissables, et avait débuté par un frisson violent suivi de chaleur, la soif et l’anorexie. Cet état auquel se joignirent des spasmes à la gorge, se prolongea pendant quelques jours ; le sixième, les idées de la malade furent parfois un peu désordonnées; le septième, elle accusa une céphalalgie assez intense, et fut conduite à l’hôpital, où elle passa une partie de la nuit à crier. Elle n'avait point eu de douleurs dans l'abdomen.

Le lendemain, 23 septembre, la figure était pâle

et un peu altérée , grimaçait quelquefois, quelquefois était calme et sans expression remarquable ; la mâchoire était agitée de mouvemens semblables à ceux de la mastication ; la malade, qui ne répondait à M. Chomel que par monosyllabes, et ne paraissait pas toujours alors jouir de sa raison, satisfaisait assez bien néanmoins aux.questions de la sœur de service, assurait n’avoir de douleurs qu'aux pieds, où on lui avait appliqué des sinapismes pendant la nuit : la langue était un peu gluante et d'une couleur naturelle, la soif nulle, le ventre un peu météorisé ; la pression y était pénible et faisait grimacer la figure. Le pouls baitait quatre-vingt-dix Lois par minute, n’était ni plein, ni dur; la chaleur était élevée, la respiration assez fréquente , le bruit respiratoire mêlé d’un râle sec et sonore , les crachats quelquefois teints de sang, assez liquides, la toux rare. {Saignée de dix onces, lotions froides sur la tête, sinapismes, vésicatoires aux cuisses; solution de sir. de gomme acidulée.)

Le diltbe se rétablit; il n’y eut de cris ni le jour, ni la nuit; la malade causa un peu et raisonnablement avec les personnes qui vinrent là voir.

Cependant, le lendemain 24, sa figure exprimait ‘l'anxiété; elle affirmait souffrir , tantôt de tout le corps , tantôt de la tête scalement; il y avait des mou- Yemens spasmodiques à la mâchoire inférieure , la bouche était remplie de mucosités épaisses, le ventre souple, , mou, insensible à la pression, la chaleur toujours élevée, le pouls un peu moins prompt, plus développé que la veille , les crachats visqueux. {Solut. de sir. de gomme, Line. émoll. , lotions d’eau froide ‘sr la tête, vésicatoires aux cüissés. )

La malade fut assez troaquille tout le reste du; Jour; mais, au milieu de la nuit, elle fut prise tout-d-coup d’une violente douteur de ventre > qui lui arracha des cris aigus. F

Le 25, au moment de la visite, les traité étaient décomposés, les yeux ternes, la pâleur du visage plus grande encore que de coutume, beurre con= sidérablés l'intelligence entière, Fe langue sèche, en partie noirâtre et encroûtée ; le ventre météorisé, extrêmement douloureux, ne pouvait supporter la moindre pression :le malade y sentait une chaleur incommode, et les boissons exaspéraient encore ses douleurs. Le pouls était médiocrement accéléré, petit ei faible, la Le : plus fréquente que la veille : il n’y avait ni nausées ni vomissemens. M. Ghomel, qui avait reconnu la cause de la péritonite, prescrivit des émolliens sous toutes les formes. |

Les douleurs de ventre furent très-vives le jour et la nuit, et bientôt il y eut des vomissemens de bile. Ent

Le 26, la malade répondait parfaitement bien aux questions ; sa figure était entièrement décomposée, portait l'empreinte de la douleur et de l'abattement, était pâle comme le reste du corps; les dents et la langue sèches, les nausées continuelles; les selles, auparavant rares et difficiles, étaient nombreuses et liquides , l’hypogastre extrêmement douloureux , tendu, le pouls asie les Pare, découvertes froides. th FA

La malade passa la nuit au milieu des cris et dés vomissemens , qui continuèrent 1 jusqu ’à la mort, c’est à-dire jusqu'au lendemain 27, à six heures, cinquante

164 PERFORATION ou cinquante-quatre heures après le début d’un péritonite extrèmement douloureuse.

Ouverture du cadavre vingt-six heures après la mort.

État extérieur. Pâleur sans vergetures; rien autre chose de remarquable.

Tête. Veines cérébrales gorgées de sang; cerveau un peu humide, d’ailleurs parfaitement sain.

Poitrine. Léger épanchement de sérosité rougeâtre dans la cavité des plèvres; infiltration séreuse peu considérable , de la partie postérieure des poumons, du droit surtout.

Abdomen. Une petite incision faite aux parois de l'abdomen en laissa échapper un peu de gaz sans odeur. L’épiploon recouvrait tout l'intestin grêle et y. adhérait faiblement; un liquide trouble et roussâtre, puriforme, contenant des flocons albumineux, remplissait la cavité du bassin et se répandait jusqu’à la face concave du foie ; les circonvolutions intestinales adhéraient entre elles au moyen de fausses membranes jaunâtres et molles. Sur l'iléon, à trois pouces environ du cœcum, se trouvait un trou de deux lignes de diamètre , placé au centre d’une des ulcérations de l'intestin ; un peu au-dessus on en voyait encore deux autres, mais beaucoup plus pétits. Le péritoine qui environnait les perforations était, dans la largeur de cinq lignes, d’un rouge clair. À l'intérieur, la membrane muqueuse avait une teinte jaune verdâtre peu foncée, une consistance presque égale à celle qui lui est naturelle, une épaisseur convenable, et près du cœcum, à sa terminaison , elle offrait, dans la

DE L'INTESTIN GRÊLE. 165 longueur d’un pied et demi, dix ulcérations. Leur pourtour était très-anguleux, leur bord un peu saillant, ce qui était dû à l’épaississement de ia membrane muqueuse, et surtout à celui du tissu sous-muqueux : leur fond était pâle, formé par la membrane musculaire saine, encore recouverte , dans la plupart des points, par unc pellicule très-mince de tissu cellulaire : enfin, ces membranes et le péritoine étaient complètement détruits dans le point correspondant aux trois perforations. Les glandes mésentériques étaient volumineuses et d’un rouge foncé, dans la partie du mésentère qui répondait aux ulcérations. La membrane muqueuse du gros intestin n’offrait rien de remarquable ; celle de l'estomac était pointillée de rouge , légèrement ramollie dans le grand cul-de-sac, et parfaitement saine ailleurs. — Le foie était dar: l'état naturel, la bile de la vésicule d’une couleur très-foncée, mais peu épaisse ; la rate, doublée de volume et un peu ramollie.

Are ME RE “=

Jetons maintenant un coup d'œil général sur les observations qui précèdent, exaiinons les circonstances au milieu desquelles la lésion qui nous occupe est survenue, et les symptômes qui peuvent la faire reconnaître.

Les sujets qui en ont été victimes étaient jeunes et dans la force de l’âge ; à part le premier, qui était faible et d’un tempérament lymphatique , ils avaient une bonne constitution , étaient rarement malades , ne faisaient pas d'excès, et présentaient les attributs du tempérament sanguin ou bilieux, on lymphatique

sanguin. Presque tous étaient à Paris pr peu de temps.

Les causes de leur maladie étaient inconnues.

Si l’on en excepte un cas, elle a débuté comme une fièvre continue légère, et n’a présenté aucun symptôme Ca avant l’époque de la perforation. La « liarrhée n’a été momentanément considérable que chez un malade (v°. Obs. ): elle a été modérée chez un autre (1v°. Obs.), moindre encore chez les sujets dés deuxième et sixième observations: elle n’a pas eu lieu chezlesautres. — Celui dont la diarrhée a été momentanément considérable, n’a éprouvé que de légères . douleurs à l’épigastre ; ces douleurs étaient assez vives dans différentes parties de l'abdomen, dans un cas (1v°. Obs.), très-légères ou nulles chez le reste des individus avant l'époque de la perforation. ( r° et 11° Obs.) — Trois d’entre eux se croyaient convalescens et étaient considérés comme tels depuis quelques jours, quand les symptômes de cette lésion se manifestèrent ; un quatrième 1v°. Obs.) semblait devoir guérir promptement d’une entérite légère, en sorte que non-seulement rien ne pouvait faire prévoir, chez ces RE sets, d lésion à LÉ ils ont SES, des symptômes, de rédtet pour eux a accidens graves. Et actuellement que nous sommes prévenus, que nous avons sous les yeux l’histoire de plusieurs malades qui ont succombé à une perforation aiguë de l'intestin, nous n'en serions pas plus capables de la prévoir dans des cas analogues , aucun symptôme ne les CH de ceux qui se terminent rapidement par le retour à la santé.

DE L'INTESTIN ERÊLE. 167

Si le début des ulcérations qui ont amené la lésion qui nous occupe, ne peut pas être déterminé d’une manière précise, on ne s'éloigne sans doute pas beaucou> de la vérité, en supposant qu'il coïncide avec les premiers symptômes de la maladie ; d'où il résulte rait que la marche de ces ulcérations a été assez rapide , qu’elles sont arrivées à leur dernier terme, dans l’espace de douze à bring jours, rarement plus tard. (Obs. v, vi.)

À une certaine époque de l'affection ai les d conduits à l’hôpital , les malades éprouvèrent tout-àcoup , dans l'abdomen, une douleur vive et déchirante, bientôt suivie de la décomposition des traits, de nau= sées et de vomissemens, etc., etc, : ces symptômes persistèrent avec plus ou moins de violence, de vingt à cinquanie-quatre heures , et offrirent des rémissions plus ou moins considérables ; ils annonçaient une péritonite très-inte sé, déterminée par une cause violente, ayant agi d'une manière subite ; comme l'aurait fait une matiè ère très-irritante appliquée à la surface du péritoine : c’est par leur ensemble que la lésion qui nous occupe a été reconnue par Messieurs Lerminier , Chomel et Martin- Solon , qui donnaient des soins aux malades dont nous avons donné l’histoire ; ilconvient par tous ces motifs de les regarder comme des signes CORRNISHQNES de la perforation de l'intestin, de manière que st, dans une maladie aiguë et dans des circonstances inattendues, il survenait tout-à-coup une violente douleur de ventre, si ceite douleur était exaspérée par la pression , accompagnée de la prompta décomposition des traits, et plus ou moins promptement de nausées et de vomis-

FA

semens, nous Croirtons el nous annoncerions qu ‘il y a perforation de l'intestin. |

La douleur de ventre la plus vive, survenue subitement , accompagnée de l’altération des traits, de nausées et devomissemens, serait insuffisante pour porter, avec certitude, un pareil diagnostic; l’exaspération de cette douleur par la pression est nécessaire. Ainsi, nous avons vu périr, à l'hôpital de la Charité, dans l'espace de deux jours, une femme atteinte de phthisie pulmonaire encore peu avancée , qui offrit pour toute lésion récente , à l'ouverture du corps, une foule de taches rouges Loniauts ires, dans toute l'étendue de Ja membrane muqueuse du colon, bien qu’elle eût éprouvé, dans toute leur violence, les symptômes qui viennent d’être indiqués; seulement les douleurs de ventren’étaient point exaspérées par la pression. Aussi, malgré la réunion des symptômes extrêmement graves et caractéristiques, éprouvés par le malade qui fait l'objet de la cinquième observation, eûmes-nous des doutes sur la nature de la cause à laquelle il fallait les attribuer, l'abdomen pouvant être palpé sans exaspérer les douleurs d’une manière sensible. Non-seulement il faut , pour donner au diagnostic un grand degré de certitude , que la douleur quise déclare danses circonstances indiquées, s’exaspère par la pression, mais elle doit encore s'étendre promptement à tout l’abdomen, de manière que si elle restait limitée au point où elle s'est d'abord manifestée, on ne pourrait pas, malgré la coïncidence des autres symptômes, aflirmer la perforation de l'intestin, ou même celle de tout autre viscère dans la cavité de l’abdomen:le fait suivant en est la preuve. Îl s’agit d’un homine de trente ans que

DÉ L'INTESTIN GRÊLE. 169 nous observâmes, en 1823, à i'hôpital de Ia Charité, où il était venu se faire traiter d’une maladie de l'estomac. Iloflrait effectivement tous les symptômes d’une gastrite chronique ; mais , après quelques jours de repos , il fut pris tout-à-coup d’une violente douleur à l’épigastre, bientôt accompagnée de nausées, de vomissemens et de l’altération des traits. Cette douleur, qui était exaspérée pär la pression, occupait un espace peu considérable et fut toujours bornée à la région où elle s'était déclarée : comme les autressymptômes, elle persista avec plus ou moins de violence pendant quatre jours, après lesquels le malade mourut; et, à l'ouverture du cadavre, on trouva pour principale lésion, un éparchement considérable de sang derrière le péritoine , par suite de la rupture d'un anévrisme de l'artère cœliaque. Pendant sa vie, le sujet n’avait point éprouvé de battemens , et nous n’en avions pas non plus senti à la région de l’épigastre (1).

(1) Les symptômes que nous venons de signaler conviennent plus on moins aux perforations de toute espèce qui peuvent avoir lieu dans la cavité de l’abdomen, et si leur réunion doit faire soupçonner celle de Pintestin grèle plutôt que de tout autre organe, c’est qu’elles sont incomparablement les plus fréquentes, et que quand elles ont lieu dans d’autres viscères, c’est seulement à la suite de quelque maladie de long cours ; ‘ tandis que les perforations de lintestin grêle ont presque toujours licu dans les affections aiguës, au point que sur cent cinquante phthisiques que nous avons ouverts, nOus n’avons trouvé qu’un exemple de perforation de l'intestin grêle, et que sur cent soixante sujets morts de maladies chroniques de différente nature, nous n’avons rencontré que deux cas de la même lésion.

Le premier est relatif à une femme âgée de vingt-trois ans, qui avait éprouvé, trois années avant la lésion qui nous occupe, de légers symptômes de péritoaite , à la suite de conches, Ces symptômes s’étaient promptement dissipés, et à part quelques accidens nerveux qui avaient cédé aux révulsifs , la santé {ut trèsbonne, jusqu’au moment où,