DE L'ETAT

L'ÉTAT de la moelle épinière dans la carie des vertèbres ne nous semble pas avoir assez fixé jusqu'ici l'attention de ceux qui se sont occupés avec le plus de succès de l'étude de cette affection. Pott n'en dit rien , et semble attribuer tous les symptômes observés dans cette circonstance à l'altération des os ; M. le professeur Boyer dit bien dans son Traité des Maladies chirurgicales, en parlant de la carie des vertèbres, «Que la » moelle épinière étant gênée, n'exerce plus la même » influence sur les parties situées au-dessous du point » affecté ; que celles-ci sont frappées de faiblesse et de » paralysie.» 11 ajoute même un peu plus loin, «Qu'il » est très-probable que la moelle épinière, fléchie » brusquement dans le point de la courbure angu- » laire de l'épine, est gênée tout-à-la-fois par le tirail- » lement qu'elle éprouve et par l'engorgement du » tissu cellulaire qui l'entoure , et surtout par cjette » dernière cause , puisqu'il est possible de rétablir le » mouvement des parties , sans rendre à l'épine sa a conformation naturelle.» Mais il finit par dire, entre

autres choses , qu 'à l'ouverture des c orps , « On trouve » le prolongement delà dure-mère qui tapisse le canal » vertébral, aussibien que la moelle épinière, exempts » d'altération organique. >> Les faits que nous avons recueillis nous semblent indiquer, au contraire , qu'à une certaine époque de l'affection il existe, cHez la plupart des sujets , un ramollissement plus ou moins marqué de la moelle, dans la partie correspondante à la carie. On aurait pu le soupçonner dej'analogie qui existe entre plusieurs des symptômes observés alors et ceux du ramollissement primitif de la moelle; mais les observations suivantes , bien que peu nombreuses , mettront, ce nous semble , lachose hors de doute : et afin de rendre plus évidente et plus facile à saisir l'analogie dont nous parlons, nous ferons précéder nos observations de carie d'une observation de ramollissement primitif de la moelle, la seule que nous ayons recueillie.

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I" Observation.

Ramollissement de la moelle épinière , sans carie vertébrale.

Un ciseleur sur métaux, âgé de dix-sept ans et demi, ayant eu Jusqu'à l'âge de treize ans des engorgemens glanduleux et des ophthalmies chroniques, fut admis à l'hôpital de la Charité le 5 novembre 1820, se disant malade depuis deux années. Antérieurement à cette époque , en 1820, il avait éprouvé entre les épaules et dans un espace très-limité une douleur

fixe, qui avait duré plusieurs mois , et avait paru céder à l'emploi d'un liniment volatil , sans avoir été accompagnée d'une lésion quelconque des mouvemens volontaires. Cette douleur s'était renouvelée à la fin de 1 820, et avait continué sans interruption depuis. Il s'y était joint, dans les trois premiers mois, du prurit et des inquiétudes dans les membres inférieurs, inquiétudes qui sollicitaient le mouvement, étaient dissipées par lui , et quelquefois accompagnées d'un sentiment de chaleur : puis la progression avait été gênée , était devenue graduellement plus difficile, en sorte que depuis onzemoisle mouvement volontaire avait été tout-àfait impossible , et le malade dans l'obligation de garder le lit ou de rester assis sur une chaise. Dès-lors, les membres inférieurs avaient été involontairement entraînés dans la flexion , et n'étaient revenus dans l'extension qu'autant que le malade s'était aidé de ses mains, ou que les personnes qui l'environnaient lui avaient prêté secours ; encore avait-il été souvent très-difficile ou même impossible d'opérer un changement quelconque de position : c'était dans le cas de contraction spasmodique des muscles; car la paralysie n'avait pas été réelle , il y avait eu seulement impuissajice du mouvement volontaire , et très-souvent les jambes et les cuisses avaient été rapidement ramenées dans l'extension. Le malade , après être resté pendant une heure dans la même position , avait toujours senti des douleurs dans les membres qui l'obligeaient à en changer. A ces divers symptômes s'étaient joints de l'engourdissement et une légère diminution de sensibilité dans les mêmes parties. D'ailleurs la respiration n'avait pas été gênée, la di-

gestion était restée facile j, et l'appétit assez prononcé. Quatre cautères appliqués entre les épaules quinze mois avant l'admission du malade à l'hôpital, avaient été entretenus pendant six mois ; et depuis , l'afTection avait été abandonnée à elle-même.

.Le 4 novembre , absence de céphalalgie, expression naturelle de la physionomie , facultés intellectuelles développées, colonne épinière parfaitement droite , douleur entre les épaules ordinairement peu considérable , augmentée par la pression ; tumeur aplatie au niveau et un peu au-dessous de la base du sacrum , indolente , sans changement de couleur à la peau, de quatre pouces de diamètre, offrant une fluctuation sensible ; membres abdominaux d'un médiocre volume, sans flaccidité, dans l'extension, gardant ordinairement cette position pendant une heure environ, puis se plaçant insensiblement et spontanément, sans le secours de la volonté, dans la flexion ; et, comme nous l'avons dit plus haut, leur retour à l'extension n'avait lieu qu'au moyen d^une force qui leur était étrangère. Si on les écartait l'un de l'autre , ils reprenaient assez promptement leur première position. Le malade , en s'aidant de ses mains, pouvait s'incliner un peu à droite ou à gauche; mais il lui était impossible de se mettre sur le ventre ; il ne pouvait pas non plus se tenir à son séant, à moins d'avoir le dos appuyé. Les mouvemens des bras étaient parfaitement libres , la sensibilité s'y trouvait un peu plus développée qu'à la poitrine , et à celle-ci qu'aux membres inférieurs, où elle avait un peu cHminué, comme il a été dit. Depuis deux mois la langue était naturelle , l'appétit moindre de moitié que dans l'état de

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santé , la digestion facile , les selles régulières , l'urine d'une odeur forte , mais rendue assez facilement. Le pouls bati ait soixanle-huit fois par minute, la respiralion était facile , le bruit respiratoire sans aucune espèce de râle ; il y avait un peu de toux. ( Tis. pector. édulc. , pot. gom. , deux cautères entre les épaules , demi-portion. )

Bien de remarquable dans les huit jours suivans; mais dans les trois semaines qui vinrent après, l'anorexie fut complète, et les crèmes de riz ou les bouillons causaient de la pesanteur à l'épigastre ; quelquefois la toux provoquait des nausées , la soif fut vive , la bouche pâteuse, la gorge sèche et cuisante, et l'on s'aperçut dans les derniers jours de novembre, qu'avi lieu de fluctuation, il n'y avait, à la partie supé-^ rieure du sacrum , qu'une sorte d'empâtement. La chaleur générale augmenta un peu dans les premiers jours de décembre.

Le 6 de ce mois, abattement, yeux larmoyans et douloureux, langue humide et blanchâtre, bouche pâteuse, gorge sèche, nausées, douleurs épigastriques par la toux, ventre indolent et souple, selles rares, chaleur élevée , pouls à cent vingt-huit pulsations par minutes, toux modérée, respiration naturelle, même état des membres inférieurs qu'au moment de l'admission du malade à l'hôpital , escarrhe au sacrum.

Le j, amélioration marquée, diminution de l'intensité de tous les symptômes , éruption abondante de boutons varioleux à la figure , à la poitrine et au cou ; cessation des nausées , pouls moins fréquent.

L'éruption n'eut lieu aux cuisses que le i o ; elle fut confluente dans beaucoup de points , et surtout à I9

DANS L'A CARIE VERTÉBRALE. 4l5

face, où elle ne formait qu'une large plaque. La tuméfaction du nez et des lèvres fut considérable , celle du visage universelle , et le 2 1 les croûtes qui obstruaient les narines tombèrent. Le pouls, après être tombé à soixante-trois pulsations par minute, le 1 o décembre, devint un peu accéléré , battait cent fois dans le même espace de temps le 12, et cent trente le 22. L'appétit ne revint pas, la langue fut plus ou moifis bumide, il y eut un peu de diarrhée à partir du 1 9.

Le malade s'affaiblit progressivement, la toux fut assez forte, les crachats un peu plus épais, et il mourut le 28 à quatre heures du matin, sans délire, en pleine connaissance pour ainsi dire, s'étant beaucoup plaint et ayant eu de l'agitation la veille , toute la journée.

Ouverture du cadavre vingt-huit heures après la mort.

Etat extérieur.. Marasme avancé , roideur cadavérique encore assez considérable ; ulcération de trois pouces de diamètre, à la base du sacrum, d'une odeur gangreneuse , à bords noirâtres et décollés. Du côté droit, le décollement s'étendait à toute la surface du grand fessier, qui n'était uni à la peau que par des filamens de diverse nature qui traversaient un fluide rougeâtre et noirâtre , d'une fétidité extrême. A droite le décollement était moins considérable de moitié , le grand fessier plus ou moins blanchâtre ou grisâtre , et ramolli dans toute son épaisseur.

Tête. Point d'infiltration sous-arachnoïdienne; environ deux cuillerées de sérosité dans chacun des ventricules latéraux. Toute la masse encéphalique parfaitement saine.

4l6 MOELLE ÉPINIÈRE

Rachis. Les vertèbres étaient dans l'état naturel j mais la partie de la moelle épinière qui répond aux quatre premières dorsales était ramollie et amincie. Le ramollissement s'étendait à toute son épaisseur, et dans ce point elle avait une couleur rosée, était presque diffluente , offrait des ramifications vasculaires très-distinctes. Cette couleur rose ne tranchait pas moins que le ramollissement avec les parties placées au-dessus et au-dessous de la lésion , lesquelles avaient leur blancheur accoutumée.

Cou. Les glandes cervicales étaient un peu rouges , plus développées que dans l'état naturel , et d'ailleurs saines. L'épiglotte , le larynx et la trachée -artère n'offraient rien de remarquable. ,

Poilrme. Le cœur et l'aorte étaient dans Fétat normal. Les poumons adhéraient aux plèvres au moyen d'un tissu cellulaire plus ou moins serré. Le gauche offrait deux petites excavations tuberculeuses à son sommet , et dans son lobe inférieur quelques petits noyaux hépatisés , au milieu d'un tissu engoué. Le poumon droit était sain , à part la dilatation des bronches^ qui avaient une largeur double de celles du côté gauche, sans offrir d'autres lésions.

Abdomen. La membrane muqueuse de l'œsophage était dans l'état naturel. L'estomac avait un petit volume, sa membrane muqueuse était blanche à sa face antérieure , un peu roussâtre dans son grand cul-desac, légèrement grisâtre dans le reste de son étendue, d'une consistance et d'une épaisseur convenables. L'intestin grêle contenait une assez grande quantité de mucus; sa muqueuse était injectée près du cœcum, dans la longueur de trois pieds, pâle et parfai-

tement saine ailleurs, si l'on en excepte quelques ulcérations dont une, placée à sa partie moyenne, dirigée transversalement , occupait presque tout le pourtour de l'intestin, avait un demi-pouce de large et des bords un peu saillans, par suite de l'épaississement de la membrane muqueuse et du tissu cellulaire sousmuqueux à son pourtour. Pareilles ulcérations existaient dans les trois derniers pieds de l'intestin, et entre elles , de beaucoup moins considérables , avec un certain nombre de cryptes plus ou moins développées. Dans le gros intestin , la membrane muqueuse du cœcum et du colon droit était ramollie, après quoi elle était parfaitement saine. Il y avait dans le cœcum une ulcération semblable à celles de l'intestin grêle. Plusieurs glandes mésentériques étaient transformées en matière tuberculeuse. — Le foie occupait une grande partie de Fépigastre, était un peu pins volumineux que dans l'état naturel, ne présentait rien autre chose de remarquable. La bile de la vésicule avait une couleur foncée et une consistance supérieure à celle qui Uii est naturelle. La rate était triplée de volume, couleur lie de vin, trèsramollie , couverte à sa face externe d'une plaque cartilagineuse. Les autres viscères sains.

Rajppelons les principales circonstances de cette observation. Quand lé malade qui en est l'objet se présenta à l'hôpital de la Charité , il éprouvait depuis deux ans un« douleur fixe entre les épaules; ses extrémités inférieures , sans être paralysées, n'étaient plus sous l'influence de la volonté, passaient insensi-

4iS MOELLE ÉPINlKtfE

blement et involontairement de l'extension à la flexion , et une fois dans cette dernière position , ne revenaient plus à l'extension que d'une manière mécanique. Cet état des membres durait depuis un an, et avait été précédé, pendant une autre année, d'un sentiment de faiblesse qui avait successivement augmenté de manière à ne plus permettre au malade de faire un pas. La douleur entre les épaules et l'impuissance des membres inférieurs persistèrent à -peu-près au même degré, pendantles deux mois que le malade fut soumis à notre observation; une variole confluente eut lieu pendant cet intervalle, et suivit une marche régulière : quelque temps après sa terminaison , la mort survint, accélérée de beaucoup par les progrès d'une escarrhe énorme à la base du sacrum ; et , entre autres lésions remarquables, on trouva, à l'ouverture du cadavre , un ramollissement très-marqué de la moelle épinière au niveau des quatre premières vertèbres dorsales, avec amincissement et coloration rose de la même partie.

Cette lésion, qui était probablement le résultat d'une plilegmasie chronique, indique trop manifestement la cause des symptômes que nous venons de rappeler pour qu'il soit nécessaire d'y revenir, et nous nous bornerons à faire remarquer que ces symptômes, qui ont beaucoup d'analogie avec plusieurs de ceux qu'on observe dans le ramollissement du cerveau , ont une parfaite ressemblance avec ceux que Pott a si bien décrits dans l'histoire de la carie des vertèbres ; que cette ressemblance est déjà , comme nous l'avons dit plus haut, une assez forte présomption en faveur de l'identité de la cause qui les produit; en sorte que

quand l'expérience ne l'aurait pas encore démontré , il serait présumable qu'à une certaine époque de la carie vertébrale il y a ramollissement d'une partie de la moelle épinière.

Les mouvemens du bras ne furent gênés dans aucun temps, et on le conçoit sans peine, les nerfs qui concourent à la formation des plexus brachiaux naissant au-dessus de la partie altérée de la moelle épinière. On peut croire qu'il en a été de même pour les mouvemens du diaphragme , à raison de l'origine des nerfs phréniques. Mais on doit penser que la respiration était plus ou moins gênée , bien que le malade nous ait assuré plusieurs fois qu'elle était libre , les nerfs qui se distribuent aux muscles intercostaux naissant de la portion ramollie de la moelle, ou au-dessous. La dyspnée est d'autant plus probable , que le sujet avait un peu de toux , que nous avons 'trouvé deux petites excavations tuberculeuses dans l'un de ses poumons, et que si l'on n'insiste pas auprès des malades, d'une manière toute spéciale , pour savoir ce qu'ils éprouvent, ils assurent quelquefois ne pas souffrir, quand d'ailleurs ils souffrent peu, et que leur attention est fixée sur une douleur plus incommode ou plus forte que celle au sujet de laquelle on les interroge.

^iiO ilUELLE ÉPlMliKi;

II" Observation.

Carie des troisième et quatrième vertèbres dorsales ; ramollissement de la moelle dans le point con espondant.

Une domestique, âgée de trente ans, d'une petite taille , d'un tempérament lymphatique et sanguin , d'une constitution peu forte , ayant presque tous les hivers , depuis ses plus jeunes années , une toux sèche, était malade depuis un an , quand nous l'observâmes pour la première fois, le i5 novembre 1822 , à l'hôpital de la Charité. Ses règles, établies à l'âge de dixhuit ans , et toujours peu abondantes , avaient été supprimées à la 'suite de l'immersion des mains dans l'eau froide , quatre années avant son admission à l'hôpital : dès-îors , elle avait eu des douleurs plus ou moins vives dans les membres , et , après trois mois de souffrances , elle avait été forcée de renoncer à ses occupations, pour entrer à l'hôpital Beaujon, où elle prit des bains tièdes. Elle en sortit au bout de six semaines , soulagée , mais non entièrement guérie : les douleurs persistèrent , à un faible degré , pendant les six mois qui suivirent, après quoi les règles ayant repris leur cours, elles cessèrent aussitôt. D'ailleurs, aucune douleur de dos jusque-là. Dans les deux années subséquentes, la santé fut très-bonne, les règles i^evinrent à leurs époques accoutumées, et continuèrent encore de la même manière dans les six premiers mois de la maladie actuelle. Celle-ci débuta par des

DANS LA CAUIE VKKiEBRALE. /^ 2 1

douleurs sur les côtés de la poitrine , qui durèrent sept semaines , et furent accompagnées d'une diminution assez considérable des forces. Obligée de quitter ses maîtres , la malade s'établit dans un marché , où elle se rendit journellement à une heure du matin, trois mois de suite, à partir de Janvier; mais au milieu du mois de février, sa faiblesse augmenta beaucoup, ses jambes commencèrent à vaciller : bientôt elle y éprouva des douleurs , et , hors d'état de rien faire , elJe fut admise , dans les premiers jours d'avril , à l'hôpital de Saint-Germain où elle resta jusqu'à son entrée à celui de la Charité, c'est-à-dire pendant sept mois. Dans les trois premiers, elle pouvait encore faire quelques pas , aller d'un lit à l'autre > en se soutenant sur ses mains; mais déjà l'extension complète et volontaire des membres inférieurs était impossible. Dans la suite, elle resta constamment au lit, eut toujours les membres abdominaux dans la flexion , à moins que quelqu'un ne les mît dans l'extension ; mais ils ne conservaient que fort peu de temps cette position , et revenaient insensiblement et involontairement dans la flexion : ils étaient le siège de douleurs assez vives. Les bras , déjà faibles dès l'entrée de la malade à l'hôpital, furent comme paralysés dans les trois derniers mois qu'elle y resta ; ses mains étaient constamment fléchies, mais ses avant-bras jouissaient de quelques mouvemens : elle éprouvait des douleurs aux épaules, aux coudes et aux poignets; elle en eut de très-vives dans les deux derniers mois aux épaules, et peu après son arrivée à Saint-Germain , la tête s'inclina du côté gauche , et garda constamment depuis la même position = L'appétit avait peu diminué, les

selles avaient été plus rares que fréquentes, et dans les quinze jours qui précédèrent l'entrée de la malade" à la Charité , rémission de l'urine fut difficile.

Le 1 5 novembre , tête inclinée à gauche, figure assez animée, paralysie des bras ; douleurs dans toute l'étendue des avant-bras, et jusqu'à l'extrémité dés doigts, lancinantes, augmentées par le mouvement, nulles dans les bras , où la sensibilité de la peau paraissait intacte; les membres inférieurs étaient un peu engourdis, toujours dans la flexion, jusqu'à ce que quelqu'un les eût placés dans l'extension , et bientôt ils revenaient insensiblement et irrésistiblement dans leur première position. La malade y éprouvait, comme aux pieds , des douleurs lancinantes , et quelquefois despicotemens. Les muscles des jambes et des cuisses étaient fermes et dans un état de tension habituelle. On voyait à la partie supérieure du dos et dans la .direction de l'épine , une saillie de deux pouces et demi de long, sur une largeur un peu moins considérable, au milieu de laquelle se trouvait une petite escarrhe ; il y en avait une assez considérable, depuis quinze jours , à la base du sacrum. La langue était nette et un peu rouge, la soif assez vive, l'appétit peu considérable, le ventre tendu, légèrement météorisé, les selles nulles depuis deux jours ; la toux sèche. Il n'y avait pas de douleurs sur les côtés de la poitrine. (Limonade de crème de tartre, quatre cautères autour de la tumeur ; quart de portion. )

Le 1 9 , les cuisses étaient un peu moins fléchies que le premier jour, les bras n'exécutaient que quelques légers mouvemens ; les autres symptômes n'avaient pas changé d'une manière sensible.

Du 24 au 27,, un peu de diarrhée sans coliques. he 2^ , les douleurs dans les membres étaient moins considérables qu'à l'ordinaire ; il y eut des vomissemens de deux à quatre heures du soir, beaucoup de dyspnée , et à huit heures la malade mourut presque en parlant.

Ouverture du cadavre j, dix-neuf heures après la mort.

Etat extérieur. Point de vergetures; infiltration peu considérable du tissu cellulaire du dos; ulcère de quatre pouces de diamètre au sacrum; tache noirâtre de !a largeur d'une pièce de trente sous au talon , avec infiltration sanguine du tissu cellulaire correspondant, jusqu'au calcanéum.

Tête. Infiltration sous-arachnoïdienne , bornée aux espaces intermédiaires aux circonvolutions; substance médullaire dune bonne consistance, légèrement sablée de sang; environ une cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux; le reste dans l'état naturel. '

Raehis. La saillie du dos était formée par les apophyses épineuses des troisième et quatrième vertèbres dorsales, dont le corps et les fibro-cartilages intermédiaires avaient entièrement disparu : leurs lames étaient soudées en quelque sorte, faisaient corps entre elles , et on ne voyait de traces de leur séparation que sur la ligne médiane , où le ligament jaune n'était pas entièrement détruit. Les seconde, troisième et quatrième côtes ge touchaient sans intermédiaire, et leurs cartilages articulaires n'existaient plus. A la partie antérieure du raehis, dans le point correspondant aux

vertèbres détruites , se trouvait une tumeur plus saillante à droite qu'à gauche, dont les parois étaient formées supérieurement et inférieurement par le corps des deuxième et cinquième vertèbres, latéralementpar le tissu cellulaire placé au-dessous des plèvres , épais d'une à trois lignes , transformé en une substance grisâtre, homogène dans plusieurs points; antérieurement et postérieurement par les ligamens vertébraux , qui étaient convertis en une matière grisâtre, homogène, sans structure déterminée, d'une ligne d'épaisseur, assez semblable aux fausses membranes, quand elles ont acquis un certain degré de densité. Le ligament antérieur était soulevé au-devant des deuxième et cinquième vertèbres parle pus de la tum eur, qui s'insinuait supérieurement sous l'aponévrose des muscles longs du cou , jusqu'à leur point d'insertion , en acquérant beaucoup de densité eten devenant commegrumeleux. Le ligament postérieur était uni à la dure-mère , qui n'offrait d'ailleurs aucune altération , et , dans le point correspondant, la moelle épinière était aplatie, ramollie et comme pulpeuse. Ce ramollissement, qui n'était point accompagné de changement de couleur, comprenait toute l'épaisseur de l'organe , n'était pas moins marqué avant qu'après la section de la piemère , qui ne nous parut pas évidemment altérée.

Poitrine. Adhérences légères au sommet du poumon gauche ; granulations demi-transparentes rares dans cette partie ; le reste sain. Du côté droit , adhérences plus serrées et plus étendues , excavation anfractueuse au sommet et à la partie postérieure du poumon , communiquant avec d'autres beaucoup moins considérables , tapissée par une fausse mem-

DANS tA CARIE VERTEBRALE. ^ f^'lS

brane mince, semi - cartilagineuse , contenant une assez grande quantité de matière tuberculeuse ramollie : tubercules et granulations grises demi-transparentes, assez nombreux dans cette partie : le lobe inférieur parfaitement sain. Le cœur et l'aorte n'offraient rien de remarquable.

Abdofnen. Œsophage dans l'état naturel, sauf l'enlèvement de l'épiderme ; estomac d'un médiocre volume, contenant un liquide rougeâtre, comme vineux. Sa membrane muqueuse avait la même coloration, si ce n'est dans une largeur de deux pouces , près du pylore, où elle était grisâtre , d'ane consistance, d'une épaisseur convenables , et recouverte d'une couche assez épaisse de mucus visqueux ; ailleurs , elle était très-ramoUie , etnepouvait être enlevée par lambeaux. La membrane muqueuse du duodénum était un peu rose, et, à cela près, parfaitement saine. Celle de l'intestin grêle était enduite d'une assez grande quantité de mucus, offrait à peine quelques ramifications vasculaires, avait l'épaisseur et la consistance qui lui sont naturelles. Le gros intestin contenait une matière trouble , jaunâtre , grisâtre et liquide ; sa membrane muqueuse était mince et d'une bonne consistance , à part deux zones étroites, placées au comrnencement du colon droit et à la partie moyenne du transverse ^ où elle était un peu rouge, légèrement ramollie et épaissie. Les glandes mésentériqnes étaient saines , celles du méso-colon transverse un peu rouges. — Le foie avait un volume un peu plus considérable que dans l'état sain : la bile de la vésicule était extrêmement visqueuse et d'un brun clair : la rate , deux fois plus volumineuse que dans l'état ordinaire , d'une couleur

426 MOELLE ÉPINIÈRK

lie de vin , facile à réduire en pulpe , adhérente au diaphragme, au moyen d'un tissu cellulaire très-serré. Les autres viscères sains.

Sous le point de vue qui nous occupe , il y a , comme on voit, la plus grande analogie entre cette observation et la précédente. Quatre années avant son admission à l'hôpital de la Charité , la malade éprouve, par suite de la suppression des règles , des douleurs dans différentes parties du corps : ces douleurs l'obligent , après six mois, d'entrer dans un hôpital y qu'elle quitte au bout de six semaines, soulagée, mais non gnérie; elles ne cessent complètement qu'au quatorzième mois de leur apparition, au retour des règles ; et comme , dans cette période , il n'y eut point de douleur fixe le long de l'épine ni d'altération spéciale dans les mouvemens, on peut penser qu'il n'y, avait alors aucune lésion du côté des vertèbres ou de la moelle épinière. La santé est très-bonne pendant les deux années suivantes, après quoi la malade éprouve des douleurs dans les côtés de la poitrine et un affaiblissement marqué dans les membres inférieurs. La faiblesse devient tous les jours plus considérable, il s'y joint de l'engourdissement, la marche est vacillante; au sixième mois de cette affection, la malade, qui est dans un hôpital, peut à peine aller d'un lit à l'autre, en s'aidant de ses mains : au huitième, elle est obligée de rester couchée , ses membres inférieurs sont constamment dans la flexion, et quand on les place dans l'extension, ils en sortent bientôt pour reprendre spontanément, et malgré la volonté, leurprçmière positioui

Des douleurs à la partie supérieure du dos se déclarent dans les onzième et douzième mois seulement; la mort arrive bientôt après, et, à l'ouverture du corps, on trouve la moelle épinière ramollie et aplatie dans le point correspondant aux vertèbres détruites.

Si dans la première observation nous avons dû attribuer l'affaiblissement des membres, puis la cessation de l'influence de la volonté sur leurs mouvemens, au ramollissement de la moelle dans une partie de son étendue , nous ne voyons pas comment il serait possible , dans le cas dont il s'agit , de rapporter les mêmes symptômes à une cause différente , la lésion de la moelle étant d'ailleurs la même. Son aplatissement indique assez que le ramollissement était le résultat, non de l'inflexion de l'épine, mais de la pression exercée par le fluide qui avait pris la place des vertèbres détruites, sur la moelle; et cette assertion, qui n'est , pour ainsi dire , qu'une autre manière d'expri-^mer un fait, semble montrer que dans la plupart des cas la carie des vertèbres devance les principales altérations du mouvement d'un espace de temps plus ou moins considérable. Mais comme , dans les observations où règne le plus grand accord entre les symptômes et les causes auxquelles on doit les rapporter, il n'est pas toujours possible de se rendre compte de tout , nous ne cbercherons pas à expliquer pourquoi , dans le cas dont il s'agit , la douleur de l'épine n'a eu lieu que dans les trois derniers mois de l'affection, ni comment le ramollissement de la moelle existant au niveau des troisième et quatrième vertèbres dorsales, les bras étaient paralysés, tandis que les avant -bras jouissaient de quelques mouvemens. Ces différens

/p8 MOELLE Él'llNlÈRE

objets sont encore pour nous des anomalies , et resteront peut-être tels fort long-temps.

L'union intime, l'espèce de soudure qui existait entre les lames des vertèbres dont le corps était détruit, est une circonstance remarquable , en ce qu'elle diminuait un peu la mobilité et la fragilité de la colonne vertébrale. La transformation des ligamens vertébraux en une matière grisâtre , homogène, assez semblable aux fausses membranes pleurétiques anciennes, est encore digne d'attention.

Nous ne nous arrêterons aux lésions étrangères à celle qui nous occupe spécialement , que pour remarquer qu'il serait difficile , d'après les symptômes qui ont été recueillis , d'assigner l'époque à laquelle la phthisie a débuté , et que bien qu'il y eût une excavation assez considérable dans l'un des poumons , la toux était ordinairement sèche.

L'observation suivante , en nous offrant des symptômes un peu différens de ceux qui viennent d'être exposés, confirmera néanmoins les remarques dont ils ont été l'objet.

IIP Observation.

Carie de la neuvième vertèbre dorsale, sans gibosité ; ramollissement de la moelle ; saillie des côtes droites dans le point correspondant à la carie.

Une cuisinière, âgée de cinquante-un ans, d'une sensibilité très-vive, d'une constitution faible et délicate , ordinairement maigre , fut admise à l'hôpital

de la Charité le 29 mai 1 822. La maladie qui l'y amenait existait depuis cinq mois , et avait débuté par des frissons qui étaient revenus régulièrement pendant deux mois, de midi à quatre heures , et avaient disparu à cette époque , à la suite de l'usage d'une infusion de petite centaurée qui fut continuée pendant six semaines. Toutefois la fièvre n'avait pas complètement disparu , et au quatrième mois de son aflection , la malade eut, pendant six semaines , une diarrhée assez forte , accompagnée de chaleur , de soif et de coliques ; celles-ci revinrent encore fréquemment par la suite , et dans les trois derniers mois il y eut des douleurs assez vives, continues et lancinantes, le long de l'épine. La malade n'avait point été alitée, avait toujours pris un peu d'exercice , sans éprouver de douleurs ni de fatigues extraordinaires dans les membres. Son appétit avait diminué dès le début, et la maigreur qui lui était naturelle avait encore augmenté.

Le 2 juin , trois jours après son admission à l'hôpital , figure un peu fatiguée , intelligence en bon état ; rien de remarquable dans les membres; colonne épinière parfaitement droite , sans la moindre saillie ; douleur vive , brûlante , lancinante , au niveau des huitième et neuvième vertèbres dorsales, étendue au côté droit de la poitrine, où les côtes formaient une saillie très-marquée, à la partie moyenne de l'omoplate, et au-dessous dans la hauteur de trois pouces. La pression et la percussion sur cette partie étaient doulou^ reuses , le décubitus latéral impossible , en sorte que pour diminuer ses douleurs, la malade était obligée depuis trois mois de se coucher sur le dos, la tête

45o MOELLE EPINIÈRE

plus OU moins élevée. Depuis la même époque elle marchait le corps plié en avant, pour diminuer les douleurs, et sa respiration était gênée , bien qu'il n'y eût pas de toux. D'ailleurs la langue était légèrement blanchâtre, sans la moindre rougeur, la soif un peu augmentée , l'appétit très-variable, tantôt assez développé , tantôt nul ; tout le ventre indolent et un peu météorisé ; il y avait eu la veille une selle bien liée: le pouls était dur et plein , à soixante-quinze. L'affaiblissement paraissait proportionné à la longueur de l'affection. ( ïis. d'orge édulc. , julep le soir, demiquart de portion. )

A part une légère augmentation delà saillie du côté droit de la poitrine il n'y eut rien de remarquable jusqu'au 1 7 ; mais dès ce Jour la malade se plaignit de pesanteur et d'engourdissement dans les membres inférieurs, sur-tout dans celui du côté droit, qu'elle ne pouvait soulever; le moindre mouvement du corps , môme celui qui était communiqué avec les plus grandes précautions, causait les plus vives douleurs de dos; l'urine était variable pour la quantité et pour la couleur, rendue avec difficulté et rarement.

Le 24j l'engourdissement des membres abdominaux était le même à droite et à gauche , leur paralysie complète, leurs chairs flasques et molles. La malade y éprouva dans la nuit du 26 au 27 des douleurs lancinantes qui persistèrent jusqu'à la mort , et du 28 au 3o, quelques mouvemens spasmodiques qui ne reparurent pas dans la suite. A aucune époque ils n'opposèrent la moindre résistance au mouvement qu'on voulut leur imprimer. Les douleurs de dos furent toujours très-vives, et se propa-

DANS LA CARIE VERTEBRALE. !j5l

gèrent pour la première fois au côté gauche de la poitrine le 18 juillet. Elles allèrent en diminuant jusqu'au iî3, jour de la mort.

Une escarrhe se manifesta le 27 juin au sacrum , s'étendit beaucoup les jours suivans, et n'était pas entièrement tombée le 1 3 juillet. Le pouls conserva le caractère et la fréquence qui ont été marqués jusqu'au 22 juin, après quoi il devint plus accéléré, battit de quatre-vingts à quatre-vingt-dix fois par minute, et, toujours régulier, il ne devint faible que six jours avant la mort.

La soif fut modérée jusqu'au 19 juin , et assçz considérable à partir de cette époque; la malade eut un peu d'appétit, et fut au demi-quart de portion jusqu'au 1". juillet ; mais , passé ce terme, l'anorexie fut plus ou moins complète, et les alimens réduits àquelquescrêmesde riz ou à quelques bouillons. A aucune époque il n'y eut de douleurs à l'épigastre , de nausées ou de vomissemens. La langue conserva l'aspect qu'elle offrait le premier jour, et on observa un peu de diarrhée dans le dernier mois.

L'amaigrissement suivit la progression de ce dernier symptôme , et ii n'y eut de délire dans aucun temps.

La malade resta presque constamment'à l'usage de l'eau d'orge et du julep ; on lui ordonna le 2 1 juin un vésicatoire , et quelques jours après on lui appliqua des cautères le long de l'épine, vis-à-vis le point douloureux.

Ouverture du cadavre quinze heures après la mort.

Etat extérieur. Dernier degré de marasme , faible contraction, œdème assez considérable des membres

432 MOELLE EPINIERE

inférieurs ; l'escarrhe n'était pas encore détachée dans toute son étendue, avait quatre pouces de diamètre , et s'arrêtait à une petite dislance de l'anus.

Tête. Deux cuillerées de sérosité rougeâtre et claire, mêlée de bulles d'air^ dans chacun des côtés de l'arachnoïde supérieure ; infiltration sous-arachnoïdienné bornée aux intervalles des circonvolutions , aussi mêlée de bulles d'air ; cerveau d'une bonne consistance , un peu tiqueté de sang brunâtre ; très-peu de sérosité dans les ventricules latéraux ; cervelet un peu mou ; la protubérance et la moelle allongée parfaitement saines.

Racliis. Il n'offrait aucune saillie à l'extérieur ; à sa face antérieure , on voyait dans le point qui correspond à la neuvième vertèbre dorsale , une tumeur de deux pouces et demi de haut sur une largeur à-peuprès égale , contenant un fluide épais, jaunâtre , trouble, mêlé de fragmens de matière en apparence tuberculeuse, et deux esquilles d'os, de six à dix lignes cubes , sur l'une desquelles on distinguait encore des traces de fîbro-cartilage. Les parois de cette tumeur étaient formées par les ligamens vertébraux antérieurs et postérieurs , par le tissu cellulaire latéral endurci , ''et paille corps des huitième et dixième vertèbres dorsales; celui de la neuvième, à part les deux esquilles indiquées , était entièrement détruit, et il en était de même desfibro-cartilagescorrespondans.Xes ligamens vertébraux étaient transformés dans le même point en un tissu grisâtre homogène , semblable à celui qui a été décrit dans la précédente observation ; le postérieur était uni à la dure-mère ; l'antérieur un peu soulevé au-devant du corps des huitième et dixième

DANS LA CAllIE VERTEBRALE. t{ô7y

vcrièbres, légèrement rétrccies, comme corrodées et un peu ramollies. Les lames de la neuvième vertèbre dorsale étaient intactes, se trouvaient sur un plan un peu antérieur à celui des lames voisines, et à raison de leur mobilité , il suflisait du pins léger effort pour porter en sens contraire les parties inférieures et supérieures de l'épine. La dure-mère était saine au niveau de la neuvièuie vertèbre, et dans le point correspondant la moelle était comprimée parla tumeur, aplatie d'avant en arrière, et ramollie au point qu'en passant légèrement les doigts sur un des côtés de la section qui y fut pratiquée, on en entraînait des parcelles plus ou moins fortes. Elle n'offrait d'ailleurs aucun changement de coloration. Les cartilages articulaires des côtes correspondantes à la vertèbre détruite n'existaient plus, et du côté droit la tête de ces os avait complètement disparu. Les côtes étaient d'ailleurs très-minces et d'une telle fragilité, qu'on lesbrisait en employant trois à quatre fois moins de force que dans l'état ordinaire.

Poitrine, Le cœur avait un volume deux fois moins considéiable que de coutume ; ses cavités, celle du ventricule gauche surtout, étaient Irès-rétrécies. Le poumon gauche adhérait à la plèvre costale dans presque toute son étendue, ai^ moyen de fdamens cellulaires plus ou moins serrés; son lobe supérieur présentait quelques lubcrculcs, et l'inférieur était un peu engoué. Du côté droit , le lobe correspondant l'était aussi et n'offrait pas d'autre lésion ; il y avait environ dix onces de sérosité dans la cavité de la plèvre, et dans le voisinage de la neuvième vertèbre dorsale , une fausse membrane de très-peu

Zp4 MOELLE EPINIEKE

d'étendue , très-médiocremcnl adhérente à la plèvre. Abdomen. L'estoinac descendait très-bas, sans être néanmoins plus volumineux qu'à lordinaire , avait sa grande courbure de uiveau avec la crête de l'os des îles, conlciiait une grande quantité de mucus très-visqueux, et sa membrane muqueuse était, dans toute son étendue, alternalivenienl ronge ou rose, d'une consistance et d'une épaisseur convenables. Celle de l'intestin grêle était légèrement injectée dans sa première moitié, pâle dans la seconde; celle du gros intestin rouge, ramollie , n'avait que la consistance du mucus, était recouverte par; une matière grisâtre etpuriforme. — Le foie était yolunîineux, descendait jusqu'à l'épine antérieure et sujjérieure de l'os des îles, touchait la rate , et avait une couleur pâle; la bile de la vésicule était brunâtre , et épaisse comme de la mélasse. Les autres viscères dans l'étal naturel.

Celte observation, qui offre, comme la précédente, un ramollissement très-marqué de la moelle dans la partie correspondante à la vertèbre détruite, présente plusieurs circonstances remarquables. La maladie débute par un mouvement fébrile , accompagné d'une faible diminution de l'appétit sans aucun symptôme local ; cet état persiste avec de légères variations, en plus ou en moins, pendant cinq mois , c'est-à-dire pendant la première moitié de l'affection ; et alors se manifestent de vives douleurs le long de la colonne vertébrale et en bas du dos : ces douleurs persistent jusqu'à la mort, et quatre mois après leur début, lors de l'entrée de la malade à l'hô-

DANS lA CARIE VERTÉBRALE. 4"^5

pital, on observe, du côté droit de la poitrine 5 une saillie assez considérable et partielle des côtes, et une .sensibilité très-vive dans cette partie par la moin^ dre pression ; l'épine n'offre rien de remarquable , et c'est seulement trente-cinq jours avant sa mort , que la malade éprouve une grande faiblesse dans les membres inférieurs : bientôt ils sont paralysés complètement, deviennent le siège de douleurs plus ou moins vives ; on y observe même pendant quelques jours des mouvemens spasmodiques, et à l'ouverture du cadavre on trouve la neuvième vertèbre dorsale détruite , reuiplccée par une poche remplie de pus , et la moelle épinière ramollie et comprimée dans le point correspondant.

Ici, comme dans les précédentes observations, le rapport des effets à leur cause est évident ; la faiblesse , puis la douleur et la paralysie des membres ( rarement interrompue par quelques mouvemens spasmodiques), dépendaient du ramollissement de la moelle , et celui-ci ne pouvait pas , il nous semble j être attribué à une compression mécanique exercée par la courbure angulaire de l'épine ; car à une époque à laquelle on aurait pu la supposer , quand la malade marchait pliée en deux <, pour ainsi dire , aucun symptôme ne l'annonçait ; et quand la paralysie des membres inférieurs survint , la malade gardait le lit depuis quelque temps ^ était dans une position où la compression de la moelle ne pouvait être attribuée à la courbure angulaire de l'épine^ bien peu considérable alors sans doute , ni à son racccurcissement vertical , comme on aurait pu le croire dans sa station ; en sorte qu'il faut admettre dans ce

4"6 MOELLi: Él'INIÈRE

cas, comme dans le procèdent, que le ramollissement de la moelle épinière clait la suite de la compression exercée sur elle par l'accumulation du pus renfermé dans la poche que nous avons décrite , ce que démontre assez d'ailleurs son aplatissement dans ce point.

Remarquons encore , ainsi que nous l'avons an» nonce plus haut, que les effets du ramollissement de la moelle ont été un peu dilFérens ici et dans les deux premières observations, où il n'y avait pas réellement paralysie, comme l'a observé Pott, mais seulement impuissance du mouvement volontaire , par la soustraction dss parties placées au-dessous de la portion altérée d^ la moelle à l'empire de la volonté. Bien que l'apophyse épineuse de la neuvième vertèbre dorsale n'ait jamais été sensiblement déranj^ée, nous soupçonnâmes la carie du moment où nous pûmes observer la malade , tant à cause de la fixité de la douleur qu'elle éprouvait dans la région de l'épine, qu'à raison de la saillie toute récente des cotes dans le point correspondant ; mais le défaut de lésion volontaire du mouvement nous laissa quelques doutes qui ne furent dissipés que par la paralysie des membres inférieurs.

Une circonstance assez remarquable de cette observation, c'est le mouvement fébrile qui a précédé de cinq mois l'apparition des symptômes locaux. Si l'on rétléchit que les deux excavations tuberculeuses du poumon gauche étaient petites, et sans doute récentes à la mort du sujet, que de ce côté le désordre était peu considérable , et que la malade ne toussait paSj on sera porté à croire que la cause du mouve-

ment fébrile élait ailleurs que dans les poumons ; et comme le ramollissement de la membrane muqueuse du gros intestin ne remontait pas au-delà du dernier mois de l'existence, que la rougeur de celle de l'estomac sans épaississement , ni changement de consistance, supposait un désordre plus récent encore (i), on sera nécessairement conduit à rapporter le mouvement fébrile à la carie, alors latente, de la neuvième vertèbre dorsale. Un autre fait, la saillie des côtes droites, vient encore à l'appui de celte conclusion : car au moment où la malade fut admise à rhopilal, la douleur de l'épine ne dalait que de trois mois, et déjà néanmoins la saillie dont il s'agit existait depuis quelque temps ; c'est-à-dire que depuis quelque temps la carie de la neuvième vertèbre dorsale , dont la saillie des côtes était le résultat, élait Irès-avancée, et cet os en grande partie détruit. Et comme la destruction des os ne s'opère qu'avec lenteur, il faut adnteltre qu'elle avait conimeacé plus ou moins long-temps avant la naissance des douleurs, et n'avait donné lieu jusque-là qu'à des symptômes généraux.

On se rappelle que les lames de la vertèbre détruile n'étaient point soudées avec celles des vertèbres voisines; qu'après l'enlèvement du sternum , le plus léger effort exercé sur les parties supérieures et inférieures de l'épine suffisait pour les porter en s»ens contraire; et cette mobilité extrême nous semble expliquer d'une manière satisfaisante pourquoi le plus pelit mouvement , communiqué avec

(i) Voyez noi Recherches sur la Phlhisie,pa^. 71.

toutes les précautions convenables à laœalacLe, lui causait néanmoins les plus vives douleurs.

L'observation suivante nous offrira une carie toiità-fait latente des vertèbres ^ bien que la lésion que nous cherchons à signaler , le ramollissement de la moelle épinière, |sistât.

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IV* Observation,

Destruction de la septième vertèbi-e dorsale, sans gibosité ; ramollissement de la moelle épinière dans le point correspondant.

Une couturière, âgée de soixante-cinq ans, d'une sensibilité très-vive , maigre depuis sa première couche , avait éprouvé , de vingt à trente-huit ans , plusieurs suppressions de règles , et toujours à la suite d'émotions fortes : la dernière avait eu lieu à l'âge de trente-huit ans, et l'évacuation périodique n'était pas revenue depuis. Dans le cours de l'année suivante , la malade avait eu , à l'époque ordinaire des règles, des douleurs variées dans les membres , douleurs auxquelles on opposa plusieurs saignées , puis un cautère à la jambe gauche, qui fut soigneusement entretenu depuis. Des douleurs semblables s'étaient encore manifestées aux épaules à l'âge de soixantetrois ans, et avaient duré trois mois. Admise à i'hô-* pital de la Charité, le i3 décembre 1822, la Tjaalade accusait cinq mois de maladie.

Au début, et pendant les quatre premiers mois, douleurs vives à la partie œoyeane du dos i ces dou-

DANS LA CARIE VERTÉBRALE. /pQ

leurs ne s'opposaient ni à la flexion ni à lerection du corps, mais gênaient beaucoup la malade quand elle descendait les escaliers , la privaient de sommeil , étaient plus considérables la nuit que le jour. Diminuées à la suite de l'application de douze sangsues à l'anus, à la fin de novembre, elles avaient entièrement cédé à l'action d'un vésicatoire placé quelques jours après entre les épaules ; mais depuis cette dernière époque l'appétit avait beaucoup diminué, il y avait eu par ititervalies des douleurs épigastriques , l'affaiblissement était devenu considérable, la marche impossible, et la diarrhée, qui avait débuté trois semaines auparavant, persistait.

Le i4 décembre, la malade n'éprouvait de douleurs dans aucune partie du corps , était extrêmement faible, de manière qu'après avoir été conduite en voiture à l'hôpital , on fat obligé de la porter dans la salle Saint-Joseph, où elle fut placée; sa langue était ponctuée de blanc, et d'ailleurs naturelle; elle avait peu de soif, et 'encore moins d'appétit ; les selles étaient liqiiides , au nombre de deux à trois dans la journée ; il n'y avait ni douleur ni tumeur sensible à îa région épigastrique, dans laquelle la malade éprouvait seulement un peu de pesanteur après ses repas : ceux-ci consistaient en potages. L'urine était abondante et facile, le pouls ca'me , la respiration naturelle, l'amaigrissement considérable. ( Tisane de riz éduîc. avec le sir, de coing , lav. de lin et de pavot , deux demi-crêrnes de riz , trois bouili. )

Nous observâmes très-attentivement la malade tous les jours ou tous les deux jours, jusqu'au terme fatal, qui arriva le 24 février, soixante-dix jours après son

44o MOrLLE ÉPINÎÉRE

cnlrec à Fhôpiîal ; et voici ce que nons remarquâmes'.

I.cs douleurs du dos ne reparurent pas, et trois fois seulement , les 22 , 2ù décembre, et 16 janvier, il y en eut d'assez vives dans le côlé droit de la poitrine, quatre pouces environ au-dessus du rebord des fausses côtes. La faiblesse fut toujours considérable , mais à aucune époque il n'y eut de paralysie , de douleurs ou de uiouveuiens spasuiodiques dans les membres. ]Noas observâmes mC'rae , dans le cours de janvier, que les mouvemens étaient a<^sez libres, que le cliangemerit déposition s'opérait sans peine.

Le pouls resta calme jusqu'au G janvier, mais il y eut les jours suivans , vers quatre heures du soir, un frisson suivi de chaleur et de sueur , et dans la matinée le pouls battait de soixante-quinze à quatrevingts fois par minute. On administra, du i7) au 21 janvier, du sulfate de kinine à la dose de six à dix 2;rains : les frissons manquèrent pendant presque tout ce temps , et revinrent encore le 5o janvier, ppur ne plus reparaître dans la suite,

11 y eut parfois un peu de toux, et une petite quantité de crachats muqueux.

La langue fut presque toujours dans l'état naturel, quelquefois blanchâtre, et n'offrit jamais de couleur rouge à son pourtour. L'anorexie fut complète jusqu'au moment où l'on administra le sulfate de kinine; mais alors l'appétit se prononça, et la malade fut mise successiveraeiît au demi-quart, puis au quart de portion , qu'elle digérait assez aisément. L'appétit se soutint encore dans les vingt jours qui suivirent l'aduiinislration du fébrifuge, après quoi il diminua, puis disparut coDipIctemeut. Il y oui, à phi'^ieurs re-

prises, vers la fin de décembre, des voiuisseniens de boissons ou débile ; mais ils cessèrent bientôt , ne se reproduisirent que dans les derniers jours de la vie, à la suite d'une atreclion morale forte, et, dans l'intervalle de ces deux époques, il n'y eut pas même de nausées. La malade se plaignit rarement de pesanteur à l'épigaslre après le repas, et la pression ne fut un peu douloureuse dans cette région que dans les derniers jours de la vie. La diarrhée , qui fut assez considérable dans le même temps, avait été fort rare jusque-là , et l'émission de l'urine se fit toujours sans obstacle.

La mort fut précédée de quelques heures de délire.

Outre les boissons adoucissantes, les lavemens de lin et de pavot et le sulfate de kinine, on administra, par intervalles, l'eau de riz édulcorée, et, à la fin de décembre , quelques verres d'eau de Seltz, qu'on supprima au bout de deux jours, p^rce qu'elle semblait plutôt augmenter que diminuer lesvomissemens.

Ouverture du cadavre trente-cinq heures après la mort.

Etat extérieur. Point de vergetures; dernier degré de marasme. Rien autre chose de remarquable.

Tête. Os du crâne fl'une médiocre consistance et d'une épaisseur considérable antérieurement et postérieurement ; infillration sous-arachnoïdienne beaucoup plus épaisse à gauche qu'à droite , bien que le cadavre eût reposé plus de vingt cpalre heures sur ce dernier côté; substance corticale du cerveau un peu molle; deux petites cuillerées de sérosité dans les ventricules latérauji.

Racliis. il n'offrdt aucTine saillie le long du dos; mais antérieurement , an niveau des cinquième , sixième, septième et huitième vertèbres -dorsales, on voyait une tumeur de trois pouces et demi de haut , qui débordait leur corps de quelques lignes à droite et à gauche, avait pour parois le tissu cellulaire souspleural, les ligamens vertébraux qui avaient subi l'altération décrite dans les précédentes observations, et le corps des sixième et huitième vertèbres un peu rétréci, comme corrodé et légèrement ramolli. Cette tumeur était remplie par une matière purulente, qui s'épaississait au voisinage des parties solides, où elle formait une sorte de détritus blanc jaunâtre, et soulevait, dans une certaine étendue, les ligamens vertébraux. La septième vei'lèbre et la substance intervertébrale qui l'unissait à la huitième étaient détruites, l'extrémité postérieure des côtes qui y répondait , extrêmement ramollie : il en était de même de la moelle épinière dans le même point ; son ramoîlis;îement était sensible avant de l'avoir incisée comme après, et la couleur qui lui est naturelle n'était pas altérée.

Poitrine. Le cœur n'avait que la moitié de son volume ordinaire, était d'ailleurs sain , et cette diminution de volume portait principalement sur ses cavités gauches. L'aorte était large, avait une légère teinte rose, et offrait quelques plaques cartilagineuses dans son épaisseur. Le poumon gauche était dans l'état naturel ; le lobe inférieur de celui du côté droit un peu violacé et infiltré d'une sérosité rougeâtre : les bronches parfailement saines.

^//fifom^??.L œsophage était encore recouvert , dans

quelques points , de son épidémie. L'estomac avait un médiocre volume, n'oiTrait rien de remarquable à l'extérieur. A l'inî-érieur, à deux pouces du pylore et sur le trajet de la petite courbure, on trouvait une ulcération un peu ovalaire , de deux pouces dans son grand diamètre, inégale, grisâtre et blanchâtre, dont les bords renversés avaient plus de trois lignes d'épaisseur, et la partie moyenne une et demie tout au plus. Le tissu qui formait le fond de l'ulcération était homogène, d'un aspect mat et d'une consistance assez considérable ; la pression n'en faisait sortir aucun fluide. La tunique musculaire était encore distincte, n'avait que son épaisseur ordinaire autour de cette ulcération, dans la largeur de deux lignes; mais un peu plus en dehors, à trois quarts de pouce environ, elle était quatre fois plus épaisse que dans l'état sain, et, à part cette hypertrophie et un léger excès de consistance , elle n'offrait rien de remarquable. Dans la partie correspondante à cette lésion qui occupait une surface de huit à neuf pouces carrés , le tissu cellulaire était plus épais et plus dur que dans l'état normal. La membrane muqueuse était un peu ramollie dans quelques-uns d'ts points qui avoisinaient sa circonférence, et saine partout ailleurs. Le duodénum et l'intestin grêle étaient dans l'état naturel; la membrane muqueuse du gros intestin pâle et ramollie. — La vésicule biliaire contenait une cinquantaine de petits calculs à facettes , n'offrait d'ailleurs rien de remarquable. li en était de même des autres viscères.

444 MOELLE ÉPTNIÈÏÏE

Sous îe point de Tue qui fait l'objet spécial de ce méuioire , celle obscrvalion n'est pas moins intéressanle que celles qui la précèdent, et confirme ce qui a été dit. puisque la moelle épinière était ramollie dans le point correspondant à la vertèbre détruite. Mais tandis que dans les deuxième et troisième observations une alléralion plus ou moins profonde du mouvement indiquait pendant la vie l'existence de la lésion , ici elle a été méconnue par l'absence des mêmes symptômes, jusqu'à l'autopsie cadavérique. Cet élat latent n'a d'ailleurs rien d'extraordinaire, puisque les lésions de tous nos organes offient plus moins souvent ce caractère , et en particulier le i-amollissement du cerveau et celui de la moelle, alors même qu'il est primitif, et plus ou moins étendu (i).

Toutefois, bien que l'affection n'ait pas été reconnue et qu'elle ne dût pas l'être , elle a donné lieu à un des symptômes qui l'accompagnent le plus ordinairement, nous voulons parler de la douleur éprouvée par la malade pendant quatre mois , à la partie moyenne du dos. Il est encore vrai de dire que cette grande faiblesse dont nous ignorions la cause, doit être considérée comme l'effet de la carie vertébrale, et surtout du ramollissement de la moelle ; mais ce symptôme décelait l'existence d'une cause inconnue, sans en indiquer la nature, et ne pouvait suffue ,

(i) Voyez le Mémoire de M. Velpeau , sui- quelques allérations de la moelle. Arclùves générales de Médecine, loin, vji , pag. ooy , et la dixit'^me obsei'vatiou de noire Mémoire, sur les coaimuuications des cavités droites avec les cavités gauches du cœur, pag. 3i3 de cet ouvrage.

réuni à la douleur du dos, pour éclairer le diagnostic.

Ainsi, tout en offrant la même lésion de la raocîie épinière , les deuxième, troisième et quatrième observations nous ont présenté des symptômes différens. Dans la première , douleurs dans la région de l'épine, roideur, faiblesse, quelquefois mouvemens spasmodiqucs des membres inférieurs : dans la seconde , mêmes douleurs , puis paralysie des mêmes parties, rarement interrompue par quelques mouvemens convulsifs ; et dans la troisième , encore des douleurs dans la région indiquée, unies à une faiblesse dont rien ne pouvait rendre comj)te pendant la vie , sans paralysie ni roideur des membres abdominaux.

Mais ces douleurs, nées à différentes époques de la carie vertébrale, faut-il les attribuer à celle-ci ou au ramollissement de la moelle? Si nous nous rappelons que dans le premier cas où ce ramollissement était primitif et sans carie, il^y avait des douleurs dans la portion de l'épine qui lui correspondait, nous serons portés à croire qu'il devait en être de môme dans les autres que dans tous les douleurs étaient dues au rainollissement dont il s'agit. D'un autre côté , bien que dans certains cas le début des douleurs paraisse plus ou moins postérieur à celui de la carie (obs. m] , on ne saurait douter que chez un grand nombre de sujets, celle-ci ne produise des souffrances plus ou moins vives, et l'observation suivante suffirait pour le prouver : en sorte qu'il faut admettre que la carie des vertèbres et le ramollissement de la moelle qui en est la suite , donnent lieu l'une et l'autre à une douleur dont le début ne correspond pas toujours à

44^ MOELLE ÉPINIÉRE

ccîîii de l'affection à Ic.que!]e elle est liée, et qu'à une certaine époque ces deux douleurs se confondent.

Les observations qui font l'objet de ce mémoire ne sont pas seulement remarquables par Ja variété des symplômesqui dépendaient du ramollissement de ïa moelle épinière , elles montrent encore combien le diagnostic de la carie des vertèbres peut présenter de difficultés; et qu'on doit ]a confondre dans plus d'un cas avec le ramollissement primitif da prolongement racîiidien. Ce cas semble devoir exister, toutes les fois que !es symptômes de ce ramollissemenî; sont trèsprononcés, sans que les vertèbres cariées ou les côtes qui leur correspondent fassent saillie; car alors les malades se trouvent , relativement à l'observateur, dans la position dç celui qui. fait le sujet de notre première observation , et chez lequel le ramollissement était primitif. Toutefois, nous pensons que dans tle semblables circonstances, on pourrïiit, sinon reconnaître, du moins soupçonner fortement la maladie, si la pression exercée sur les côtes correspondantes à ia portion de l'épine qui est le siège de la douleur était très-pénible j et cjue le moindre mouvement du corps exaspérât cette douleur ; puisque ces derniers symptômes n'appartiennent pas au ramollissement primitif de la moelle , et peuvent s'offrir à une époque avancée de la carie des vertèbres. Et si , comme nous en verrons un exemple dans l'observation suivante , on entendait quelques craquemens dans le point douloureux , on ne pourrait plus conserver de doutes. Dans le cas où les symptômes qui , dépendent de la lésion de la moelle existant , les côtes viennent à faire saillie dans un point qui correspond

à celui de la douleur de l'épine (m* obs.) , on devra croire, bien qu'il n'y ait pas de gibbosité , qu'il y a carie d'une ou de plusieurs vertèbres.

L'expérience a démontré l'ulilité du cautère dans la maladie de Pott, quar.d déjà cette affection est ancienne et le mouvement volontaire plus ou moins profondément altéré. Une conséquence rigoureuse de ce qui précède, c'est que le même moyen doit être employé dans le ramollissement simple ou primitif de la moelle épinière. ^t en supposant qu'alors les cautères n'aient pas le même succès que dans la carie vertébrale ( notre première observation seu^Blerait l'indiquer), ce serait une nouvelle preuve de la différence extrême qui existe entre les affections de même nature, suivant que leur cause est externe ou interne.

TSous terminerons par une observation de carie vertébrale sans ramollissement de la moelle, et, en la comparant aux précédentes, nous verrons nos premières réflexions se confirmer.

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V* Observation*

Une femme, âgée de soixante ans, d*une constitua lion peu forte , n'ayant jamais éprouvé néanmoins d'affections graves, fut admise à l'hôpital de la Charité le 2 1 mars 1826. Elle avait un goitre depuis l'enfance, était sujette au rhume depuis dix ans, avait un peu de dyspnée depuis vingt, et fai.»-ait remonter sa maladie à quatre mois. Elle l'attribuait à un effort fait au milieu de novembre, et pendant lequel elle avait

448 MOELLE lîPINIÈRE

éprouvé une violence douleur au bas de l'épine dor~ sale. Ayant porté aussitôt Ja main dans cette région , el!e y sentit une légère saillie et dès-lors la douleur y fut plus ou moins vive , les forces diminuèrent , et à partir du mois de janvier la malade ne put marcher sans appui. La dyspnée habituelle augmenta, l'appétit diminua beaucoup dès le début; il n'y eut ni douleurs à l'épigastre, ni nausées, ni vomi>^^semens , ni diarrliée ; ia constipation fut au contraire assez fréquente.

Le 5 avril, ligure un peu pâle, mais tî'ailleurs naturelle , intelligence développée, mémoire exquise, saillie peu considérable formée par les apophyses épineuses des huitième , neuvième et dixième vertèbres tlorsales ; douleur lancinante dans cette partie, augmentant par la slalion et par le mouvement; les côtes correspondantes, qui avaient été le siège de douleurs plus ou moins vives pendant longtemps, ne sont plus sensibles qu'à la pression et à la percussion, et forment une saillie très-légère; les membres inférieurs sont itidolens comme par le passé, n'oflrent ni roideur, ni mouvemens spasmodiques, sont très-faibles, le gauche surtout; la malade descend de son lit avec peine, et s'y replace plus difficilement encore; anorexie presque complète, soif Dulle, langue humide, un peu jaune en arrière, sans rougeur ; ventre légèrement météorisé, un peu sensible à la pression du côté droit : pouls calme , chaleur douce, respiration assez facile , quelques craquemens du côté gauche de la poitrine dans l'inspiration, qui se fait sans râle, et comme dans l'état naturel partout ailleurs. ( Quatre cautères au niveau et au-

dessus de la saillie vertébrale, houblon, trois soupes, deux bouillons. )

Depuis lors jusqu'au 7 Juin, jour de la mort, la douleur cessa de se faire sentir à 1 épine dorsale, et se borna aux cautères*; le mouvement communiqué était très-douloureux, et jusqu'à sa dernière heure la malade s'y refusa, prenant elle-même la position la plus convenable pour le pansement. Elle nous dit, au commencement du mois de mai, qu'elle entendait quelquefois des craquemens au niveau de la saillie vertébrale , quand elle opérait quelques mouvemens , et nous vérifiâmes ce fait plusieurs fois. A aucune époque les membres inférieurs ne furent ni douloureux, ni roides , ni paralysés ; mais ils devinrent tous les jours plus inhabiles à remplir leurs fonctions , et , dans les dix derniers, la malade ne quitta plus le lit pour satisfaire ses besoins.

Elle éprouva le 18 avril une oppression assez forte accompagnée de toux, de crachats visqueux et rouilles, d'un peu de crépitation du côté droit du thorax , au moment de l'entrée de l'air. Deux saignées de huit à dix onces, pratiquées les 19 et 20 , furent suiviesd'une amélioration très-marquée danslessymptômes ; mais la toux continua , plus ou moins forte , jusqu'à la mort, les crachats furent plus ou moins visquieux, verdâtres , demi-transparens, excepté dans les six derniers jours, qu'ils devinrent louches, puis semblables à une purée verdâtre et grisâtre.

Le pouls fut très-accéléré au début de lapéripneumonie, et la chaleur, qui était un peu élevée le soir depuis l'admission de la malade à l'hôpital ^ devint aussi plus forte et continue à la même époque ; puis

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ces symptômes perdirent de leur intensité ; en sorte que le 23 le pouis était à soixanJe-qoalorze, et qu'il ne devint plus accéléré qu'après ie i". juin.

L'appétit se releva un peu après l'amélioration des symptômes péripneumoniques, et pendant près de vingt jours la malade mangea le demi-quart de portion , n'éprouvant ni malaises, ni douleurs, ni nausées, après les repas ou dans leur intervalle. îi y eut des alternalives de constipation et de diarrhée jusqu'au 01 mai, après quoi le dévoiement fut continu et abondant. Le météorisme, que nous avions observé à l'époque de l'entrée de la malade à l'bôpital, disparut promptément, et fut assez considérable dans les dix derniers jours, sans produire d'autre effet qu'un peu de gêne.

Ouverture du cadavre vingt-deux heures après la mort.

Etat extérieur. Escarre superncieile au sacrum; œdème assez considérable de tout le membre abdominal du côté gauche; épaississement, obstruction des veines correspondantes par des caillots fibri^neux, noirâtres et rougeâtres. Rien de semblable à droite*

Tête. Infiltration sous-arachnoïdienne plus prononcée à gauche qu'à droite ; arachnoïde et pie-mère réunies extrêmement fragiles, sans autre lésion appréciable. Cerveau un peu moins ferme que dans l'état sain ; une demi-cuillerée de sérosité dans chacun de ses ventricules latéraux. Le cervelet, la protubérance annulaire et la moelle allongée dans l'état naturel.

Rachis, îl était inégal, avait une largeur presque

BANS lA CARÏE VERTÉBRALE. 4^ 1

double de celle qui lui est ordinaire, entre les huitième et onzième vertèbres dorsales inchisivement. Cet excès d'épaisseur provenait du tissu cellulaire placé au-dessous des plèvres, lequel était grisâtre, bomogène , lardacé dans quelques points , et épais de quatre à cinq lignes. Ainsi altéré, ce tissu faisait partie d'une poche, dont les parois antérieures et postérieures étaient formées par les iigamens vertébraux qui avaient subi la même transformation que dans les cas précédons , la paroi supérieure , par le corps de la huitième vertèbre, l'inférieure, par le j&bro-cartilage qui unissait les deuxième et onzième, et qui était en. oartie détruit et en partie recouvert par une lame osseuse. Le corps de la neuvième vertèbre avait entièrement disparu , et il ne restait de la dixième que la lame indiquée , plus une espèce de demi-anneau placé dé champ , d'ailleurs sain et continu aux masses latérales de la vertèbre. La poche dont il s'agit était à moitié vide et à moitié remplie par 'in fluide grisâtre , puriforme^ au milieu duquel se trouvaient quatre fragmens osseux allongés ou arrondis. A l'intérieur, la partie membraneuse des parois était inégale , jaunâtre , tapissée par une matière assez semblable à la matière tuberculeuse ramollie, d*une à trois lignes d'épaisseur. La duremère adhérait au ligament vertébral , était d'ailleurs saine, et la moelle épinière avait conservé dans cette partie la forme ^ la couleur et la consistance qui lui sont naturelles.

Cou. Le lobe droit de la thyroïde n'offrait rien de remarquable; le gauche était très-volumineux, s'étendait du larynx à la crosse de l'aorte , avait une largeur proportionnée à sa hauteur, était converti eu

une matière jaunâtre , brillante , médiocrement ferme, disposée par grains ou espèces de lobules, ayant jusqu'à un certain point l'aspect cl'un miel très -grenu. On trouvait, à la partie supérieure de cette masse, un kyste du volume d'une petite noix , contenant un liquide rougeatre , et à sa partie moyenne une espèce de cloison verticale, qui occupait presque toute sa hauteur, était large d'un pouce à son centre, plus étroite à ses extrémités, très-ferme, homogène, d'un blanc jaunâtre, opaque, et offrait de distance en distance des espèces de vacuoles qui contenaient un fluide jaunâtre. Le larynx, Tépiglotte et la trachée-artère sains. Pollrine. Le poumon droit tenait par des brides celluleuses allongées à la poche vertébrale ; le gaucKe adhérait d'une manière intime à la même partie, dans une surface de deux pouces au moins. Vis-à-vis cette adhérence, la paroi de la poche était perforée dans la largeur de deux lignes, et dans le point correspondant le poumon offrait une excavation peu profonde, d'un pouce de diamètre, terminée en arrière et en haut par une espèce de fistule large de trois lignes, longue d'un pouce et demi, finissant près de la division principale des bronches, sans y pénétrer. L'excavation et la fistule étaient tapissées par une fausse membrane, mince , contenant une petite quantité de matière semblable à celle qui tenait la place des vertèbres détruites ; et à la partie supérieure de la fistule se trouvaient deux petites esquilles d'os. Les deux poumons offraient dans toute leur étendue un grand nombre de granulations demi-transparentes , blanches dans leur lobe supérieur, grisâtres et mi- Haires dans l'inférieur, plus rapprochées autour de

DANS LA CARIE VERTÉBRALE. i^S5

l'excavation du poumon droit que partout ailleurs : ils n'étaient engoués que dans quelques points. Les bronches contenaient une médiocre quantité de matière opaque, non aérée, ou infiniment peu , et assez coulante ; leurs principales divisions étaient rouges ; elles paraissaient parfaitement saines dans le reste de leur étendue. Cœur un peu mou ; aorte large et jaunâtre, comme chez les sujets âgés.

Abdomen. A peine un verre de sérosité citrine dans la cavité péritonéale. OEsopliage sain. Estomac trèsvolumineux; sa grande courbure presque au niveau de l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles. Il ne contenait pas de liquide, et offrait à sa face antérieure et près du pylore , dans tout son pourtour, une assez grande quantité de mucus grisâtre , médiocrement visqueux. La muqueuse correspondante était cendrée , un peu plus épaisse que dans l'état ordinaire, d'une consistance moyenne et très-légèrement mamelonnée ; ailleurs , cette membrane était rougeâtre, demi-transparente, dépourvue de mucus et beaucoup moins épaisse : elle offrait un ramollissement et une ténuité extrêmes dans quelques points. La largeur des cryptes de la portion pylori-valvuiaire du duodénum était augmentée. L'intestin grêle avait un petit volume , et contenait une médiocre quantité de mucus ; sa membrane muqueuse avait une couleur viol acée dans son premier quart, et partout une épaisseur convenable et une consistance quatre ou cinq fois moindre que dans l'état ordinaire. Le gros intestin était trèsvolumineux, contenait une assez grande quantité de matières fécales pultacées : sa membrane muqueuse était pâle, doublée d'épaisseur ;> molle comme du

454 MO^EUî: iprNîÊRE

mucus dans le cœcum et dans le colon cro'i, puis elle prenait une cerlaine consistance. Il y avait à la partie inférieure du rectum une ulcération trîangoilaire, dont la base, paraîièîe au pourtour de l'anus, en était distante de trois à quatre lignes, avait un pouce et demi de large, les deux autres côtés ayant un peu moins d'étendue : le fond de cette ulcération était d'un rouge un peu livide , formé par le tissu cell-uîaire sous-muqueus, inégal et épaissi ; les glandes mésentériques parfaitement saines. — Le foie était un peu pâle et mou, d'ailleurs dans l'état naturel. La vésicule contenait une bile abondante, un peu épaisse, d'une couleur foncée ^ au milieu de laquelle se trou^ valent dix calculs arrondis, noirâtres, de la grosseur d'un pois ordinaire : ses parois n'offraient rien de remarquable. La rate était un peu augmentée de volume et légèrement ramollie , adhérait au diaphragme par du tissu cellulaire peu serré. La matrice était déviée à droite, et offrait du côté gauche une tumeur fibreuse, très-dure , inégale , de près de deux pouces de diamètre, qui n'était recouverte que par une lame trèsmince de son tissu. Les autres viscères dans l'état normal.

Cette observation vient, comme nous l'avions annoncé , à l'appui des conséquences qui nous semblaient découler naturellement des premières. Bien que les apophyses épineuses des neuvième et dixième vertèbres dorsales fissent saillie , que leur corps fût presque entièrement détruit , la moelle épinière n'avait souffert aucune altération dans le point correspondant ; et d'un autre côté , la poche qui avait

DANS LA CARIE VERTÉBîîALE. 4^5

remplacé les vertèbres détruites n'étant qu à moitié remplie de pus , îa moelle n'avait pu en être comprimée; en sorte que ces deux circonstances conOrment ce qui a été dit antérieurement, que le ramollissement de la moelle dans la carie vertébrale est la suite de la pression exercée sur elle, par le sac rempli de pus qui lui correspond.

Les membres inférieurs étaient faibles , mais dans aucun temps ils ne furent paralysés, douloureux, ou dans un état de contraction permanente ; d'où il suit que toutes les fois que dans la carie vertébrale il n'y a ni paralysie complète , ni douleurs , ni contraction permanente des membres inférieurs , on ne doit pas présumer le ramollissement de îa moelle ; et que s'il existait en pareil cas, ce serait comme exception, ainsi que nous l'avons vu pour le sujet de la quatrième observation.

Les craquemens entendus par la malade , puis par nous , au niveau de la saillie vertébrale , forment un symptôme précieux , et pourraient , comme nous l'avons dit , éclairer le diagnostic de la carie dans les cas où il offrirait quelques diûicultés.

La perforation de la poche qui renfermait le pus et remplaçait les vertèbres détruites , l'excavation superficielle du poumon gauche dans le point correspondant , et la terminaison de cette excavation par une espèce de fistule, à laparlie supérieure de laquelle se trouvaient des esquilles d'os, sont des circonstances dignes d'attention, et saris doute très-rares. Il est d'ailleurs bien remarquable que du pus et des esquilles d'os en contact avec le tissu pulmonaire y aient déterminé la formation d'une cavité superficielle , et

d'une sorte de fistule , sans amener lendurcissement péripneumonique des parties voisines.

Une dernière remarque à faire, c'est que les quatre observations de carie vertébrale que nous venons d'exposer, sont les seules que nous ayons recueillies depuis quatre ans et demi dans le service de M. Chomel, et que toutes sont relatives à des femmes, bien que le service dont il s'agit ait , depuis plus d'un an , deux lits de moins pour les hommes que pour les femmes.