DANS LES MALADIES AIGLES

La perforation de l'intestin grêle est un des accidens les plus graves qu'on puisse rencontrer dans Texercice de la médecine. îl n'a pourtant pas fixé jusqu'ici l'attention des observateurs, et l'on doit d'autant plus s'en étonner, qu'il n'est pas très-rare, qu'il survient ordinairement dans des circonstances tout-à-fait inattendues , donne lieu à des symptômes presque toujours violens , et que la mort en est promptement le résultat. Si la médecine est impuissante contre une lésion de celte nature, il importe néanmoins au médecin de connaître les signes qui l'annoncent, et c'est dans ce but que nous rassemblons ici les observations relatives à ce sujet, que nous avons recaeiilies à l'hôpital de la Charité , dans, le service de M. Gliomel. Nous leur avons associé deux autres faits du même genre, qui nous ont été communiqués par ie mcine médecin, et qui ont pour auteurs, l'un M. le docteur Martin-Solon, l'autre M. Boulu, étudiant en médecine.

jNous avons retranché de nos propres observations tout ce qui nous a semblé inutile à l'histoire de la maladie qui amène les perforations, mais nous n'avons

PERFORATION DE L'iNTESTIN GRÊLE. l3'J

pas craint d'entrer dans tous les détails qui peuvent la bien faire connaître , l'excès dans ce genre ayant beaucoup moins d'inconvénient que l'excès dans le genre opposé. On peut , après une première lecture, faire abstraction des détails qu'on croit inutiles; mais comment suppléer ceux qui manquent et qui seraient nécessaires pour porter la conviction dans l'esprit?

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V" Observation.

M. L., commis-marchand, âgé de vingt-quatre ans, d'une constitution faible , d'un tempérament lymphatique, fut pris, le 27 mai 1822 , à la suite d'une suppression de transpiration, de douleurs lombaires trèsvives , et d'une fièvre très-intense. Le 28 mai , M. le docteur Martin-Solon , médecin du malade , fut appelé , et conseilla un bain tiède , le repos du lit et la diète. Les douleurs se dissipèrent, la fièvre diminua, et M. L. reprit ses occupations. Quelques jours après, il eut des douleurs vagues dans les membres , la tête devint pesante, douloureuse, le visage triste et abattu, la langue rouge au pourtour, couverte à son centre d'un enduit blanchâtre et épais, la soif vive, le ventre légèrement douloureux à la pression , la peau brûlante et sèche, le pouls très-fréquent, les évacuations alvines rares. (Quinze sangsues^ à l'anus, lavemens émolliens , cataplasme émollient sur îe ventre, décoction d'orge, diète absolue. )

Le lendemain, la céphalalgie était dissipée, mais

t38 PERFORATION

les autres symptômes persistaient. Les moyens indiqués, à l'exception des sangsues, furent continués, et suivis, après quelques jours d'usage, d'une grande amélioration. Mais, ayant pris du bouillon qui ne lui avait pas été" prescrit , le malade eut de l'agitation pendant la nuit suivante, et le lendemain, 8 juin, tous les symptômes inflammatoires avaient reparu, la chaleur semblait plus élevée à l'abdomen que partout ailleurs. (Quinze sangsues à la région iléo-cœcale; continuation des émolliens à l'intérieur et à l'extérieur. )

Le 1 1 , la langue était assez bonne, le ventre indolent ; la respiration se faisait convenablement et sans bruit, mais la chaleur de la peau était considérable et le pouls dur : on fit une saignée d'une palette et demie.

Le sang offrit peu de sérosité et un caillot trèsdense.

Le 12, la peau était moins chaude et le visage moins animé. (Limonade, quelques cerises cuites.)

Le i4j le pouls n'offrait que quatre-vingt-deux pulsations par minute , le mieux était sensible ; on insista sur la diète.

Le i5, visage excellent, pouls naturel, ventre souple et indolent; le malade plaisantait sur son état des jours précédens, désirait manger , et consentit néanmoins à attendre encore deux jours.

Mais au milieu de la nuit suivante , il éprouva toutà-coup des nausées et des coliques atroces , qui le réveillèrent subitement. Le i6 au matin, il se disait beaucoup mieux : cependant la face était grippée , le ventre météorisé , douloureux partout ; le pouls petit, serré, fréquent. Je reconnus, dit M. Martin-

DE l'iNTESTIN GRÊLE. iSq

Solon, une péritonite, et la promptitude de son développement me porta à croire qu'elle était causée par une perforation de l'intestin. (Embrocations huileuses sur le ventre , potion avec le sirop diacode. )

M. Chomel, appelé dans la journée, partagea cette manière de voir.

Le soir, il y eut des vomissemens brunâtres abondans ; le pouls était encore plus serré , le ventre plus tendu, le malade était dans la plus grande sécurité sur son état. Il mourut à minuit , vingt heures après le début de la péritonite.

Ouverture du cadavre , faite le lendemain.

On trouva le péritoine couvert d'une exsudation sanguine , difficile à enlever au moyen du grattage ; les circonvolutions intestinales adhérentes entre elles ; un liquide de mauvaise odeur , contenant des mucosités intestinales et de la bile , épanché dans la partie inférieure de l'abdomen; les ganglions du mésentère volumineux et d'un rouge foncé.

La surface externe de l'iléon présentait, dans le voisinage de la valvule iléo-cœcale , la perforation qui avait été reconnue pendant la vie, et dans les dernières circonvolutions de cet intestin se trouvaient huit à dix ulcérations. La plus voisine de la valvule iléocœcale avait au moins deux pouces et demi de circonférence; ses bords étaient rouges et gonflés, et à son centre se trouvait la perforation , qui avait àpeu-près deux lignes de diamètre. Sa circonférence n'était pas frangée , ne présentait pas de lambeaux d'escarrhe , était mince et parfaitement circulaire.

l4o PERFORATION

Les autres ulcérations étaient, en s'éloignant de la valvule, de moins en moins larges et profondes, intéressaient seulement la membrane muqueuse : on ne voyait plus de traces d'inflammation sur beaucoup d'entre elles, et leurs bords paraissaient disposés à se cicatriser.

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IP Observation,

M. L.... B , étudiant en droit, âgé de vingtdeux ans, d'une constitution forte, d'un tempérament sanguin très-prononcé, d'une santé parfaite, ne faisant d'excès en aucun genre, déjeuna le 17 mai 1822 un peu plus que d'habitude, et resseiitit, dans la soirée, un malaise général qui dura trois jours , sans augmenter sensiblement.

Le 20 , il se plaignit de douleur de tête , sa figure était vivement colorée, ses yeuxbrillans et injectés, sa langue blanchâtre , la soif vive , le ventre souple , insensible à la plus forte pression , les selles médiocrement nombreuses et liquides, la respiration naturelle, le pouls fréquent et développé. (Saignée de seize onces , limonade , lavemens émoiliens, diète absolue. )

Le 2 1 , aux symptômes de la veille s'étaient jointes de légères douleurs dans différentes parties de l'abdomen , et le malade appréhendait la mort. (Trente sanosues à l'anus , etc. )

Il y eut un soulagement manifeste aussitôt après l'application des sangsues, et le lendemain, 22, le ventre

t)E L*INTESTIN GRÊLE. l4l

ctaitînsensible à la pression. Néanmoins ^ ies inquiétudes de M. L.... continuant, M. Boulu , qui l'avait soigné seul jusque-là, fît appeler M. Husson, qui prescrivit une nouvelle saignée de dix onces , avec des rafraîchissans et la diète.

Xa nuit fiit calme, et le 20 le mieux était sensible , la face moins animée, le pouls moins fréquent, la soif moins vive, le malade un peu rassuré sur son état. ( Continuation de la diète et des boissons rafraîchissantes. )

Le mieux continua, et le 27 le malade ayant témoigné le désir de prendre quelque aliment, on lui permit un peu de bouillon coupé , qu'il but avec plaisir.

Le 28 , au matin , s'étant levé pour écrire , il eut un léger frisson, et se recoucha presque aussitôt. Ce frisson fut suivi d'une sueur abondante, les symptômes inflammatoires reparurent avec intensité , le visage se colora vivement , le pouls devint très-dé veloppé, la langue conservant l'humidité et la couleur blanche qu'elle avait auparavant. De légères douleurs se manifestèrent dans la région du cœcum , les déjections aîvines devinrent fréquentes , liquides et brunâtres ; l'urine fut abondante et rougeâtrë' i il y avait du déliî-e par intervalles , une légère surdité, et surtout une inquiétude très-gi'ahde de la paft du ma-' lade sur sa situation. ^^

Le soir, M. le docteur Hervez ayant été appelé, ordonna dix sangsues derrière chaque oreille , deis"* fomentations émolHentes sur îa région du cœcum, et des lavemens émolliens.

L'application des sangsues fut immédiatement suivie

de la diminution des symptômes nerveux; mais ils reparurent pendant la nuit, accompagnés d'une grande agitation et d'une exaspération extrême et subite de la douleur de ventre.

Celle-ci étant considérable le lendemain 29 , on appliqua, vers sept heures du matin, des sangsues au nombre de vingt, sur l'endroit douloureux; et, leur application n'ayant été suivie d'aucun succès , MM. Chomel et Fouquier furent appelés en consultation. Ils arrivèrent au moment où le malade sortait du bain : il s'y était bien trouvé , sans douleur aucune , et il en était à peine sorti qu'il expira.

Ouverture du cadavre vingt-quatre heures après la

mort.

On trouva dans l'abdomen une matière brunâtre très-fétide, dans laquelle nageaient des flocons albumineux.

L'intestin grêle était rougeâtre à sa surface externe. Sur l'iléon , à huit pouces environ du cœcum , se trouvait une ouverture circulaire , de la largeur d'un tuyau de plume à écrire, à laquelle répondait intérieurement une ulcération du diamètre d'une pièce de trente sous. Cette ulcération était formée aux dépens de la muqueuse, et offrait à nu la membrane musculaire, qui était détruite à son centre , ainsi que le péritoine , dans une petite étendue. La membrane muqueuse était phlogosée aux environs de l'ulcération , et présentait, cà et là, des saillies rougeâtres très-marquées. L'estomac n'offrait rien qui fût digne d'attention.

DE l'intestin grêle. it^'S

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IIP Observation.

Un charpentier , âgé de vingt-cinq ans , à Paris depuis sept mois, d'une taille moyenne, d'une constitution médiocrement forte, ordinairement bien portant, d'une conduite régulière, cheveux noirs, poitrine assez large , fut admis à l'hôpital de la Charité le 2 1 décembre 1822, accusant dix-huit jours de maladie. L'affection avait débuté le soir, après un repas modéré , par un frisson , suivi d'une chaleur médiocrement élevée, la diminution de l'appétit, la constipation. Le frisson ne s'était pas renouvelé , les autres symptômes avaient continué ; la chaleur et la soif étaient restées peu considérables. Le malade avait pris, tous les jours, un peu de vin pur ou mêlé avec de l'eau , et une petite quantité id'alimens qui ne causaient ni nausées ni douleur vt l'épigastre, mais étaient ordinairement suivis de douleurs dans les bras. Un peu de toux s'était joint à ces divers symptômes dans les cinq derniers jours, et le malade, qui n'était venu à l'hôpital que pour demander un conseil , consentit à y prendre un lit.

Le lendemain 22, lors de la visite, la figure était naturelle, l'intelligence développée , les sens dans un état d'intégrité parfaite, la faiblesse peu considérable; il n'y avait point de douleur dans les membres , et le sommeil avait été tranquille ; la langue était nette et parfaitement naturelle , la soif médiocre, l'appétit un peu diminué , la bouche sans amertume ni mauvais

ï44 PERFORATION

goût, lepîgastre souple et indolent, l'urine facile , les selles rares, nulles depuis deux jours; le pouls assez plein et large , calme , battant soixante-huit fois par minute; la cîialeur douce, les crachats clairs. 11 n'y avait pas d oppression , et à la lin de chaque inspiration on entendait un râle sec et sonore, quelquefois sifflant, mêlé au murmure respiratoire. (Limon. , pot. gomm. , trois riz, deux bouillons.)

La nuit fut calme , et le lendemain 2ù , la langue était un peu rouge à son pourtour, la bouche et le ventre comme la veille , le pouls un peu accéléré , la chaleur élevée , l'état de la respiration comme il a été dit ; le malade n'éprouvait de douleur dans aucun point. (Même prescription.)

Le 25 , à part la couleur de la langue, qui était blanchâtre au centre, rouge à son pourtour, et une légère accélération du pouls, le malade était dans le même état que le premier jour.

. Use promena encore le lendemain, comme il le faisait depuis son entrée à l'hôpital, et ne se plaignit de rien.

Mais dans la nuit du 26 au 27, à trois heures du naatin, il fut pris tout-à-coup d'une douleur extrêmement vive dans toute l'étendue de l'abdomen; cette douleur persista, plus ou moins forte, sans être accompagnée de frissons, de nausées ou de vomissemens. Le 27, à.huit heures du matin, Tés traits étaient effilés,, le visage triste et abattu , jaunâtre , exprimant la douleur et l'anxiété; les yeux assez naturels, l'intelligenceet les organes des sens en bon état, le malade immobile dans son lit, dans la crainte d'augmenter les douleurs qu'exaspérait le plus léger mouvement: sa figure

DE l'intestin grêle. i45

plus encore que ses paroles, exprimait ses profondes souffrances ; la soit' était très-vive , la langue rouge et peu humide, les dents sèches; le ventre ne pouvait supporter la pression la plus légère, il n'était pas météorisé, le malade n'y éprouvait pas une chaleur plus considérable que dans le reste du corps, et les boissons n'exaspéraient pas les douleurs dont il était le siège. Le pouls était très-accéléré, étroit et assez résistant , la toux médiocre. On reconnut sans peine la nature de l'accident ; on fit appliquer trente sangsues à l'abdomen, et on ordonna des boissons adoucissantes à prendre par gorgées.

La douleur diminua peu après l'application des sang-» sues, et on en prescrivit de nouvelles dans la soirée.

A huit heures, nausées et vomissement, qui durèrent toute la nuit.

Le lendemain 18, le caractère de la physionomie était le même que la veille, la couleur de la peau presque cadavéreuse, l'intelligence en bon état, les mouvemens du corps un peu moins douloureux quô la veille , la langue rouge à ses bords et verdâtre à sa partie moyenne , les nausées et les vomissemens de bile verte presque continuels, le ventre balloné, trèssensible à la pression , mais un peu moins que le jour précédent ; le pouls petit , enfoncé , difficile à compter (cent quarante-cinq pulsations par minute), la chaleur presque naturelle, la respiration très-fréquente. (Dix sangsues. )

Il n'y eut point de vomissemens dans la journée. Pendant la nuit, les douleurs furent vives; mais le lendemain matin 29 , elles étaient presque nulles et réveillées par la pression seulement; la respiration et

l46 PERFORATION

le pouls étaient encore plus accélérés que la veille ; l'expression de la figure et l'état de l'intelligence étaient les mêmes.

A midi, le malade, se tournant vers son camarade , annonça qu'il n'avait pas long-temps à vivre, demanda à boire , et mourut à l'instant même , au milieu d'un vomissement copieux de bile.

Ouverture du cadavre vingt heures après la mort.

Etat extérieur. Rien de remarquable.

'fête. Les veines de la superficie du cerveau étaient remplies de sang, la substance médullaire très-injectée: les ventricules latéraux contenaient un peu de sérosité; elle était rougeâtre à gauche.

Poitrine. Le cœur était parfaitement sain , l'oreillette droite distendue par une grande quantité de sang caillé. 11 y avait un verre de liquide très -rouge dans la cavité de la plèvre ; les poumons étaient mous et légers, ofl'raient en arrière des taches noirâtres, beaucoup plus larges extérieurement qu'intérieurement ; les bronches étaient d'un rouge obscur, peu fofîcé.

Abdomen. La paroi antérieure de l'abdomen adhérait, par une fausse membrane molle et peu épaisse, avec l'épiploon, et le péritoine était plus injecté dans cette partie que partout ailleurs. Les circonvolutions de l'intestin grêle étaient distendues par des gaz , et unies entre elles par des concrétions alLamineuses, membraniformes. Un liquide roussâtre, trouble, épais, un peu bourbeux, d'une cdeur forte , assez semblable à celui qui se trouvait dans le dernier quart de l'in-

DE l'intestin grêle. li^'J

testin grêle , remplissait le petit bassin, et se répandait dans les flancs. Les glandes mesentériques étaient peu volumineuses (une ou deux exceptées, dans le voisinage du cœcum), avaient la couleur et la fermeté qui leur sont naturelles. Sur la lin de l'iléon , à un pied du cœcum , se trouvait un trou de deux lignes de diamètre , pratiqué au centre d'une des ulcérations que nous allons décrire. Le jéjunum n'ofirait rien de remarquable, mais on voyait dans toute la longueur de l'iléon un grand nombre de plaques elliptiques, ovalaires, de six à quinze lignes dans leur plus grand diamèlre, de demi-ligne à trois quarts de ligne d'épaisseur 5 d'autant plus épaisses qu'on s'approchait davantage du cœcum , presque entièrement formées par la membrane muqueuse grisâtre et tiquetée de bleu à leur niveau. C'est sur ces plaques que se trouvaient les ulcérations; mais toutes n'en oflVaient pas, et il n'y avait d'ulcérées que les plus voisines de la perforation. L'étendue de ces ulcérations était très-variable. Etroites, la membrane muqueuse conservait à leur pourtour les caractères qu'elle offrait sur les plaques. Très-larges, elle ne formait à leur circonférence qu'une espèce de bourrelet étroit , sur lequel on ne distinguait pas de points bleuâtres, et c'était précisément le caractère de l'ulcération au fond de laquelle se trouvait la perforation. Toutes avaient pour fond la tunique musculaire, un peu amincie dans quelques-unes. La membrane muqueuse de l'estomac était rose dans une partie de son étendue, grisâtre près du pylore, partout d'une bonne consistance, et couverte d'un mucus visqueux. Celle du gros intestin, était parfaitement saine. — La rate était un peu volu^

î48 PERFORATION

mineuse et molle. Les autres viscères dans l'état naturel.

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lY" Observation.

tJn homme de trente ans, d'une taille moyenne, d W embonpoint modéré , peau brune , cheveux ùôirs, chairs très-fermes, poitrine et membres bien développés, fut admis à l'hôpifal de la Charité, salle Saint-Michel, le 16 octobre 1822. M. Chomel, qui en faisait momentanément le service, vit le malade le lendemain, lui trouva un peu de dévoiement et de fièvre, sans autres symptômes remarquables, ordonna quinze sangsues à l'anus, et une tisane d'orge acidulée avec le sirop tartareux.

Le lendemain 18, les mêmes symptômes subsistaient, et des douleurs assez vives s'étant manifestées au-dess<:)us de l'ombilic et à l'épigastre, on y appliqua des sangsues.

Le 19, ces douleurs étaient un peu moins considéï-ables que la veille, et l'application des sangsues ne fut pas renouvelée.

Mais le 20 octobre, à cinq heures du matin, le malade sentit tout-à-coup une violente douleur à l'hypogastre, et lors de la visite de M. Chomel, ses traits décomposés annonçaient les plus profondes souffrances. Il «iffirmait avoir senti , au début de la douleur, un craquement bien marqué dans la région hypogastrique , laquelle était tendue, excessivement douloureuse > ne pouvait supporter la moindre près-

DE l'intestin GRÊLIÇ. l49

sion. Les nausées et les vomissemens parurent presque aussitôt, et continuèrent Jusqu'à la mort, qui arriva environ trente-six heures après les premiers symptômes de la perforation.

Ouverture du cadavre seize heures après ta mort.

Etat extérieur. Rien de remarquable.

Le cerveau ne fut pas examiné.

Poitrine. Le poumon droit était mou , un peu cré-» pitant , d'un rouge assez foncé en arrière. Le gauche adhérait aux parois thorachiques par un tissu cellulaire fin et résistant, offrait à son sommet deux noyaux tuberculeux. Les bronches étaient rouges j le cœur et l'aorte sains.

Abdomen. Les intestins étaient distendus par des gaz; il y avait environ deux verres d'un liquide trouble , floconneux, jaunâtre, d'une odeur forte» dans la cavité pelvienne et dans le flanc droit. Le pourtour du bassin était tapissé par uqe fausse membrane, molle, sous laquelle le péritoine était vivement injecté; l'intestin grêle l'était aussi, et ses circonvolutions adhéraient entre elles au moyen de fausses membranes qui ne s'étendaient pas sur les espaces intermédiaires. Les glandes mésentériques étaient volumineuses, rouges, très -fermes; quelques-unes étaient ramollies à leur centre. On trouvait sur l'i-. léon, à cinq pouces du cœcum , un trou d'une ligne et demie de diamètre, pratiqué au centre d'une ulcération quatre fois plus large , et que nous allons décrire, en examinant la membrane muqueuse de l'intestin des parties supérieures aux inférieures'. Saine

l50 PERFORATION

dans ses trois premiers cinquièmes , cette membrane présentait dans les deux derniers, jusqu'à dix pouces du cœcum, et souvent très-rapprochées, deux espèces de plaques , dont les unes grisâtres , peu épaisses , en tout semblables à celles que nous avons décrites chez le sujet de l'observation précédente , n'étaient ulcérées dans aucun point ; tandis que les autres , plus saillantes , d'une ligne à une ligne et demie d'épaisseur, irrégulièrement ovalaires, offraient, pour la plupart, des ulcérations. Sur celles de ces dernières plaques qui n'étaient pas ulcérées, la membrane muqueuse était un peu épaissie et ramollie , la musculaire parfaitement saine , et la tunique cellulaire placée entre l'une et l'autre, convertie en une matière homogène , légèrement rosée , très-épaisse , d'une consistance ferme, qui formait presque toute la saillie. Sur les plaques ulcérées, la membrane muqueuse était plus ou moins largement détruite , la matière développée dans le tissu cellulaire plus ou moins ramollie , sa destruction plus ou moins considérable , et cette destructioa était complète dans les ulcérations des derniers six pouces de l'ilion. Dans les mômes points, la membrane musculaire était mise à nu, et là où se trouvait la perforation, elle était détruite avec la tunique péritonéale , dans un cercle d'une ligne et demie de diamètre. Les ulcérations les plus avancées étaient circonscrites par un bourrelet d'une ligne de largeur , dont la structure était la même que celles des plaques non ulcérées.

ïïiE l'intestin grêle, i5i

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V^* Observation.

Un jeune homme de vingt-huit ans, occupé depuis dix mois à des travaux d'agriculture dans une campagne voisine de Paris , fut admis le 120 décembre 1824 à l'hôpital de la Charité. D'une taille assez élevée, d'une constitution médiocrement forte, presque toujoursbien portant, il accusaittroissemainesdemaladie.L'affection avait été précédée , pendant un mois, d'une toux peu incommode, avait débuté par une céphalalgie intense , la perte presque complète de l'appétit, la soif, des frissons suivis de chaleur et de sueur ; ces symptômes avaient persisté , les frissons étaient revenus tous les jours régulièrement, à la même heure , dans la pre-» mière semaine , puis avaient presque complètement disparu. Les selles, après avoir été supprimées pendant les huit jours qui suivirent le début , avaient été assez fré ^uentes et liquides, à compter du 12 décembre, et ie malade assurait avoir rendu un verre de sang noirâtre, mêlé à des matières alvines, l'avantveille de son entrée à l'hôpilal. De légères coliques avaient précédé l'apparition de la diarrhée, il n'y avait eu ni douleurs à l'épigastre, ni nausées, ni vomissemens. Le malade avait été mis à une diète assez sévère , ne prenait que de l'eau de riz depuis huit jours, gardait le lit, avait un peu de chaleur et de malaise depuis quinze. La toux avait ur. peu diminué.

Le 21 décembre, figure naturelle, intelligence développée, réponses plus lentes que dans l'état naturel j

l5a PERFORATION

ni céphalalgie ni douleurs dans les membres; langue naturelle au pourtour, couleur café au lait à sa partie moyenne; anorexie presque complète, soif assez vive, épigastre un peu douloureux par intervalles, depuis vingt-quatre heures : il n'y avait eu la veille qu'une seule selle dans le soirée. Le pouls était presque calme (soixante-quinze pulsations par minute), la toux rare, la respiration facile, la percussion de la poitrine bien sonore , et le bruit respiratoire n'était mêlé d'aucune espèce de râle. Le malade était calme, n'éprouvait qu'un malaise très-modéré. (Riz édulcoré avec le sirop de gomme , potion gommée , deux demi - laits de poule. )

Il y eut, de quatre à huit heures du soir, un frisson suivi de chaleur, sans sueur. L'accès revint le lendemain et le surlendemain, mais un peu plus tôt, et on ordonna huit grains de sulfate de quinine à la visite du 24.

Le même jour, le frisson manqua. Le 26, les selles, qui avaient été régulières depuis l'admission du malade à l'hôpital, furent très-fréquentes, au nombre de quinze environ , et on ordonna l'eau de riz , avec le sirop de gomme et le jus de citron. Le sulfate de quinine fut momentanément suspendu, puis repris les deux jours suivans, et définitivement abandonné le 3i. Il n'y avait eu que deux évacuations alvines la veille etl'avant-veille, et néanmoins le malade se trouvait très-affaissé.

Le 1" janvier, il eut quelques vomissemens de bile et huit à dix selles liquides très-petites. Le 2, les traits étaient un peu affaissés, la parole beaucoup plus lente, îe pouls plus accéléré qu'à l'ordinaire ;, la chakur mo"

DE t'iNTBSTIN GRÊLE. l53

dérée, la toux peu fréquente, les crachats muqueux et rares; le malade souffrait peu. (Décoct. bl., demijiilep. )

11 n'eut que trois selles dans la journée ; mais dans la nuit du 5 au 4? il éprouva iout-à-coup une douleur extrêmement vive à l'hypogastre. Cette douleur, qui lui arrachait des cris, conserva la même intensité pendant une heure, et diminua beaucoup ensuite. Le 4, «au moment de la visite, elle était très-peu considérable , le ventre souple, et on pouvait le palper sans incommoder le malade, qui avait néanmoins donné ^ isque-là des preuves d'une sensibilité extrême. Ses traits étaient très-effilés, ^es forces très-abattues , sa langue un peu collante , la soif plus vive qu'à l'ordinaire, le pouls beaucoup plus accéléré (cent-dix pulsations par minute ) , la respiration plus fréquente.

Il fut assez calme tout le jour; le 5 au matin, sa figure était animée , couverte de sueur comme le reste du corps , la langue très-humide , la soif médiocre : il ne se plaignait que de quelques douleurs à l'hypogastre , n'avait pas eu de selle la veille. Cet état de calme apparent ne fut interrompu que dans la soirée, par quelques vomissemens de bile. Un peu plus tard, à dix heures et demie, se sentant très-mal, persuadé qu'il n'avait plus que quelques minutes d'existence , le malade dit adieu à ses camarades , et à onze heures il expira.

Ouverture du cadavre trente-trois heures après la mort.

État extérieur. Ventre un peu balloné, verdâtre mférieur^ment; point de vergetures»

î54 PERFORATION

Tête.Quélques éraillores de la dure-mère donnaient passage à des granulations semi-opaques, nées de l'un des feuillets de cette membrane ; des granulations blanches et complètement opaques , nombreuses et assez larges, naissaient de l'araclinoïde près de la faux. La substance cérébrale était ferme et un peu injectée; chacun des ventricules latéraux contenait une petite cuillerée de sérosité : le reste était parfaitement sain.

Cou,. Le larynx , l'épiglotte et la trachée-artère dans l'état naturel.

Poitrine. Les poumons étaient unis aux plèvres dans presque toute leur étendue , par un tissu cellulaire médiocrement serré , avaient l'un et l'autre à leur sommet, dans la hauteur de deux pouces, une fermeté considérable, due au développement d'un assez grand nombre de granulations grises ou blanchâtres , solitaires ou agglomérées, de manière à former des masses plus ou moins considérables, au milieu desquelles se trouvaient quelques tubercules ramollis : il y avait encore quelques granulations dans le reste du lobe supérieur. L'inférieur offrait à peine quelques traces d'engouement , et se déchirait néanmoins avec beaucoup de facilité. Le cœur était petit, ses chairs fermes ; l'aorte parfaitement saine.

Abdomen. Nous trouvâmes un liquide roussâtre , trouble , fétide, d'une odeurspécifîque, dans les flancs et dans le petit bassin ; un grand verre de pus jaunâtre entre le rectum et la vessie, des fausses membranes minces et peu consistantes survie foie, dans les fosses iliaques et sur une partie de l'intestin grêle ; le péritoine, sur lequel elles étaient appliquées , d'un rouge vif dans beaucoup de points; l'œsophage, par-

DE t*INTESTIN GRÊLE. l5j

faitement sain; l'estomac volumineux, sa membrane muqueuse , Jaune , mince , et d'une médiocre consistance dans le grand cul-de-sac et à sa face postérieure, rose, mamelonnée, d'une épaisseur et d'une consistance convenables ailleurs, offrant, au milieu de ses mamelons, de quatre-vingtà cent petites ulcérations, au niveau desquelles elle était plus ou moins complètement détruite. Près du pylore , dans la hauteur d'un pouce et demi , elle était extrêmement friable , et ne pouvait être enlevée par lambeaux. L'intestin grêle était médiocrement distendu par des gaz, universellement rose, et, dans quelques points, d'un rouge vif à l'extérieur. Il présentait à huit pouces du cœcum un trou d'une ligne de diamètre environ, en partie obstrué par une pellicule jaunâtre , encore adhérente à son pourtour. A l'intérieur, il offrait une médiocre quantité de bile , et dans ses quatre derniers pieds vingt ulcérations , parmi lesquelles s'en trouvait une qui avait la perforation indiquée à son centre. Elles étaient très - irrégulières, largement dentelées, à l'opposite du mésentère, sur les plaques qui existent naturellement dans l'intestin grêle. Leurs bords, plus ou moins larges ou étroits, étaient formés parla membrane muqueuse , épaissie , ramollie, un peu rougeâtre, mais non piquetée de gris, comme les plaques saines, et par le tissu sous-muqueux, très-épaissi , un peu infiltré, d'ailleurs blanchâtre. Ces ulcérations n'étaient pas toutes également avancées ; les unes étaient formées par la destruction de la membrane muqueuse seulement; les autres, par celle de cette membrane et du tissu cellulaire sous-muqueux , en sorte que la tunique musculaire , un peu épaissie et

rougeâtre, était à nu. Enfin, cette dernière, dans un cercle de deux lignes de diamètre^ et le péritoine, dans une largeur un peu moins considérable, étaient détruits au fond de l'ulcération où se trouvait la perforation. La membrane muqueuse était un peu ramollie dans cette dernière partie de l'intestin ; ailleurs elle était saine , si l'on en excepte les plaques les plus rapprochées des ulcérations, et dont quelques-unes étaient roses et un peu boursouflées, dans une partie de leur étendue. Le gros intestin contenait une petite quantité de matières fécales, pultacées ou en morceaux; sa membrane muqueuse était pâle, ramollie, ne donnait, par traction, que des lambeaux d'une ou deux lignes dans son premier sixième, puis devenait successivement plus consistante, et reprenait dans son dernier quart la fermeté qui lui est naturelle, • — Le foie avait un volume médiocre, une couleur fauve, pâle, uniforme : la bile de la vésicule était jaunâtre et trouble, ses parois un peu infiltrées. La rate semblait doublée de volume, avait une couleur claire et à-peuprès la même consistance que dans l'état naturel. Les autres viscères parfaitement sains.

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VP Observation.

Un fileur de coton , âgé de vingt-sept ans , d'une grande taille , d'une constitution assez forte , ordinairement bien portant , cheveux châtains , membres un peu grêles i était à Paris depuis cinq mois *

DE l'intestin grêle. 167

quand il tomba malade au commencement d'août

L'affection avait été précédée, pendant quelques jours, d'une légère diminution d'appétit, et avait débuté par une céphalalgie intense , des frissons, la soif et l'anorexie complète. Ces symptômes avaient continué, les frissons étaient revenus irrégulièrement tous les jours, pendant la première semaine, avaient cessé à la suite d'une saignée , et dix jours après , le malade avait eu , au retour d'une promenade dans laquelle il s'était légèrement refroidi , un peu de toux accompagnée de crachats sanglans, visqueux et rouilles , pour lesquels on avait fait successivement trois saignées. Le 24 août , vingt-troisième jour de l'affection, sixième dô la toux, il fut admis à l'hôpital de la Charité , où nous le trouvâmes dans l'état suivant.

Faiblesse assez considérable , figure médiocrement animée, intelligence un peu obtuse , nulle apparence de malaise ou d'anxiété, point de céphalalgie, sommeil médiocre : langue un peu rouge au pourtour, jaune et villeuse au centre , bouche pâteuse , soif vive, ventre souple et indolent dans toute son étendue, trois selles liquides sans coliques, dans les dernières vingt-quatre heures (un peu de diarrhée depuis trois jours) ; chaleur élevée , pouls large et accéléré (cent vingt pulsations par minutes ) ; oppression médiocre , toux peu fréquente , râle sec et sonore à la partie antérieure de la poitrine dans l'inspiration, crépitation assez fine en arrière , à gauche , dans les deux cinquièmes inférieurs ; râle muqueux à droite dans le point correspondant , quelquefois même sorte de gargouillement ; crachats assez abondans ,

muqueiiXj largement aérés, visqueux; quelques-uns rouilles. (Viol, édulc. , riz édulc. ,pot. gom. , saignée de § VU) ; vésicat.)

La journée fut assez calme ; mais au milieu de la nuit, le malade fut pris tout-à-coup d'une douleur assez vive dans la partie inférieure du ventre , et eut, jusqu'au moment de la visite, six selles liquides. Alors il se plaignait peu , avait la figure pâle et violacée , recherchait la chaleur, et s'enveloppait le p!us exactement possible dans ses couvertures; tout son ventre était sensible à la pression , mais à un médiocre degré. Il n'avait eu ni frissons , ni nausées , ni vomissemens ; la chaleur était peu élevée, le pouls assez large, aussi accéléré que la veille ; les crachats , toujours visqueux, n'étaient plus rouilles, il y avait à peine des traces de crépitation , mais on entendait dans toute l'étendue de sa poitrine un râio vibrant qui en faisait frémir les parois. Le malade se L..ettait sur son séant avec assez de faciUté.

Il y eut dans la soirée des vomissemens de bile assez copieux. Le lendemain matin , l'élève chargé des pansemens fit celui du vésicatoire, et pendant le temps nécessaire à cette opération , le malade se tint à son séant : il se coucha ensuite, et trois minutes après, comme nous nous approchions de lui pour l'observer, il expira.

Ouverture du cadavre vingt-quatre heures après la mort.

Etat extérieur. Rien de remarquable que le développement du ventre , très-météorisé et déjà bleuâtre dans une grande partie de son étendue.

DE l'intestin grêle. lôg

7"^^^. L'arachnoïde et la pie-mère étaient dans l'état naturel , la substance médullaire du cerveau d'une bonne consistance , un peu injectée : il y avait une cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux j et une demi -cuillerée du même liquide à la base du crâne. Le cervelet , la protubérance et la moelle allongée étaient dans l'état naturel.

Cou. L'épiglotte , le larynx, la trachée-artère et le pharynx, sans altération appréciable.

Poitrine. Le cœur et l'aorte étaient parfaitement sains ; il y avait quelques adhérences celluleuses à la partie postérieure du poumon gauche, qui était, comme celui du côté droit , souple et léger , n'offrait que quelques traces d'engorgement à sa partie postérieure. Les bronches avaient une teinte rosée^et contenaient une petite quantité de mucus.

Jbdomen. L'estomac et Imtestin grêle étaient considérablement distendus par des gaz. Il y avait , dans la cavité de l'abdomen , de trois à quatre pintes de sérosité trouble, jaunâtre, mèiée de flocons albuoîineux, d'une odeur fétide, particulière aux perforations de l'intestin, et entre la vessie et le rectum un grand verre de pus bien lié. Sur l'iléon , à deux pouces et den^i du cœcum , on voyait deux trous d'une ligne et demie de diamètre, placés au centre de deux ulcérations qui seront bientôt décrites. L'œsophage offrait dans toute sa hauteur des ulcérations ovalaires , au nombre de trente , dirigées verticalement , de trois à trente-six lignes de surface , d'autant plus larges qu'on s'approchait davantage du cardia , formées par la destruction complète de la membrane muqueuse qui semblait parfaitement saine

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à leur pourtour. Celle de l'estomac était grisâtre, d'une épaisseur et d'une consistance convenables dans sa moitié pylorique , jaunâtre et ramollie ailleurs , offrait près du pylore, dans àa hauteur d'un pouce et demi, plusieurs petites ulcérations d'une ligne de diamètre. Une ulcération pareille, un peu plus large seulement, avait son siège dans le duodénum , près de la valvule pylorique. Les circonvolutions de l'intestin grêle étaient réunies dans plusieurs points par des concrétions aîbumineuses membraniformes, grisâtres, d'une bonne consistance, et offraient aussi des plaques d'un rouge assez intense , dues à l'injection du péritoine. Le jéjunum contenait une médiocre quantité de bile; sa membrane muqueuse était parsemée , dans sa dernière partie, de plaques tiquetées de gris ; on en voyait de semblables dans l'iléon , et jusque dans ses quatre derniers pieds elles avaient l'aspect qu'elles offrent dans l'état naturel : au-delà, elles étaient remplacées par vingt ulcérations irrégulières, plus voisines de la forme carrée que de la forme arrondie , à bords peu saillans, grisâtres et coupés en dédoîant, de la largeur de deux lignes, formés principalement par l'épaississement de la tunique sous-muqueuse. Au fond des ulcérations, se trouvait la tunique musculaire, un peu rouge, d'ailleurs saine , amincie , ou presque entièrement détruite : elle l'était tout-à-fait , et la tunique péritonéale existait seule, au centre de l'une de ces ulcérations. Enfin cette dernière membrane avait disparu là où se trouvaient les perforations indiquées. La plus grande des ulcérations était contre la valvule iléo-cœcale, avait deux pouces de long sur un de large. Les glandes mésentériques étaient volumineuses ,

DE l'intestin grêle. i6i

grisâtres et un peu molles. La membrane muqueuse du gros intestin était légèrement ramollie dans quelques points et parfaitement saine daos le reste de son étendue. Le foie était mollasse, d'ailleurs sain ; sa vésicule offrait, au milieu d'un liquide assez abondant, d'une couleur un peu plus foncée que de coutume, un calcul noirâtre , du volume d'un pois , hérissé d'aspérités. La rate était quatre à cinq fois plus volumineuse que dans l'état ordinaire , sa couleur , noirâtre à l'intérieur comme à l'extérieur , son tissu ramolli à un médiocre degré. Les autres viscères parfaitement sains.

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VIP Observation.

Une femme , âgée de vingt-six ans , d'une consti^ tution médiocrement forte , d'une taille moyenne , d'un embonpoint modéré, parfaitement bien conformée, d'une sensibilité assez vive , fut conduite à l'hôpital de la Charité, le 22 septembre 1822. Elle était à Paris depuis trois ans, et malade depuis huit jours. L'affection avait été précédée, pendant un mois, de malaises indéfinissables , et avait débuté par un frisson violent suivi de chaleur, la soif et l'anorexie. Cet état auquel se joignirent des spasmes à la gorge , se prolongea pendant quelques jours ; le sixième , les idées de la malade furent parfois un peu désordonnées; le septième, elle accusa une céphalalgie assez intense, et fut conduite à l'hôpitaî, où elle passa une partie de la nuit à crier. Elle n'avait point eu de douleurs dans l'abdomen. ^

Le lendemain , 25 septembre , la figure était pâle

et un peu altérée , grimaçait quelquefois, quelquefois était calme et sans expression remarquable ; la mâchoire était agitée de mouvemens semblables à ceux de la mastication ; la malade , qui ne répondait à M. Chomel que par monosyllabes , et ne paraissait pas toujours alors jouir de sa raison, satisfaisait assez bien néanmoins aux questions de la sœur de service , assurait n'avoir de douleurs qu'aux pieds, où on lui avait appliqué des sinapismes pendant la nuit : la langue était un peu gluante et d'une couleur naturelle , la soif nulle, le ventre un peu météorisé ; la pression y était pénible et faisait grimacer la figure. Le pouls battait quatre-vingt-dix fois par minute, n'était ni plein, ni dur; la chaleur était élevée, la respiration assez fréquente , le bruit respiratoire mêlé d'un râle sec et sonore , les crachats quelquefois teints de sang, assez liquides, la toux rare. (Saignée de dix onces, lotions froides sur la tête, sinapismes, vésicatojres aux cuisses; solution de sir. de gomme acidulée.)

Le calme se rétablit; il n'y eut de cris ni le jour, ni la nuit; la malade causa un peu et raisonnablement avec les personnes qui vinrent la voir.

Cependant, le lendemain 24, sa figure exprimait l'anxiété; elle affirmait souffrir, tantôt de tout le corps, tantôt de la tête seulement; il y avait des mouvemens spasmodiques à la mâchoire inférieure , la bouche était remplie de mucosités épaisses , le ventre souple , mou, insensible à la pression , la chaleur toujours élevée, le pouls un peu moins prompt, plus développé que la veille, les crachats visqueux. (Solut. de sir. de gomme, lavem. émoll. , lotions d'eau froide tàuv la tête, vésicatoires aux cuisses.)

DE l'intestin grêle. i63

La malade fut assez tranquille tout le reste du jour; mais, au milieu de la nuit^ elle fut prise tout-à-coup d'une violente douleur de ventre , qui lui arracha des cris aigus.

Le 25, au moment de la visite, les traits étaient décomposés, les yeux ternes, la pâleur du visage plus grande encore que de coutume , l'affaissement considérable, l'intelligence entière , la langue sèche, en partie noirâtre et encroûtée ; le ventre météorisé , extrêmement douloureux^ ne pouvait supporter la moindre pression : le malade y sentait une chaleur incommode, et les boissons exaspéraient encore ses douleurs. Le pouls était médiocrement accéléré, petit et faible , la respiration plus fréquente que la veille : il n'y avait ni nausées ni vomissemens. M. Chomel, qui avait reconnu la cause de la péritonite, prescrivit des émolliens sous toutes les formes.

Les douleurs de ventre furent très-vives le jour et la nuit, et bientôt il y eut des vomissemens de bile.

Le 26, la malade répondait parfaitement bien aux questions; sa figure était entièrement décomposée, portait l'empreinte de la douleur et de l'abattement, était pâle comme le reste du corps, les dents et la langue sèches, les nausées continuelles; les selles, auparavant rares et difficiles, étaient nombreuses et liquides, l'hypogastre extrêmement douloureux, tendu , le pouls filiforme , les parties découvertes froides.

La malade passa la nuit au milieu des cris et des vomissemens, qui continuèrent jusqu'à la mort, c'est^ à-dire jusqu'au lendemain 27, à six heures, cinquante

OU cinquante-quatre heures après le début d'un péritonite extrêmement doidoureuse.

Ouverture du cadavre vingt-six heures après ta mort.

Etat extérieur. Pâleur sans vergetures ; rien autre chose de remarquable.

Tête. Yeines cérébrales gorgées de sang; cerveau un peu humide, d'ailleurs parfaitement sain.

Poitrine. Léger épanchement de sérosité rougeâtre dans la cavité des plèvres; infiltration séreuse peu considérable , de la partie postérieure des poumons , du droit surtout.

Abdomen. Une petite incision faite aux parois de l'abdomen eo laissa échapper un peu de gaz sans odeur. L'épiploon recouvrait tout l'intestin grêle et y adhérait faiblement; un liquide trouble etroussâtre, puriforme, contenant des flocons albumineux, remplissait la cavité du bassin et se répandait jusqu'à la face concave du foie ; les circonvolutions intestinales adhéraient entre elles au moyen de fausses membranes Jaunâtres et molles. Sur l'iléon, à trois pouces environ du cœcum , se trouvait un trou de deux lignes de diamètre, placé au centre d'une des ulcérations de l'intestin; un peu au-dessus on en voyait encore deux autres, mais beaucoup plus petits. Le péritoine qui environnait les perforations était, dans îa largeur de cinq lignes, d'un rouge clair. A l'intérieur j, la membrane muqueuse avait uue teinte jaune verdâtre peu foncée, une consistance presque égale à celle qui lui est naturelle, une épaisseur convenable, et près du cœcum , à sa terminaison , elle offrait , dans la

DE l'intestin grêie. i65

longueur d'un pied et demi , dix ulcérations. Leur pourtour était très-anguleux, leur bord un peu saillant, ce qui était dû à 1 epaississement de la membrane muqueuse, et surtout à celui du tissu sous-muqueux: leur fond était pâle , formé par la membrane musculaire saine, encore recouverte , dans la plupart des points, par une pellicule très-mince de tlss^ cellulaire : enfin, ces membranes et le péritoine étaient complètement détruits dans le point correspondant aux trois perforations. Les glandes mésentériques étaient volumineuses et d'un rouge foncé , dans la partie du mésentère qui répondait aux ulcérations. La membrane muqueuse du gros inteslia n'offrait rien de remarquable ; celle de l'estomac était pointillée de rouge , légèrement ramollie daus le grand cul-de-sac , et parfaitement saine ailleurs, — Le foie était dans l'état naturel, la bile de la vésicule d'une couleur très-foncée, mais peu épaisse; la rate, doublée de volume et un peu ramollie.

Jetons maintenant un coup d'œiî général sur les observations qui précèdent, examinons les circonstances au milieu desquelles la lésion qui nous occupe est survenue, et les symptômes qui peuvent la faire reconnaître.

Les sujets qui en ont été victimes étaient jeunes et dans la force de l'âge ; à part le premier, qui était faible et d'un tempérament lymphatique , ils avaient une bonne constitution , étaient rarement malades , ne faisaient pas d'excès, et présentaient les attributs du tempérament sanguin ou bilieux, on lymphatique

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sanguin. Presque tous étaient à Paris depuis peu de temps.

Les causes de leur maladie étaient inconnues.

Si l'on en excepte un cas, elle a débuté comme une fièvre continue légère, et n'a présenté aucun symptôme grave avant l'époque de la perforation. La diarrhée n'a été momentanément considérable que chez un malade (v^. Obs.); elle a été modérée chez un autre (IV^ Obs.), moindre encore chez les sujets des deuxième et sixième observations; elle n'a pas eu lieu chez les autres. — Celui dont la diarrhée a été momentanément considérable, n'a éprouvé que de légères douleurs à l'épigastre; ces douleurs étaient assez vives dans différentes parties de l'abdomen , dans un cas (iv*. Obs.) , très-légères ou nulles chez le reste des individus avant l'époque de la perforation. ( i'* et 11^ Obs.) — Trois d'entre eu^ se croyaient convalescens et étaient considérés comme tels depuis quelques jours, quand les symptômes de cette lésion se manifestèrent ; un quatrième ; IV^ Obs.) semblait devoir guérir promptement d'une entérite légère , en sorte que non-seulement rien ne pouvait faire prévoir, chez ces quatre sujets, la lésion à laquelle ils ont succombé, mais qu'il eût été absurde, à raison de la bénignité des symptômes, de redouter pour eux des accidens graves. Et actuellement que nous sommes prévenus, que nous avons sous les yeux l'histoire de plusieurs malades qui ont succombé à une perforation aiguë de l'intestin, nous n'en serions pas plus capables de la prévoir dans des cas analogues, aucun symptôme ne les distinguant de ceux qui se terminent rapidement par le retour à la «anté.

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Si le début des ulcérations qui ont amené la lésion qui nous occupe, ne peut pas être déterminé d'une ïnanière précise, on ne s'éloigne sans doute pas beaucoup de la vérité , en supposant qu'il coïncide avec les premiers symptômes de la maladie ; d'où il résulterait que la marche de ces alcérations a été assez rapide , qu'elles sont arrivées à leur dernier terme, dans l'espace de douze à vingt-cinq jours, rarement plus tard. (Obs. v, vu. )

A une certaine époque de l'affection qui les avait conduits à l'hôpital , les malades éprouvèrent tout-àcoup, dans l'abdomen, une douleur vive et déchirante, bientôt suivie de la décomposition des traits , de nausées et de vomissemens, etc. , etc. : ces symptômes persistèrent avec plus ou moins de violence, de vingt à cinquante-quatre heures , et offrirent des rémissions plus ou moins considérables ; ils annonçaient une péritonite très-intense , déterminée par une cause violente, ayant agi d'une manière subite» comme l'aurait fait une matière très-irritante appliquée à la surface du péritoine : c'est par leur ensemble que la lésion qui nous occupe a été reconnue par Messieurs Lerminier , Chomel et Martin- Solon , qui donnaient des soins aux malades dont nous avons donné l'histoire ; il convient par tous ces motifs de les regarder comme des signes caractéristiques de la perforation de l'intestin, de manière que sij, dans une maladie aiguë et dans des circonstances inattendues j, il survenait tout-à-coup une violente douleur de ventre, si cette douleur était exaspérée par la pression , accompagnée de la prompte décomposition des traits , et plus ou moins promptement de nausées et de vomis-

l68 PERFORATION

semenSj nous croirions et nous annoncerions qu'il y a -perforation de l'intestin.

La douleur de ventre la plus vive, survenue subitement, accompagnée de l'altération des traits, de itausées et de vomissemens, serait insuffisante pour porter, avec certitude , un pareil diagnostic ; l'exaspération de cette douleur par la pression est nécessaire. Ainsi, nous avons vu périr à l'hôpital de la Charité, dans l'espace dedeux jours, une femme atteinte dephthisie pulmonaire encore peu avancée , qui offrit pour toute lésion récente , à î'ouv^erture du corps, une foule de taches rouges lenticulaires, dans toute l'étendue de la membrane muqueuse du colon , bien qu'elle eût éprouvé , dans toute leur violence , les symptômes qui viennent d'être indiqués; seulement les douleurs de ventre n'étaient point exaspérées par la pression. Aussi, malgré la réunion des symptômes extrêmement graves et caractéristiques, éprouvés par le malade qui fait l'objet de la cinquième observation , eûmes-nous des doutes sur la nature de la cause à laquelle il fallait les attribuer, l'abdomen pouvant être palpé sans exaspérer les douleurs d'uiiC manière sensible. INou-seulement il faut , pour donner au diagnostic un grand degré de certitude , que la douleur qui se déclare dans les circonstances indiquées, s'exaspère par la pression, mais elle doit encore s'étendre promptement à tout l'abdomen, de manière que si elle restait limitée au point où elle s'est d'abord manifestée, on ne pourrait pas, malgré la coïncidence des autres symptômes, affirmer la perforation de l'intestin, ou môme celle de tout autre viscère dans la cavité de l'abdomen :1e fait suivant en est la preuve. 11 s'agit d'un homme de trente ans que

DE l'intestin grêle. i6g

nous observâmes, en iSaS, à l'hôpital delà Charité, où il était venu se faire traiter d'une maladie de l'estomac. Il offrait effectivement tous les symptômes d'une gastrite chronique ; mais , après quelques jours de repos , il fut pris tout-à-coup d'une violente douleur à l'épigastre , bientôt accompagnée de nausées , de vomissemens et de l'altération des traits. Cette douleur, qui était exaspérée par la pression, occupait un espace peu considérable et fut toujours bornée à la région où elle s'était déclarée: comme les autres symptômes, elle persista avec plus ou moins de violence pendant quatre jours, après lesquels le malade mourut ; et , à l'ouverture du cadavre , on trouva pour principale lésion, un épanchement considérable de sang derrière le péritoine , par suite de la rupture d'un anévrisme de l'artère cœliaqi^e. Pendant sa vie , le sujet n'avait point éprouvé de battemens , et nous n'en avions pas non plus senti à la région de l'épigastre (i).

(i) Les symptômes que nous venons de signaler conviennent plus on moins aux perforations de toute espèce qui peuvent avoir lieu dans la cavité de l'abdomen, et si leur réunion doit (aire soupçonner celle de l'inteslin grêle plutôt que de tout autre organe, c'est qu'elles sont incomparablement les plus fréquentes, et que quand elles ont lieu dans d'autres viscères , c'est seulement à la suite de quelque maladie de long cours ; tandis que les perforations de l'intestin grêle ont presque toujours lieu f'ans le» afTections aiguës , au point que sur cent cinquante phthisiques que nous avons ouverts , nous n'avons trouvé qu'un exemple de perforation de l'intestin grêle, et que sur cent soixante sujets morts de maladies chroniques de différente nature, nous n'avons rencontré que deux cas de la même lésion.

Le premier est relatif à une femme âgée de vingt-trois ans, qui avait éprouvé, trois années avant la lésion qui nous occupe, de légers symptômes de péritonite , à la suite de couc!;es. Crs symptômes s'étaient promptement dissipés, et à part quelques accidens nerveux qui avaient cédé aux révulsifs, la santé fut très-bonne, jusqu'au moment où,

i'JÙ PERFORATION

Toutefois, il convient de remarquer que la douleur, après avoir présenté les caractères que nous venons d'indiquer, peut diminuer promptement et assez, pour que les malades soient bientôt sans crainte

trois mois avant sa mort, la malade fut prise tout-à-coup , au milieu de la rue, d'une violente douleur derrière le ligament de Fallope, du côté droit, qui l'obligea de s'arrêter, en sorte qu'on fut obligé de la reconduire chez elle sur un brancard. Cette douleur, qui fut très-vive pendant vingt jours, devint ensuite plus tolérable, fut toujours bornée à un petit espace, ne fut accompagnée, à aucune époque, de nausées ou de vomissemens, et même, l'appélit ne diminua que fort peu dans tout son cours. Elle redevint subitement très-vive quinze jours" avant la mort de la malade , et toujours dans le point où elle s'était d'abord déclarée ; mais cette fois, elle s'étendit chaque jour davantage, et bientôt il y eut des nausées et des vomissemens , en un mot, tous les symptômes d'une péritonite intense; et à l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes ime pinte de pus très-épais dans l'abdomen, des fausses membranes sur la plupart des viscères qui y sont contenus , plusieurs circonvolutions de l'intestin grêle adhérentes au ligament de Fallope du côté droit, et au milieu d'elles , un trou de deux lignes de diamètre, fait aux parois d'un kyste. Celui-ci avait deux ponces et demi de longueur, douze à quinze lignes de largeur, près de deux millimètres d'épaisseur, semblait développé dans le ligament large correspondant de l'utérus , contenait une matière purulente assez épaisse , et communiquait avec l'intestin grêle, à un pied du cœcum , au moyen de deux perforations, dont chacune avait environ deux lignes de diamètre. On trouvait encore un autre kyste du côté gauche , dans l'excavation du petit bassin , et sous le péritoine : il était arrondi, du volume d'une grosse pomme , un peu rugueux , rétimlé à sa face interne, d'une ligne d'épaisseur, contenait un pus homogène bien lié, et s'ouvrait dans le rectum 5 par une ouverture un peu irrégulière, de huit à neuf lignes de diamètre. Ces trois perforations se ressemblaient, en ce qu'à leur pourtour la destruction des différentes membranes de l'intestin était la même pour toutes , ce qui n'avait lieu dans auoun des cas dont nous avons donné l'histoire. Il n'y avait pas non plus la moindre ulcération dans toute la longueur du canal intestinal. Ce double fait, l'absence d'ulcération et l'égale destruction de toutes les membranes , dans le point où se trouvaient les perforations, semble indiquer que celles-ci avaient eu lieu par un mécanisme différent de celui que nous avons observé jusqu'ici , et probablement de dehors en dedans, comme nous en donnerons tout-à-l'heure un exemple. Sans rechercher l'époque à laquelle on peut rapporter la formation des kystes, nous dirons que la première douleur éprouvée par la malade, trois

DE t'iNTESTIN GRÊLE. . Ï^JÎ

sur leur situation (Obs. i, v, vi) ; mais alors d'autres symptômes doivent empêcher le médecin de partager cette sécurité; les traits restent grippés, les nausées et les vomissemens continuent, ou bien, la figure, sans

mois avant sa mort , nous parait devoir être attribuée à la rupture de l'intestin grêle dans le kyste du côté droit , et la secoade , à la rupture de ce même kyste dans l'abdomen ; et cette manière de voir nons semble démontrée : i". par la violence de la première douleur, qui, malgré ce caractère, n'en fut pas moins toujours bornée à un très-petit espace, ne fut accompagnée d'aucun des symptômes de la péritonite, ce qui serait tout-à-fait inconcevable, si elle eût été le résultat de l'épanchement d'un liquide dans la cavité de l'abdomen ; 2». par la ressemblance des symptômes éprouvés par la malade , dans les derniers jours de son existence, avec ceux des perforations qui établissent une communication entre la cavité de l'intestin et celle du péritoine.

Le second cas de l'espèce de perforation qui nous occupe , est relatif à un maçon âgé de vingt ans , d'une constitution peu forte , qui offrit, pendant sept mois et demi, tous les symptômes d'une péritonite chronique, et qui, après plusieurs semaines d'une amélioration bien marquée , accusa des douleurs assez vives près de la fosse iliaque du côté droit, où ses boissons semblaient s'arrêter. Le surlendemain de leur apparition, les traits se décomposèrent, la figure devint grippée, et six jours après le malade succomba , ayant eu, à un médiocre degré, tous les symptômes d'une péritonite aiguë, des nausées, des vomissemens, etc. A l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes, outre plusieurs petites excavations tuberculeuses au sommet du poumon droit, beaucoup de matière tuberculeuse à l'état de crudité, sous forme arrondie ou aplatie ( suivant ses dimensions, qui étaient très-variables) , sous la lame péritonéale qui revêt l'intestin grêle, près de sa continuation avec le mésentère surtout ; un petit foyer de matière jaunâtre, épaisse, trouble, assez semblable à celle qui était contenue dans l'intestin grêle , près de la fosse iliaque droite , et dont nous évaluâmes le volume à six ou huit onces ; un autre en tout semblable , un peu à gauche, inais caché par des circonvolutions de l'intestin, tandis que le premier était à découvert, après l'enlèvement de la paroi antérieure de l'abdomen. Ces foyers communiquaient avec l'iléon , au moyen d'une vingtaine de petits trous pratiqués dans son épaisseur, d'une à deux lignes de diamètre, un peu iiréguliers et rougeâtres , au pourtour desquels les membranes de l'intestin étaient coupées de niveau. A l'intérieur, ce viscère offrait, dans ses deux derniers tiers, des taches et des saillies jaunâtres, dont le nombre augmentait à mesure q«'on s'approchait du cœcum. Elles étaient dues au développement de la matière tuberculeuse, qui avait successivement dé-

être profondément altérée , est pâle et violacée ; les malades éprouvent un frisson perpétuel , s'enveloppent le plus exactement possible dans leur couverture et craignent d'en sortir, ont l'attitude d'un homme

truit îi;s parois de l'intestin, de maniùre que sur un assez grand nombre d'entre elles , la membrane muqueuse existait seule, sur d'autres cette membrane et la celluleuse , sur un troisième ordre celles-ci et une partie de la tunique musculaire ; tandis que dans plusieurs points toutes ces membranes étaient détruites, et la matière tuberculeuse au fond de la perforation, qu'elle fermait complètement ou incomplètement. D'ailleurs toutes ces taches' ou perforations étaient placées près de la racine du mésentère, dans un point opposé aux plaques glanduleuses de l'intestin, dont aucune n'était ulcérée; et comme nous le disions au sujet de l'observation précédente , la lésion qui nous occupe avait eu lieu évidemment de dehors en dedans, c'est-à-dire par un mécanisme opposé à celui qu'on observe ordinairement.

Icieucore, les perforations ont déterminé tous les symptômes d'une péritonite aiguë, assez intense, et si les douleurs n'ont pas eu toute la vivacité qu'elles ont offerte dans le» sept observations que nous avons rapportées , on peut croire que c'est en grande partie parce que l'épanchement s'est fait sur des membranes malades , et peut-être aussi chez un sujet qui exprimait ses souffrances avec peu d'énergie.

Nous avons encore observé la perforation de quelques autres viscères situés dans l'abdomen, savoir, i". de l'estomac, deux fois , par suite du ramollissement et de la destruction de sa membrane muqueuse, et successivement des tissus sous jacens ; 2". du foie dans un cas d'abcès aigu et d'un grand volume ( Voyez la 2" obs. de notre mémoire sur les abcès du foie ) ; et dans ces cas la perforation n'a donné lieu à aucun symptôme appréciable , il n'y avait pas de traces de péritonite, sans doute que parce que la lésion n'avait ea lieu que dans les derniers momens de l'existence. iS'ous n'avohs o'nsetvé ni la perforation de la vésicile biliaire , ni celle de la vessie ou des reins , mais nous avons recueilli ui* extaiple assez remarquable de perfoi^tion d'un kyste placé dans l'abdomen, et nous allons l'exposer d'une manière succincte.

Le sujet de l'observation était une femme âgée de soixante-quinze ans, qui fut apportée, agonisante, à l'hôpital de la Charité, où elle mourut quelques heures après son admission, le 10 juin 1S24. Au rapport ce sa fille, elle portait depuis dix ans une tumeur dans l'abdomen , quand elle fut prise iout-à-coup, au mois de décembre de l'année précédente, d'une violetite colique qui dma deux heures de suite avec îa même violence , et ropcirut le lendemain, tou!; aussi forte , et ù peu près pendant le même

DE l'intestin grêle. I73

qui, ayant pris un îjain froid, ne pourrait se réchauffer (vi'. Obs.) Nous avons observé plusieurs fois cet état et seulement dans le cas de perforation de l'intestin grêle, soit qu'elle fût déterminée par une cause

lemps. Dès ce moment, la malade avait été obligée de se mettre au lit , qu'elle ne quitta plus, et avait éprouvé de fréquentes douleurs de ventre ; celles-ci étaient devenues assez vives dans les vingt derniers jours de son existence , et avaient été accompagnées de nausées et de vomissemens. D'ailleurs nous ne pûmes avoir de renseignemens précis sur d'autres points de l'afiection de la malade , et nous assurer si ces deux derniers sympp tûmes avaient ou non existé, au moment où elle fut prise teut-à-coup d'une violente colique ; et lors de l'examen du cadavre, vingt-huit heures après la mort, nous trouvâmes l'abdomen très-volumineux, offrant du côté gauche une rénitence très-marquée , et à l'intérieur une grande quantité de fluide iouge clair, un peu trouble, au milieu duquel nageaient des flocons albumineux de même couleur. Une fausse membrane épaisse de troisquarts de ligne environ, recouvrait tous les viscères d'où on l'enlevait aisément', était rose à sa face adhérente, d'une couleur orange du côté opposé , offrait une fermeté assez considérable , t'tait composée de plusieurs couches , dent la consistance augmentait de l'intérieur à l'extérieur : elle recouvrait aussi la tumeur dont nous avons parlé. Celle-ci était formée par un kyste irrégulièrement arrondi, de huit pouces de diamètre , développé sur le côté gauche des vertèbres lombaires , auxquelles il adhérait assez faiblement. Il offrait, à sa partie antérieure et supérieure, une solution de ci.ntiuuité, longue de trois-quarls de pouce, '.ontenait un liquide semblable à celui qui se trouvait dans la cavité péritonéale, mais u.i peu plus épais; était fibreux, blanc ou bleuâtre, parfaitement lisse à l'intérieur; avait la même couleur à sa face interne , si ce n'est dans une petite étendue, où il était fauve et raboteux : ailleurs il offrait un aspect aréolaire peu pron:.acé5 el dans quelques points, la lame la plus superficielle de cette même face était détruite. Les parois de ce kyste, qui avaient un millimètre, ou un peu moins, d'épaisseur, offraient, développées entre leurs lames, deux tumeurs, dont l'une, du volume d'une noisette , contenait un liquide séreux, et l'autre, large de quatre lignes, et ayant quatre pouces de surface, contenait une matière analogue, pour les apparences extérieures, à de la gelée de viande.

Nous ne croyons pas nécessaire d'appuyer longuement sur le rappoit qui existe entre les symptômes elles lésions observées; car il doit être évident pour tout le monde, que les violentes coliques éprouvées par la malade,sept mois avant sa mort, étaient le résultat delà rupture d u ky ste,e t que c'est à cette lésioa qu'il faut rapporter la péritonite dont le début date dé

i^4 PERFORATION

interne, soit qu'elle fût l'effet d'une cause externe, comme d'une balle qui aurait traversé les parois de l'abdomen et celles de l'intestin dans plusieurs points.

Une circonstance accessoire pourrait encore donner plus de précision au diagnostic : nous voulons parler du point de départ de la douleur près de la région du cœcum, là où ont ordinairement lieu, comme nous avons vu, lesperforations de l'intestin grêle. Toutefois, cette lésion n'ayant pas toujours lieu dans le même point, et la position de l'intestin grêle n'étant pas non plus toujours exactement la même , on conçoit qu'il ne faut pas attacher trop d'importance à la détermination précise du lieu où se manifeste la douleur.

Mais les symptômes que nous venons de signaler

la même époque. Mais ce que nous devons remarquer, c'est la longueur de l'intervalle compris entre le moment de la perforation et celui de la mort , celle-ci n'étant arrivée qu'au septième mois; tandis que les malades atteints d'une perforation de l'intestin grêle, n'y survivent que quelques jours. Cette extrême différence tient sans doute à celle du fluide épanché, très-irritant dans un cas, et beaucoup moins dans un autre. 11 est probable en effet que dans celui qui nous occupe, le fluide épanché était séreux, ou à-peu-prèstel .et on peut le conclure, delà structure du kyste, des qualités du liquide i enfermé dans une petite tumeur développée dans l'épaisseur de ses parois, et encore d'une autre petite tumeur également enkystée, qui se trouvait sur les bords du détroit supérieur, du côté droit, et qui contenait un liquide séreux et limpide.

Si nous avons négligé de dire comment la fausse membrane se comportait au pourtour de la perforation du kyste, c'est qu'au moment où nous fîmes l'ouverture du cadaA're, nous n'avions pas encore recueilli de renseignemens sur le compte de la malade, que nous n'avions alors aucuneidée de la cause du désordre, et qu'ayant enlevé assez rapidement la fausse membrane de dessus les viscères , nous ne fûmes plus à même de découvrir SCS rapports avec l'ouverture du kste quand nous la découvrîmes. Mais l'identité de couleur de la matière renfermée dans ce kyste et dans le péritoine nous semble prouver suffisamment, qu'ily avait encore communicatioa eutre ces deux cavités , au moment de la mort.

DE l'intestin grêle. 17$

peuvent manquer en plus ou moins grande partie, et alors le diagnostic^ de la lésion est impossible , ou bien l'on est réduit à de simples conjectures. L obser^vation suivante en est la preuve.

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VIII" Observation.

Un menuisier, d'une constitution peu forte , habituellement maigre, d'une taille moyenne, n'ayant jamais eu d'affection grave, fut admis à l'hôpital de la Charité le 10 novembre 1823. Arrivé à Paris dans la dernière sem'^ine du mois d'aoiit , il était malade depuis quinze jours, et avait presque constamment gardé le lit depuis cette époque.

Sa maladie avait débuté brusquement, au milieu du jour> par l'anorexie, un peu de diarrhée, et un sentiment de faiblesse si considérable, qu'il n'avait pu regagner sa demeure qu'avec peine : ces symptômes avaient persisté, seulement la faiblesse avait un peu diminué, à partir du troisième jour; d'ailleurs point de frissons, de douleurs de ventre , de nausées ou de VGmissemens ; par fois un peu de chaleur et de sueur pendant la nuit.

Le 4 novembre, figure un peu animée, fatigues légères dans les membres, sommeil médiocre et sans rêves, facultés intellectuelles peu développées, faiblesse assez considérable, pas assez néanmoins pour empêcher le malade de venir à l'hôpital, aidé d'un de ses camarades; langue un peu rouge au pourtour, blanchâtre et tiquetée de rouge au centre , anorexie,

soif médiocre, ventre souple et indolent dans toute son étendue, trois selles liquides dans les dernières vingt-quatre heures; pools à quatre-vingt-quatre pulsations par minute , chaleur modérée , un peu de toux, quelques crachats demi-vitrés, attitude conv':!"3i)le. (Décoct. de riz avec le sir. de gom. , lavement de lin , pot. gom. simple, )

Le soir, chaleur intense , et durant la nuit légères douleurs à l'épigastre , élancemens insupportables dans l'oreille gauche , surdité presque complète de ce côté. Le lendemain, même état de l'oreille , pouls un peu plus accéléré que la veille , chaleur naturelle, langue un peu rouge et sèche au centre ; toux plus incommode , crachats plus visqueux et un peu louches : il y avait eu deux selles liquides et une moiteur assez considérable.

Dans la nuit du 5 au 6 , sueur copieuse, suivie de nausées et de vomissemens de bile, he 6, h l'heure de la visite, l'état du malade était à-peu-près le même que la veille à la même heure, seulement le pouls était à-la-fois plus accéléré ( cent pulsations par minute) et plus étroit.

Il y eut des coliques assez vives, pendant la nuit, autour de l'ombilic ; le lendemain 7 , elles existaient encore dans le môme point , la langue était humide et blanchâtre au centre, un peu rouge au pourtour , la soif modérée , la chaleur assez forte , le pouls médiocrement accéléré, la céphalalgie intense, l'expression de la figure naturelle ; il y avait eu une selle liquide, (Douze sangsues à l'anus. J

Les douleurs se dissipèrent dans la journée, ne reparurent que le lendemain ou le surlendemain ; il

DE L INTESTIN GRÊLE. l'J'j

y eut chaque jour trois évacuations alvines; et comme l'une d'elles fut accompagnée de vers lombrics , et que le sujet en avait rendu huit jours de suite, une semaine avant de tomber malade, ci ordonna une once d'huile de ricin, mêlée à pareille quantité de sirop tartareux, à prendre dans la matinée du 9.

Cette potion n'augmenta point le nombre de selles, et ne fit pas rendre de vers. Le 10 , le pouls battait quatre-vingt-dix fois par minute , la figure était un peu moins naturelle que de coutume, exprimait une sorte d'embarras et de malaise.

Dans la journée, le malade fut souvent assoupi, eut deux selles , dont une involontaire , et rendit quelques vers lombrics. Au milieu de la nuit, vomissemens de bile très-considérable. Le lendemain matin 11, la tendance à l'assoupissement continuait , la figure était peu altérée , la faiblesse extrême , les réponses brèves, la soif vive, l'épigastre très-sensible à la pression , le ventre bien conformé ; le pouls n'était pas plus accéléré que la veille, la respiration était un peu haute et fréquente , la poitrine rendait un son clair dans toute son étendue , et en arrière , du côté droit, près de la colonne vertébrale, il y avait un peu de râle crépitant, gros. ( Deux vésicat. aux jambes , fomentât, sur l'abdomen. )

Ou remarqua dans le cours de la journée une profonde altération des traits, bien que cependant le malade ne parût pas beaucoup souffrir. Le 1 2 , à l'heure de la visite, sa figure était pâle, encore plus décomposée que la veille ; il se plaignait d'une faiblesse extrême , n'accusait pas de grandes douleurs , et néanmoins la région hypogastrique était extrême-

ment sensible à la pression, et un peu météorisée; il semblait d'ailleurs très-attentif à tout ce qui se passait autour de lui.

Cet état ne changea pas d'une manière sensible dans la matinée, et le malade mourut vers sept heures du soir, sans délire , sans râle , et sans qu'on eût remarqué le moment précis où il rendait le dernier soupir.

Ouverture du cadavre trente-sept heures après la mort.

État extérieur. Peau plus dense et plus épaisse au niveau du vésicatoire, que dans les parties environnantes.

Tête. Gouttelettes de sang très-nombreuses à la surface de la dure-mère ; granulations multipliées sur l'arachnoïde cérébrale , près de la faux ; piemère très-injectée ; substance corticale du cerveau , rosée et ponctuée de sang; substance médullaire aussi très-injectée ; une petite cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux ; deux cuillerées du même liquide dans les fosses occipitales inférieure. Les substances corticale et médullaire du cervelet dans le même état que celles du cerveau.

Cou. La luette et les amygdales n'offraient rien de remarquable. Il y avait du côté droit du pharynx, six ulcérations ovalaires, de trois à six ligne^ dans leur plus grand diamètre, dont une , plus profonde, reposait sur le tissu musculaire, tandis que les autres avaient pour fond la tunique sous-muqueuse. Le bord correspondant de l'épiglotte était détruit dans la largeur d'une ligne environ ; la membrane mu-

DE l'intestin CrRÊLE. 179

queuse de la trachée-artère d'un rouge vif, inférieurement surtout.

Poitrine. Cœur un peu moins ferme que dans l'état naturel, d'ailleurs parfaitement sain ; concrétion succiniforme dans chacun de ses ventricules. L'aorte était remplie d'un sang noirâtre et violacé, mais d'une blancheur parfaite. Les poumons étaient libres, légers et un peu rouges antérieurement, bleuâtres , lourds, et flasques en arrière où ils ne contenaient presque pas d'air, et rendaient par la pression une petite quantité de fluide noirâtre , assez ténu , n,on aéré. Ils offraient à-peu-près la même résistance à la traction dans toute leur étendue. Les bronches contenaient un peu de mucus , étaient d'un rouge livide, intense.

Abdomen. Il y avait une petite quantité de fluide jaunâtre et roussâtre, trouble , très-fétide, dans le petit bassin et dans les fosses iliaques. L'intestin grêle était un peu météorisé , ses circonvolutions réunies entre elles par des fausses membranes très -minces, et tout ce qu'on en voyait était rouge. Cette rougeur, qui devenait très-vive après l'enlèvement des fausses membranes., appartenait au péritoine, qu'on pouvait détacher, sans le rompre, du tissu sousjacent. Une légère pression exercée sur l'intestin grêle donna issue à quelques bulles de gaz, qui, en traversant le liquide épanché, montrèrent le lieu de la perforation: celle-ci se trouvait sur l'iléon, à dix pouces du cœcum , et au centre d'une des plaques que nous décrirons tout-à-l'heure. L'estomac était doublé de volume ; sa membrane muqueuse tapissée par un mucus très - visqueux , d'un gris mêlé de

î8o PERFORATION

rouge, mamelornée dans toute son étendue, à part la petite courbure et les environs du pylore , très-épaissie le long de la grande courbure , très-ramol'ic dans cette dernière partie et «OLaiiS le grand cuî-ue-sac, où il était impossible d'en avoir des lambeaux par traction. L'intestin grêle contenait une assez grande quantité de mucus et de bile ; sa membrane muqueuse était saine dans la plus grande partie de son étendue, et offrait, dans sa seconde moitié , un assez grand nombre de plaques grisâtres , tiquetées de grisbleu , telles qu'on les trouve dans l'état sain : deux d'entre elles étaient ulcérées, et le tissu cellulaire sous-muqueux correspondant un peu épaissi et d'un rose tendre. Dans les trois derniers pieds, on voyait trente autres plaques ovalaires ou arrondies , d'une couleur jaune, de deux à trois lignes d'épaisseur et de trente de longueur; la membrane muqueuse était détruite à leur niveau, et elles étaient formées toutes par une matière homogène, de la même consistance que les glandes lymphatiques un peu enflammées , plus ou moins friable , jaunâtre ou d'oo rc:e extrêmement tendre , c-emblable à celle que nous avons décrite chez le sujet de la quatrième observation , développée comme elle dans le tissu sousmuqueax. Cette matière envahissait , dans quelques points , la tunique musculaire, d'avec laquelle on la séparait toujours très-difficilement , était intacte dans la moitié des plaques , plus ou moins largement détruite dans les autres ; et sa destruction était complète , au centre de celle où se trouvait la perforation. Cette dernière avait une ligne et demie de diamètre et des bords très-minces , formés par le péritoine et la tunique

DE l'intestin grêle. i8i

musculaire mise à nu dans la largeur d'une ligne , et sans altération sensible. Cette tunique musculaire était plus ou moins épaissie au niveau des autres plaqijes. Il en était de même du tissu cellulaire à leur pourtour, dans la largeur d'un demi-pouce à un pouce^ Dansl'iatervalle des plaques, la membrane muqueuse était plus ou moins rouge, un peu épaissie , et trèsramollie. Les glandes mésentériques correspondantes au dernier tiers de l'intestin grêle, étaient volumineuses, plus ou moins roses et friables, et au centre de quelques-unes d'entre elles se trouvait un peu de pus. La membrane muqueuse du gros intestin était rose dans quelques points , et généralement un peu ramollie et épaissie. — Le foie était plus volumineux, plus rouge, plus gorgé de sang, plus friable que dans l'état naturel; b. bile de la vésicule rousse, claire et assez abondante. La rate était haute de neuf pouces, large de cinq , épaisse de trois, bleuâtre à l'extérieur, rouge-noire à l'intérieur, et un peu ramollie. Les autres viscères de l'abdomen sains.

Dans cette observation comme dans les précédentes, les symptômes antérieurs au moment présumé de la perforation n'offraient rien de remarquable, l'on pouvait croire que l'inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac et de l'intestin , qu'ils annonçaient j aurait une heureuse terminaison. Mais tandis que, dans les cas antérieurs à celui-ci , la perforation s'est manifestée par une douleur violente et subite dans une partie du ventre , bientôt suivie de la décomposition des traits, etc.-, ici ie premierdecess;^mptômes a

iSa PETP.FORATION

manqué , on a seulement observé une altération plus ou moins profonde de la physionomie, un léger météorisme , une douleur assez vive à l'épigastre par la pression seulement, et dont le malade ne se plaignait pas. Son attention semblait absorbée par le sentiment d'une faiblesse extrêmement considérable ; il ne nous parlait de rien autre chose. Le météorisme, la douleur hypogastrique et l'altération des traits indiquaient bien l'existence d'une péritonite , mais ces symptômes ne nous paraissaient pas assez violens pour expliquer la faiblesse du malade, et nous n'eûmes que de bien légers soupçons sur la cause à laquelle il fallait l'attribuer. Toutefois nous remarquerons que si la péritonite n'est pas très-rare à la fin des maladies chroniques, il n'en est pas de même dans le cours des affections aiguës; de manière que si elle venait à se déclarer dans celui d'une inflammation plus ou moins aiguë de la muqueuse gastro-intestinale , et que d'ailleurs elle fût accompagnée d'accidens graves , on devrait, malgré l'absence du symptôme caractéristique ( la douleur subite ) , soupçonner bien vivement une perforation.

L'observation suivante sera encore une nouvelle preuve de la difficulté du diagnostic de la lésion qui nous occupe, mais, à la vérité, dans des circonstances un peu différentes de celles qui précèdent.

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IX* Observation.

Un tailleur de pierres, âgé de vingt-trois ans, d'une taille moyenne , d'une constitution assez forte, ayant

DE l'intestin grêle. lÔS

la poitrine large , les membres bien développés, une sensibilité assez vive , habitant Paris depuis six mois, avait eu à trois^ reprises différentes, depuis cette époque, un léger dévoiement, et à chacune d'elles un peu de fièvre, sansnéanmoins être obligé d'interrompre ses occupations. Cette diarrhée avait reparu dans les deux dernières semaines d'octobre , accompagnée , à son début, de toux, de céphalalgie , de perte d'appétit et de soif, et au cinquième jour de la récidive le malade ayant été mouillé , avait eu presque aussitôt des frissons , après quoi les selles étaient devenues très-nombreuses, la soif avait été très-vive, la chaleur toujours modérée. Les frissons s'étaient renouvelés par les moindres causes , il n'y avait eu de mal de tête que dans les quatre premiers jours, et la soif était devenue bien moins considérable dans les trois derniers, le sujet ayant renoncé au vin, qu'il avait pris jusque-là, pur ou mêlé d'eau : d'ailleurs il était sobre et n'avait fait aucun excès. Il fut admis à l'hôpital de la Charité le 3i octobre 1822.

Le i" novembre, figure médiocrement animée, réponses faciles et nettes; langue aride et blanchâtre au centre, rose sur les bords, soif vive, anorexie, selles nombreuses et sans coliques, urine facile, ventre indolent ; toux modérée, respiration claire dans toute l'étendue de la poitrine; chaleur médiocrement élevée, peau un peu injectée , pouls large , irrégulier , sans dilreté, battant quatre-vingts fois par minute; faiblesse assez considérable, attitude naturelle. (Saignée de douze onces, tisane d'orge édulcorée et acidulée, lavement de lin his. ) ^

Le sang tiré du bras se couvritd'une couenne épaisse

î84 PERFORATION

de deux lignes, assez consistante. Il n'y eut pas de changement appréciable dans la journée, mais pendant la nuit les selles furent un peu moins nombreuses que de coutume.

Le 2 . les tégumens étaient très-injectés , le pouls battait seulement quatre-vingt-quatre fois par minute , était un peu plus plein et plus dur que la veille , la chaleur était aussi unpeuplus considérable. îly avait eu un peu de sueur, on voyait beaucoup de sudamina , le ventre était légèrement météorisé ; les autres symp-' tomes n'avaient pas changé d'une manière sensible. (Tis. d'orge acid. : la», de lin.)

La journée fut assez bonne; il y eut une légère épistaxis pendant la nuit, et le lendemain; à l'heure de la visite, l'état de l'intelligence et des organes des sens était très-satisfait>ant; il n'y avait de douleur nulle part, la iigure était un peu violacée, la langue verdâtre, le ventre toujours indolent, un peu météorisé ; la chaleur élevée, le pouls variable , plus accéléré que là veille ; le bruit respiratoire mêlé d'un râle sec et sonore, la respiration fréquente. Les sel! es avaient été moins nombreuses que les jours précédens , il n'y avait pas eu de sueurs; le malade avait expectoré deux crachats noirâtres et sanglans. (Môme prescription.)

11 eut un peu de délire pendant la nuit, et le Zj? à six heures du matin, nous le trouvâmes très-aflaissé ; l'exercice de l'intelligence était pénible , la vue faible, la langue comme il a été dit la veilîe, le météorisme augmenté, le ventre insensible à la pression, la chaleur forte, et cependant le malade se couvra/it avec ,soin. (Vésicat. aux jambes.)

Le délire fut considérable le jour et la nuit et accom-

DE l'intestin grêle. i85

pagné de frissons presque continuels ; il persistait le lendemain à l'heure de la visite , et l'on pouvait à peine alors fixer pendant une seconde l'attention du malade, qui parlait sans suite , et faisait , comme pendant la nuit, des efforts continuels pour sortir du lit : son visage, ses mains et le haut de sa poitrine étaient violacés; il avait l'extérieur d'un homme qui, ayant pris un bain froid, ne pourrait se réchauffer; son ventre ^tait très-météorisé , indolent , si ce n'est par une pression forte qui faisait un peu grimacer les traits.

Les mêmes symptômes, continuèrent jusqu'à la mort qui arriva le même Jour, à sept heures du soir, sans que le malade eût eu de vomissemens. La respiration avait commencé à s'embarrasser à une heure.

Ouverture du cadavre quatorze heures après la mort.

État extérieur. Embonpoint médiocre, système musculaire bien développé , roideur extrême , point de vergetures.

Tête. Cerveau très-ferme, légèrement injecté, deux petites cuillerées de sérosité dans chacun de ses ventricules latéraux.

Poitrine. Cœur parfaitement sain ; poumons violacés

en arrière, d'ailleurs dans l'état naturel; bronches d'un

rouge vif.

abdomen. La face interne de la paroi antérieure de

l'abdomen était d'un rouge plus ou moins vif, dii à

l'injection dupéritoine; les intestins offraient la même

coloration dans plusieurs points, et partout où elle

existait, on enlevait le péritoine avec assez de facilité.

Les circonvolutions de l'intestin grêle étaient disten-

l86 PERFORATION

dues par des gaz et unies entre elles de la môme manière que dans les observations précédentes; il y avait aussi dans le bassin et dans les flancs un liquide parfaitement semblable à celui que nous avons trouvé Jusqu'ici. Sur l'iléon , à six pouces du cœcum , on voyait un trou de la largeur d'une grosse tête d'épingle, placé au centre d'une ulcération circulaire, de six lignes de diamètre; près d'elle s'en trouvaient trois autres, mais imperforées, ayant pour fond la tunique musculaire, et des bords plus ou moins épais. Elles étaient placées au milieu de plaques fort saillantes, qui existaient en assez grand nombre dans les deux derniers pieds de l'iléon , parfaitement semblables à celles de la seconde espèce que nous avons décrites dans les quatrième et huitième observations, formées comme elles par le développement d'une matière déposée dans les aréoles du tissu sous-muqueux , et toutes plus ou moins largement ulcérées. Dans le point correspondant, la tunique musculaire était épaissie, jaunâtre, friable, plus ou moins profondément altérée. En remontant de ces plaques' jusqu'à un pied du duodénum , on en trouvait d'autres de huit à douze lignes dans leur plus grand diamètre, placées à quatre ou cinq pouces de distance les unes des autres, et tiquetées de gris : c'étaient celles qui existentdans l'état naturel, un peu épaissies seulement. Dans leur intervalle, la membrane muqueuse était généralement grisâtre et un peu moins consistante que chez les sujets sains. Les glandes mésentériques avaient un volume considérable, quelques-unes un pouce de diamètre et une consistance assez forte, la plupart une couleur rosô tendre; aucune n'était d'un rouge brun dans toute sort

DE l'iNTESTIN GRÊLE. 187

étendue. Les membranes muqueuses de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum et du gros intestin étaient dans l'état naturel, sauf quelques taches rouges qui se trouvaient dans le grand cul-de-sac du ventricule. — Le foie était un peu mou et violacé ; la bile dé la vésicule épaisse et d'un vert foncé. La rate était volumineuse , avait huit à neuf pouces de hauteur, la consistance et la couleur qui lui sont propres. Les autres viscères de l'abdomen n'offraient rien de remarquable.

Les symptômes les plus formidables sont ordinairement si bien masqués par le délire, qu'aussitôt qu'il se déclare , le diagnostic des maladies les plus faciles à reconnaître est difficile , quelquefois même impossible; aussi le sujet de cette observation a-t-il succombé, sans qu'on ait reconnu la nature de l'accident qui causait sa mort. Néanmoins, et dans cette circonstance même , il n'était peut-être pas impossible de soupçonner la perforation. C'est en effet au milieu d'une maladie aiguë, d'une diarrhée assez intense, que le malade fut pris d'un frisson qui dura jusqu'à la mort, et un frisson qui survient dans le cours d'une maladie aiguë est ordinairement le signal d'une affection nouvelle : le léger météorisme du ventre observé avant le délire , avait beaucoup augmenté après son début , et la figure grimaçait à la visite du 5 quand on exerçait une forte pression sur l'abdomen. Ne pouvait-on pas, à l'aide de ces symptômes, soupçonner une péritonite, et une péritonite causée par une perforation de l'intestin , puisque , comme nous l'avons dit plus haut, la péritonite qui survient sans perfora^

tî on 5^ paraît être extrêmement rare dans le cours des maladies aiguës? Ce soupçon était natm^el, et nous croyons pouvoir dire d'une manière générale que si, au milieu d'une fièvre continue avec diarrhée , un malade était pris de délire et de frissons avec une légère sensibilité du ventre ( reconnaissable aux grimaces excitées par la pression abdominale), qui Jusques-là n'avait pas été douloureux ^ on serait autorisé à soupçonner une perforation de l'intestin grêle. Il est clair que dans ce cas, il faut, pour soupçonner l'accident qui nous occupe , qu'ily ait eu antérieurement au moins un peu de diarrhée , sans douleur de ventre par la pression, puisque sans diarrhée antérieure on n'aurait aucun motif de penser à une perforation , et que dans le cas où il y aurait eu de la sensibilité au ventre avant cette lésion, la légère douleur indiquée par les grimaces à la suite de la pression abdominale n'aurait aucune valeur.

Les sujets chez lesquels la perforation s'est annoncée d'une manière non équivoque, ont néanmoins offert, dans le développement des symptômes qui lui appartiennent, des différences remarquables. Chez les uns, ces symptômes ont persisté avec plus ou moins de violence jusqu'à la mort (Obs. i, ii, vu) ; chez d'au très, ils ont cessé en partie , plus ou moins longtemps avant le terme fatal, et la mort est arrivée sans agonie, quand on ne s'y attendait pas encore, d'une manière subite (Obs. m, v, vi). Ennn plusieurs malades ont annoncé qu'ils allaient mourir, quelques minutes seulement avant de s'éteindre. (Obs. m, v. )

Le temps écoulé entre les prep^iers symptômes de la perforation ei la mort, a varié de vingt à cinquante-

D2 l'intestin grêle. 1 89

quatre heures, et c'ct le sujet îe moins robuste qui a iuiié îe moins de temns : mais ces limites peuvent être dépassées de beaucoup, et l'observation suivante en est la preuve.

X* Observation.

Un tailleur, âgé de vingt-cinq ans, assez sujet au rhume, un peu étroit et maigre, ayant la respiration courte depuis l'âge de dix ans, fut admis à l'hôpital de la Charilé le 5i mai 1826. Il était à Paris depuis neuf mois, accusait vingt jours de maladie , huit jours de repos, et n'avait pas gardé le lit. Au début, dégoût, anorexie, soif, toux, frissons suivis de chaleur. Ces symptômes avaient persisté , les frissons étaient revenus toutes les fois que îe malade n'avait pas été au soleil ou près du feu , et il s'était borné pour toute nourriture, au café et au chocolat, qui lui répugnaient. Ayant pris tous les jours , dans la première semaine, une certaine dose de teinture de rhubarbe , il avait eu aussi Lo'i? les jours^ pendant cet espace de temps, une selle liquide, puis les évacuations alvines étaient devenues rares et s'étaient entièrement supprimées dans la dernière semaine. Il y avait eu un peu de malaise et de pesanteur à l'épigastre.

Le 1". juin, figure naturelle, attitude convenable, intelligence développée , bouche pâteuse et amère , langue naturelle au pourtour, villeuse au centre, soif vive, anorexie, oppression légère à l'épigastre , constipation, chaleur un peu élevée, moiteur universelle,

igo PERFORATION

pouls lax^'ge et médiocrement plein, légèrement irrégulier; toux peu fréquente, crachats mu queux en petite quantité, murmure respiratoire naturel, sans mélange de râle ; faiblesse moyenne, point de céphalalgie. ( Limon. , catapl. sur l'abd. , lavem. émoll. , diète. )

Il n'y eut rien de remarquable les jours suivans. Le 4 ? îe teint était un peu jaunâtre, l'expression de la figure moins animée qu'à l'ordinaire ; il y avait un peu de céphalalgie, quelques taches roses lenticulaires sur le ventre et sur la poitrine , de légères douleurs à l'hypogastre , et la veille, comme les jours précédens, le malade n'avait eu de selles que par lavement: son pouls était assez large, battait quatrevingt-six fois par minute.

Son état fut à-peu-près le même les jours suivans ; mais la perte d'appétit étant moins complète , on lui permit deux demi-crêmes de riz le 9. Le 17, il eut, pour' la première fois, plusieurs selles spontanées , liquides , et déjà , depuis quelques jours , sa figure était plus pâle, sa faiblesse plus considérable ; d'ailleurs, le caractère du pouls, la douleur hypogastrique , etc. , etc. , n'avaient pas changé d'une manière sensible.

Néanmoins, dans la matinée du 6, le malade éprouva tout-à-coup ^ dans le testicule droit, et dans la partie correspondante de l'hypogastre , une violente douleur. Celle-ci abandonna presque aussitôt son premier siège, resta fixée à l'hypogastre, qu'elle envahit tout entier en quelques minutes, et diminua assez rapidement, de manière que dans la journée la soeur de service ne s'aperçut pas que le malade souffrît plus

DE L INTESTIN GRÊLE. igi

qu'à l'ordinaire. Il avait eu un peu de frisson et de tremblement, au moment de la manifestation de la douleur.

Le lendemain 19, elle était considérable, et cette exaspération datait du milieu de la nuit ; la figure était effilée, couverte de grosses gouttes de sueur; il n'y avait ni nausées , ni vomissemens , et l'abdomen n'était pas météorisé ; le pouls battait cent trois fois par minute. (Yiol. , lav. de lin opiacé bis, catapl. arrosé de laudan. )

Les sueurs continuèrent tout le jour ; les douleurs furent plus ou moins fortes , et il y eut dans la matinée six selles liquides et plusieurs vomissemens de matière verte. Le 20 , les douleurs étaient très-vives; le malade s'opposait à ce qu'on approchât la main du ventre ; sa figure n'exprimait pas l'anxiété , mais il avait dans les traits une sorte de fixité qui leur est étrangère ; chaleur modérée, toux nulle. ( Tis. de riz avec le sir. de gom. et le jus de cit. , cinquante sangsues à l'hypogastre , fomentations émolî. )

La perte de sai '5 fut assez considérable , les douleurs diminuèrent bien peu , mais il n'y eut ni nausées , ni vomissemens dans la journée. Le lendemain le ventre était médiocrement tendu , toujours trèsdouloureux, la langue pâle , presque parfaitement nette , le pouls à quatre-vingt-douze pulsations par minute. ( Trente sangsues à l'hypogastre. )

lue 22 , figure presque naturelle , douleurs beaucoup moins vives que la veille. Elles furent encore moins considérables le lendemain et le surlendemain, en sorte que l'état du malade semblait stationnaire , OU même tendre à s'améliorer. Mais elles augmenté-

rent un peu dans la journée du 2^ , furent extrêmement violentes à six heures du soir, et continuèrent plus ou moins vives jusqu'au lendemain, sans avoir été accompagnées de nausées ni de vomissemens.

Le 25, la figure était pâle et couverte de sueur , l'intelligence parfaite ; le malade poussait de temps à autres des gémissemens , le ventre était bien conformé, très-douloureux ; le pouls, extrêmement petit et faible , battait deux cents fois par minute. Il y eut des vomissemens de bile à dix heures un quart , et une heure après midi le malade expira.

Ouverture du cadavre quarante- trois heures après la mort.

État extérieur. Maigreur assez considérable, ventre bleuâtre ; il l'était déjà un peu la veille.

Tête. Infiltration légère au-dessous de Farachnoïde ; épaississement partiel de cette membrane d,ans deux points, à un pouce de la faux; substance médullaire du cerveau médiocrement consistante , légèrement injectée d'un sang pâle ; une demi-cuillerée de sérosité claire dans chacun des ventricules latéraux. Le reste sain.

Cou. Le larynx, l'épigîotte et la trachée -artère blancs et dans l'état naturel.

Poitrine. Le cœur était pâle et très-mou, ses parois minces ; celles du ventricule gauche avaient trois lignes d'épaisseur , celles du droit une ligne et un quart seulement. L'aorte était parfaitement saine. Le sommet du poumon gauche présentait quelques adhérences cellule uses , était un peu dur et inégal ,

DE l'intestin grêle. igS

oiFrait, dans la hauteur de deux pouces, un assez grand nombre de granulations grises ^ demi-transparentes , au milieu desquelles se trouvait une excavation tuberculeuse du volume d'une noix , en partie vide , et communiquant avec les bronches : celles-ci étaient un peu rouges dans ce point seulement, et dans la hauteur d'un pouce environ. Au-dessous le tissu pulmonaire était dans l'état normal. Il en était de même pour le poumon droit , dont les bronches étaient parfaitement saines dans toute leur étendue. ,

Abdomen. Un peu moins d'une pinte de liquide trouble , grisâtre et verdâtre , très-fétide , dans les flancs et dans le petit bassin , la portion qui occupait la partie la plus déclive de ce dernier ayant la consistance du pus. La face concave du diaphragme et une partie de celle du foie étaient grisâtres et couvertes de fausses membranes , minces et peu consistantes; l'épiploon était rougeâtre et épais de deux Hgnes à sa circonférence , adhérait, du côté gauche, à une petite portion du détroit supérieur, et recouvrait l'intestin grêle dont les circonvolutions, légèrement jnétéorisées, occupaient en grande partie le petit bassin , et adhéraient entre elles par des concrétions membraniformes. Avant de détruire ces adhérences, nous pressâmes doucement l'intestin , et nous vîmes s'échapper, du fluide épanché , de grosses bulles d'air , qui nous firent voir le lieu de la perforation à cinq pouces du cœcum. L'œsophage était sain, l'estomac un peu distendu par des gaz. Sa surface extérieure n'offrait que quelques parcelles de fausses membranes, et à l'intérieur on trouvait une petite quantité de

matière jaune, verdâtrQ, pultacée, sans odeur fétide. Sa membrane muqueuse avait une couleur analogue, si ce n'est le long de la grande courbure, où elle était grisâtre, d'une épaisseur et d'une consistance naturelles : près du pylore, nous la trouvâmes un peu ramollie dans une petite étendue. L'intestin grêle offrait extérieurement plusieurs plaques d'un rouge plus ou moins foncé dues à l'injection du péritoine, et contenait une médiocre quantité de matière pultacée, semblable à celle qui existait dans l'estomac. Sa membrane muqueuse avait perdu la moitié de sa consistance dans sa première moitiés était molle comme du mucus dans la seconde, et un peu épaissie dans toute sa longueur. Sur l'iléon , à deux pieds du cœcum , se trouvait une ulcération transversale, d'un quart de pouce de surface seulement, à l'opposite du mésentère , ayant pour fond la tunique musculaire amincie : ses bords étaient peu saillans , avaient deux lignes de largeur environ , et n'étaient pas tiquetés de gris, comme cela a lieu ordinairement; mais sa position indiquait assez qu'elle occupait une des plaques qui se trouvent naturellement dans l'intestin grêle , et dont nous ne pûmes trouver que trois dans toute sa longueur, tant elles étaient peu apparentes. Il y avait dans les cinq derniers pouces de l'iléon , six ulcérations semblables à celle qui vient d'être décrite , et au centre de la première d'entre elles se trouvait la perforation , dont les bords étaient minces et formés seulement par une lame de péritoine dans une partie de sa circonférence. Les glandes mésentériques étaient un peu rouges, triplées ou quadruplées de volume et avaient

DE L*INTESTIN GRELE. 1 gS

moitié moins de consistance qus dans l'état ordinaire. La membrane muqueuse du gros intestin était trèsramollie dans sa première moitié , beaucoup moins dans la seconde, et légèrement épaissie dans toute son étendue : sa tunique sous-muqueuse et celle de l'intestin grêle l'étaient aussi. Le foie était un peu pâle et mou ; la bile de la vésicule abondante , claire et d'un rouge foncé ; la rate doublée de volume; son tissu un peu pâle et légèrement ramolli. Les autres viscères de l'abdomen dans l'état normal.

Tandis que les malades qui sont l'objet des neuf premières observations n'ont survécu qu'un jour ou deux à la perforation , celui qui nous occupe n'a succombé que sept jours après l'apparition des symptômes qui l'annonçaient, bien qu'ils aient été violens à leur début, et qu'ils ne se soient calmés qu'au commencement du quatrième jour. Pendant les trois qui suivirent, la douleur de ventre fut très-peu considérable, la figure naturelle, et l'on conçoit que si les signes de la perforation n'eussent pas été aussi manifestes , nous aurions pu avoir des soupçons légitimes sur la justesse de notre diagnostic, et croire que nous n'observions qu'une péritonite ordinaire. En confirmant les symptômes diagnostiques que nous avons établis , cette observation est donc aussi d'un grand intérêt sous le rapport du pronostic , puisqu'elle montre que quand les signes de la perforation ont eu lieu, il ne faut pas se départir de son premier jugement, et s'abandonner à l'espérance , même après un état stationnaire et une amélioration apparente de quel«

ques jours. Cette réserve est d'autant plus nécessaire, que la lésion qui amène la perforation né suspend pas si vite ses progrès, et qu'une première perforation peut être suivie d'une seconde et même d'une troisième (obs. VI, vu). Cette prolongation de la vie aprèsun accident si grave et quia débuté avec violence, est d'ailleurs dans l'ordre des variations qu'on observe si souvent dans la marche des maladies , et rapproche encore les perforations de l'intestin grêle de celles du poumon, qui n'amènent quelquefois la mort qu'au dixhuitième jour de leur début. (1)

£,« traitement des malades avant la perforation n'a pas été, à beaucoup près, le même pour tous. L'un d'eux (obs. v^) ayant eu des frissons réguliers, prit pendant quelques jours du sulfate de quinine ; un second (obs. x), de la rhubarbe pendant une semaine, pour remédier à sa constipation : les saignées générales et locales ont été employées plus ou moins largement, les sangsues ont été appliquées plus ou moins près de l'endroit douloureux , chez les autres , sans qu'on puisse attribuer à ces différentes méthodes, la moindre influence sur la marche de la maladie , et sur la rapidité plus on moins grande avec laquelle la perforation a eu lieu. La méthode antiphlogistique , On en conviendra, n'a pas été employée avec trop de réserve chez le second malade , et c'est un de ceux dont l'affection a eu ie cours le plus rapide.

La gravité du pronostic de la perforation indique assez que le traitement qu'on lui oppose ne doit avoir pour but que de diminuer les douleurs et les divers

(1) Voyez ûos Recherches tur la PhthUie, xu* Obs. , pag. 460.

DE l'intestin GRÊtE. I97

symptômes qui les accompagnent , ce qu'on peut essayer au moyen des saignées locales , des émollîens , des anodins légers, etc. , etc. On conçoit aussi combien il importe aux malades d'éviter les moindres mouvemens et de ne point foire d'efforts de vomisse-< mens^ puisque chacun de ces efforts et de ces mouvemens doit déterminer la sortie d'une plus ou moins grande quantité de matière à travers la perforation , et augmenter ainsi la violence des accidens. Il faut encore, par la même raison, modérer le nombre des selles et la toux , si elle existe.

Terminons par quelques remarques sur Yétat de l'intestin.

La perforation avait lieu, dans tous les cas, sur l'iléon, dansse^ douze derniers pouces. Ordinairameut imique , elle était double ou triple chez deux sujets (obs. VI, vu) , et toujours au centre d'une ulcération plus ou moins large. Chez tous ceux dont les mem-branes muqueuses ont été examinées avec soin , on observait, en allant du duodénum au cœcum, des plaques ovalaires plus ou moins saillantes , puis des ulcérations plus ou moins larges et profondes , perforées ou imperforées, placées, comme les plaques, à l'opposite du mésentère. Celles-ci étaient généralement grisâtres, tiquetées de bleu , formées par la tunique muqueuse plus épaisse que partout ailleurs , ou pour mieux dire, par la réunion d'un grand nombre de cryptes , ne différaient pas de celles qu'on renconlre toujours en plus ou moins grande quantité, dans l'état naturel, avaient un peu moins d'une demi-ligne d'épaisseur. A ces plaques s'en joignaient encore d'autres, chez trois sujets (obs iv, vin, ix) ; 5 leur niveau, la

membrane muqueuse n'avait pasd'autrescaractèresque ceux qui viennent d'être indiqués; mais le tissu cellulaire sous-muqueux était profondément altéré, avait d'une à deux lignes d'épaisseur , par suite du développement d'une matière blanchâtre-rosée , plus ou moins ferme , dans ses aréoles : cette lésion s'étendait même dans quelques points aux fibres musculaires, qui semblaient transformées dans une certaine étendue en cette matière.

Ces deux espèces de plaques oflVaient chez plusieurs sujets (obs. IV, V, viii, ix) , tous les degrés de l'ulcération , et ce degré était d'autant plus avancé , qu'on s'approchait davantage du cœcum. Sur celles qui s'en éloignaient le plus, la membrane muqueuse était plus ou moins largement détruite, et le tissu sousmuqueux peu ou point altéré ; il était ramolli et offrait un commencement de destruction là où il avait subi la transformation indiquée. Sur celles qui se rapprochaient du gros intestin , les membranes muqueuse et cellulaire avaient entièrement disparu dans la même largeur, et la tunique charnue était mise à découvert, ordinairement rougeâtre , et dans quelques cas un peu plus épaisse que de coutume. Le bord de ces ulcérations était plus ou moins large et anguleux, peu épais, ou très-saillant , suivant l'espèce de plaques que ces ulcérations remplaçaient : enfin , au centre de celles où se trouvaient les perforations, les tuniques musciilaire et péritonéale étaient détruites dans une étendue qui variait d'une à deux lignes, et ordinairement cette dernière tunique manquait dans une largeur un peu moins considérable que la musculaire.

A une exception près (obs. vi), le bord des ulcé-