MÉMOIRE

SUR

Malgré les nombreux ouvrages qui existent sur les maladies du foie, les affections de ce viscère sont encore bien peu connues, et les efforts plus ou moins heureux qu'on a faits jusqu'ici pour en débrouiller le chaos, ne font guère qu'attester la disette d'observations précises sur cet objet. Bien que moins difficile à faire que celle des autres maladies du foie , l'histoire de l'hépatite laisse beaucoup à désirer, soit qu'on examine ses causes , ses symptômes et ses différentes terminaisons; et, pour ne parler que de celles-ci, c'est encore une question, pour plusieurs médecins, de savoir si les abcès du foie, qui contiennent un pus Komogène , onctueux, louable en un mot, peuvent exister dans son épaisseur, ou s'il ne s'en trouve de tels qu'^à sa surface , entré lui et les membranes qui le recouvrent. Une semblable question aurait sans doute cessé d'en être une depuis long-temps , si, dans les ouvertures de cadavres, on examinait avec soin tous les viscères ; et si nous pouvions en juger d'après nos propres observations, les abcès situés à l'intérieur du foie et contenant un pus louable , ne seraient pas les

moins fréquens; car sur quatre cent trente sujets dont nous avons examiné attentivement tous les organes , nous en avons trouvé cinq exemples, et nous n'en avons pas recueilli d'une autre, espèce. JNous allons exposer ces différens cas, tous plus ou moins compliqués , et nous décrirons avec soin leurs diverses complications ; car si , pour faire l'histoire générale d'une maladie et connaître les symptômes qui la caractérisent, il faut procéder par voie d'abstraction à l'examen des faits particuliers , on doit exposer ceuxci dans leur entier, afin de mettre celui qui lit à même de savoir si l'on a bien ou mal abstrait, si l'on n'a pas rapporté à une lésion les symptômes qui appartiendraient à une autre.

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I" Observation.

Une fiîle, âgée de vingt-un ans, d'une constitution délicate, d'une taille moyenne, d'un embonpoint modéré , fut admise à l'hôpital de la Charité le 19 décembre 1822. Rarement enrhumée, ayant eu ses règles à quatorze ans, elle élait accouchée depuis vingt-quatre jours. L'accouchement avait été naturel, peu douloureux, et la malade avait quitté l'hôpital Saint-Louis , où il avait eu lieu , sept jours après. Trop légèrement habillée , elle eut froid en chemin ; mais arrivée chez elle, elle se réchauffa promptement , et un léger rhume, contracté le lendemain de sa couche, ne fut pas sensiblement augmenté. Ses forces se relevèrent un peu les jours suivans, et l'écoulement

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loiige fut bientôt remplacé par un écoulement blanc assez copieux, qui diminua sept jours avant l'admission de la malade à l'hôpital, au début de l'afTection.

Celle-ci s'annonça par une douleur assez vive à la région précordiale et un peu au-dessous, suivie, dans ia soirée, de frissons et de tremblemens , puis de chaleur et de sueur. Cette douleur cessa le lendemain, et quatre jours après il y en eut une autre assez vive du côté droit de la poitrine , qui augmentait beaucoup par les plus légers eïForts de toux , heureusement peu fréquens , et que la malade retenait de toutes ses forces. Les frissons s'étaient renouvelés tous les jours dans la soirée, depuis le début; et dès-lors la soif avait été vive , l'anorexie complète ; il y avait eu des nausées quandJa malade était restée quelque temps sans boire, et du dévoiement sans coliques. Une forte application de sangsues avait été faite sur le côté droit, quelques heures après l'entrée de la malade à l'hôpital, et le lendemain nous la trouvâmes dans l'état suivant.

Figure un peu abattue et souffrante, légèrement nuancée de jaune ; faiblesse considérable , douleurs lombaires, intelligence en bon état, point de céphalalgie : langue molle , rousse et sèche antérieurement, blanchâtre et humide sur les bords; anorexie, soif vive, douleur à l'épigastre augmentée parles boissons froides; décubitus élevé, à gauche^ depuis le débnt; respiration courte, accélérée , plaintive, répétée quarante-cinq fois par minute; douleur sous la mamelle droite, vive, lancinante, assez profonde, augmentant néanmoins par la pression : quand on appliquait le stéthoscope sur cette partie , on n'entendait qu'un commencement d'inspiration; elle ne paraissait pas

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trachéale , il n'y avait pas d'égophouie : la chaleur était élevée , le pouls fréquent, à cent vingt pulsations par minute, sans étroitesse; la sensibilité au froid très-grande. La diarrhée continuait, il y avait eu un peu de sueur pendant la nuit. (Yiol. avec le sir. de goni. , ter; pot. gom. , lavem. de lin, bis.)

Le lendemain 21, le nez , les lèvres et les pommettes étaient violacés, le reste de la figure pâle, la faiblesse extrême ; la malade disait souffrir très-peu, s'était plainte toute la nuit, s'exprimait avec peine, avait la langue aride, le pouls extrêmement petit, faible et accéléré.

La toux fut fréquente le restedu jour, et pendant la nuit il y eutbeaucoup d'agitation, la malade parla sans cesse et toujours de sw maladie. Le 22, au moment de la visite , elle paraissait jouir de son intelligence , disait ne pas souffrir, excepté dans quelques points mal déterminés de l'abdomen; avait le nez et une partie de la joue droite d'un rouge violet, foncé : cette couleur était très-exactement circonscrite, sans gonflement ni altération de la température de la peau; la faiblesse étaitextrême. ily avait un peu d'anxiété, beaucoup de tendance à l'assoupissement, de manière que le sommeil venait dès qu'on cessait d'interroger la malade. Elle mourut le même jour, à cinq heures du soir, après un délire assez prolongé.

Ouverture du cadavre quinze heures après la mort.

État extérieur, hes, mamelles avaient un volume énorme, dû au développement de la glaude mammaire. hes taches bleues de la joue et du nez avaient exacte-

ABCÈS DU FOIE. j5j

meut le même caractère et la môme étendue que pendant la vie ; l'épiderme adhérait à leur surface comme sur le reste de la peau, qui n'était ni ramollie ni épaissie dans ce point. La couleur bleue n'occupait que la moitié de son épaisseur.

Têle. La dure-mère adhérait d'une manière intime à la suture sagittale , qui offrait, comme les autres, une saillie remarquable àl'extérieur. 11 y avait de légères traces d'infiltration sous l'arachnoïde, et une petite cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux du cerveau. La substance médullaire était fort peu injectée.

Cou. Larynx dans l'état naturel ; trachée-artère un peu rouge en arrière, dans sa moitié inférieure.

Poitrine. Le cœur et l'aorte n'offraient rien de remarquable. Le poumon gauche était sans adhérences, offrait, à son sommet, un tubercule cru et une petite masse de matière grise demi-transparente, tandis que dans le reste de son étendue on voyait quelques granulations grises de même nature. Du eôté droit , les plèvres pulmonaire, diaphragmati que et costale étaient tapissées par une fausse membrane molle, jaunâtre, d'autant plus mince qu'on s'approchait davantage du sommet du thorax, contenant cinq ou six onces de sérosité. Le tissu pulmonaire correspondant offrait à peine quelques traces d'engouement. Les bronches étaient d'un rouge brunâtre dans toute leur étendue.

Abdomen. L'estomac et les intestins étaient considérablement distendus par des gaz. Le foie avait la forme et le volume qui lui sont naturels; son moyen lobe était orangé; le grande d'un rbuge intense dans toute son épaisseur, et généralement plus mqu que

,>05 ABGHS DU TOÏE.

dans l'élal ordinaire. A sa partie moyenne et dans son épaisseur , se f ronvait une cavité un peu inégale , du volume d'un œuf ordinaire , remplie d'un pus légèrement verdàtre, d'une bonne consistance etsans odeur. Elle était tapissée par une fausse membrane , unie à sa face interne, d'un blanc grisâtre , ayant l'épaisseur et la consistance de la muqueuse de l'estomac près du pylore. A son pourtour , le tissu du foie conservait la couleur qu'il avait dans le reste du lobe, mais il était manifestement plus ramolli , dans la largeur de trois lignes, que dans le reste de son étendue. A huit lignes de cet abcès se trouvaient, du côté droit, six petites taches d'un jaune veiclâtre, qui nous parurent être du pus concret. Les canaux biliaires n'offraient rien de remarquable : la vésicule contenait une médiocre quantité de bile poisseuse, presque aussi épaisse que la mélasse. — La membrane muqueuse de l'œsophage était saisie et couverle de son épidémie. L'estomac contenait peu de liquide ; sa muqueuse avait une épaisseur et une fermeté convenables, près du pylore , dans une surface de huitàdix pouces carrés ; ailleurs elle était couverte d'un mucus visqueux, avait une légère teinte rose , son épaisseur ordinaire, mais si peu de consistance, qu'on ne pouvait l'enlever par lambeaux, excepté tout près de la portion pylorique indiquée. La membrane muqueuse du duodénum avait, dans ses deux premiers pouces, une couleur orange qui paraissait due à la bile; elle était pâle ensuite, et d'une consistance moyenne. Celle de l'intestin grêle était légèrement ramollie et d'ailleurs parfaitement saine ; celle du gros intestin un peu épaissie , d'un rose tendre, et si molle, qu'on l'en-

/ A r, Cils DL FOIE. ^;>57

levait comme du mucus. Les glandes mésentériques et mésocoliles étaient à peine visibles. — La rate était petite, cl'une bonne consistance et noirâtre dans sa partie inférieure; la matrice trois fois plus volumineuse que dans l'état naturel. Sa cavité contenait un fluide rouge médiocrement visqueux; son tissu avait une couleur rougeâtre et grisâtre, était fragile , facile à rompre, ne contenait pas de pus, et les vaisseaux utérins étaient revenus sur eux-mêmes, au point de n'avoir que leurs dimensions ordinaires. ^

Ainsi c'est au milieu du foie , plus rouge et plus mou que dans l'état ordinaire, que nous avons trouvé un« collection de pus blanc, homogène, épais, contenu dans une fausse membrane d'une consistance assez considérable , autour de laquelle le tissu hépatique, dans la largeur de trois lignes, était plus ramolli que partout ailleurs; et comme le ramollissement et la rougeur des tissus sont la suite de leur inflammation aiguë , on peut croire ,, malgré l'absence des symptômesde l'hépatite, que celle-ci existait partoutoùle foie était rouge et ramolli, et avec d'autant plus de raison, que le ramollissement était plus prononcé autour de l'abcès que partout ailleurs, c'est-à-dire, là où l'inflammation devait être le plus marquée. Bien que dans l'état actuel de la science la rougeur et le ramollissement du foie ne nous paraissent point suffisans, comme nous l'expliquerons plus tard, pour établir l'existence de l'hépatite, ils en sont néanmoins la suite, et devaient par cela incmc être signalés.

Mais à quelle époque pciU-on faire remonter la for-

(nation de, l'abcès, et en admeUanl , comme nous venons de le dire, que le grand lobe du l'oie fût le siège d'une inflammation aiguë , l'abcès était-il récent? Les symptômes de l'hépatite manquant, on ne peut essayer de répondre à cette question que par des considéralio-nsanatomiques. Or, lesfausses membranes récentes sont molles et faciles à rompre ; nous verrons dans l'observation suivante des abcès enkystés du foie, donl ia formation paraît avoir été rapide , et dont le kyste était fort mou : dans le cas dont il s'agit , au contraire, îe kyste avait une fermeté remarquable, ce qui nous semble une raison suffisante de croire que sa formation remontait à une époque antérieure à celle de l'inflammation qui a envahi tout le grand lobe, la membrane muqueuse de l'eslomac et celle du gros intestin, c'est-à-dire au-delà des onze derniers jours. D'ailleurs la membrane muqueuse du duodénum était parfaitement saine , la malade ne paraissait pas avoir reçu de coup dans l'hypocondre droit, en sorte que les causes de l'hépatite , comme celles de l'inflammation de tant d'autres tissus, de l'estomac lui-même, dans celte observation , nous éoliappent entièrement. Si nous recherchons celle de la mort du sujet, nous la trouverons bien moins dans l'hépatite, et même dans la pleurésie du côté droit, que dans l'inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac et du gros intestin ; et nous remarquerons à ce sujet, qu'il est assez rare de voir cette double affection marcher d'une manière aussi rapide ; qu'elle avait débuté par une violente douleur à la région précordiale , c'est-àtiire dans un point qui correspondait à-peu-près au >,grand cul-de-sac de l'eslomac, par des nausées et du

Â3CÎL.S I)C FOIE. ô\n)

(lovoiem«nt ; que les nausées attribuées par les auteurs à l'hépatite de la face concave du foie n'avaient peut-être pour cause, dans les faits qu'ils ont observés, qu'une complication analogue à celle qui nous occupe. Enfin, l'épaississement, la rougeur et le peu de consistance des parois de l'utérus, indiquaient unétat inflammatoire de ce viscère; en sorte ([u'un très- "rand nombre d'organes offrait des traces d'une iarûauimation plus ou moins aiguë;

W Observation.

Un fontainier , âgé de vingt-trois ans, d'une taille moyenne, d'une constitution assez forte, parfaitement bien conformé, d'un embonpoint médiocre, laborieux et sobre, éprouva, au mois de mars 1824, tous les symptômes d'une affection aiguë inflammatoire de la muqueuse gastro-intestinale. Sous l'influence d'un traitement antiphlogistique assez énergique, les accidens, qui ne furent jamais bien graves, disparurentassex promptement ; et aprèsy être resté un mois, le malade quitta l'hôpital, parfaitement bien portant, à part un peu de diarrhée. Celle-ci persista, mais à un degré peu considérable , dans les deux années suivantes , sans nuire à la régularité des digestions, sans empêcher le sujet de se livrer à ses travaux habituels, sans altérer sa nutrition , en sorte que quand nous le revîmes le 2/1 mars 1816, il avait conservé son embonpoint. Ayant eu fréquemment, depuis deux années, des maux de tête et des étourdissemens, il leur avait opposé des sangsues par intervalle ; ces maux de

'56o ABCÈS DU FOIE. ^

.^tête ëtaient continus depuis deux mois, accompagnés de symptômes graves depuis dix jours, et dès cette dernière époque, le malade avait cessé toute espèce de travail. Il était au lit depuis six jours.

Au début, le 22 février, frisson assez violent, prurit dans les membres inférieurs , anorexie, soif ; les frissons ne se renouvelèrent pas, et furent remplacés par une chaleur forte : dans les six derniers jours, il y eut parfois des nausées, plus souvent de légères douleurs de ventre et de la constipation; les nuits furent plus ou moins agitées, le malade avait des étourdissemens dès qu'il se tenait debout. Après un rhume de deux mois , qui avait cessé depuis trois semaines, la toux était revenue , bien que fort légère, dans les dernières vingt-quatre heures. Deux saignées avaient été

. pratiquées, l'une le premier, l'autre le sixième jour de la maladie, sans amélioration évidente.

Le 25 mars, figure peu animée ,air de malaise assez fortement exprimé, exercice de l'intelligence pénible^ le moindre effort de mémoire est fatigant, et néanmoins les mômes questions faites à quelque distance {es unes des autres, amènent toujours les -mômeS; réponses: céphalalgie très-légère, étoiirJissement dès que le malade se lève; ulcération de la largeur d'une pièce de deux francs au pli du bras gauche , irrégulièrement arrondie , à bords minces et inégalement décollés, à fond inégal, fournissant un pus de bonne qualité, suite de la première saignée : tumeud' peu considérable au pli du bras droit, contenant un liquide de môme nature, ayant succédé à la môme opération, facile à vider par un orifice élroit placé à son sommet : monvemenî: des Inas extrômemenl

ABCiiS DU FOIE. 5 (.M

douloureux et bornés. Anorexie, soif, bouche pâteuse; langue un peu sèche au centre, blanchâtre j tiquetée de rose à son pourtour, sans augmentation de sa rougeur naturelle; douleur à l'épigastre , par la pression seulement , trois selles liquides et sans coliques, dans les dernières vingt-quatre heures ; urine facile : pouls assez plein, très-fréquent (cent quarante-quatre pulsations par minute) , régulier, chaleur peu élevée; toux nulle, tête basse. Le malade éprouvait un malaise universel sans pouvoir indiquer le point où il souffrait le plus. (Solut. de sir. tartar. , ier; saignée de pied , diète absolue. )

Il y eut six selles dans les vingt-quatre heures qui suivirent, et de l'agitation pendant la nuit : le surlendemain les pommettes étaient plus rouges que la veille, l'expression de la figure comme il a été dit, les réponses justes, toute la surface du corps un peu jaunâtre, la soif plus vive encore que le jour précédent; l'épigastre peu douloureux , la région sus-pubienne davantage, l'hypochondre droit tendu et très-sensible à la pression , la chaleur élevée; le pouls large, moins fréquent, àcent seize; la faiblesse encore augmentée; en ^orte que le malade vacillait sur ses jambes comme un homme ivre, quand il descendait du lit, ( Tis. de riz. av. le sir. tarlar. , ter ^ tis. d'orge éd. , icr ; lav. de lin, bis; douze sangsues à l'anus. )

La perte de sang fut assez considérable , il y eut cinq selles dansla journée. Le 2^, la couleur jaune ét^it beaucoup plus prononcée que la veille, îa tension et la sensibilité de l'hvpochondre droit n'avaient pas augmenté, le malade ne se plaignait pas, ne témoignait de douleur quo qmnd on exorraif unopr<^s-

SGa AucKs ni) vow.^

sion plus ou moins forte sur l'abdonien ; les pommettes étaient d'un rouge cuivré, la physionomie sombre, sans annoncer de profondes douleurs, le pouls à cent huit , la chaleur élevée , la langue sèche , rousse et épaisse.

Dans la journée, assoupissement, selles involontaires ; le 28, l'intensité de la couleur jaune a encore fait des progrès, la somnolence est presque continue ^ le malade se réveille aisément, mais se rendort aussitôt, les yeux demi-ouverts ; la respiration est médiocrement accélérée, la langue blanchâtre, humide, épaisse, piquetée de rose au centre, le pouls pei? fréquent et redoublé (saignée de dix onces.)

Le sang se couvrit d'une couenne jaune, médiocrement épaisse, demi-transparente; la sérosité qui environnait le caillot était peu abondante , d'un jaune verdâtre; les selles furent médiocrement nombreuses et involontaires. Le 29, la figure exprimait l'embarras et le malaise, la parole était inintelligible , et c'était seulement par des gestes qu'on pouvait comprendre que le mal de tête était peu considérable etia soif toujours intense ; la langue était sèche , lisse, ne se portait que fort peu en avant de l'arcade dentaire inférieure ; la tension de riiypochondre droit était augmentée , tout l'abdomen légèrement sensible à la pression, les mouvcmens du thorax plus accélérés que de coutume, le bruit respiratoire fort et sans raie dans tout le côté gauche de la poitrine , très-faible à droite en arrière , et à-peu-près nul antérieurement et sur les parties latérales du môme côté; dans les mômes points, la percussion de la poitrine était obscure ou complètement malle, La somnolence continuait.

ABCÈS DU FOIÏÎ. ."")().">

Elie fut momentanément suspendue dans i'aprèsmidi , par une vive douleur de gorge dont le malade se plnignitbeancoup. Ses plaintes se renouvelèrent à plusieurs reprises jusquà trois heures du matin , moment où la respiration devint excessivement gênée et râlante. A l'heure delà visile, le cou était très-volumineux, le râle entendu d'un bout à l'autre de la salle St.-Jean , et exactement semblable aux derniers gémissemens d'un animal qu'on égorge. Couché à droite, la tête basse, le sujet indiquait par les mouvemens auxquelsil se livrait de loin en loin, une profonde anxiété; il avait encore toute sa connaissance, et, ayant essayé de dire un mot, sa voix fut manifestement croupaîe. Il s'aida encore un peu , quand M. Chôme! voulut le mettre à son séant pour voir le fond de sa gorge; la luette parut très-volumineuse et infiltrée, le voile du palais l'était aussi, et M. Chomel annonça un œdème de la glotte; mais à raison de la maladie antérieure et des désordres présumés dans les viscères de l'abdomen, il ne voulut pas tenter la trachéotomie, ordonna seulement une forte application de sangsues au cou; et avant qu'elle fût faite , à huit heures du matin , le malade mourut.

Ouverlurc du cadavre ring-liuil lie tires après la mon.

Etat extérieur. La peau était d'un jaune très-foncé , la roideur cadavérique considérable , le squelette parfaitement régulier, les formes bien dessinées, l'embonpoint peu considérable, les muscles d'une bonne couleur, les veines superficielles du bras gauche parfaitement saines, au-dessus et au-dessous de la ?aign*''e;

îa peau rouge, non épaissie, décoîlëe dans la îonii;ueur de cinq ix six lignes, autour de l'ulcération placée au pli du môme bras.

Tête. Quelques traces d'infihration sous-aracbnoidîenne, légère injection de la pie-mère; substance corticale du cerveau d'un rose bleuâtre très-prononcé^ substance médullaire injectée, l'une et l'autre d'une bonne consistance ; moins d'une petite cuillerée de sérosité claire dans chacun des ventricules latéraux. Le cervelet et la protubérance annulaire offraient la môme rougeur, la môme injection et ia môme îevr meté relative que le cerveau.

Cou. Le volume du cou était beaucoup moins considérable que pendant ia vie : le tissu celiulail-e qui en occupait la partie supérieure était infiltré de sérosité, et derrière la carotide droite, cette sérosité était purulente. Autour de la luette et sur les piliers du voile du palais, l'infiltration était épaisse; elle ne l'était pas moins au-devant vde l'épiglotte, où le tissa infiltré se trouvait de niveau avec le sommet de cet organe ; et des rides larges et multipliées de la membrane muqueuse qui recouvrait cette infiltration , semblaient indiquer qu'elle avait été plus considérable encore. Le repli membraneux qui va du côté droit de l'épiglotte au cartilage arythénoide correspondant , était aussi très-inûltré : il en était de môme du ventricule droit du larynx , qui se trouvait sur le môme plan que la corde vocale supérieure , au-dessus de laquelle la paroi de l'organe faisait une légère saillie, et encore par suite d'une légère infiltration du tissu sous-muqueux. Dans tous ces points, la sérosité était jaune. La membrane muqueuse du pharynx semblait

ARcÈs ï)ïj Foiï;. 365

de la même couleur, ce qui provenait de l'infiitratio!! d'un peu de sérosité purulente dans le tissu cellulaire sous-jacent. La couche musculaire correspondante avait environ trois lignes d'épaisseur sur la ligne médiane, un peu moins sur les parties latérales, une couleur pâle , une consistance médiocre , était entremêlée de stries jaunes , purulentes.

Poitrine. Le cœur était sain , d'un volume convenable; ses ventricules contenaient quelques concrétions succiniformes. L'aorte n'offrait rien de remarquable. Le poumon gauche présentait quelques adhérences à son sommet, et, un pouce et demi audessous, une espèce de noyau très-ferme , au milieu duquel se trouvaient deux excavations un peu anfractueuses , placées à quatre ou cinq lignes de distance^ de la plèvre , du volume d'une aveline de moyenne grosseur. Ces excavations renfermaient un liquide trouble et d'un rouge obscur, au milieu duquel se trouvaient des débris de matière jaunâtre, d'apparence tuberculeuse. Elles étaient tapissées par une membrane d'un blanc grisâtre, de plus d'un demi-millimètre d'épaisseur, et communiquaient avec les bronches, qui se trouvaient manifestement élargies , sansautre altération appréciable, dans ce point. Le tissu qui les environnait était homogène , d'un rouge brun médiocrement foncé , non évidemment grenu. Le poumon droit offrait aussi, près de son sommet, deux excavations semblables à celles qui viennent d'être décrites ; mais l'une d'elles était un peu plus considérable , et ses parois , du côté de la plèvre , se trouvaient uniquement formées par celle-ci et par une fausse membrane médiocrement épaisse, et de même nature que celle

SG6 A'BC-ÈS ÛL' fOiE.

que nous avons décrite à gauche. On voyait, auloiude ces cavités , quelques granulations grises demitransparentes, et entre elles, deus tubercules crus. Le poumon droit était encore tapissé dans toute sa îiauteur, par une fausse membrane qu'on en séparait aisément, excepté à sa base et vis-à-vis l'excavation, à laquelle elle adhérait d'une manière intime. Cette fausse membrane n'adhérait pas moins aux plèvres diaphragmatique et costale, était divisée inférieurement, dans la hauteur de quatre à cinq pouces, en deux feuillets , dans l'écartement desquels se trouvait une demi-pinte de pus très-épais et d'un beau jaune. Cette espèce de sac membraneux offrait une surface inégale ; son feuillet externe avait trois à quatre lignes d'épaisseur, et davantage dans quelques points; l'interne n'était guère moins épais. Au-dessus de leur point d'écartement, on les séparait avec peine, et la fausse membrane s'amincissait à mesure qu'on s'en éloignait. Elle offrait dans toute sa hauteur une foule de petits abcès, dont le nombre et les dimensions augmentaient du sommet à la base du thorax ; ils communiquaient tous entre eux, étaient incomplètement séparés par des cloisons transversales , un peu rougeâtres et luisantes , très-fermes , continues à la fausse membrane dont elles faisaient partie , et contenaient un pus homogène, parfaitement semblable à celui dont nous avons parlé. Quelques-uns d'entre eux communiquaient aussi avec l'espèce de sac formé par l'écartement des feuillets de la fausse membrane , et en coupant celle-ci perpendiculairement à son épaisseur, elle offrait l'aspect despoumons, quand ils sont presque entièrement transformés en petites excavations tube r-

«jalouses. Outre ces abcès , on trouvait encore un iissez grand nombre de petits corps arrondis, presque nîiliaires, d'un jaune fonce, opaques, dans la moitié supérieure de la fausse membrane. Celle-ci envoyait dans les scissures interlobulaires , des prolongemens peu épais , d'une fermeté médiocre , et qui contenaient, dans leur épaisseur, un assez grand nombre de granulations blancbâtres, évidemment tuberculeuses. Abdomen. Le foie était volumineux, débordait leâ côtes de quatre travers de doigt , atteignait inférieurement la crête de l'os des îles, et supérieurement l'espace qui sépare l«s cinquième et sixième côtes: il avait une couleur rouge beaucoup plus foncée que de coutume, une consistance deux fois moins considérable que dans l'état ordinaire, et offrait à droite du ligament suspenseur une tache jaune qui correspondait , comme nous verrons , à de petits abcès. Entre le diaphragme et lui , se trouvait une certaine quantité de pus, dont la source était un vaste abcès creusé dans son bord obtus, et ouvert à son extrémité droite. Cet abcès était divisé en deux parties par une cloison incomplètement détruite, qui formait une espèce d'étranglement : la portion placée à gauche avait le volume d'un œuf de poule ; celle qui était à droite, celui d'un œuf d'oie. Cette vaste cavité, plus ou moins anfractueuse, contenait un liquide verdâtre , trouble , semblable à du petit-lait , et une assez grande quantité de véritable pus; était tapissée par une fausse membrane blanchâtre, opaque, peu consistante, épaisse d'un millimètre , offrant, à sa face interne, des espèces de plis de deux à trois lignes de hauteur, qui naissaient de toute sa surface, étaient

o68 ABCES m FOÏE,

continus avec elle, avaienL môme èlruclure , mémo couleur, môme épaisseur, et iloltaienl au milieu de Teaii versée dans sa cavité. Cette fausse membrane adhérait peu au tissu du foie , pouvait en être séparée dans quelques points, par traction , bien que sa consistance ne fût guère supériem'e à celle de l'albumine cuite, et enveloppait, enpartie, des vaisseaux d'un volume assez considérable , qui faisaient saillie au dedans de l'excavation. A son pourtour', le tissu du foie avait , dans l'épaisseur de trois à quatre lignes , une couleur rouge-brun, et une consistance qui ne différait pas sensiblement de celle qu'il offrait dans le reste de son étendue. On' trouvait encore deux excavations assez considérables, à droite et à gauche du ligament suspenseur du foie, et assez près de ce repli; toutes deux à huit ou dix lignes de la face convexe du foie , contenant le même liquide, ayant la même structure que la première. Celle qui appartenait au moyen lobe avait le volume d'une noix , était assez exactement arrondie; l'autre était deux fois plus étendue et un peu inégale. Une tache jaune , placée à droite de la déchirure de la grande excavation , correspondait à six petits abcès, lesquels étaient arrondis, contigus ou séparés par une lame de tissu hépatique d'une ligne d'épaisseur j avaient un tiers de pouce de diamètre, offraient un peu de pus à leur centre, et dans tout leur pourtour une membrane d'un blanc opaque , ayant la consistance et l'aspect de celle qui a été décrite , sauf les replis , qui n'existaient pas. A la seconde tache jaune , placée à droite du ligament suspenseur , correspondaient aussi cinq petits abcès, mais encore plus petits et moins bien

prononcés que les derniers , de manière que trois d'entre eux n'oflVaient qu'un cercle blanc, opaque, au milieu duquel se trouvait seulement une tache jaunâtre, demi-transparente. La bile de la vésicule était plus visqueuse que dans l'état ordinaire, et d'une couleur acajou foncé. Les conduits biliaires n'offraient rien de remarquable , étaient parfaitement libres. — La membrane jîiuqueuse de l'œsophage était saine , mais privée d'éjDÎderme. L'estomac avait un médiocre volume et contenait une petite quantité de bile; sa membrane muqueuse était enduite d'un mucus peu visqueux, pointillée de rouge dans quelques parties du grand cul-de-sac , d'un blanc un peu fauve à sa face antérieure , blanchâtre à la postérieure qui offrait plusieursbandesrouges, dirigées dans le sens de la petite courbure , larges de trois lignes , et longues de trois à quatre pouces. Unpeuramoîlie dansie grand cul-de-sac et le long de la grande courbure, cette membraneavait une bonne consistance à la partie antérieure de l'estomac, où elle offrait un aspect mamelonné assez remarquable , et quelques ulcérations superficielles. Il n'y avait que très-peu de lûamelons le long de la grande courbure. La portion pylori-valvulaire du ducfdénum élait saine, ses cryptes peu développées^ après quoi sa membrane muqueuse était grisâtre dans quelques points, et légèrement ramollie. Celle de l'intestin grêle était d'un rouge foncé dans ses trois derniers pieds , et d'un rose un peu livide dans le reste de son étendue; son épaisseur était naturelle et sa consistance trois fois moindre que dans l'état normal : elle oflVait un assez grand nombre de cryptes miliaires, dans le voisinage du cœcum. La membrane muqueuse du gros

intestin avait la même couleur que celle de l'intestin grêle, était épaissie et ramollie au point de n'avoir que la consistance du mucus, dans sa première moitié ; puis elle redevenait successivement moins épaisse et plus consistante , et fournissait par traction , près du rectum, des lanibeaux d'un demi-pouce. Les glandes mésentériques étaient doublées ou triplées de volume, et d'une couleur fauve. — La rate avait huit pouces de haut sur une largeur et une épaisseur proportionnées, une couleur claire , était extrêmement ramollie. — Les reins avaient au moins le double de leur volume ordinaire et six pouces de hauteur; le droit à peine la moitié de la consistance qui lui est propre ; sa substance corticale était jaunâtre et parsemée de stries rougeâtres ou purulentes , dirigées de dehors en dedans : sa substance tubulaire pâle. Le rein gauche avait une couleur et une consistance plus rapprochées de celles qu'il présente dans l'état sain. Les autres viscères n'offraient rien de remarquable.

Arrêtons-nous un instant sur ces nombreux désordres , et d'abord étudions l'état du foie. Ce viscère n'était pas seulement' rouge et ramolli comme dans le cas précédent , son volume était encore manifestement plus considérable que dans l'état sain. Il offrait trois grands abcès , et l'un d'eux s'était rompu dans la cavité de l'abdomen. L'hépatite avait été reconnue pendant la vie , à la douleur , à la tension de la région hypocondriaque droite , et à l'ictère : ces symptômes avaient débuté simultanément cinq jours avant la mort du sujet , et en supposant, ce qui est assez probable.

ABCES DU FOIE. '5'Jl

que le début de raffection fût antérieur à cette époque , c'était sans doute de fort peu de temps , en sorte que sa marche aura été très-rapide ; nouveau motif de considérer comme nous l'avons fait dans notre première observation , la rougeur et le ramollissement du foie , comme une suite de son inflammation aiguë. Ajoutons que les trois grands abcès qu'il offrait dans son épaisseur, contenaient une plus ou moins grande quantité de pus, et un fluide moins épais , verdâtre, trouble, comme on en observe si ordinairement à la suite de l'inflammation aiguë des membranes séreuses ; que les kystes , à l'intérieur desquels se trouvait épanché ce double liquide, étaient mous; et nous aurons prouvé par les symptômes , la rougeur, ie ramollissement, l'augmentation du volume du foie, la nature du fluide renfermé dans les abcès, la mollesse de la membrane qui le contenait immédiatement, que l'hépatite était très-aiguë et les abcès fort récens. ,

La face interne des kystes offrait, comme nous avons dit, une foule de replis symétriquement disposés, de deux ou trois lignes de hauteur, et cette disposition très-remarquable s'explique , comme nous le verrons clairement dans l'observation suivante, par le mécanisme de la formation des grands abcès. Mais en attendant , nous remarquerons que près du plus vaste desabcèsdontil s'agit, on en trouvait d'autres trèspetits , très-rapprochés , et formant par leur réunion une masse arrondie; que si ces abcès qui se touchaient, ^ fussent venus à se rompre à la suite de l'accumulation rapide d'une grande quantité de liquide, du côté opposé à celui par lequel ils adhéraient au foie , leurs

3t2 abcès du foie.

kystes auraient contracté des adhérences par leurs points de contact, et leur extrémité flottante aurait offert l'aspect dont ri s'agit ; supposition qui se trouve réalisée dans la troisième observation. Il y avait encore près du ligament suspenseur, une réunion de petits abcès d'un volume inférieur à ceux dont il vient d'être question , tous enkystés : mais au lieu de pus on ne voyait au centre de deux d'entre eux, qu'une tache jaune, demi-transparente; de manière que le kyste ne consistait, en quelque sorte, qu'en une fausse membrane dont l'épaisseur était presque aussi considérable que dans les grands abcès, et qu'il semblerait que les kystes avaient précédé le pus, puisqu'ils étaient évidens là où le pus ne l'était pas encore.

Les saillies formées par des vaisseaux d'un assez grand calibre, à l'intérieur des grands abcès, sont une des circonstances les plus remarquables de la structure de ces derniers. On conçoit en effet tout le danger d'une pareille dii^position , si, la cavité communiquant avec les conduits biliaires, les vaisseaux sanguins venaient à s'y ouvrir, ainsi que cela semble être arrivé pour le sujet de la troisième observation.

Les auteurs citent un certain nombre de- cas dans lesquels les abcès du foie se sont fait jour dans la cavité de l'abdomen; mais ces cas (du moins pour ceux qui sont venus à notre connaissance ) appartiennent à l'hépatite chronique; en sorte que sous ce rapport le fait qui nous occupe offre un nouveau degré d'intérêt. Il convient d'ailleurs de remarquer que cette ,. rupture n'a été annoncée par aucun symptôme, ce qu'il faut sans doute attribuer, moins aux nombreuses complications de la maladie , qu'à l'époque à laquelle

îa rupture aura eu lieu , sans doute quelques instans avant la mort.

Les conduits biliaires étaient traversés par la bile , •comme cela est si ordinaire dans la Jaunisse ; ils ne présentaient rien de remarquable, aucune apparence d'inflammation, et il en était à-peu-près de même pour la membrane muqueuse du duodénum, qui semblait seulement unpeu ramollie; tandis que celles de l'estomac, du gros intestin et même de l'intestin grêle, offraient des traces plus ou moins profondes d'inflammation.

Mais la phlogose ne se bornait pas aux viscères dont nous venons de parler, elle avait encore envahi les reins, dont le volume était double , et la consistance beaucoup moindre que dans l'état ordinaire. Celaétait surtout vrai de celui du côté droit , dont la substance corticale offrait de nombreuses stries purulentes , et par conséquent des traces certaines d'inflammation. Peut-être faudrait-il rapportera cette cause, dont les effets, dans ce cas particulier, étaient si généraux, le ramollissement et l'énorme augmentation du "volume de la rate : mais on rencontre si fréquemment cette double lésion, sans jamais observer en même temps la plus petite quantité de pus, qu'il est bien naturel de conserver des doutes. En médecine , comme dans les autres sciences, il faut toujours avoir présente à l'esprit la pensée de Descartes, et regarder presque comme faux tout ce qui n'est que vraisemblable.

Le pharynx offrait aussi les traces d'une violente inflammation; l'épaisseur de ses muscles avait, comme nous avons vu, prodigieusement augmenté ; entre eux et la membrane muqueuse qui les recouvre , se trouvait une couche de pus, et ce qvi'il y a de remarqua-

3^4 Ahcks DU FOIE.

ble, cette inflammation semble avoir parcouru ses diverses périodes en moins de vingt-quatre liem*es, puisqu'il n'y eut de douleur de gorge que la veille de la mort , et que jusqu'à son début la déglutition paraît avoir été facile. La promptitude et l'énergie de cette inflammation expliquent assez l'œdème de la glotte, celui du ventricule droit du larynx et du tissu cellulaire placé au devant de l'épiglotte , etc. ; et nous observerons ici que nous n'avons jamais vu ces violentes inflammations du pharynx que dans le cours plus ou moins avancé des maladies graves.

Mais entre toutes les lésions oflertes par le sujet qui nous occupe , la fausse membrane qui se trouvait sur la plèvre du côté droit, était assurément des plus remarquables. Elle recouvrait , comme nous avons dit, le poumon dans toute sa hauteur , était divisée inférieurement en deux feuillets , dans l'écartement desquels se trouvait une assez grande quantité de pus; offrait, dans son épaisseur, une foule d'abcès plus ou moins larges, communiquant les uns avec les autres ; et plusieurs d'entre eux s'ouvrant dans l'écartement des deux feuillets, avaient dû y verser une partie du fluide qu'il contenait. Ces abcès, l'épaisseur et la dureté de la fausse membrane, indiquaient assez qu'elle était ancienne , et ce que nous avions observé, quand le malade vint pour la première fois à l'hôpital, deux années avant sa mort, montre qu'elle remontait au-delà de cette époque ; car dès ce moment la poitrine rendait un son obscur à droite, et la respiration était plus ou moins faible et lointaine du même côté.

Quant au mode de formation de ces abcès , il nous

semble difficile de le déterminer d'une manière rigoureuse, et de savoir s'ils étaient primitifs ou consécutifs à la fonte d'un plus ou moins grand nombre de tubercules. Mais cette dernière opinion paraîtra peutêtre la plus vraisemblable , si l'on se rappelle que dans la partie supérieure de la fausse membrane , là où les abcès étaient à-la-fois les moins nombreux et les moins grands , on trouvait , à sa partie moyenne, un assez grand nombre de petits corps opaques , arrondis, d'un jaune foncé, qui, sauf cette couleur qu'on pouvait jusqu'à un certain point attribuer à l'ictère, ressemblaient assez bien à des tubercules; qu'on n'en trouvait aucun dans la moitié inférieure de la fausse membrane; qu'on peut croire néanmoins qu'ils y avaient existé , et qu'à une certaine époque ils avaient été remplacés par des abcès, auxquels leur ramollissement avait donné lieu. Nous avons dit que la couleur jaune foncé des petits grains opaques pouvait, jusqu'à un certain point, être attribuée à la jaunisse, parce que des granulations opaques , manifestement tuberculeuses, développées dans les prolongemens membraneux interposés entre les lobes du poumon droit , n'offraient pas cette coloration : mais sans insister davantage sur ce point, nous observerons, comme une chose digne de remarque, que le pus qui remplissait les abcès de la fausse membrane, avait les caractères du pus phlegmoneux, de celui qui se forme au milieu du tissu cellulaire , bien qu'il fût sécrété par une membrane d'une nature si dififérente , au moins en apparence.

Il y avait, avons-nous dit, dans chacun des poumons , deux petites excavations ; elles semblaient an-

ciennes, et celles du côlé droit n'étaient recouvertes extérieurement que par la plèvre: auraient- elles occasioné la fausse membrane dont il vient d'être question?

Enfin, dans les deux dernières années de son existence , le malade avait eu assez fréquemment des maux de tête et des éblouissemens ; la céphalalgie avait été continue dans les deux derniers mois , et à l'ouverture du cadavre on trouva la substance corticale du cerveau d'un rose violet très-prononcé. Y avait-il dépendance entre les symptômes céphaliques et la lésion observée ?

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IIP Observation.

Un étudiant en médecine , âgé de vingt-deux ans , d'une constitution peu forte , d'un embonpoint modéré , fut , pris quelques jours après son arrivée à Paris, au mois de novembre 1821, d'une diarrhée qui persista pendant six mois , et ne disparut complètement qu'après un séjour assez prolongé à la campagne. Il en revint au milieu des vacances de 1822 , très-bien portant, et avec l'embonpoint qui lui était naturel. La diarrhée reparut au mois de janvier iSâS, fut assez considérable pendant six semaines, et cessa presque entièremenfc dans les derniers jours de mars. Avec cette amélioration apparente se manifestèrent néanmoins des douleurs dans l'hypochondre droit \ elles devinrent subitement très-considérables , il s'y joignit une légère couleur ictérique , et le lendemain

ABCES DU FOIE. O77

de l'apparition de ce nouveau S3'mptôme, Bl. Chômel fut appelé auprès du malade. Il le trouva très-souffrant ; ses traits étaient profondément altérés , il accusait une douleur vive dans riiypochondre droit , tout son corps avait une légère teinte jaunâtre , l'urine une couleur orange. La douleur devint encore plus violente dans la journée , et le lendemain le malade eut plusieurs selles composées d'un sang noirâtre qui avait la forme mouhée des matières fécales. Ces évacuations persistèrent, en diminuant par degrés, pendant trois jours , et on estima la quantité de sang perdu , à neuf ou dix livres. Des lavemens froids , des boissons aigres à la glace , une potion antispasmodique avec un grain d'extrait gommeux d'opium , furent prescrits et continués les quatre jours suivans, après lesquels nous vîmes le malade. C'était le 7 avril : l'altération des traits continuait , la faiblesse et la maigreur étaient extrêmes, les sclérotiques un peu verdâtres , toute l'habitude du corps d'un jaune pâle , la langue humide, décolorée, la soif peu considérable , l'anorexie complète , le VMitre plat et rentré , l'hypochondre droit douloureux, mais à un degré peiî considérable ; les matières fécales d'une couleur jaune verdâtre , puriformes , d'une odeur de macération. Il y avait eu quatre à cinq selles par jour depuis la cessation de l'hémorrhagie , la respiration était naturelle, peu fréquente , le pouls très-accéléré, petit et faible.

Les douleurs diminuèrent encore les jours sûivans , puis devinrent tout-à-coup très-considérables le 1 2 , ayant, comme la première fois, leur siège vis-àvis le point de la réunion des colons droit et trans-

verse. Elles s'affaiblirent de nouveau, après une durée non interrompue de douze heures , au moment où des évacuations sanguines , semblables à celles que nous avons indiquées , eurent lieu. Celles-ci , de moitié moins copieuses que la première fois , s'arrêtèrent au bout de vingt-quatre heures , et dans les cinq jours qui suivirent, les selles reprirent leur caractère puriforme , furent plus ou moins fréquentes , après quoi il n'y en eut qu'une le matin et le soir, moulée , briquetée, d'une bonne consistance.

Les mêmes boissons ( Solut. de sir. go. avec le jus de citron, solut. de sir. tartar. ) furent continuées, mais un peu moins froides ; les douleurs persistèrent encore , bien que peu considérables , dans le point indiqué , pendant huit jours , et parurent céder à l'action d'un vésicatoire appliqué sur la partie correspondante de l'abdomen. Bientôt il y eut un peu d'appétit , on donna quelques cuillerées de bouillon , d'abord froid , puis on en éleva successivement la dose et la température , et dans les cinq premiers jours du mois de mai le malade mangeait avec plaisir, sans éprouver de pesanteur à l'épigastre , sans diarrhée, sans douleur aucune, et trois ou quatre fois le jour, un peu de poisson très-léger; sa peau était d'un jaune très-faible , son pouls avait repris son calme habituel , sa faiblesse diminuait , il faisait quelques pas dans sa chambre ; une petite dose de sirop diacode lui procurait un peu de sommeil, il parlait déjà de retourner parmi les siens. Mais ne . pouvant encore se mettre en chemin , et ayant épuisé toutes ses ressources, il fut dans la nécessité de recourir aux hôpitaux , et le 5 mai , à huit

heures du matin , on le conduisit à la Charité , dans la salle Saint-Jean ( service de M. Chomel }.

Sa translation fut peu fatigante. Placé dans un lit bien chaud, il ne se plaignait de rien, sinon d'une grande faiblesse : sa maigreur était extrême, sa langue pâle et humide , son ventre souple et indolent , les selles rares , le pouls calme , la chaleur plus basse qu'élevée. Cet état persista , et au troisième jour de son admission à l'hôpital le malade prit un peu de poulet avec plaisir. Le 8, au matin, il éprouvait de l'oppression , accusait un peu dé douleur dans le côté droit de la poitrine , au moment de la toux , et ces symptômes ne dataient que de quelques heures ; le pouls était accéléré, la chaleur plus élevée qu'à l'ordinaire. (Pot. gom. , diète. )

L'oppression et la toux augmentèrent dans la journée , il y eut beaucoup d'anxiété pendant la nuit. Le 9, au moment de la visite, les traits étaient profondément altérés , le regard mal assuré , les yeux un peubrillans, l'oppression considérable, et le malade mourut le même jour, à minuit , en pleine connaissance.

Ouverture du cadavre trente-deux heures après la mort.

État extérieur. Dernier degré de marasme , sans traces d'infiltration.

Tête. Quelques adhérences, sans granulations, entre l'arachnoïde et la dure-mère ; point d'infiltration sousarachnoidienne , moins d'une petite cuillerée de sérosité dans chaque ventricule latéral du cerveau. Ce viscère un peu mou dans toute son étendue , et plus

380 ABCÈS DU FOIi.

encore à gauche qu'à droite ; le cervelet et la protubérance annulaire ramollis dans la même proportion.

Poitrine. Quatre à cinq onces de sérosité citrine dans le péricarde ; cœur un peu pâle, petit, ferme, à parois assez épaisses , d'ailleurs parfaitement sain. Aorte dans l'état naturel. — Poumons libres; fausse membrane jaune, mince et peu consistante, sur le lobe inférieur droit , qui avait une fermeté considérable, une teinte acajou très-inégale à l'intérieur, un aspect grenu , était hépatisé jusqu'à une petite distance de son bord antérieur. Le lobe supérieur offrait la même lésion, mais dans un espace peu considérable. Il y avait aussi un peu d'épanchement , et une fausse membrane jaune et molle du côté gauche : le poumon correspondant n'était hépatisé que dans quelques points, et généralement engoué à sa base.

Abdomen. Le foie ne dépassait pas les côtes, avait un volume ordinaire , une couleur rouge-cerise foncé, interrompue, à sa surface convexe, par plusieurs taches jaunes, et une consistance un peu supérieure à celle, qui lui est naturelle. En l'incisant dans différentes directions , on observait une foule de plaques jaunes arrondies, de trois à huit lignes de diamètre, moins nombreuses vers son bord obtus que vers son bord antérieur, occupant la plus grande partie de sa masse dans cette dei-nière partie. Ces plaques étaient l'assemblage d'un plus ou moins grand nombre de kystes globuleux, de deux ou trois lignes de diamètre , contenant une petite quantité de matière verdâtre ou jaunâtre , épaisse , un véritable pus. Les plus petits n'offraient qu'infiniment peu de liquide, et semblaient presque uniquement formés par une fausse membrane

ABCÈS DIT FOIE, 58 i

blanchâtre, d'un demi-millimètre, ou un peu plus , d'épaisseur. Sur quelques plarjues, la partie des kystes opposée au foie était rompue et formait des espèces de lambeaux au centre desquels se trouvait une médiocre quantité de pus; de là, des excavations irréguiières, de cinq à six lignes de diamètre j comme festonnées à leur circonférence. Enfin , en faisant une incision très-profonde à droite du ligament suspenseur, nous ouvrîmes une cavité du volume d'une noix, remplie d'un caillot fibrineux de sang noir , disposé par couches concentriques. Cette cavité, qui se trouvait immédiatement au-dessus du sillon transversal , des vaisseaux et des conduits biliaires qu'il contient , était tapissée par une double fausse membrane, dont l'interne était rougeâtre et cassante, tandis que l'externe était d'un blanc grisâtre et adhérait fortement au tissu du foie. Nous ouvrîmes avec soin la veine porte et les conduits biliaires, sans y trouver de déchirure dans la partie voisine de l'excavation. La vésicule avait un petit volume et contenait un liquide épais, d'une couleur orange. Le conduit hépatique , le cholédoque et le cystique n'offraient rien de remarquable. — La membrane muqueuse de l'œsophage était dans l'état normal ; celle de l'estomac plus ou moins grisâtre dans toute son étendue, recouverte d'une médiocre quantité de mucus, d'une épaisseur et d'une consistance convenables. Le duodénum n'offrait ni ulcération, ni épaîssissement , ni rougeur; sa membrane muqueuse n'était point ramollie. Celle de l'intestin grêle était généralement grisâtre, un peu moins ferme dans sa seconde moitié que dans l'état ordinaire , offrait près de Ici valvule

iléo-cœcale les traces de six ulcérations entièrement cicatrisées, un peu ovalaires , de six à huit lignes dans leur plus grand diamètre. La membrane muqueuse iinissait en s'aplatissant un peu, à leur pourtour, et se continuait avec une lame extrêmement mince de tissu cellulaire , bien lisse , bien polie, recouvrant la tunique musculaire , qui n'offrait aucune altération de couleur, de consistance et d'épaisseur, dans le point correspondant. Ces cicatrices se distinguaient, au premier abord, des parties^ voisines , par une dépression évidente, sensible au toucher comme à la vue; par une demi-transparence plus marquée que partout ailleurs , et enfin par un coup d'œil humide et poli , semblable à celui des membranes séreuses. La membrane muqueuse du gros intestin était très-ramollie , et offrait dans le colon gauche, l'S romaine et le rectum , jusqu'à un pouce de l'anus , un grand nombre de petites ulcérations de forme arrondie, dont quelques-unes reposaient sur la tunique musculaire. Les glandes mésentériques étaient grisâtres, petites et saines. — La rate était doublée de volume, d'un rouge bruii , d'une consistance supérieure à celle qui lui est naturelle. Les autres viscères dans l'état normal.

Ici, comme dans les précédentes observations, les abcès étaient enkystés , la couleur et la consistance du foie altérées ; mais loin d'être ramolli , son tissu offrait plus de fermeté que dans l'état ordinaire , et cette différence semble en indiquer une autre dans la marche de l'affection. Et en effet, quand M. Chomel

fut appelé près du malade , celui-ci éprouvait de légères douleurs dans l'hypochoudre droit depuis quelques jours , elles étaient devenues tout-à-coup intolérables, la peau était jaune, les traits profondément altérés , et dans les trois jours suivans le malade rendit une énorme quantité de sangpar l'anus. Cette hémorrhagie se renouvela bientôt, et la nDort étant arrivée trentecinq jours après le début de ces accidens , à la suite d'une pleuro-péripneumonie aiguë , on trouva, outre les traces de cette affection et de l'entérite chronique, beaucoup d'abcès enkystés , dans l'épaisseur du foie , et une cavité du volume d'une noix, remplie d'un caillot de sang noir fibrineux disposé par couches concentriques, et placée immédiatement au-dessus des vaisseaux qui se trouvent dans le sillon transverse. Évidemment, quoique nous n'ayons pas trouvé de communication entre cette cavité, les vaisseaux sanguins et les conduits biliaires, cette double communication avait existé ; le caillot de sang prouvait l'une, et l'évacuation du même fluide par les selles indiquait l'autre, aucune des lésions de l'intestin ne pouvant expliquer une aussi grande perte de sang. L'excavation dont il s'agit existait donc au moins trente-cinq jours avant la mort; elle avait sans doute contenu, comme les autres, une certaine quantité de pus; de manière que l'inflammation du foie remontait à une époque antérieure au début de l'ictère , et avait suivi jusque-là une marche phis ou moins obscure et chronique, comme nous l'avions conjecturé de la consistance de son parenchyme.

Bien que généralement fort petits , les abcès offraient encore entre eux, comme nous l'avons dit , des

difFérences de volume assez considérables; et en allant des moins petits à ceux qui l'étaient le plus, on arrivait, comme dans le cas précédent^ à des kystes qui ne contenaient pas sensiblement de pus. Dans quelques points ces petits kystes formaient par leur réunion une cavité irréguîière , presque aussi considérable que celle qui contenait le caillot fibrineux, étaient rompus dans le point opposé à celui par lequel ils adhéraient au foie ; leurs lambeaux , réunis deux à deux , offraient des espèces de plis analogues à ceux que nous avons signalés dans la seconde observation , et la forme de chaque petit abcès n'étant pas encore tout-à-fait effacée, le mécanisme de la formation des grands se trouvait ainsi en évidence. Nous sommes loin , toutefois, de penser que ce mécanisme soit toujours le même; nous croyons, au contraire, que quand l'accumulation du pus se iaitavec lenteur, que l'abcès du foie est chronique , un même kyste peut acquérir graduellement un voluQîe considérable; et tel était sans doute le cas de celui que nous avons trouvé sur le sujet de notre première observation. Après cela, quelle est la cause de ces kystes? succèdent-ils constamment à l'inflammation, ou en sontils quelquefois indépendans? C'est ce que nous ne saurions décider.

Il est à remarquer , d'ailleurs, cpe la membrane muqueuse du duodénum ne présentait aucune lésion appréciable ; que celle de l'intestin grêle offrait un ramollissement léger dans sa deuxième moitié seulement ; que les cicatrices observées dans cette partie ont été décrites avec assez de soin pour qu'on ne puisse élever de doutes sur leur existence; qu'elles

révèlent une aft'eclion déjà ancienne à la mort du sujet, affection qui remontait peut-être à l'époque de cette diarrhée opiniâtre qui força le malade à quitter Paris. Et comme les ulcérations de l'intestin grêle, si l'on en exempte quelques cas très-rares , n'ont lieu que dans le cours de la ph thisie et des fièvres graves ( i ) , on peut présumer que la diarrhée dont il s'agit tenait à une affection de la nature de ces dernières. Il convient encore d'observer que les glandes méso-colites n'offraient aucune trace de tubercules , bien que l'affection de la membrane muqueuse du gros intestin fût très-ancienne.

Le malade aurait infailliblement succombé à la double affection du foie et de l'intestin, mais on ne saurait douter que sa dernière heure n'ait été accélérée de beaucoup par la pleuro-péripneumonie dont il a été atteint trois jours après son admission à l'hôpital : et nous rappellerons à ce sujet ce que nous avons dit ailleurs, que la faiblesse est moins un obstacle qu'une circonstance favorable au développement de l'inflammation ; que peu de sujets succombent à une- affection chronique sans éprouver quelque inflammation aiguë dans les derniers temps de leur existence ; qu'il importe d'avoir toujours présente à la pensée cette disposition , afin d'éviter tout ce qui pourrait en favoriser les effets. (2)

(1) Foyezno& Recherches sur la Phthisie, pag. 96 et 178.

(2) Même ouvrage , pag. 177,

3iJC) ABc;iiS DU FOIE.

ÎV* Observatioi\.

Un tailleur , âgé de cinquante ans , d'une tailîe n?oyenne , d'une constitution peu forte, ayant le membre abdominal gauche plus court que le droit et paralysé du mouvement depuis l'âge de dix-huit mois, fut admis à l'hôpital de la Charité le i5 octobre i<525. Il était mal portant depuis quatre années, avait interrompu ses travaux et était beaucoup plus malade depuis dix-sept jours ; attribuait le mauvais état de sa santé à la violence de son caractère et à des chagrins profonds. Depuis quatre ans les fonctions dir gestives étaient dérangées , l'appétit très-irrégulier , alternativement assez considérable et très-déprimé ; il y avait eu^ par intervalles, de légères douleurs dans l'hypochondre gauche, rarement des nausées et du dévoiement, et assez souvent des alternatives de maigreur et d'un médiocre embonpoint. Au début de l'aflection nouvelle , chaleur sans frissons , couleur jaune de toute la surface du corps, anorexie complète, douleurs assez vives à l'épigastre et dans l'hypochondre gauche, oppression légère. Ces symptômes avaient persisté jusqu'au moment de l'admission du malade à l'hôpital, et dans les huit derniers jours il s'y était joint du dévoiement et quelques nausées. Il n'y avait point eu de toux ni de douleur dans l'hypochondre droit.

Le I 5 octobre , les conjonctives , le palais, les bords de la langue , la partie postérieure des lèvres et toute

AjBcès du foie. , 087

ila surface du Corps étaient d'un jaune fonce ; il y avait une céphalalgie intense, des douleurs dans les membres et dans les reins. La langue était rousse et médiocrement humide en arrière, l'anorexie complète, la soif vive , la douleur épigastrique légère et gravative ; on sentait au-dessous des fausses côtes droites , dans la hauteur de deux pouces , une résistance qui partait de la région de la vésicule biliaire , et se continuait du côté gauche dans la région épigastrique. La respiration était accélérée, fréquemment suspirieuse; le bruit respiratoire rare , comme s'il n'y eût eu qu'un petit nombre de vésicules bronchiques perméables à l'air, et dans la moitié supérieure et antérieure des deux côtés de la poitrine, au-dessus de la mamelle gauche , on entendait une crépitation fine. Le pouls était très-accéléré (cent vingt) , assez fort et dur, la chaleur sèche et élevée. Il n'y avait pas eu de selles depuis trente-six heures. ( Saignée de dix onces, isolut. d'oxym. simple, bis; pot. gom., lavement émoll. , diète. )

Jusqu'au 3o du même mois , jour de la mort, voici ce que nous observâmes : la couleur ictérique continua, et dans la matinée du 17 le malade accusa une douleur assez vive dans la région de la vésicule biliaire , douleur qui fut ensuite à-peu-près constante , sans être considérable. La langue fut naturelle dans les trois derniers jours , et jusque-là villeuse , blanchâtre et jaunâtre ; la bouche pâteuse , Fanorexie complète, la douleur épigastrique rare et très-obtuse, la soif plus ou moins vive, les évacuations alvines éloignées et provoquées par des lavemens. îi n'y eut ni nausées, ui vomissemens ; l'urine fut abondante et

facile , d'une couleur foncée. Le malade se plaignit quelquefois d'éprouver des douleurs à l'hypogastre.

L'oppression fut considérable juisqu'au ^5 , et augmenta beaucoup les jours suivais. Une nouvelle saignée de dix onces, pratiquée le 1 7 , n'eut pas d'influence marquée sur elle , et il en fut de même d'un vésicatoire appliqué sur la poitrine le lendemain. La toux ne parut très-incommode en aucun temps, et la matière expectorée fut peu abondante : on entendit toujours un peu de crépitation dans la moitié inférieure et antérieure du côté gauche de la poitrine ; le 19 elle existait aussi à droite, et à compter du 34 nous la rencontrâmes en arrière des deux côtés du thorax.

Le pouls fut parfois irrégulier , diminua de fréquence jusqu'au 26 , battait seulement alors quatrevingt-huit fois par minute , puis devint successivement plus accéléré.

Il y eut un peu de délire dans la nuit du 28 au 29. Le 3o au matin, le malade avait toute sa connaissance, ses traits étaient décomposés, et à trois heures il expira.

On ajouta deux onces d'oxym. scyllitique ou six grains de kermès à la potion gommeuse , dans les six derniers jours.

Ouverture du cadavre dix-sept heures après la mort.

État extérieur. Couleur jaune universelle, assez intense , deuxième degré de marasme. — La cuisse et la jambe gauches étaient plus courtes c|ue celles du côté opposé , d'une forme arrondie , sans saillies muscu-

ABGÈS DU FOIE. ôSq

laires, enveloppée;^ d'une couche de tissu adipeux trois fois plus épaisse que celle du côté droit. A l'exception du muscle couturier qui était d'un rose tendre , tous ceux de la cuisse avaient la couleur de la tunique charnue de l'estomac, étaient plus pâles encore , de manière que leurs libres n'étaient distinctes que parleur direction^ Ces fibres étaient plus fermeset plus minces que celles de la cuisse droite , et les faisceaux qu'elles formaient par leur réunion n'avaient guère que le tiers de l'épaisseur des faisceaux correspondans du côté opposé. La moitié inférieure des muscles soléaire et jumeaux était convertie en graisse et surnageait l'eau, comme le tissu adipeux. Les autres muscles de la jambe et ceux de la plante du pied avaient la couleur de ceux de la cuisse; il en était de même des muscles fessiers. Le ligament inférieur de îa rotule était ossifié près de cet os, dans la hauteur d'un demi -pouce. L'artère crurale correspondante était un peu moins volumineuse que la droite; il y avait à peine une légère différence d'épaisseur dans le nerf seiatique des deux côtés.

Tête. Infiltration sous-arachnoïdienne assez épaisse; toute la masse encéphalique d'une fermeté convenable; la substance corticale un peu rosée, la médullaire injectée; une cuillerée et demie de sérosité dans chaque ventricule latéral du cerveau.

Poitrine. Poumons sans adhérences , remplissant exactement la poitrine , très-légers à leur partie antérieure , lourds en arrière où ils offraient une grande quantité de fluide séro-sanguinolent , spumeux, et se déchiraient avec la plus grande facilité. Les vésicules pulmonaires étaient très-dilatées , et leur vo-

jgo "^ ABCÈS DU FOIE.

lume égalnil, surpassait même dans plusieurs poinls des lobes supérieurs ceJui d'un grain de chenevis. Les bronches étaient rouges, épaissies et élargies, contenaient une médiocre quantité de mucus. Le cœur avait son vo]um,e ordinaire, adhérait dans presque toute son étendue au péricarde par des filamens celluleux assez larges , était mou, et d'ailleurs parfaitement sain. L'aorte présentait au-dessous de l'orifice de l'artère vertébi'ale une plaque semicartilagineuse, de la largeur d'une pièce de trente sous , développée au-devant de sa tunique moyenne;, n'offrait rien autre chose de remarquable.

Abdomen. Le foie semblait avoir un volume un peu plus considérable que dans l'état sain, et offrait, dans différens points de sa surface , des taches jaunâtres qui tranchaient médiocrement avec sa couleur un peu livide. Il présentait à l'intérieur une foule de petits abcès enkystés, de quatre à cinq lignes de diamètre , beaucoup plus nombreux, proportionnément , à son bord obtus qu'à son bord tranchant ; de manière qu'ils occupaient la moitié de son épaisseur dans le premier sens , et peut-être la dixième partie seulement dans le second. Le pus était épais , d'un jaune verdâtre , et la membrane qui le contenait , blanchâtre , épaisse d'un demi-millimètre , molle et susceptible néanmoins d'être enlevée par traction. Partout le tissu du foie était ramolli , et d'autant plus qu'on approchait davantage de sa grosse extrémité , oijt on le trouvait aussi plus rouge que partout ailleurs, et ecchymose dans quelques points. La vésicule biliaire était fort petite, flétrie en quelque sorte ; contenait un peu de mucus et était oblitérée à son col.

ABCKS DU FOIE. Sq 1

Ses parois avaient plus d'une ligne d'épaisseur, sa membrane muqueuse était jaunâtre, épaisse, d un demi-raillimètre , à part un pli de la largeur de. deux lignes, perpendiculaire à son ax,ê , dans toute la longueur duquel elle offrait la ténuité qui lui est naturelle. Le tissu sous-muqueux avait deux tiers de ligne d'épaisseur, était dur, homogène, blanchâtre, brillant à la coupe , comme la couenne du lard. Le canal cystique contenait un calcul de huit lignes de diamètre qui comprimait le canal hépatique , lequel avait une couleur jaune, était traversé par la bile , et, comme le cholédoque , parfaitement sain. — L'œsophage n'offrait rien de remarquable. L'estomac avait un beaucoup plus grand volume que dans l'état ordinaire , contenait une médiocre quantité de fluide trouble , présentait trois aspects bien distincts , dans son grand cul-de-sac , près du pylore et dans l'espace intermédiaire. Dans le grand cul-de-sac sa membrane muqueuse était veloutée, très-pointillée de rouge, et ramollie au point de ne pouvoir être enlevée par lambeaux : près du pylore , dans toute sa circonférence , et dans une étendue peu considérable, elle était pâle el parfaitement saine; tandis que dans l'espace intermédiaire , c'est-à-dire dans les trois-quarts de sa surface environ , elle était grisâtre et légèrement rosée , trèsirrégulièrement mameîonée , offrait dans beaucoup de points des ulcérations assez profondes , de trois à quatre lignes de superficie , et généralement une épaisseur plus considérable , d'un tiers ou d'un quart, que dans Uétat naturel. La membrane muqueuse de l'intestin grêle était un peu rouge dans ses trois premiers pieds, blanchâtre ensuite , avait partout la cou-

Ogù ABCÈS DU FOIE.

sistance et l'épaisseur qui lui appartiennent. Celle du gros intestin était ramollie et presque doublée d'é*paisseur , rose par intervalles , e t généralementblanchè, — La rate était deux fois plus volumineuse que de coutume et très-ramollie ; les autres viscères parfaitement sains.

Ce fait confirme nos précédentes remarques. Ici en effet , la marche de la maladie semble avoir été encore assez rapide, car le premier symptôme qu'on puisse lui attribuer, l'ictère, avait débuté un mois seulement avant la mort du sujet , et lors de l'autopsie cadavérique, outre une foule d'abcès enkystés dont la membrane avait peu de consistance, le volume du foie parut augmenté, son tissu était ramolli , sa couleur un peu plus rouge que dans l'état ordinaire ; c'est-à-dire qu'il offrait tous les caractères de l'hépatite aiguë.

L'état de la vésicule du fiel mérite d'être remarqué. Son volume était , comme nous avons dit , extrêmement diminué ; elle contenait une petite quantité de mucus au lieu de bile , était oblitérée à son col; sa membrane muqueuse offrait, à part un pli circulaire de la largeur de deux lignes , un épaississement considérable , tandis que la tunique sous-muqueuse avait subi la dégénérescence squirrheuse ; lésions chroniques , et qui semblent indiquer que les douleurs rapportées à la région de la vésicule avaient très-probablement leur siège exclusif dans le tissu même du foie, (i)

(i^ Les maladies do ]a vosieule biliaire ne sou( pas aussi rares qu'on

ABCÈS DU FOIE. OgJ

Nous ne passerons pas sous silence la membrane muqueuse de l'estomac, dont la lésion offre un si parlerait peut-être tenté de le croire. Outre six cas dans lesquels ses parois étaient simplement œdémateuses , nous l'avons trouvée , sur quatre cent vingt-six sujets, plus ou moins profondément altérée, dix-sept fois. Dans huit cas elle était oblitérée près de son col , ne communiquait plus avec le canal cystique , et dans cinq d'entre eux elle avait un très-petit volume , douze à dix-huit lignes de longueur seulement, contenait un peu de liquide muqueux ou puriforme : tandis que dans les auti'es son volume était plus ou moins considérable , et ses parois distendues par un liquide semblable à du blanc d'œuf ou à de l'urine. Dans ces derniers , la membrane muqueuse n'était pas , ou que très-légèrement ulcérée ; elle l'était plus ou moins profondément dans les autres.

Chez les sujets dont la vésicule n'était pas oblitérée, son volume ne paraissait diminué que dans deux cas ; et alors elle avait à peine celui d'une aveline ou' d'une petite noix, contenait un peu de pus ou de mucus , et sa membrane muqueuse était , comme dans le rétrécissement avec oblitération , plus ou moins profondément altérée.

Onze des dix-sept cas dont il s'agit étaient des exemples de calculs dans la vésiciile biliaire ; cinc[ appartenaient aux cas où elle était oblitérée ; six à ceux où elle ne l'était pas , c'est-à-dire que lés calculs étaient également communs dans ces deux ordres de lésions.

La membrane muqueuse de la vésicule était plus ou moins épaissie sur huit sujets, dont cinq offraient en outre des ulcérations et des calculs. Deux fois cette tnembrane était transformée, dans une partie de son étendue^ en une matière semi-cartilagineuse, et dans ces deux cas la vésicule était extrêmement étroite et contenait encore des calculs ; elle était oblitérée dans l'un d'eux. Il semble donc résulter de ce petit nombre de faits , que si l'on ne peut pas attribuer aux calculs biliaires toutes les lésions de la vésicule , ils ont néanmoins une influence trèsmarquée sur elles.

Deux fois le tissu sous-muqueux était dur , épais , squirrheux ; une autre fois il élait seulement épaissi.

Enfin , dans un des cas où la membrane muqueuse était détruite dans luie grande étendue, on Irouvail au-dessous du tissu cellulaire sous-muqueux , des fibres d'apparence musculaire , semblables à celle? de la tunique charnue de reslomac.

fail, accord avec les symptômes gastriques observes^. Ellle était effectivement , comme nous avons vu , pointiliée de rouge et très-ramollie dans le grand cul-desac , offrait les traces d'une inflammation récente dans cette région ; tandis que dans le reste de son étendue, elle était grisâtre et très-légèrement rosée, d'une bonne consistance , épaissie , mamelonnée , dans plusieurs points même incomplètement ulcérée ; offrait en un mot tous les caractères d'une inflammation chronique (j) : et dans les quatre années qui avaient devancé le début de l'hépatite, l'appétit avait été alternativement assez b©n et déprimé , les digestions souvent pénibles ; il y avait eu des nausées. par intervalles , quelquefois des douleurs dans l'hypochondre gauche , douleurs qu'on peut rapporter avec assez de vraisemblance à l'état pathologique de la membrane muqueuse de l'estomac ; c'est-à-dire que pendant quatre années le malade avait éprouvé tous les symptômes d'une gastrite chronique. Et l'on doit d'autant moins hésiter à rapporter ces symptômes à l'état de la membrane muqueuse de l'estomac , qu'on ne peut les expliquer par la lésion d'un autre organe qui aurait agi sympathiquement sur ce viscère.

(i) Voyez à ce sujet TAppendice placé à la fin de noire Mémoire suv le ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac , p. i lo.

ABCÈS DU FOIE, ÔÇfD

y* Observation.

Un jardinier, âgé de cinquante-six ans, d'une constitution médiocrement forte , assez large et bien développé , ne faisant pas d'excès de vin , ayant la respiration un peu gênée depuis vingt-cinq ans, était sujet, depuis six, à un catarrhe pulmonaire qui revenait à chaque printemps, pour quinze ou vingt jours. Ce catarrhe avait reparu au commencement de l'hiver de 1822, et existait depuis cinq mois, quand le malade vint à l'hôpital de la Charité, le 2S mars de l'année suivante : il s'y était joint dans les derniers huit jours une douleur dans le côté gauche de la poitrine , des frissons auxquels avaient succédé une chaleur forte , de l'agitation et du délire pendant la nuit, l'anorexie et une soif vive. L'appétit avait diminué, et l'amaigrissement avait commencé dès le début du catarrhe.

Le 29, céphalalgie, douleurs dans les membres et dans les reins , sentiment de faiblesse assez considérable ; soif intense, anorexie, bouche pâteuse, langue naturelle antérieurement, blanchâtre en arrière, tout le ventre souple et indolent, constipation depuis trois jours; douleur au côté gauche de la poitrine, augmentant par la toux ; crépitation fine du même côté, à une distance égale de l'aisselle et de la clavicule , dans un espace peu étendu; percussion obscure , respiration trachéale , retentissement de la voix sous la clavicule gauche ; rien de remarquable à droite : cra-

ôq6 abcès du foie.

chats muqueux , aérés, quelques-uns rouilles et demitransparens; pouls médiocrement accéléré ( quatrevingts). (Tis. pect. , saignée de dix onces, vésicat. de cinq pouces de diamètre à la partie antérieure de la poitrine. )

Les résultats de la percussion forent constamment les mêmes, la crépitation persista jusqu'au 18 avril, après lequel nous ne l'entendîmes que rarement : plusieurs fois , dans ladernière moitié du môme mois, nous nous assurâmes du retentissement de la voix dans la partie supérieure et postérieure du côté gauche de la poitrine. La douleur disparut assez promptement, la dyspnée fut peu considérable après le 8 avril , les crachats muqueux, abondans. Ils nedevin'rent opaques que dans les derniers jours , c'est-à-dire du 1 5 au 21 juin, jour de la mort.

Le malade eut, de temps à autre , un peu d'appétit dans le cours du mois d'avril, et prit tantôt du potage pour toute nourriture, tantôt, et plus rarement, le demi-quart de portion: l'anorexie fut complète pendant tout le mois de maij et dans les trois dernières semaines de son existence le sujet ne prit absolument rien. Il eut pour la première fois un peu de diarrhée le 11 avril; elle augmenta successivement, fut trèsconsidérable dans les troispremières semaines du mois de mai, puis diuiinua successivement, et se maintint à un médiocre degré jusqu'àla mort. La langue fut parfois un peu rouge à sa pointe dans le cours du mois d'avril, puis parfaitement naturelle et un peu pâle : la soif fut vive pendant tout le mois de mai, etun peu moins considérable ensuite. Il y eut momentanément de légères douleurs de gorge, et quelque difficulté dans la dé-

ABCÈS T3TJ FOIE. 597

■ glutition, le 6 avril. La dysphagie réparât de nouveau le 2 9 mai, ayant son siège vis-à-vis la ré union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs du sternum ; elle augmenta les jours «uivans et persista plus ou moins forte jusqu'à la mort.

Le 20 mai, la figure et toute l'habitude du corps prirent une couleur jaune peu foncée, qui devint un peu plus vive les jours suivans, et fut plus ou moins considérable jusqu'au terme fatal. En même temps des douleurs se firent sentir au côté droit de l'épigastre ; le 25, elles étaient très-vives, à-la^fois superficielles et profondes au niveau des fausses côtes droites, dans la largeur de la main, et la pression était insupportable dans le point correspondant. Le i". juin elles étaient fort étendues, occupaient à-la-fois une portion de l'épigastre, l'hypocliondre droit et la partie inférieure correspondante de la poitrine : elles continuèrent sans interruption jusqu'à la mort, c'est-à-dire pendant un mois , avec des alternatives d'augmentation et de diminution.

Le pouls tomba promptementà soixante pulsations par minute , devint un peu accéléré ( quatre-vingtcinq) au début de l'ictère, et, toujours faible, il retomba bientôt à soixante-cinq.

La faiblesse, qui était déjà considérable quand le malade vint à l'hôpital, fit tous les jours des progrès, et fut excessive pendant les deux dernières semaines de son existence, au point qu'il pouvait à peine opérer avec lenteur le plus petit mouvement. La tête basse; couché sur le côté droit, il se plaignait peu et ne commença à s'inquiéter de sa position que le

098 ÀBCKS DU FOllw

:24ina5. L'intelligence fut intacte jusqu'au 1 n juin , après quoi il y eut délire toutes les nuits.

On opposa au dévoiement la tisane de riz avec le sirop de coing, puis on y ajouta du diascordium deux fois le jour, et huit onces de décoction de cachou. Le 3 mai , on joignit à tous ces moyens l'application d'un vésicatoire sur le ventre, et on ajouta six gouttes d'acide muriatique au cachou , puis du laudanum , le tout sans succès : on prescrivit dans le dernier mois la potion tonique et la décoction blanche sans avantage évident. Le cachou répugnait beaucoup au malade et excitait quelquefois des nausées.

Ouverture du cadavre vingt-trois heures après la mort.

Etat extérieur. Résolution complète et extrême des membres, telle qu'il est bien rare de la rencontrer à une époque aussi voisine de la mort ; dernier degré de marasme.

Tête. Granulations avec opacité de l'arachnoïde dans quelques points, près du sillon médian; infiltration sous-arachnoidienne peu considérable, tout l'encéphale d'une bonne consistance , sans injection. Une cuillerée de sérosité dans le ventricule latéral droit, un peu moins dans le gauche.

Cou. L'épiglotte , le larynx et la trachée-artère étaient pâles et dans l'état naturel.

Poitrine. Le poumon gauche adhérait à la plèvre costale, au moyen d'un tissu cellulaire lâche, ou d'une fausse membrane semi-cartilagineuse qui l'enveloppait à son sommet, en forme de calotte , dans la hauteur

ABtÈS DU FOIE. JQ^

tle trois pouces. Dans le point correspondant le tissu pulmonaire était ferme, non grenu, sans excavation , d'une couleur grisâtre et noirâtre , contenait un peu de sérosité et quelques bulles d'air qu'on mettait en évidence par une forte pression : le reste de ce viscère était fort légèrement infdtré, d'ailleurs sain. Le poumon droit était parfaitement libre, lourd, infiltré d'un fluide rougeâtre, et dans la plèvre correspondante se trouvaient huit à dix onces de sérosité. Les bronches étaient d'un rouge assez vif du côté gauche. Abdomen. La cavité abdominale contenait une petite quantité de sérosité citrine. Le foie ne dépassait pas les côtes , avait une couleur fauve tiquetée de rouge, offrait à l'intérieur de trente, à quarante petites cavités, plus nombreuses vers sa grosse extrémité que partout ailleurs, du volume d'un pois ou d'une aveline, remplies d'un pus verdâtre, médiocrement épais. Ces petits abcès n'étaient pas enkystés; seulement le tissu hépatique était pâle, comme réticulé dans leur pourtour, et cette structure était la même pour tous. Un peu ramolli dans toute son étendue , le foie ne l'était pas davantage autour de ces petits foyers purulens que partout ailleurs. La vésicule biliaire avait un volume convenable , contenait un liquide d'une médiocre viscosité , au milieu duquel se trouvaient xjnelques petits calculs : sa membrane muqueuse était triplée d'épaisseur et offrait six ulcérations aiTondies , d'unfe ligne environ de diamètre , dont trois étaient superficielles. Celle d-e l'œsophage était saine et pâl« dans ses deux tiers supérieurs, un peu rouge au-dessous, et dans cette dernière partie la tunique musculaire était deux fois plus

épaisse qu'au-dessus. L'estomac était un peu étranglé à trois pouces du pylore , et sa membrane muqueuse parfaitement saine sous tous les rapports. Il en était de même de celle du duodénum et de l'intestin grêle, qu'on trouvait grisâtre dans quelques points. Le gros intestin contenait une assez grande quantité de liquide roussâtre , peu épais, puriforme; sa membrane muqueuse était molle comme du mucus, sans rougeur ni ulcération. Sa tunique musculaire, celle de l'intestin grêle et de l'estomac étaient presque doublées d'épaisseur. Les glandes mésocolites avaient un volume médiocre, étaient dures et pâles, sans autre lésion. — Les reins, surtout le gauche, qui offraità sa surface un petit kyste séreux, étaient extrêmement pâles : les autres viscères dans l'état naturel. '

Ici les abcès n'étaient pas enkystés, il semblait seulement que le parenchyme du foie, écarté et comprimé à leur pourtour , laissât en évidence le tissu cellulaire qui entre dans sa composition , et fût tapissé par une espèce de réseau celluleux. Comme dans les première , deuxième et quatrième observations , le foie était ramolli ; mais au lieu d'être plus rouge, il semblait au contraire plus pâle que dans l'état ordinaire , et l'on peut se demander par cela même s'il était enflammé. Si l'on se rappelle que la couleur des tissus enflammés varie aux diflerentes époques de la phlogose , que dans nombre de cas où les membranes muqueuses sont ramolHes et épaissies à la suite d'une inflammation manifeste, on les trouve néanmoins décolorées ; que dans plusieurs de ceux

ABCÈS DU FOIE. /|Ol

OÙ elles sont pâles et ramollies sans être plus épaisses que dans 1 état sain , elles sont probablement encore telles par suite d'une inflammation (i) : si l'on observe enfin qu'au milieu du tissu hépatique ramolli , mais pâle , se trouvaient des points certainement plilogosés , ceux qui environnaient les abcès et dont la couleur n'était pas plus intense , on en conclura d'une manière assez rigoureuse , il nous semble, que le tissu en question était enflammé. Il est à remarquer d'ailleurs qu'au moment où l'ictère parut, le pouls devint accéléré.

Bien que la jaunisse et la douleur dans l'hypochondre droit aient débuté en même temps, et doivent être rapportées à l'hépatite , on peut croire que la vésicule n'était pas étrangère à ce dernier symptôme. La douleur était en eflet superficielle et profonde, la membrane muqueuse de la vésicule épaissie et tilcérée ; et si l'absence du pus semble indiquer dans son épaississement une affection ancienne, ses ulcérations avaient peut-être une origine récente , et une douleur plus ou moins vive a pu accompagner leur développement.

L'épaississement de la tunique musculaire de la partie inférieure de l'œsophage, de celle de l'estomac et des intestins , est un fait remarquable par sa rareté ; et nous nous demandons s'il convient de rapporter à celte lésion la gêne de la déglutition éprouvée par le malade pendant le dernier mois de son existence, précisément là où commençait l'hypertrophie de la membrane musculaire de l'œsophage ; ou bien , s'il

(i) Voyez nos Recherches iur la Phthisie , pag, 65 et 99»

faudrait en accuser sa membrane muqueuse, que nous avons trouvée rouge , saus autre altération appréciable , dans la partie correspondante.

Enfin nous remarquerons que l'espèce de calotte semi-cartilagineuse qui enveloppait le sommet du poumon gauche, est extrêmement rare chez les individus qui ne sont pas phthisiques, et que bien que celuici fût très-sujet au catarrhe pulmonaire depuis plusieurs années , et qu'à l'époque de fa mort il fût enrhumé depuis huit mois, ses poumons n'offrirent pas la moindre trace de tubercules.

Si les observations d'hépatite que nous venons de rapporter étaient des maladies simples, ou si, sans être simples, elles n'eussent offert que de légères complications , peu susceptibles d'influencer la marche et les symptômes de la maladie principale, nous pourrions envisager ceux-ci d'une manière générale et plus ou moins étendue : mais à pari le premier cas qui fait peut-être exception, et dans lequel l'affection du foie a été latente , elle est toujours survenue avec ou dans le cours d'autres maladies plus ou moins graves ; en sorte que sous le rapport des symptômes , nous devons nous borner, dans l'histoire générale de l'hépatite, à rappeler que la jaunisse et la douleur dans l'hypochondre droit ont eu lieu chez quatre des cinq sujets dont nous avons donné l'histoire , et la tension dans cette même partie deux fois seulement ; symptômes connus depuis long-temps, et dont la réunion caractérise d'une manière assez précise l'hépatite. Mais isolés ou même réunis deux à deux , ces symp-

tomes , quand ils surviennent dans le cours d'une affection aiguë , n'ont que peu ou point de valeur : car s'il s'agit de la jaunisse , elle a lieu assez fréquemment dans cette circonstance sans qu'il y ait hépatite ; et relativement à la douleur , elle peut avoir tant de causes différentes qu'elle n'est pas non plus un symptôme bien décisif : mais il doit en être tout autrement j, quand ces symptômes, la douleur dans l'hypochondre droit et la jaunisse , surviennent dans le cours des maladies chroniques ( bien entendu que nous en exceptons les cas de cancer du foie et autres affections organiques de ce viscère ) ; car alors nous n'avons jamais observé l'ictère qu'il n'y eût en même temps inflammation du foie.

Aucun de nos malades n'a éprouvé de douleur dans l'épaule droite , et nous hésitons à croire que ce symptôme , indiqué par les auteurs , appartienne réellement à l'hépatite. Peut-être, dans les cas où il a été observé , y avait-il , avec cette affection, quelque maladie du poumon ou de la plèvre du côté droit, à laquelle il aurait fallu le rapporter.

L'hépatite a marché plus ou moins rapidement chez quatre des cinq sujets que nous avons observés, ou du moins les symptômes qu'on peut lui attribuer n'ont débuté que de six à trente jours avant la mort.

On a voulu assigner les causes de l'hépatite comme on l'a fait pour une multitude d'autres maladies, et peut-être n'y a-t-on pas mieux réussi. Les auteurs s'accordent généralement à considérer les climats chauds comme une des causes les plus énergiques de l'inflammation du foie ; mais ce fait est nié par des médecins recommandables , entre autres par P. Frank,

4o4 ABCÈS DU FOIE.

qui a exercé la médecine dans les climats les pîug; opposés. Et d'ailleurs si l'hépatite esl si fréquente dans les pays chauds, comment son histoire est-elle encore si peu avancée ? pourquoi les auteurs qui l'assurent et qui ont pratiqué dans ces climats , en savent-ils si peu ; et comment avons-nous été assez mal servis par les circonstances, pour n'observer cette affection qu'en mars , avril ,mai, octobre et décembre? ' . On a dit aussi , dans ces derniers temps, que quand l'hépatite n'était pas occasionée par une violence extérieure , elle reconnaissait constamment pour cause une inflammation de la membrane muqueuse du duodénum. Nous ne prétendons pas que ces deux lésions ne puissent exister en même temps; mais nos observations prouvent assez que cela est loin d'être constant, puisque dans les quatre cas où la membrane muqueuse du duodénum a été examinée avec soin , elle a été trouvée parfaitement saine, si l'on en^ excepte un léger degré de ramollissement , sans rougeur, chez le sujet de la deuxième observation. Mais peut-être élèvera-t-on des doutes sur l'exactitude des faits que nous avons recuellis, et dira-t-on qu'il est au moins fort extraordinaire que dans plusieurs cas nous ayons trouvé la membrane muqueuse de l'estomac et de l'intestin grêle plus ou moins vivement enflammée^ sans que celle du duodénum , qui se trouve placée entre l'une et l'autre, ait été afifectée. A cela nous répondrons que quand la membrane muqueuse de l'estomac est enflammée , l'inflammation s'arrête ordinairement à une certaine distance du pylore , ainsi que nous en voyons un exemple remarquable dans la première observation , et que quand la phlogose at-

ABCÈS DU FOIE. /|o5

teint la membrane muqueuse de l'intestin grêle , elle commence ordinairement par la portion la plus rapprochée du cœcum, et ne se propage jusqu'au duodénum que dans les cas les plus rares ; en sorte que les faits que nous avons rapportés , loin d'avoir quelque chose d'extraordinaire , ne sont que l'expression d'une loi générale. C'est l'état des glandes lymphatiques dans l'inflammation des membranes muqueuses auxquelles elles correspondent , qui a fait admettre la duodénite comme cause de l'hépatite ; mais l'analogie, on en conviendra, est loin d'être complète, et le fût-elle autant qu'elle l'est peu, ce serait une nouvelle preuve qu'elle est une cause fréquente d'erreur.

Les plaies de tête ont encore été mises par les auteurs au nombre des causes des abcès du foie. Sans rapporter les raisons qui nous font douter de cette influence , ni les objections de Morgagni à ce sujet , nous dirons qu'une des principales explications données de ce fait nous semble entièrement dépourvue de fondement. On a supposé en eflet que dans les plaies de tête il y avait stase du sang dans les cavités droites, et de là engorgement du foie , d'où son inflammation. Mais dans les maladies du cœur où cet engorgement est beaucoup plus certain et plus considérable que dans aucune autre affection , les abcès du foie ne sont pas plus communs que dans toute autre circonstance ; et pour ne parler que des faits que nous avons observés nous-même , nous dirons que sur quarante-cinq sujets morts de maladie du cœur, nous n'avons trouvé de foyers de pus dans aucun cas ; en sorte que les congestions mécaniques ne nous semblent pas plus

4o6 ABCÈS DU FOIE.

pour le foie que pour les autres viscères une cause d'inflammation.

Sous le rapport de l'anatomie pathologique, nos observations nous paraissent offrir de l'intérêt , en ce qu'elles montrent surtout que les abcès du foie contiennent souvent un pus de bonne qualité , qu'ils soient enkystés, ce qui est le plus fréquent, ou qu'ils ne le soient pas (obs. v). A part le premier cas, dans lequel nous n'avons trouvé qu'un grand kyste purulent, et à peu de distaiïce quelques taches jaunes que nous avons considérées comme du pus, les autres offraient un plus ou moins grand nombre d'abcès , et en général d'un petit volume. La membrane qui les tapissait avait une assez grande fermeté dans un cas , et nous avons vu que cette circonstance semblait indiquer une marche plus ou moins chronique dans la formation de l'abcès (obs. i); elle était molle dans les autres , où l'affection avait suivi une marche plus ou moins rapide. Unie à l'intérieur dans les petits kystes et dans un de ceux dont les dimensions étaient assez considérables, elle offrait dans les grands abcès du sujet de la deuxième observation des espèces de plis assez larges ; et nous avons vu comment on pouvait, par le rapprochement des faits et la considération de cette structure , se convaincre que ces grands abcès n'étaient, en certains cas du moins, que la réunion d'un nombre plus ou moins considérable d'abcès d'un petit volume. (Pag. 571-384. )

Autour , et dans l'intervalle des abcès , le tissu du foie était plus ou moins altéré ; sa rougeur avait augmenté dans quatre cas, sa consistance dans un autre ( obs. m ) , et dans celui-ci l'affection avait

marché d'une manière lente. Au contraire , sa fermeté était moindre que dans l'état naturel chez les quatre sujets dont l'hépatite paraissait avoir marché rapidement.

Le ramollissement du foie a déjà été noté par plusieurs observateurs , et entre autres par M. Lallemand, dans un cas d'hépatite très-aiguë , où le pus était infiltré et réuni en foyers (i). Mais nous ne croyons pas que dans l'état actuel de la science, on puisse considérer ce ramollissement uni à l'augmentation d'intensité de la couleur rouge du foie, comme une preuve certaine de son inflammation , si ce viscère ne contient en même temps une certaine quantité de pus , ou si l'on n'a observé pendant la vie les symptômes de l'hépatite, l'ictère et la douleur dans l'hypochondre droit. Et en effet, ces symptômes ayant existé chez quatre des cinq sujets dont nous avons donné l'histoire, c'est une raison de croire qu'ils manquent rarement dans l'hépatite , et de douter de l'existence de celleci quand ils n'ont pas été observés , ou que le foie ne présente pas non plus de signes évidens d'inflammation , nous voulons dire de collections de pus. Et relativement au ramollissement, nous ajouterons que la consistance de nos organes, dans l'état naturel , n'est pas toujours la même , témoin celle des muscles; que dans beaucoup de cas où le cœur, par exemple, est extrêmement mou, on ne saurait le croire enflammé ; qu'il en est encore de même pour le tissu de la matrice , qui se développe et se ramollit

{i) Troisième lettre sur YEncéphale, pag. 35 1.

4o3 ABCÈS DU FOIE.

durant la gestation par un procédé qui n'est certainement pas celui de l'inflammation ; que ce qui est vrai pour les muscles , pour le cœur et pour l'utérus, doit l'être aussi pour le foie , dont la fermeté, la couleur et le volume sont si variables; en sorte qu'un peu plus ou moins de consistance et de rougeur de ce viscère doivent être compatibles avecl'état de santé, et qu'un degré plus considérable encore des mêmes différences, mais dont nous ignorons les limites , peut bien ne pas être l'indice de son inflammation.

Mais un fait bien remarquable , et qui semble indiquer dans les abcès du foie une affection extrêmement grave , et qui ne guérit pas, c'est qu'on ne rencontre pas de cicatrices dans le parenchyme de cet organe. Quelque attention que nous ayons mise dans nos recherches, nous n'avons jamais rien observé de isemblable. A la vérité, on a quelquefois vu dans l'intérieur du foie des productions fibreuses, et M. Mérat, dans un Mémoire fort intéressant sur l'Hépatite , inséré dans le Dictionnaire des Sciences Médicales , dit que parfois ces productions ont une forme stellaire , et pourraient être regardées comme des cicatrices. Mais on sent que pour admettre cette interprétation , il faudrait avoir vu les cicatrices du foie dans toutes leurs périodes , depuis le moment où elles commenceraient à se former , contenant encore une certaine quantité de pus entre leurs extrémités , jusqu'à celui où elles seraient complètes , et plus ou moins denses , ce qui n'a pas été fait. Wous ajouterons à ces remarques , que les abcès du foie étant ordinairement en grand nombre , on ne devrait considérer les productions fibreuses ou cartilagineuses qu'on y trouverait ,

comme le produit de quelques cicatrices , qu'autant qu'elles ne seraient pas~ uniques.

Enfin , quoique la jaunisse existât chez quatre des cinq sujets dont nous avons donné l'histoire, les conduits biliaires n'avaient pas cessé de transmettre la bile dans l'intestin grêle, même dans le cas où un calcul assez considérable , arrêté dans le canal cystique , comprimait à un certain degré l'hépatique. Ce n'est pas , d'ailleurs , la première fois que nous ayons vu la jaunisse , sans obstacle mécanique au trajet de la bile; nous devons même dire que dans aucun des cas où elle s'est ofTerte à notre observation , nous n'avons pu l'attribuer à cette cause.