FINE

Dans le tome ^6 des Annales jie la Société de médecine de Monipellier^ ce chirurgien a publié deux mémoires fort intéressans sur rentérotomie ; je les reproduis ici en entier. Le fait de Fine et ses mémoires étaient complètement ignorés de nos^

DOCOMENS. 109

aotears de chirurgie. Je dois la connaissance da fait à M. le docteur Bousquet; il est consigné dans le Manuel de Médecine pratique d'Odier de Genève, 2« édition, 1811, page 275, et je dois la découverte des mémoires à Tobligeance de M. le docteur Py de Narbonne.

« MEMOIRE rr OBSERVATION SUR L^ENTéROTOHnS , PAR M. PjERRB FllIB , Chî-

rurgien en chef de Thôpital de Genève, et correspondant de la Société de médecine pratique de Montpellier (an xin).

Ad cztremos morbos, extrema remédia exquisitè optima. Hipp. aph. 6, secl. t.

» Opération d'anus artificiel , par la méthode de Littre j sur une femme âgée de 63 ans , qui a vécu trois mois et demi.

» Depuis que j'exerce Fart de guérir, j'ai eu à soigner plusieurs cas de tympaoite , soit essentielle, soit le plus souvent symptomatique; frappé depuis longtemps de rinsufGsancedes moyens que la médecine prescrit contre cette terrible maladie, affligé de la perte que je venais de faire tout récemment d'un malade atteint de cet état morbide pour lequel j'avais inutilement coi^eillé renlérotomie, je me promis bien qu'à l'avenir j'insisterais fortement sur l'emploi de ce moyen , lorsque le cas dont je vais présenter le journal s'offrit peu de temps après.

n Madame Helliger, âgée de soixante-trois ans, était si^ettedepuisdonze ou quinze mois à une diarrhée dont les déjections étaient devenues très fréquentes, mais peu abondantes; cette diarrhée était accompagnée d'épreintes et de douleurs qui se faisaient ressentir particulièrement au creux deFestomac; depuis un mois et demi il existait quelques hoquets avec des maux de coeur, et la malade avait éprouvé' deux vomissemens à un mois d'intervalle.

» Le vendredi 29 septembre 1797, elle crut apporter quelque soulagement à ses maux en prenant une solution de manne; dès ce moment la diarrhée s'arrêta; le ventre coounença à se Tuétéoriser; les hoquets et les maux de cœur continuèrent; et quoique la malade rendit quelques vents par la bouche, elle éprouvait des étouffemensplus ou moins considérables; cet état, pour lequel on avait eu recours à un médecin, alla en augmentant jusqu^au dimanches octobre, que je fus appelé sm* les huit heiu^ du soir. La malade sortait d'un bain tiède; son pouls était très fréquent et

dévdoppé; son ventre» toidii comme nn balon, résomiaH lorsqu'on le frappait avec la main; l'on distinguait à travers les parois de Tabdomen les drconvdutions de Tintestin très distendu par les gaz qull contenait; la constipation était opiniâti^. La malade éprouvait une très grande fatigue; elle était tourmentée par des étouffemens, des douleurs aux lombes et dans les régions iliaques, des hoquets, des nausées, des vomissemens, des borborygmes et quelques éructations; elle ne pouvait rien prendre de substantiel sans s'exposer à Taugmentation de ces différens symptômes. Je conseillai pendant la nuit une mixture étfaérée et deux lavemens composés ehacun d'une cuillerée à soupe de miel, et à peu près autant de sel de cuisine ; ils ne produisirent aucun effet

» Le lendemain je visitai la malade avec son médecin; le pouls était un peu moins développé; mais les autres symptômes étaient les mêmes; nous conseillâmes l'application de la glace sur l'abdomen, des lavemens composés de sel de cuisine, de follicules de séné et de miel, et l'usage de deux onces d'huile de ridn, à la dose d'une cuillerée à soupe, d'heure en heure, dans du bouillon de veau; il n'y eut aucune évacuation alvine.

» Le 10, le Tentre était davantage météarisé; nous prescrivîmes le matin des onctions sur l'abdomen avec un liniment composé de trois drachmes d'ammoniaque sur deux onces d'hufle d'olives, et des lavemens avec une infusion de feuilles de tabac, à laquelle on devait ajouter du sel et du miel. Je proposai l'entérotomie ; mais le médecin ne fut pas de cet avis ; le sdr on fi^ continuer l'usage des lavemens ; on prescrivit celui d'une solution de sel d'Epsom à prendre par tasses ; on it appliquer des sangsues autour de l'anus; le météorisme et la constipation ne furent en aucune manière diminués.

» Le 11 nous vîmes la malade avec deux autres de nos coBègues; son état était toofours le même; son pouls faisait 110 pulsations par ndnute; Je proposai de nouveau l'enlérotomie; elle fut différée au lendemain, si Ton n'obtenait potait d'amélioration de la décoction d'une once de quinqdna réduite à huit onces de coUature, à laquelle on fit ajouter une demionce de poudre de charbon, dans la vue d'absorber le gaz qui distendait si fanement leshitestins, et de l'introduction de deux siq)positoires fiadts avec un denier d'aloês et deux drachmes de sel marin, et suffisante quantité de savon et de miel.

» Le jeudi 12 octobre, on continua les remèdeà de la vdOe ; sur le mSA, le poub était très vite, nrégulier et intermittent; le météorisme de l'abdomen très conridérable, et la respbution très gênée; la malade était tourmentée par la soif, etn'avait rendu par les seUes que les suppositoires liquéfiés; son état me parut tellement dangereux, que je renonçai à mon

DOCUMBNS. ^^*

prqietiropératioli; cependant sur les sept heures du soir, le pouls V^* deveaa moins fréquent et plus régulier, je pratiquai rq>ération ^ f avais proposée, de la manière suivante :

9 Je soulevai avec Tindex et le pouce de chaque main la peau de Tabdomen, unpeu au-dessus du milieu de l'intervalle qui est entre le nombril et le puhîs , pour former un pli perpendiculaire à la ligne blanche; je fis tenir un des côtés de ce pli à un aide^ et avec un bistouri je le coupai jusqu'à sa base, et formai de cette manière une incision de deux pouces et demi de longueur ; j'incisai ensuite la ligne blanche jusque dans la cavité abdominale, dans la même étendue; je tirai an dehors la partie de nntestin qui s'oftit à ma vue; elle était phlogosée; je passai ensuite dans le mésentère une ligature formée de quelques brins de fil dré, puis je fis une indsion d'environ six lignes à l'intestin; il en sortit à plusieuics reprises beancoup d'air et de matières grisâtres assez liquides (1) ; je fis la réduction de llntestin, et je le fixai, au moyen de l'anse de fil, près de la plaie des parois de l'abdomen dont je rapprochai les bords dans toute leur étendue, avec des bandelettes de sparadrap de dlachylum gommé, à l'exception de l'endroit qui correspondait à l'ouverture intestinale que je couvris simplement d'un plumasseau de charpie et d^me compresse qui fut maintenue par un bandage unissant à six chefis.

9 La malade supporta très bien cette opération, qui ne parut pas lui causer beaucoup de douleur ron lui prescrivit de demi-heure en demiheure une cuillerée à soupe d'une mixture faite avec trois gros d'écorce du Pérou, six onces d'eau et une once de sirop, et pour boisson une faible fimonade. A onze heures du soir le pouls était un peu plus vite, mais r^uUen H était sorti par la plaie beaucoup de vents et de matières; le ventre âait assez souple quoique encore volumineux; il n'était pas douloureux an toucher; la malade y éprouvait moins de gène , ainsi qu'à la pcHtrine :ki douleur des lombes existait toujours; les hoquets avaient un peu ândnué; je prescrivis deux petits lavemens faits avec une décoction de qdnqoina miellée.

» Le vendredi 13 à huit heures du matin, le pouls battait cent vingt fus par minute; mais il était bon, la peau moite, le ventremoms météorlsé; depuis minuit la malade avait éprouvé du soulagement ; les douleurs des

(1) « Ayant approché la flamme d'une ehandelle de rouverture qui donnait issue à ee gaz, il ne s*est point enflammé, comme on dit ravoir obseiré dans les aCTedions tympanitiques des animaux. Voy. Instructions et observations sur les mûMdkg des animaux domestiques, par Chabert, Flandrin et Huzard, an II, p. 288.»

^ Uaient diminuées; la soif était moiiis

^ \ eHe avait pu faire usage de sa potion

vn; elle avait continué à rendre qnely aussi rendu par Tanus à lasuitedes , " \ mais en l)eauconp plus grande

/ )§cales; la malade avait pris deux

. .i«»fa semoule, sans être incommodée; / «.«filQinquina.

^«•idrtfC se trouvait assez bien, son pouls était assezbon, quoi- ...«ia'méme vitesse; elle avait rendu des vents et des matières par la ptÊie; mais il n'y avait eu aucune évacuation par le folklement; on avait continué l'usage de la limonade et de la mixture avec l'extrait de quinquina.

» Le soir, le pouls était un peu plus fort, Tabdomen était un peu douloureux surtout vers les régions iliaques ; la malade avait inutilement pris un lavement émolMent; après le pansement, elle eut un vomissement qui fit disparaître un gonflement intestinal qui existait au-dessus de la plaie; on prescrivit une émulsion faite avec une once d'huile d'amandes douces, une once et demie de sirop d'althéa, une demi-once de gomme arabique et sii onces d'eau ; deux lavemens émolliens, et de demi-heure en demi-heure une pilule composée d'un grain de camphre.

» Le li!i, il n'y avait presque plus de hoquet ; le ventre était beaucoup as90upli et point douloureux; il était sorti beaucoup de vents et de matières par la plaie; le pouls était bon, battait environ cent fois par minute; la malade avait pris pendant la nuit deux ou trois lavemens; la moitié d'un avait séjourné environ deux heures de temps dans l'abdomen ; les autres étaient sortis sans rien amener, et c'est ce qui est presque toujours arrivé dans cette maladie, à l'exception de quelques parties qui restaient quelquefois plus ou moins de temps avant que de ressortir ; on suspendit l'usage de l'émulsion : on continua celui des pilules camphrées. » Le dimanche 15, le pouls était bon, battait quatre vingt-dix fois par minute; la malade avait passé une bonne nuit, et avait eu fort peu de

» Le 16 et le 17, l'état de la malade a continué d'être bon ; son pouls était un peu moins fréquent; elle a pris quelques lavemens, dont un seulement entraîna la valeur d'une cuillerée à café de matières granulées; à cette époque, j'observai que les matières granulées ne sortaient point continuellement par la plaie , mais parfois et assez abondamment, à des intervalles plus ou moins éloignés, et c'est ainsi que cette excrétion a continué de se faire.

TOCDMBIfS. tu

» Lejeodi 19* il n*exi8tah plus de koquets; la malade reikKt, avec on lavement, mie plus grande quantité de matières granulées grises que précédanment, et quelques pépins de raisin; Tanse de fil qui soutenait Tintestin M retirée; on aurait pu la retirer beaucoup plus tôt, parce que llntestin a^ait depuis longtemps contracté des adhérences avec le bord de la plaie ; Fanus artificiel était évidemment établi ; il formait au centre de la plaie, qui n'était pas encore entièrement couverte par la peau en cet endroit, un petit bourrelet de quatre lignes de diamètre , dont les bords étaient arrondis; cet anus fonctionnait presque comme sll était pourvu dHin qihincter ; le plumasseau dont on le recouvrait n'était point sdi durant tout llntervalle pendant lequel la malade n'allait pas du ventre ; la seule différence quil y avait, c'est qu'il ne dépendait pas d'elle d'empécber l'excrétion des matières fécales quand elle devait avoir lieu.

• Le 30, le pouls était bon, mais un peu faible, il battait soixante^adie f<^ par minute.

• Le 22, la malade se leva l'après-midi; elle avait rendu quelques vents et quelques matières granulées avec un lavement qui avait pris une couleur jannltre et contracté l'odeur excrémenleuse.

• Depuis ce moment jusqu'au 25 novembre, son état a été à peu près le même : elle a rendu parfois quelques vents par l'anus, et les lavemens dont eUe a continué à foire usage ont amené de temps à autre des matières granulées; eUe a même rendu en différentes fols, par le podex, me crotte Jaunâtre de la grosseur d*une petite noix, ce qui. Joint aux envies fréquentes qu'elle avait d'aller à la garderobe, fit naître l'idée de comprimer l'anus artificiel pour tâdier de déterminer les selles du cùié do fondement; mais ces tentatives n'aboutirent qu'à inquiéter plus ou moins la malade , qui d'ailleurs reprenait des forces ; la plaie des parois de Tabdomen était presque cicatrisée; l'anus artificiel était assez rétréd. Depids ce moment jusqu'au 24 décembre, la malade continuait à reprendre des forces, et à rendre quelques crottes par le podex , mais moins grosses que les précédentes. Le rétrécissement de l'anus artificiel causait parfois une constipation accompagnée de quelques malaises, auxquels je remédiais par quelques légers laxatifs. Dès le commencement de décembre, j'ai dierché à le dilater avec la racine d'altfaéa un peu amollie dans l'eau diaude; mais lorsqu'elle séjournait un peu longtemps, elle causait quelques incommodités, en empêchant la sortie des vents ; c'est pourquoi, au bout de quelques jours, je continuai l'usage de la même radne, dans le centre de laquelle j'avais placé un très petit tube de plume, pour opérer la dilatation sans gêner l'excrétion des vents ; mais la malade trouva ce procédé encore trop incommode, quoiqu'il ne fût pas douloureux ; elle a

114 ANUS ARTinCIRL.

préféré d*étre exposée à de légers màtaises, auxquels elle a coadDoé à remédier par qœlqoes donx laxatifs.

» Gep^ant» quoiqn^elle parût assez bien relatiTement aux forces et à la santé, il lui est survenu de Tenflure oedémateuse aux extrémités, inférieures, sans diminution de la quantité des urines ; on administra Fécorce du Pérou ; Tenflure allant en augmentant , on fit usage de différens toniques apéritifs qui n'empêchèrent point Taccroissement de la cachexie, et la malade mourut le 1*' février 1798.

» Ptomatopsie. Je fis l'ouverture du cadavre le surlendemain à onze heures ; je trouvai beaucoup de sérosité dans le ventre ; le foie était très volumineux et très endurci , sans avoir cependant de tubérosités squirrheuses ; la partie transversale du colon était celle où Tanus artificiel avait été formé ; cet intestin avait conservé sa grosseur naturelle , et quoique déplacé vraisemblablement par l'expansion du gaz, il avait une position presque transversale ; il avait aussi contracté des adhérences à quelques lignes autour de Tanus artificiel, un peu au-dessous de cet anus; une partie dlntestin grêle en avait aussi contracté une forte, quoique peu étendue, avec les parois du ventre; enfin je trouvai à la partie tout à fait supérieure du rectum, et dans l'étendue d'un pouce et demi, une squirrhosité qui en occupait toute la circonférence, qui avait presque oblitéré le canal intestinal, et qui était accompagnée d'une légère suppuration.

» Je proposai, dans la consultation, l'opération telle que je l'ai exécutée tromme infiniment préférable à la paracentèse au moyen d'un troicar, dont on aurait laissé la canule à demeure dans la plaie, parce que 1* l'opération telle que je la proposais formerait une plaie très simple, par conséquent accompagnée de moins d'accidens que celle qui résulterait de l'action sur les intestins d'un instrument à trois tranchans; 2* qu'on ne pouvait point être sûr que l'intestin n'abandonnerait pmnt la canule qu'on se proposait d'y introduire à demeiu*e ; que dans ce cas on courrait le risque d'un épanchement d'air, et peut-être de matières fécales dans l'abdomen ; 3* que cet abandon de la canule pourrait, selon les circonstances, nécessiter de nouvelles ponctions ; U* que si les matières fécales ne reprenaient pas bientôt leur cours par les voies naturelles, ou ne les reprenaient pas du tout, elles auraient la facilité de sortir par l'ouverture que j'aurais pratiquée à l'intestin dont on formerait alors un anus artifidd, ce que Ton ne pouvait pas espérer du séjour de la canule.

9 n se présente naturellement ici une question à résoudre , savoir : pourquoi je n'ai pas eu llntention de pratiquer cette opération sur un des gros intestins, comme, par exemple, sur la portion gauche du colon ou sur son S ? Je réponds : 1* que l'état de la malade me paraissant toutà fiul

DOCCMENS. 115

diDgerenx, f ai choisi Ja ligne blanche pour le lieu de Topération comme étant celui où elle causerait moins d^hritation, parce que Ton n'aurait pas diflérens plans de fibres charnues à couper; S"" outre les soupçons de rexîstence de quelque obstacle à la fin du colon , ou au commencement du rectum^ soupçons qui étaient le résultat soit de la petitesse des selles avant Tépoque des acddens, soit de la difficile pénétration, soit encore de Teiamen du rectum, que j avais fait la veille et Tavant-veille de Topération (1), on avait encore quelques raisons de soupçonner, d'après les rapports de la malade, une aflection particulière du coecnm, d'autant mieux que les gros intestins, à Texception du pylore, semblent, en général, plus exposés aux désorganisations que les grêles ; je crus convenable de foire Topératîon à la ligne blanche , sur une portion de Tiléon , sachant que les anus artificiels formés à la suite des hernies avec gangrène de cetintesdn ne s'opposent point, au moins pour l'ordinaire, à la nutrition, les cas contraires étant peu fréquens; 3*" enfin, comme la constipation est un symptôme de la tympanite, quelle qu'en soit la cause, dans le cas où la désorganisation soupçonnée n'eût point existé, cette plaie ou cet anus artificiel ne devait subsister que jusqu'à la cessation du spasme ou de toute autre cause passagère, qui aurait été 'suivie du retour de la liberté du ventre.

• n est bien probable que si la malade n'avait eu, par exemple, qu'une tympanite spasmodique, oudépendante de toute autre cause susceptible d'être détruite, ou de nature à ne pas causer elle-même la mort , cette opération lui aurait sauvé la vie; que si elle n'eût eu que sa squirrhosité à la partie supérieure du rectum, sans l'aflection particulière du foie qui a entraîné la cachexie et la mort, elle aurait pu vivre encore assez longtemps; car, un squirrhe an rectum, lorsqu'on pourra procurer une issue aux matières qui auront parcouru une grande étendue du tube intestinal, devra produire biea plus tard la mort que celui du pylore, par exemple, ^ tue par défaut de nutrition; les substances alimenteuses étant trop promptement rejetées pour pouvoh* fournir une quantité suffisante de cbylc.

• n parait d'ailleurs prouvé, soit par la manière dont la malade a sup-

(1) Ces diflérens examens du rectum , soit avec le doigt, soit avec une canule de gomme élastique, m'avaient fait apercevoir sur la paroi antérieure, et tout à tt sopérienre de cet intestin , une espèce d'excroissance assez ressemblante à mi museau de tanche qui serait mou , dans la cavité duquel je pouvais , avec beancoup de peine, introduire le bout de l'index , en refoulant fortement le pé-

)16 AMUS ARTIFICIEL.

porté cette opération, soit par l^analogie de guérisons nombreuses de plaies faites à l'estomac ou aox intestins, cpie rentérotomle n'est pas très dangereuse ; si elle eût été proposée à la place de la ponction dont nous avons démontré les désavantages , la plupart des auteurs ne Tauraient pas rejetée, et il n'est pas douteux que beaucoup de malades cliez lesquels on n'a pas osé tenter la ponction auraient été , par l'usage de l'entérotomie, ou quelquefois radicalement guéris, ou du moins, dans la majeure partie des cas. Infiniment soulagés, et dans la possibilité de mener enrore une Tie assez longue ; je m'explique ainsi parce que la tympanite essen^ tieUe paraît rare, et qu'elle dépend le plus souvent de causes organiques^ auxquelles l'opération ne saurait remédier.

• Le succès que j'ai obtenu dans cette opération n'est-il pas bien propre à encourager les cbimrgiens à la formation des anus artificiels» dans certains cas de mauvaises conformations de l'anus, ou de défaut de cette partieaînsi que l'avait proposé Littre (1). Il est bien surprenantque depuis cet auteur jusqu'à Pillore, Dubois, Duret et Desault, personne n^aît pratiqué cette opération , qui conviendrait également dans bien des cas de rétrécissement ou de squirrhosité du rectum , lorsque ces désoiigani* sations sont situées trop supérieurement, comme chez madame Helliger» pour pouvoir être accessibles aux secours de l'art (2)^

(1) Uttre avait vu, dans le cadavre d'un enfont mort à six jours , le rectum divisé en deux parties, qui ne tenaient Tune à l'autre que par quelques petits filets longs environ d'un pouce. Les deux parties s'étaient fermées , chacune de son c6té, par le bout où s'était feite la séparation, de sorte que les deux

clôtures se regardaient Pour rendre son observation utile , continue Ilûs-

iorien de l'Académie, Littre a imaginé et proposé une opération diirufgicale fort délicate, pour les cas où l'on aunût reconnu une semblable conformation. H faudrait ùàre une incision au ventre , et recoudre ensemble les deux parties d'intestin après les avoir rouvertes, ou du moins faire venir la partie supérieure de l'intestin à la plaie du ventre que l'on ne fermernt jamais , et qui ferait la fonction d'anus. Voy. Hist, de l'Jcadémie royale des sciences pour Vannée 1710, page 36. S'il n'est pas très facile de comprendre la possibilité et Tutilîté du premier de ces deux modes d'opération , on conçoit pourtant que Littre entendit que, dans tous les cas , cette opération devait se foire à la région de la fosse iliaque gauche.

(2) Quatorze jours après avoir fait cette opération , c'est-à-dire le 26 octobre 1797, je reçus le n"* 13 du Hecueil périodique de la Sodélé de médecine de Paris, dans lequel je lus, avec d'aulanl plus d'intérêt, les exceUenles réflexions du célèbre professeur Dumas sur cette matière , que je venais dp mettre à exécution ce qui faisait, depuis long-temps, Tobjâ de mes méditations , sous le mtee rapport que cet auteur, mais encore sous celui de la tympanite.

DOCCMENS. 117

> Si ToD peut hasiffder ime opinion d'iiprès un fiiit , H parait qoll 7 a bien peu de cas de tympanite intestinale , qni, lorsqu'ils menacent les joors du malade , ne paissent pas admettre Fentérotomie. Je n'ignore point les objections qu'on peut fab*e, contre cette opération, dans les cas de tympanite symptomatique; Ton dira: 1** qu'il n'est pas toujours possible de connaître le siège de l'affection morbide, qu'alors on manquera quelquefois de boussole pour déterminer le lieu convenable à l'opération; ce lieu doit toujours être le plus éloigné de l'estomac, lorsqu'on n'a point de raison d'en choisir un antre , aGn que si l'on vient à ôtre dans la nécessité de conserver l'anus artificiel, la digestion soit plus avancée, lorsque les matières y arriveront pour être expulsées; 2** qu'on ignore parfois la nature de l'affection ou du moins qu'elle est douteuse; S* enfin qu'on ne peut pas toujours être assuré qu'il n'y ait qu'un seul endroit d'affecté; qu'en conséquence dans tous ces cas l'opération peut devenir tout au moins inutile. Je conviens que ces différentes circonstances peuvent se rencontrer; mais tant qu'il ne s'en rencontrera pas de lisiblement contraires, je ne vois pas pourquoi, même dans ces cas douteux, 00 chiruigien ne pratiquerait pas cette opération, lorsque le ma-v bde estdansnn danger imminent et saos ressource.

» Lorsque f aurais une semblable opération à exécuter, je crois coot venaMe de lure l'incision de Hutestin plus étendue; il n'en résultera Trasemblablement pas plus d'acddens, et le malade du moins ne sera pas exposé aux inconvéniens d'une ouverture trop petite; d'autant mieux qu'une incision faite sur un intestin dont les parois sont fortement distendues se trouvera réduite par l'élasticité, l'action tonique et musculaire, lorsque la cause qui les distendait vient à cesser. Le peu d'étendue qu'a conservée l'ouverture intestinale a été apparemment la cause pour laquelle les matières fécales, qui pour l'ordinaire sortent continuellement, et sans que les malades en soient avertis , à travers les anus artificiels, ne sortaient chez ma malade qu'à des intervalles plus ou moins éloignés.»

SbCONO StÉMOWK DE FINE.

« Dans mon premier Mémoire sur l'entérotomie , j'ai établi, comme principe général, que l'anus artificiel doit être pratiqué sur le côté gauche, de Tabdomen dans la partie du tube intestinal la plus éloignée possible de Testomac, afin que l'absorption du chyle se Dasse dans une plus grande étendueetque lanntrition se ressente moins de la diminution qu'elle éprouverait, lorsque cet anus serait établi dans un endroit plus rapproché de ce viscère.

« Mon intention dans ce second Mémoire est de préciser dayanti^e et mieux qu'on ne l'a fait Jusqu'à ce jour la place où Tanus artiâdel doit être établi, selon la nature des causes qui en nécessitent la formatirà, et de donner à quelques autres points sur la même matière plus de développement que Je n'ai été appelé à le faire dans mon précédent Mémoire.

» L'entérotomie, en général , parait avoir été mise en usage dès les premiers temps de la médecine. Gœlius Aurelianus rapporte que Praxagore, qui vivait trois ou quatre cents uns avant Tère chrétienne et dont les ouvrages ont été perdus, après avoir inutilement employé différens remèdes dans VUeus, faisait une ouverture aux parois du ventre, puis incisait llntestin, pour en faire sortir Texcrément, et le recousait ensuite (1). Dans des temps fort postérieurs, on a employé le même moyen pour retirer de l'estomac des couteaux, accidentellement avalés, et dans des cas de hernies^ pour donner issue à des m^ères endurcies et contenues dans les intestins (2). Quanta l'origine de la formation d'un anus artificiel, dans les cas de mauvaise conformation du rectum chez les nouveau-nés, elle ne remonte pas au-delà de Littre, qui n'a pas exécuté cette opération, . comme le dit Bichat (5), mais qui l'a seulement proposée. Pillore, chi^ rurgien à Rouen, et contemporain de Lecat, parait être celui qui l'a pratiquée pour la première fois (U); en quoi il a été suivi par Dubois « en 1783 (5), Duretenl793 (6), et Desault en 179/i (7). Dès lors MM. Desgranges (8) et Voisin (9) ont pratiqué cet^ opération, le premieren octobre 1800, le second à peu près dans le même temps; et une fois en

(1) Cod. Aurel., lib. 3, cap. 17.

(2) Académ. de chirurg., 1. 1, in-4*», p. 5Ô5, 604.

(3) OEuv. chirur., de Desault, t 2, p. 315.

(4) Voyez l'intéressant rapport de Martin le jeune ; Actes de la Soc. de méd. de Lyon, 1. 1, p. 180. J'ai inutilement demandé et fEdt demander à M. PiUore, le père, très avancé en âge, et depuis sa mort à M. son fils, chirurgien à Rouen, des renseignemens sur le temps où cette opération a été faite , sur le cas qui Fa nécessitée, sur la manière dont eUe a été exécutée, ainsi que sur les suites qu'eUe a eues ; je n'ai pu savoir autre chose , sinon que cette observation devait se trouver dans les papiers du défUnt. Il est fâcheux que la médecine opératoire soit privée des détails d'une opération qui présente un grand intéi^, et sur laqueUe M. Martin n'a eu qu'une connaissance verbale.

(5) Rec. périod. de la Soc. de méd. de Paris , t. 3, p. 125. (6j ^bid., t. 4, p. 85.

(7) Joum. de chirur. par DesauU, t. 4, p. 248.

(8) Voy. ci-après sa correspondance.

,î)) Rcc. périod. de la Soc. de méd. de Paris, l. 21, p. 353^

DOCUMBIfS. liO

■ai 1803. Domas (1) est le premier qui ait proposé la fonnatioBd*iiii aniu artiiciel dans le cas de squirrhe an rectum ; et moi le premier qui ai exécuté cette opération dans nn cas semblable ainsi qne dans celui de tympanîte, avant que d'avoir eu connaissance du Mémoire que ce célèbre professeur a Ikit sur cette matière. Voflà, à ma connaissance, ce que f avais à dire sur Thistoire chronologique de la formation de Tanns artificiel.

9 Maintenant , si nous voulons nou» occuper de ce qui est relatif à Tendroit préférable pour cette opération , on peut poser pour principe : 1* qne Tanns artificiel doit être établi sur la région de la fosse iliaque gauche, toutes les fois qu'il sera nécessité par Fimperforation de Tanus, ou toute antre mauvaise conformation naturelle du rectum , chez un enfant nouveau-né, contraire à Texistence de la vie; à Texcepdon de certains cas , dans lesquels la nature semble indiquer que c'est dans Tendroit Biérae du mal conformé , qne le chirurgien doit cherdier à corriger ses écarts ; ^* que la région lombake gauche doit être choisie, au contraire, pour rétablissement de Tanns artificiel, lorsque cette opération devient nécessaire pour un vice ou une altération morbide du rectum, dans laqueOe les déjections stercorales seront empêchées, auxquelles causes, à nison surtout du siège qu'elles occupent, on ne pourrait remédier par d'autres secours de l'art (2). Je m'expfique,et je dis que ces deux principes dérivent de la différence que l'hispection anatomique fait trouver dans la poâtion de i'S romaine du colon, dans le fœtas et dans l'adulte; en effet, si l'on fait cet examen avec attention, on verra qne I'S romaine simple, et quelquefois double dans le fœtus, s'avance beaucoup sur le côté droit de la fosse iUaque gauche ; qu'elle s'étend même parfois jusqu'au delà de la ligne blandie; tandis que chez l'adulte, cette anse du colon s'étend beaucoup moins sur le devant, mais reste placée dans la partie postérieure de la fosse iliaque gauche, en remontant Jusque vers la quatrième vertèlire lombaire; en sorte que si l'on pratiquait l'anus artificiel chez radnhe selon la méthode de Duret ou de Desault, c'est-à-dire sur la r^on de la fosse iliaque gauche, l'on courrait les risques , après avoir fak les incisions nécessaires pour pénétrer dans l'abdomen , de ne point rencontrer cette S romaine, ce qui serait im événement bien fûcheux.

(1) Kec de la Société de méd. de Paris, t. 3, p. 46.

(2) Dans les cas de tympanite ou d'autres afTedions morbides du ventre , il est pofiâMe qu'il y ait des indications qui fossent préférer , pour pratiquer cette opération , d'autres places que celles que j'ai déterminées; mais je ne me suis pas proposé de m'en oecuper.

» Quant à la Bianlère de pratiquer ranos artificiel, sur larégiondela fosse iliaque gauche d'un enfiuit nouveau-oé, void celle que Je crois préférable. On fera faireàlapeau, sur le milieu de cette fosse un pU de IumU en bas et un peu de dedans en ddiors, perpendiculaire à une ligne qui s^étendrait depuis un demi-pouce au-dessus de Vé^me antérieure et supérieure de Tos des Ues à un travers de doigt de Pos pubis de ce cdté. On fera tenir une des extréndtés de ce pli à un aide» tandis que le chirurgien, tenant Pautre avec le pouce et Findex de la main gauche, coupera de la main droite , armée d*un bistouri, ce pli Jusqu*à sa base , de manière à former une incision longue d*un pouce et demi à deux pouces; cette incision sera continuée dans la même étendue sur les muscles abdominaux jusque dans la cavité du ventre ; il faudra avoir Tattention de ne pas prolonger llncision du côté du pubis, assez loin pour blesser Tartère é[Mgastrique, qui se trouve vers le bord externe du muscle droit ; puis on terminera l'opération comme je l'ai indiqué dans mon premier Mémoire; on donnera environ un pouce d'étendue à Fincision de llntestin ; je ne crois pas que la mèche que Desault a introduite dans l'ouverture intestinale, pour rapprocher le colon de la plaie des parois de l'abdomen , et faciliter son adhérence à ces parties, soit convenable ; elle doit nuire en ne laissant pas une issue facile aux matières intesthudes, et produire plus ou moins d'irritation. Si l'on veut empêcher l'épanchement des matières fécales dans le ventre, et faciliter l'adhérence du colon aux parois abdominales, U est né*, cessant de passer dans le mésocolon l'anse d'un ruban formé de quelques brins de fil ciré, avec la précaution autant que possible, de ne point ouvrir de vaisseaux avec la pointe ou le tranchant de l'a^uille dont on se servira pour cela ; peut-être conviendrait-il que les tranchans de cet^ aiguUle fussent émoussés.

» Nous avons dit comment on pouvait éviter la section de l'artère ^lgastrique, si cet accident arrivait, ou que quelques rameaux de l'artère abdommale vinssent à être ouverts; la Us^ture, ou la compression si le premier de ces moyens, ne pouvait avoir lieu, suflipra pour ce rendre maître du sang. J'ai été une fois dans le cas de remédier à une hémorragie de cette nature, dans un empyème que je fis au-dessus du ligament de Fallope, pour donner issue à un dépôt de matière purulente d^ns la fosse iliaque droite; j'ouvris un rameau assez considérable de l'artère abdominale; le sang, en se mêlant au pus, et lui donnant sa couleur, paraissait être fourni par une source plus abondante encore; je comprimai l'artère ouverte avec le pouce et l'index d'une main; le dépôt vidé, je plaçai un bourdonnet lié sur l'ouverture de l'artère; j'en appliquai un autre sur les parois de l'abdomen; j'introduis» une des branches d'une pince à panse-

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i par dessous le phunasseao placé à llntérieur, J'appliquai la seconde brandie sur le phunasseaa extérieur ; je les maintins assez rapprochés au noyen d'un ruban de fil, pour établir une compression sulBsante pour arrétar rhémorragie ; le lendemain J'ôtai cet appareil compressif qui n'était plus nécessaire.

» Je me suis expliqué sur li» inconvéniens d'établir chez un adulte Tanus artificiel dans la région de la fosse iliaque gauche, si Ton veut le pratiquer sur le colon , et J'ai dit que c'est dans hi région lombaire gauche qu'il fiuit attaquer cet intestin , parce que dans cet endroit il a une position fixe et invariable» Je n'établirai pas pour, r^le avec Gallisen (1) , qu'il faut pratiquer l'incision dans la région lombaire gauche, le long du bord antérieur du muscle carré des lombes, pour pénétrerjnsqu'au colon, et inciser cet intestin dans un endroit où fl présente, selon cet auteur, im petit espace où U n'est pas renfermé dans la cavité dupéritoW; car indépendamment de ce que l'indsion me parait être faite trop postérieurement, il faudrait une trop grande habitude dansles dissections anatomiques pour compter sur une telle boussole ; mais la manière dont je vais décrire cette opération fera toujours rencontrer le colon gauche immédiatement au-dessus de son S ; là, son mésocolon, ouson ligament gauche, est assez lâche pour permettre d'y passer l'anse que j'ai jugé nécessaire.

» Si la personne est maigre, on fera faire à la peau de la région lombaire gauche un pli qui coiqie à angle droit et également l'espace qui s'étend de l'extrémité antérieure de la seconde fausse côte, efk comptant de bas en haut, jusque sur la crête de Fos des des; on mcisera ce pli et la peau dans toute cette étendue; si l'on ne peut pas former de pli à la peau, on llndsera d'un seul trait de bistouri en la tendant un peu avec les doigts; ensuite on coupera couche par couche les parties situées audessous. Jusque sur le péritoine auquel on fera avec précaution une petite mdsion, qu'on agnuuUra par le haut et par le bas, au moyen d^me sonde cannelée, pour lui donner la même étendue qu'à celledestégumens et des parties soufrjacentes ; cela fait, le colon se présente à la vue de Topérateur; il le saisira avec les doigts, passera l'anse de fil dans le mésocolon, incisera Fintestin selon sa longueur, dans l'étendue d'un ponce et demi, et terminera l'opération comme je l'ai dit J'ai fait sur les cadavres des essais bien répétés de cette méthode, et ils ont eu toujours le même résultat (2); Pun de ces essais même a été lait en présence de pluneurs

(1) Sahatkr, Méd. opérât., 1. 1, p. 496.

(2) Dans ks cas de eonformation naturelle et ordinaire des oOtes , il arrive purfois, mais très rarement , que la seconde ûinsse cOte, plus longue, s'avance

témoins, sur le cadavre d'une personne morte d'un squirrhe à la partie sopérieiire da rectum, eut morbide pour lequel J^aurais insisté davanti^e sur la proposition que J'avais faite d'établir un anus artificiel , si la uuiadie, prenant une tournure cancéreuse, ne m'eût pas fait renoncer à Tidée d'une opération qui n'aurait pu être profitable , car c'est surtout dans des cas de cette nature qu'il est nécessaire qu'un chirurgien ait un bon Jugement, et ne se laisse pas éblpuir par l'idée d'un succès, qui, n'étant que momentané , jetterait une défaveur sur une opération qui , dans certains cas , peut présenter des résultats avantageux.

» Dans cette manière d'opérer, on forme l'anus artificiel à une assex grande distance de la partie malade, pour qu'on n'ait pas à craindre l'effet d'une augmentation dans l'étendue de l'altération organique, si toutefois cette altération n'est dangereuse que sous le rapport de l'étendue des parties qu'eUcT viendrait à affecter, et il n'est pas probable, d'après l'observation , qu'un squirrhe au rectum porte bien loin ses ravages. On n'atteint pas des parties dont la lésion soit bien dangereuse ; on n'est pas exposé à couper des vaisseaux sanguins considérables , et dans le cas de quelque hémorragie, la ligature ou la compression y remédiera sûrement

» Un anus artificiel placé dans la région lombaire gauche exige, à la vérité, l'incision d'une plus grande épaisseur de parties; mais cela est bien remplacé par les avantages que nous lui avons attribués ; d'aiUeurs il ne parait pas devoir être plus incommode qu'à la fosse iliaque ; les soins qu'il demande seront plus facilement dérobés à la connaissance des autres; se trouvant plus éloigné des parties naturelles, il n'apportera aucun empêchement à l'union des deux sexes, et causera moins de dégoût

» La formation d'un anus artificiel n'est pas aussi dangereuse qu'on pourrait le croire , ainsi que Je l'ai dit dans mon premier Mémoire. Dans la relation des opérations laites par Pillore et Duret, et qui ont été cou* ronnées de succès, il n'est pas fait mention qu'eUes aient été suivies d'accidens ; et il n'est pas probable que la mort ait dépendu exduôvement de cette opération, dans les cas où elle n'a pas réussL Voici encore un cas en confirmation de ce que J'avance. M. Descranges, chirurgien fart renommé à Lyon, m'écrivait j en date du 29 novembre 1800 , de Morges, en Suisse, oà ii faisait alors sa résidence : « J'ai prati-

plus antérieurement ; alors le chirurgien fera son incision un peu plus postérieurement ; en général cette nicision , dirigée perpendiculairvment de l'extrémité antérieure de la première ftiusse cûte sur la crfite de l'os des Iles , doit êtr« dislarile de ànq pouces de Tépine antérieure et supérieure de cet os.

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» que un anus au lieu d'éiection et de nécessité cannu^ sur une jeune » fiUe de quatre ans et plus , dont le rectum aboutissait au vagin, » J'ai tout sujet de croire que je la guérirai complètement. Il y a

• déjà plus d'un mois^ et tout va bien. »

» Une circonstance remarquable, c'est la tendance qu'ont en général les anos artificiels àse resserrer, lorsque, pendant un temps plus ou moins long, on n'a pas le soin d'en entretenir l'ouverture assez grande, au moyen d'une tente ou d'autres corps dilatans; indépendamment de ce que j'en ai dit dans mon précédent Mémoire, on voit dans le premier volume du recueil de la Société de médecine de Paris, page 36, que M. Ser* venon crut pouvoir, au bout de trois mois, renoncer à l'usage d'une, canule de gomme élastique, avec laquelle il entretenait l'ouverture du rectum; mais en quinze jours, il se fit un tel rapprochement des parties, que les excrétions ne sortaient plus, et qu'il eut assez de peine à dilater de nouveau cet anus ; moyen auquel il ne renonça qu'au bout d'un an (1). M. Desgranges fournit une nouvelle preuve de cette vérité dans les détails qu'il m'a communiqués , à la date du S juin 1801 , sur son opération de l'anus artificiel. « Elle a parfaitement réussi; toutes » les matières s'écoulaient par le nouveau fondement quand la fille

> a quitté Morges ; quelques humidités stercorales suintaient en- » core par l'ouverture recto^vaginale (celle qui tenait lieu d'anus) ; « fy plaçai un peu de charpie pour la comprime^*, et f entretenais » avec soin la nouvelle voie par un tampon que f avais appris à sa » mère à mettre et à ôter; celle^i n'a pas voulu rester plus long-

• temps hors de chez elle, ni me laisser son enfant; je voyais chaque

> jour la nécessité d'user longtemps du tamponnage, espèce de mon- » drin sur lequel se montait la voie artificielle ^ et qui s'opposait « efficacement au rapprochement des parties que la nature suscite » sans cesse, et finit par déterminer. » // craint enfin, pour ce nouvel anus, le même sort d'un enfant auquel il avait ouvert les deux narines, lesquelles se resserrèrent au point d^ admettre avec peine le passage d'une aiguille de bas, pour avoir renoncé trop vite à l'usage d'un moyen dilatant; j'ai observé la même chose dans un cas tout à fidt semblaûe d'ocdusion des narines , suite de la petite vérole confluente ; mais le resserrement est resté un peu moins considérable; l'ouverture des narines permet le passage d'une sonde de gomme élastkfue

(1) Voyez encore un exemple semblable de rétrédfisement, ibid., t. 2, p. 100. Oa enqrtoyait la raeine de gentiane peur dilater ; ce moyen me parait trop irrium.

de Boyemie grosseur. Cette tendance au rétrécissenent doh engager à ne pas faire Tou^erture intestinale trop petite , et à la tenir dilatée pendant un temps plus ou moins long, selon le cas, avec les corps dilatans qui paraîtront les plus convenables ; J'observerai cependant quH ne fuit pas en faire usage avant que Tirritation dépendante de l'opération soit tout à fait passée, par les raisons que nous avons données à Toccasîon de la méthode de Desault ; et dans les cas où le moyen dilatant produirait quelques désagrémens, en s'opposant à Tissue des matières stercorales, on le renouvellerait souvent, ou bien on le remplacerait par une canule. » Je terminerai ce mémoire en faisant connaître le procédé que J'ai mis en usage pour introduire le tampon chex le malade atteint de squirrbe au rectum, dont j'ai fait mention. Le squirrhe se trouvait placé à la partie supérieure du rectum. Je ne pouvais y atteindre avec l'index, qu'en refoulant fortement le périnée ; et la saillie considérable qu'U faisait dans l'intestin , dont la cavité était très rétrécie, s'opposait à ce que le taa^Mm Introduit à la manière de Desault pût rencontrer cet étroit passage et y pénétrer. Je fis exécuter une petite gouttière de bois dur , arrondie par son extrémité; à la foveur de l'index Je la faisais s^isser Jusque dans l'ouverture squirrheuse, puis Je retirais le doigt ; et, au moyen du stylet fourchu, je plaçais convenablement le tampon. »

1800. — DESGRANGES, db Lyon.

Opération d'anus artiflcid prtfiquée avec succès sur une Jeune fDle de qusirt ans et plus, dont le rectum aboutirait an vi^.

Ce fait se trouve dans le second Mémoire de Fine^ pag. 122 et 123.

1800. — GALLISEN.

Dans Fouvrage de ce cbirargien, Sysuma ChirurgUe^ etc., tome 2y page 688, on trouve le passage suivant :

« Lorsque la coarctation de l'intestin est très grande et très profonde, û finit renoncer à ce moyen 9'incision directe sur l'intestin). Cependant, cet état, qu'aucun signe certain n'indique, ne doit nullement empêcher un homme de l'art, sensé, de tenter une opération. Si l'intestin ne pouvait être atteint, ni avec le couteau, ni avec l'instrument propre à la paracentèse, il serait bien difficile de sauver le malade. Llndsion du ccecum ou du colon descendant qui a été proposée, dans cet état de

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choses, au moyen d'une section pratiqiiée dans la région lomiiairè gaàche, SOT le bord du muscle carré des lombes, pour établir on anos artificiel, présente une chance toat-à-fait incertaine; et la vie du petH malade pourra à peine être sauvée. Toutefois llntestin peut être atteint plus iBdlement dans ce lieu, qu'au dessus de la région inguinale. »