RESUME

Nous allons maintenant considérer dans leur ensemble les faits qui précèdent, en commençjant par l'étude des différentes dispositions anaïomiques que présente le cœur, parce que les principaux points de l'histoire de nos malades s'y rattachent essentiellement , et qu'ensuite l'examen des symptômes en sera plus facile.

§. F'. Dispositions Anatomiques .

L'examen des dispositions anaïomiques que présente le cœur, ne doit pas se borner aux moyens de communication établis entre ses cavilés droites et^ gauches; il faut encore étudier les orifices de ces cavilés, leurs plus ou moins grandes dimensions, leur hypertrophie ou leur amincissement, la position du cœur en certains cas, en un mot , tous les vices de conformation qu'il nous a offerts.

La largeur du trou bolal a varié de deux à douze ou quinze lignes, et n'a pas toujours été proportionnée à h dilatation des oreillettes : ainsi , dans les xvii" et XVIII* observations, elle était à peine d'une ligne et demie, bien que les oreillettes fussent extrêmement dilatées. L'ouverture dont il s'agit était plus ou moins exactement arrondie, et là où son pourtour a été décrit avec le plus de soin, nous avons vu qu'il était lisse, quelquefois blanchâtre, et même comme fibreux ou tendineux. Dans aucun cas, on n'a trouvé dans son voisinage de traces de ramollissement, ou de

quelque lésion récente, môme dans la v" observalion, dans laquelle néanmoins la perforation semblait accidentelle et produite piw une cause évidente ; de manière qu'on serait porté à croire, en examinant la disposition anatomique de l'ouverture de communication des oreillettes, qu'elle a été, dans tous les cas où nous l'avons observée , congénitale et non acquise.

Quant à la xiv^ observation , dans laquelle la fosse ovale était percée de trous, il est à regretter que l'auteur n'ait pas décrit d'une manière spéciale la structure de la membrane qui la formait , et celle de la circonférence des trous placés dans son épaisseur: mais par cela même que ces trous étaient petits, nous pensons que leur origine était congénitale, sans quoi il y aurait eu des inégalités plus ou moins remarquables dans leurs dimensions, des déchirures plus ou moins grandes, des lésions de tissu, et l'auteur de l'observation les aurait certainement indiquées.

La perforation de la cloison des ventricules n'a pas toujours eu lieu, comme celle des oreillettes, dans le même point. Elle existait, dans un cas, au milieu de la cloison (obs. xi); et dans les autres , on la trouvait soit à sa base , soit à la naissance de l'aorte , aboutissant sous les valvules sîgmoïdes de cette artère, et fort rarement sous la valvule mitrale (obs. xvii).

La largeur de cette perforation variait de deux lignes à un pouce environ ; son pourtour était arrondi, plus ou moins épais ou mince , lisse , comme fibreux , même dans les cas où la maladie semblait avoir été produite accidentellement, comme dans \2i\^ observation, à la suite de la coque! uciie. Les fibres charnues environnantes n'offraient aucune trace de lésion,

33o COMMUNICATION

en sorte qu'il y avait beaucoup d'analogie entre la structure du trou botal persistant, et celle de l'ouverture de communication des ventricules , et qu'il est naturel de penser que son origine était la même, c'està-dire congénitale. Il ne faut pas oublier cependant que chez le sujet de la xv^ observation, le contour très-irrégulier de l'ouverture pratiquée aux deux cloisons offrait des franges membraneuses^ jaunâtres , irrégulières , et des caractères assez différens de ceux que nous venons d'indiquer , pour qu'on fût porté à croire que dans ce cas, du moins, la communication était accidentelle. Mais aussi, nous remarquerons que l'auteur de cette observation ne dit pas que les fibres charnues du pourtour de l'ouverture fussent altérées, et nous regrettons qu'il n'ait pas donné une description un peu plus précise des franges membraneuses dont il parle.

La persistance du canal artériel dans les observations XIII et XV est un des faits qu'il importe le plus de remarquer , parce que cette disposition , évidemment congénitale , coïncidant avec le trou botal ou avec la perforation de la cloison des ventricules , suffu^ait pour établir une présomption bien forte en faveur de l'origine que nous leur avons attribuée. Il faut en dire autant au sujet des observations dans lesquelles le cœur était transversalement situé (obs. xviietxviii), des cas dans lesquels l'aorte naissait des deux ventricules (obs. xix et xx), ou du droit seulement (obs. xviii) , ou bien encore de ceux dans lesquels le canal artériel, oblitéré, aboutissait à l'artère sous-clavière gauche (obs. xvi , xvii) , et qui offraient une perforation de la cloison du ventricule et des

oreillettes, avec les caractères que nous avons signalés, caractères qui se retrouvaient encore dans la xviii" observation , dans laquelle les principales lésions du cœur étaient aussi évidemment congénitales.

Une autre disposition anatomique qu'il n'est pas moins utile d'étudier que les précédentes, c'est l'état des orifices des diverses cavités du cœur. Il est en effet bien digne de remarque , que sur les vingt observations que nous avons citées, sans choix , on ne trouve qu'un seul exemple d'un faible rétrécissement des orifices ventriculo-aortique et auriculo-ventriculaire du même côté; tandis qu'à droite, c'est-à-dire dans la partie du cœur dont les orifices sont le plus rarement altérés , quand la communication qili nous occupe n'existe pas , on observe dix fois le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire (obs. ii,vi, IX, X, XII, XIV, XVI, XVII, xviii et xix) , et une fois l'occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire , par la valvule tricuspide ossifiée et percée de plusieurs ouvertures. (Obs. VII.)

Les différens modes de rétrécissement de l'artère pulmonaire doivent surtout fixer notre attention. Dans les 11% et xix*. observations, ce rétrécissement était le résultat de l'ossification des valvules sigmoïdes réunies à leur bord libre, et ce qu'il y a de remarquable, chez une jeune fille de treize ans et un enfant de dix mois. Dans d'autres cas (obs. VI et x) , il était principalement formé par une espèce de diaphragme, percé à son centre d'un trou de la largeur d'une lentille. D'autres fois, ce rétrécissement qui ne dépassait pas les valvules sigraoides , était fo raé par le rapprochement des parois de l'ar-

332 communication'

tère et du ventricule correspondant , qu'il y eût ou

qu'il n'y eût pas d'hypertrophie.

Les variétés de structure des rétrécissemens de l'artère puhiionaire pourraient faire penser qu'ils remonlaient à des époques difféi entes, que les uns étaient le résultat de dispositions congénitales , et les autres, celui de quelque affection développée à une épocjue plus ou moins éloignée de la naissance. Relativement à ceux qui consistent, en grande partie, dans une espèce de diaphragme fibreux percé d'un trou à son centre, personne sans doute ne leur contestera une origine congénitale; et à l'égard de ceux qui reconnaissent pour cause le rapprochement des parois de l'artère , leur origine nous semble encore la même , soit parce que ce mode de rétrécissement se combine avec le précédent (obs. x), soit parce qu'on le rencontre avec les vices de conformation les plus graves (obs. xviii et xix), soit parce que l'hypertrophie accidentelle des cavités du cœur, alors môme qu'elle existe avec ce rétrécissement, ne saurait en être considérée comme cause, vu le nombre de cas où l'hypertrophie du ventricule gauche a lieu sans amener le même résultat pour l'aorte. D'autres considérations viendront bientôt à l'appui de cette tnanièfe de voir.

Quant aux deux cas de rétrécissement par suite de l'ossification des valvules sigmoïdes, nul doute que celui de la xIx^ observation , qui a pour sujet un enfant de dix mois et demi , ne date encore de la naissance ; et relativement à celui qui a été observé par Morgagni , les considérations relatives à l'histoire de la maladie paraîtront peut-être suffisantes pour

montrer que cette ossification remontait à la même époque. (Obs. il.)

11 semblerait donc résulter de tout ce qui précède, que le trou botal , à une époque quelconque de la viéj la perforation de la cloison des ventricules, et le rétrécissement de l'artère pulmonaire , doivent être considérés comme des dispositions congénitales. Voyons maintenant si l'état des parois des cavités du cœur confirmera ces premières vues.

Les vingt observations que nous avons rapportées, si l'on en excepte une qui manque de détails ( Obs. ix) , sont des exemples d'anévrismes , d'une ou de plusieurs des cavités du cœur. La dilatation de l'oreillette droite a été observée dix-neuf fois , six fois avec hypertrophie (obs. ii, v, x, xii, xv ) et deux fois avec amincissement de ses parois (obs. vu et xi) ; celle du ventricule droit, dix fois (obs. ii, m, v, xi, xii, XVI, XVIII, XIX, XX ] , son hypertrophie onze fois, et cinq fois cette hypertrophie a coïncidé avec la dilatation de sa cavité : tandis que du côté gauche la dilatation de l'oreillette a été observée trois fois seulement , celle du ventricule quatre , son hypertrophie trois , et celle de l'oreillette deux , précisément l'inverse de ce qu'on rencontre ordinairement.

A raison des cas dans lesquels on a trouvé réunis le rétrécissement de l'artère pulmonaire et l'hypertrophie du ventricule droit, on pourrait penser que si le rétrécissement de l'artère a déterminé l'hypertrophie du ventricule; ces deux causes réunies ont pu amener la perforation de la cloison ventriculaire,chez un certain nombre de sujets. Mais outre que la chose ne serait pas facile à concevoir, puisque tous les

jours on voit, l'anévrisme avec épaississement des parois du ventricule gauche et rétrécissement de Torifice aorlique , sans rupture de la cloison ventriculaire , nous observerons que six des onze cas d'hypertrophie du ventricule droit sont relatifs à des sujets chez lesquels il n'y avait de communication qu'au moyen du trou botal (obs. i, ii, v, vi , xii) , bien qu'il y eût rétrécissement de l'artère pulmonaire chez deux d'entre eux; que sur sept exemples de perforation simple de la cloison des ventricules, cette hypertrophie ne se rencontre que trois fois (obs. viii, x, xiii), et que l'un des cas d'hypertrophie qui nous occupe appartient à la xviii" observation , dans laquelle les nombreux vices de conformation du cœur, et en particulier la naissance de l'aorte du ventricule droit, montrent que la perforation de la cloison ne pouvait pas avoir d'autre origine. Mais autant il nous semble impossible d'attribuer la perforation de la cloison des ventricules au rétrécissement de l'artère pulmonaire et à l'hypertrophie du ventricule droit , autant nous croyons juste d'assigner à la première de ces lésions une grande part dans la persistance du trou botal , puisqu'il doit suffire, pour l'amener, d'un obstacle plus ou moins grand à la circulation du sang noir, à l'époque de la naissance.

Ces dernières considérations confirment donc ce qui a été dit précédemment, savoir : que la communication des cavités droiles et gauches du cœur paraît être un vice de conformation, une disposition congénitale et non acquise. Plusieurs auteurs ont pensé néanmoins que , dans certains cas, celte disposition pouvait reconnaître une cause accidentelle i

ainsi Corvisart semble adQiettre que des coups de poing violens, reçus à l'épigastre, ont donné lieu à la communication des oreillettes qu'il a observée. Dans un des cas qui se sont offerts à noire observation, on serait tenté de croire , à raison de la coïncidence du début de la maladie du cœur, avec la coqueluche, que celle-ci a été la cause occasionelle de la perforation (obs. x) . La même manière de voir pourrait s'appliquer auxsujetsdesiv^etxvii^ observations; maisl'histoire du malade qui fait l'objet de la xvïii" doit répandre beaucoup de doute sur cette étiologie ; ou même/ cette histoire , réunie aux considérations précédentes, nous paraît suffire pour la faire rejeter entièrement, au moins dans les cas dont il s'agit. Dans celte histoire, en effet, nous voyons les premiers symptômes de la maladie succéder à une violente douleur des doigts (et sur ce point il ne peut y avoir de doute ^ vu les soins dont était environné le petit malade) ; et si , lors de l'autopsie, on se fût borné à dire qu'il y avait communication des cavités droites et gauches du cœur, nul doute qu'on ne l'eût attribuée, comme dans les observations précédentes, à une cause accidentelle ; mais comme d'autres vices de conformation du cœur, et en particulier la naissance de l'aorte du ventricule droit, ont été notés avec soin, et que la circulation pulmonaire eût été impossible , si la communication des deux ventricules n'eût pas été congénitale, il faut bien admettre que telle était en effet son origine, que les vices de conformation les plus grands avaient existé long-temps sans donner signe de leur présence , probablement comme dans les observations iv, v et x , où des causés occa-

sioiielles diverses, sans produire une perforation déjà existante, auront déterminé le développement des symptômes observés.

Rappelons- nous d'ailleurs qu'il ne s'agit ici que des observations que nous avons rappporiées , que nous ne prétendons pas que jaûiais il ne puisse y avoir de perforation accidentelle de la cloison des cavités du cœur , puisqu'on a des exemples de perforations spontanées de cet organe , dans d'autres points de son .étendue : mais nous pensons que ces cas sont infiniment rares, et qu'ils doivent être la suite de quelque lésion de tissu plus ou moins grave, et dont on doit retrouver des traces après la mort.

§. IL EJfet de la communication des cavités droites et gauches du cœur sur la composition du sang et sur la coloration des organes.

Dans l'état ordinaire , les deux ordres de cavités du cœur sont distincts , et ne permettent pas au sang qui va aux poumons, de se mêler à celui qui en revient: mais quand il y a perforation de lune des cloisons, il n'en est plus ainsi , il doit y avoir mélange des deux espèces de sang. La chose est assez importante pour que nous cherchions à déterminer avec quelque exactitude les cas où ce mélange a lieu.

Et d'abord rappelons-nous, à part l'espèce de perforation, que le cœur présentait, chez les sujets dont nous avons donné l'histoire, des circonstances anatoiniques très-variées: ainsi, ses orifices étant libres, tantôt la perforation existait sans excès d'épaisseur des parois de l'une des cavités, sur celles de la cavité

opposée; tantôt cet excès d'épaisseur, et très-probablement aussi d'action, avait lieu : ou bien, en même temps qu'il y avait Inégalité d'action et d'épaisseur des cavités communiquantes, les orifices étaient plus ou moins rétrécis. Or, en supposant la persistance du trou botal, voici l'effet que, dans ces divers cas, la contraction des oreillettes nous semble avoir sur le sang qui y est contenu.

Dans le premier cas , c'est-à-dire , quand il y a égalité d'épaisseur et d'action entre les parois des cavités opposées, les orifices étant libres, quelque grand que soit le trou botal , le mélange ne doit pas avoir lieu , puisque c'est le cas de l'équilibre, et que le sang ayant un passage libre dans le ventricule, y est iiécessairement porté tout entier. Dans le second cas , c'està-dire quand il y a inégalité d'épaisseur et d'action des parois des oreillettes et liberté des orifices, le mélange nous paraît encore impossible; caries fluides pressant avec une force égale en tout sens, le sang s'échappera tout entier par où il trouvera le moins de résistance , c'est-à-dire , par l'orifice auriculo-ventriculaire , qui ne lui en présente point. Dans le troisième cas, celui de rétrécissement d'un des orifices du cœur avec inégalité de force des parois des oreillettes, il doit nécessairement y avoir mélange du sang, ce liquide trouvant , du côté des ventricules, un obstacle qui l'empêche d'y passer dans un temps déterminé.

La circonstance nécessaire au mélange des deux espèces de sang, au moment de la contraction des oreillettes , est donc un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire. Toutefois, cet orifice restant

libre, le mélange pourrait encore avoir Heu, dans leâ cas où, par la diminution de la cavité du ventricule, à la suite de son hypertrophie , l'oreillette ne pourrait s'y décharger que très-incomplètement; puisqu'il y aurait, comme dans le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, obstacle à la circulation.

On montrerait sans peine, en appliquant aux ventricules ce que nous venons de dire relativement aux oreillettes , que dans les mêmes circonstances de perforation de leur cloison, d'épaississement de leurs parois, etc. , etc. , le rétrécissement des orifices artériels est une circonstance nécessaire au mélange du sang qu'ils contiennent. Et si maintenant on adapte ces réflexions aux faits rapportés , on verra que le mélange des deux espèces de sang avait lieu dans un grand nombre d'entre eux, puisque, sans compter les cas dans lesquels l'aorte naissait des deux ventricules, et ceux qui offrent l'exemple du canal artériel conservé, il y en a neuf de rétrécissement de î'orifipe de l'artère pulmonaire.

Mais le moment où les cavités du cœur se contractent n'est pas le seul dans lequel il y ait mélange des deux espèces de sang; ce mélange doit encore avoir lieu par l'effet de l'impulsion , au moment où le liquide aborde dans les cavités qui sont le siège de la perforation, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas rétrécissement des orifices, ce qui importe peu, puisqu'il ne s'agit que du mélange du sang, avant la contraction des cavités où il aborde. D'où il suit, que dans tous les cas de communication des cavités droites avec les cavités gauches du cœur, ce mélange doit avoir lieu, à un degré plus ou moins marqué»

DES CA.VIT1ÉS DROITES ET GAUCHES DU CŒUR. SSg

Mais quel peut être son effet sur la coloration des organes, et sur celle de la peau en particulier ? " Quand, à l'ouverture du corps de ceux qui n'ont pas offert de coloration bleue pendant la vie , on a trouvé une ouverture de communication plus ou moins large enlre les cavités gauches et droites du cœur, on en a conclu que le mélange du sang n'avaitpas existé, c'està-dire, en d'autres termes, qu'on a supposé que toutes les fois que ce mélange avait lieu , la coloration en bleu devait nécessairement s'ensuivre. La conséquence pourrait paraître rigoureuse , s'il s'agissait d'organes pénétrés d'une grande quantité de sang, et qui, dans l'état naturel, sont d'un rouge vermeil; bienquel'expériencemontrequ'alorsmeme les choses sont loin de se passer toujours ainsi. Mais quand il s'agit de la peau , ou d'un organe blanc quelconque , auquel n'arrive qu'une petite quantité de fluide rouge, on ne voit plus trop pourquoi cette coloration en bleu aurait lieu d'une manière nécessaire; on oublie d'ailleurs qu'il ne s'agit que d'un simple mélange, peut-être peu considérable ; que les artères ne sont pas remplies d'un fluide noir, et que par conséquent la peau, fijt-elle rouge au lieu d'être blanche comme elle l'est dans l'état naturel, ne changerait pas entièrement de couleur, dans le cas dont il s'agit. Pour que la coloration de la peau en bleu fût une suite nécessaire du mélange du sang noir et du sang rouge , il faudrait que par suite de ce mélange la couleur de la sérosité fût profondément altérée; car alors on se trouverait, sous ce rapport, dansle casdericlère,dans lequel la couleur jaune de la sérosité se^ manifeste tôt ou tard dans tous les tissus , et primitivement dans

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ceux qui, comme la peau, reçoivent une grande quantité de fluides blancs. Ici, au contraire, à i'ouverlure du cadavre de ceux qui ont succombé à une maladie du cœur, avec la lésion qui nous occuj3e , même dans un âge avancé ( Obs. vi ) , on trouve la couleur du cerveau et généralement celle de tous les viscères dans l'état naturel; et s'il y a eu inflammation , la couleur des organes enflammés ne paraît pas diflerer sensiblement de ce qu'elle est dans les circonstances ordinaires. (Obs. m , xiii.) Dans un seul cas, la couleur du cerveau a paru altérée, mais les termes employés par l'auleur de la description laissent ignorer en quoi consistait cette altération.

L'examen attentif des symptômes vient à l'appui de ces considérations; car on voit rarement la couleur bleue en rapport avec le mélange dont il s'agit , et quelquefois, chez le même sujet, l'aspect de la peau change , sans qu'on puisse soupçonner un changement quelconque dans la conformation du cœur à l'époque à laquelle la coloration bleue s'est manifestée. Ainsi, dans !a première observation, bien que le trou botal n'eût que la largeur d'une lentille, que les diiférentes cavités et les orifices du cœur fussent libres, la couleur bleue du visage a été beaucoup plus marquée que dans d'autres cas où la largeur de l'ouverture de communication des cavités à sang noir et à sang rouge , jointe au rétrécissement de l'artère pulmonaire, était une cause puissante du mélange des deux sangs. Dans l'observation recueillie par M. Ribes, bien que l'aorte partît du ventricule droit, et que le mélange dont il s'agit eût nécessairement lieu depuis la naissance, la coloration du visage

en bleu ne fut observée avec tous les symptômes des maladies du cœur, qu'à l'âge de trois ans.

11 est donc impossible , soit qu'on s'appuie sur le raisonnement ou sur l'expérience , de soutenir que la couleur bleue soit un effet du mélange du sang noir et du sang rouge, d'autant plus que d'après ce qui a été dit, ce mélange paraît avoir lieu à un degré plus ou moins marqué dans tous les cas, et que néanmoins, au rapport des auteurs, et d'après les observations que nous avons citées, la coul<^ur bleue est loin d'être constante et surtout générale (obs. iv). Ajoutons, comme le remarque M. le professeur Fouquier, à la suite de l'observation recueillie par M. Thibert, que la peau du fœtus où ne circule que du sang noir, n'est pas bleuâtre.

L'impossibilité d'expliquer la couleur bleue dans les cas dont il s'agit, par le mélange des deux espèces de sang, étant bien démontrée, il faut considérer les faits sous un autre point de vue. Morgagni nous semble avoir donné la véritable explication de celui qui nous occupe, danslecommentairede l'observation que nous lui avons empruntée. Pour se rendre compte de la couleur livide dont il s'agit , il remarque que le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire, par suite d'une ossification qu'il croit congénitale, devait causer un grand embarras dans la circulation du sang; que celui-ci restait en stagnation dans le ventricule droit , l'oreillette correspondante et par suite dans tout le système veineux, , d'où résultait la couleur livide de la peau. Cette explication nous semble d'autant meilleure, qu'on ne saurait en donner une autre de la coloration bleue qu'on observe si sou-

vent dans l'anévrisme des différentes cavités du cœur; qu'il y avait aussi anévrisme dans tous les cas de perforation précédemment rapportés , et qu'enfin, la coloration en bleu dans l'anévrisme est généralement plus forte quand la maladie se trouve à droite , que quand elle existe du côté gauche. Ce qui se passe quand on pratique la saignée , est encore d'un grand poids en faveur de notre opinion. Dans ce cas , en effet , le bras devient bleu , non par défaut de sang artériel, car quelque serrée que soit alors la ligature, ce sang arrive toujours au bras lié ; mais la ligature suspend plus ou moins complètement le cours du sang dans les veines; elles en sont engorgées, c'est-à-dire qu'il arrive alors, dans une partie du corps, ce qui a lieu dans quelques cas rares, dans toute son étendue, quand l'obstacle au cours du sang devient universel, par sa situation au centre môme de la circulation.

Ajoutons à tout ce qui précède , que la couleur bleue ou noire, observée seulement deux fois par tout le corps chez les sujets dont nous avons donné l'histoii'ç, devenait ordinairement générale au milieu des accès de suffocation, c'est-à-dire au moment où la gêne de la circulation était le plus marquée, comme on le voit chez certains asthmatiques. M. Fouquier rapporte un exemple bien remarquable de ce fait, dans la note qui accompagne l'observation de M. Thibert.

§. III. Symptômes.

Nous ne nous arrêterons pas à tous les symptômes consignés dans l'histoire de nos malades , parce que toutes ces observations étant aussi des exemples d'à-

névrisme du cœur, il faudrait répéter, sans le moindre avantage, tout ce qui est relatif à cette affection, et nous nous bornerons presque uniquement à l'examen des symptômes qui, par leur réunion ou le caractère particulier qu'ils présentent, peuvent servir à faire reconnaître la disposition anatomique dont il s'agit.

Les symptômes assignés par M. Caillot aux communications des cavités droites et gauches du cœur, sont : 1°. une teinte livide ou bleuâtre de la peau, et surtout de celle de la face, augmentant par des efforts de colère ; 2°. des syncopes plus ou moins fréquentes; 3". une diminution de la chaleur vitale, ou une sensibilité plus ou moins grande au froid; symptômes auxquels M. Laennec ajoute un élouffement plus considérable que dans les autres maladies du cœur.

Les deux faits observés par M. Caillot (obs. xvi, xvii) offrent, à un degré plus ou moins marqué, la réunion de ces symptôixies , à l'exception néanmoins de la sensibilité au froid, qui n'a été notée que dans l'un d'eux ; et l'état du cœur indique assez que le mélange des deux espèces de sang devait être considérable dans les cas dont il s'agit. On devrait croire que dans les mêmes circonstances d'organisation les mêmes symptômes ne peuvent manquer de se reproduire ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Sur sept cas de communication avec rétrécissement de l'artère pulmonaire , dans lesquels tous les accidens ont été notés avec soin, les syncopes , plus ou moins fréquentes , n'ont été observées que chez cinq sujets; el sur un pareil nombre de faits de perforation sans rétrécissement, auquel cas le mélange des deux es-^

pèces de sang devait être beaucoup moins marqué , les lipothymies ont été observées quatre fois ; proportion qui est à-peu-près la même que dans la première série , et sans aucun rapport avec les qualités présumées du sang. La couleur violacée du visage a eu lieu chez tous les sujets c[ui offraient, avec la perforation, un rétrécissement plus ou moins marqué de l'orifice de l'artère pulmonaire ; elle a manqué dans quelques-uns des cas où ce rétrécissement n'existait pas, ce cjui ne saurait infirmer ce que nous avons dit précédemment des causes de la coloration bleue, la différence dont il s'agit devant être considérée comme le résultat de celle qui existait dans les obstacles à la circulation. Une dyspnée plus ou moins forte a existé chez la plupart des sujets, et en proportion à-peu-près égaie chez ceux qui offraient ou qui n'offraient pas de rétrécissement des orlûces. La sensibilité au froid et l'abaissement de température n'ont été notés que quatre fois (obs. vu, xiv, xvi, xix), et dans ces cas le refroidissement n'avait lieu que pendant les accès de suffocaiion.

Ainsi donc , si les symptômes assignés par M. Caillot aux communications des cavités droites et gauches du cœur s'observent assez fréquemment , il est vrai de dire que leur réunion manque dans bien des cas, qu'on les rencontre quelquefois au même degré , qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas rétrécissement des orifices; qu'ils ne sont en quelque sorte que l'exagération des symptômes propres aux anévrismes du cœur, et que par conséquent leur réanion , alors même qu'ils se présentent avec une certaine énergie , ne peut fournir que des probabilités; tandis que leur

absence ou leur peu de développement ne prouve pas qu'il y ait absence" de perforation.

Toutefois , si la couleur livide du visage , les syncopes plus ou moins fréquentes, la sensibilité au froid ou une diminution de la chaleur vitale , l'étoufleujent plus marqué que dans les autres maladies du cœur , ne suffisent pas pour assurer le diagnostic , nous pensons qu'une suffocalion très-marquée qui revient par accès plus ou moins exactement périodiques, on du moins très-fréquens , accompagnée ou suivie de lipothymies, avec ou sans coloration bleue de ia peau, et provoquée par les moindres causes, forme en quelque sorte un signe pathognomnnique de la perforation qui nous occupe. Les xiv, xv, xvij, xvii et xvuf observations sont des exemples fort remarquables de ces symptôn>es ; dans ces cas, la dyspnée devenait toutà-coup considérable, s'accompagnait de mouvemens convulsifs , de lividité de la face , et quelquefois de tout le corps; ou bien, elle était suivie d'une syncope plus ou moins complète. Quelquefois la mort est survenue au milieu des accès de suffocation , au moment où l'état du malade semblait s'améliorer. (Obs. XVIIT. )

Si nous jetons un coup-d'œil rapide sur les autres symptômes, nous verrons que les palpitations ont étéobservées très-fréquemment; que l'intermiltence, l'irrégularité du pouls, le bruit de soufflet et le frémissement à la région précordiale, l'ont été bien plus rarement ; que quatre de nos malades ont eu des hémorrhagies nasales fortes ; qu'enfin, l'infiltration des membres et l'épanchement de sérosité dans les cavités splanchniques se sont offerts assez rarement.

ce qui mérite d'être remarqué , vu leur fréquence dans les maladies ordinaires du cœur.

Il est inutile de s'arrêter beaucoup sur le pronostic d'une lésion aussi grave; mais ce qui vient d'être dit montre de quelle manière il faut entendre la gravité du pronostic , et que dans les cas où l'on serait assuré de l'existence de la maladie , on ne devrait pas compter un instant sur la vie du malade.

La marche de l'affection et l'époque plus ou moins rapprochée de la mort ne doivent pas être passées sous silence. Quelquefois , comme nous avons vu , cette marche est signalée par des accès plus ou moins réguliers de suffocation accompagnée de lipothymies, et les sujets chez lesquels ce symptôme existe de la manière la plus tranchée sont ceux qui vivent le moins. Les xvi , xvJi , xviii , xix° observations , dans lesquelles nous voyons les malades mourir dans la onzième, dans la troisième , dans la sixième, dans la première année de leur existence , en sont la preuve : mais les mêmes observations, auxquelles nous pouvons joindre la vingtième , montrent aussi que les accès de suflbcalion qui semblent menacer la vie à chaque instant , peuvent se renouveler fort long-temps, trois et même un plus grand nombre d'années, avant d'amener la mort. Dans la trèsgrande majorité des cas , la marche de l'affection n'a pas différé sensiblement de celle de l'anévrisme, et dans quelques circonstances ( ce qu'on ne saurait assez remarquer) , les symptômes d'une maladie du cœur n'ont paru qu'un petit nombre de jours avant la terminaison fatale. Les premiers signes de l'affection se sont manifestés dans certains cas ,

(obs. II, vu) à la naissance, mais ordinairement à une époque plus ou moins éloignée, quoique le mélange des deux espèces de sang fût certainement congéni-tal. La durée de la vie n'a été proportionnée ni à celle des symptômes , ni à l'altération présumée du sang. Ainsi, dans les deux cas où le canal artériel persistait, la mort n'a eu lieu qu'à la vingt-neuvième et à la quarantième année : la femme qui fait l'objet de la sixième observation, bien qu'ayant éprouvé dès l'enfance les premiers symptômes d'une maladie du cœur, n'est morte qu'à l'âge de cinquante-sept ans, et d'un ramollissement du cerveau! Cette observation est d'ailleurs faite pour exciter notre étonnement à plus d'un titre; car l'hypertrophie du ventricule droit, arrivée au point de donner à ses parois de onze à seize lignes d'épaisseur , existait sans doute depuis long-temps à l'époque de la mort, et aurait dû, ce semble, l'amener en très-peu d'années. En outre , vu ia petitesse extrême du ventricule droit qui, dans aucun cas, ne pouvait, à raison du rétrécissement extrême de l'orifice de l'artère pulmonaire , livrer aux poumons qu'une petite quantité de sang, le mélange de ce liquide , par le trou bolal, a dû être considérable ; de manière qu'un sang de plus ou moins mauvaise qualité , aura probablement circulé pendant toute la vie de la malade, non-seulement sans produire une couleur bleue universelle , mais même sans paraître nuire beaucoup au développement de cette femme , dont le flux menstruel avait été régulier jusqu'à l'âge de quarante-sept ans, époque à laquelle les symptômes de la maladie du cœur sont devenus beaucoup plus intenses.

Le mélange des deux espèces de sang est donc im peu moins délétère qu'on ne l'aurait imaginé d'abord; et puisc{u'il est toujours accompagné d'un plus ou moins grand nombre de lésions des parois ou des orifices du cœur, et que dans beaucoup de cas ces lésions parcourent leurs difFérenles périodes avec autant de lenteur que si le mélange en queslion n'avait pas lieu, il est évident que la cause de la mort des individus chez lesquels il existe, ne réside pas en lui, qu'il n'y a très-probablement que la moindre part.

Les réflexions précédentes s'appliquent comme d'elles-mêmes à la x" observation, dont le sujet est mort à l'âge de vingt-trois ans, avec les symptôujes les plus graves d'une maladie du cœur, d'une double afTeclion du cerveau et des poumons, et dont la dernière, p.irvenue à son dernier degré, paraît avoir marché avec une extrême lenteur, comme on l'observe quelquefois quand elle est sans complication.

En dernière analyse^ i°. la communication des cavités droites et gauches du cœur a lieu de plusieurs manières, mais le plus ordinairement au moyen du trou botal,oude laperforation delà cloison des ventricules.

2°. Elle était congénitale chez les sujets dont nous avons donné l'histoire , et elle paraît avoir presque constamment la même origine.

3°. Elle coïncide, dans plus de la moitié des cas ^ avec un rétrécissement très-marqué de l'artère pulmonaire, lequel date aussi de la naissance.

4°. Elle est constamment accompagnée de la dilatation d'une ou de plusieurs des cavités du cœur , le plus ordinairement de celles du côté droit. 11 y a en même temps hypertrophie de ces dernières , ce qui

est l'opposé de ce qu'on observe habituellement dans les maladies du cœur.

5". L'effet de cette communication est un mélange plus ou moins marqué du sang rouge et du sang noir.

6°. Ce mélange a lieu, dans tous les cas, à l'entrée du sang dans les cavités communiquantes.

7°. 11 s'opère encore, à sa sortie des mêmes cavités, quand l'orifice par lequel il s'échappe est plus ou moins rétréci.

8°. La coloration de la peau en bleu est rarement universelle ; quelquefois on ne l'observe au visage que dans les dernières semaines de l'existence, ou bien encore elle ne se manifeste à aucune époque de la vie.

9°. On doit l'attribuer ici, comme dans les maladies du cœur «ans communication des deux ordres de cavités, à un obstacle à la circulation du sang dans les veines.

io°. La communication des cavités du cœur, le mélange des deux espèces de sang , leur passage des cavités droites dans les cavités gauches, ont ordinairement lieu long-temps avant que la santé n'en paraisse altérée.

1 1°. Lessymptômesassignésàcette communication, c'est-à-dire la coloration bleue , les lipothymies , la sensibilité au froid et letoufTement , ne sont en quelque sorte que l'exagération de ceux qu'on observe ordinairement dans l'anévrisme du cœur , et manquent assez souvent.

12°. Le seul symptôme qui puisse annoncer d'une manière sûre la communication dont il s'agit, est une suffocation plus ou moins considérable, qui revient par accès souvent périodiques et toujours très-fré-

35ô COMMUNICATION DES CAVITÉS , CtC.

quens, accompagnée ou suivie de lipothymies, avec ou sans coloration bleue de tout le corps , et provoquée par les moindres causes.

i3°. Xe mélange du sang noir et du sang rouge, même à un degré considérable , du moins en apparence, n'est incompatible ni avec une existence assez prolongée , ni avec le développement des facultés intellectuelles.

i4°. Il n'a pas d'influence sensible, ou du moins connue , sur la marche des maladies intercurrentes.