ESSAIS DES DIVERS PROCÉDÉS

nalomie après l'opération. Pour cela, on circonscrit les ouvertures verticale et transversale, par quatre incisions légères de la peau, et après avoir coupé les sutures» on dissèque couche par couche tous les tissus, d'avant en arrière et de dehors en dedans^ en les renversant sur les lombes, sans les détacher comptètement.

A gauche, c'est-à-dire par le procédé de Callisen, on voit, après la peau et le tissu cellubire, que le muscle grand dorsal a été divisé en long, ainsi qu'une partie du grand oblique, le petit oblique, le transverse, des vaisseaux et des nerfs*

A droite, c est-à-dire par mon procédé, on trouve que le grand dorsal est divisé en travers, dans le tiers postérieur de l'incision, et le grand obliqué, dans les deux tiers antérieurs; le petit oblique et le transverse en long et un peu en travers, quelquefois le carré, peu de vaisseaux et de nerfs, l'aponévrose du transverse, puis le tissu cellidaire graisseux et la lame celluleuse du péritoine, qui recouvrent immédiatement l'inteslin; enfin on trouve le colon lui-même.*

Si on voulait établir l'anus artificiel plus en avant encore, par le même procédé que celui que j'ai proposé, on pourrait faire ■ l'iBcision en dedans et en avant de la crête de l'os des lies, parce que, comme je l'ai déjà dit, le gros intestin, dans le haut de la fosse iliaque, est aussi dépourvu de péritoine. Mais le décollement de cette membrane de la fosse iliaque, dans une assez grande étendue, et la situation de la plaie pourraient (avoriser les épanchemens. Du reste, pour bien juger cette question, on doit essayer, en faisant l'incision parallèlement à la crête de Fos des iles, dans le tiers antérieur de son étendue.

Les motifs qui m'ont porté à préférer l'incision transversale à l'incisioa longitudinale sont faciles à comprendre, surtout

après avoir fait Fessai des deux procédés ; car en les comparant CD voit que la simple modification de l'incision en travers donne le triple avantage :

l"* De rendre l'opération plos facile, plus sûre» et d'éviter de couper en travers les vaisseaux et nerfs lombaires ;

2* Elle donne la facilité de chercher Tintlestin et de l'ouvrir sans blesser le péritoine ;

3^ Et elle permet d'établir l'anus artificiel plus en avant.

En résumé» je puis dire que par cette simple modification» j'obtiens tous les avantages des procédés de Callisen et de Littre» sans en avoir les inconvéniens.

Sur le même sujet» on peut» après l'avoir retourné» c'est-àdire en le plaçant sur le dos» essayer compai^ativement le procédé deLittre» l'intestin étant vide; mais on peut l'insuffler» par l'ouverture faite aux colons en arrière. Alors on pratique une incision longitudinale de trois à quatre travers de doigt» à un pouce en avant, et au-dessus de i'épine antérieure et supérieure de l'os des lies» on incise couche par couche» jusqu'à ce qu'on ait ouvert le péritoine. Alors» on cherche le commencement de rS iliaque» on l'amène au dehors» on passe un fil dans le mésentère» et on fait une ouverture longitudinale à l'intestin.

En général» cette opération est simple et facile; mais on peut éprouver de la difficulté à trouver l'S iliaque» et quelquefois les intestins grêles >ou Tépiploon viennent se présenter à l'ouverture et gênent beaucoup l'opérateur.

Après avoir pratiqué l'opération de Uttre» il est utile de vérifier les parties qui ont été intéressées; pour cela» après avoir circonscrit la plaie par un espace quadrilatère» indiqué par quatre incisions légères de la peau, à un pouce de la plaie» en tous sens» on enlève couche par couche, en les renversant

B8SA1S D£S DIVERS FROCÉDéS. 25

d'un côcé, sans les couper entièrement, tous les objets qui ont été intéressés. On voit que par ce procédé on incise d'abord la peau, le fascia superficiel, l'aponévrose du grand oblique, et une petite portion de ce muscle, le petit oblique, Ip transverse, le fascia profond et enfin le péritoine. L'incision se fait entre deux artères importantes, la circonflexe et l'épigastriqne, et si on prolonge un peu trop l'incision par en bas, on peut atteindre l'origine de cette dernière artère.

Fine et Dupuytren ont proposé d'établir l'anus artificiel au devant de la région lombaire ; mais un simple essai suffit pour démontrer que ce procédé est impraticable sur l'adulte; précisément parce que le colon, dans cette région, n'a pas de mésentère, et qu'il est très difficile ou presque impossible de l'amener à Fouverture de la peau, sans exercer une forte traction, comme on peut s'en convaincre en essayant ce procédé, qui consiste à faire une incision longitudinale au devant de la région lombaire, et à pénétrer dans l'abdomen. Alors, si après avoir été chercher profondément le colon lombaire, en écartant les intestins grêles qui le recouvrent, on essaie d'attirer l'intestin avec deux doigts, on voit qu'il ne cède pas, comme par le procédé de Littre, précisément parce que le commencem^t de rS iliaque a un mésentère^ et que le colon lombaire n'en a pas.

On peut aussi, sur le même sujet, essayer le procédé que Fine a exécuté avec succès sur une femme. Il consiste à établir l'anus artificiel sur le colon transverse; pour cela, il faut faire une incision sur la ligne médiane au-dessus de l'ombilic et non pas au-dessous, comme l'a fait Fine, et aller à la recherche du gros intestin; mais, comme la position du colon transverse est très variable, il faut agir avec beaucoup de circonspection. Souvent, l'estomac se présente à la place du colon; pour éviter

26 ANUS AETIPIGIBL.

une méprise, od doit insyfDer ou injecterle gros iatestin; quelquefois aussi il est si profoodémem cacbé derrière l'ëpiplooB, qu'il nest pas possible de le trouver, sans perforer cette membrane. Pour pratiquer sàrement l'incision de la ligne médiane, il suffit, après avoir divisé la peau, de chercher la ligne blanche avec le doigt; on la reconnaît au toucher comme une corde tendue qui glisse sous le doigt. J'ai déjà indiqué ce caractère pour la taille sus-pubienne, et il est beaucoup plus marqué que pour cette opération, ou toutes celles qu'on peut pratiquer sur la région médiane. Lorsqu'on craint d'intéresser trop vite le péritoine et les organes sous-jacens, on peut faciliter l'opération en soulevant les tissus avec un ténaculum. Dès que l'abdomen est ouvert, on découvre l'épiploon et le colon, quelquefois l'estomac ; lorsque les intestins sont distendus, on trouve une cavité libre entre le diaphragme, et le colon transverse. Ce fait mérite attention.

Fine, en pratiquant son opération, n'avait pas l'intention d'ouvrir le colon, mais bien l'iléon^ pour imiter ce que fait la nature, dans les hernies inguinales étranglées. Si on voulait aller à la recherche du colon transverse dans l'état normal, c'est, comme je l'ai déjà dit, au-dessus de l'ombilic, et non audessous, qu'il faudrait faire l'incision, à moins que les rapports de cet intestin ne fussent changés ; c'est ce qui arrive assez souvent.

11 est inutile de tenter l'opération en avant de la région lombaire droite, ainsi que le procédé de Pillore sur le ccecum. On conçoit maintenant qu'il est bien préférable d'aller à la recherche des colons, en arrière, sans blesser le péritoine.

Après avoir essayé les divers procèdes qui ont été proposés pour rétablissement de l'anus artificiel^ on doit ouvrir largement le ventre, afin d'examiner les opérations qui ont été pra-