FREER

Opéralion d'anus artificiel par le procédé de Littre, sur un enfant imperforé qui a survécu trois semaines.

Dans le London médical phys. Journal^ 1821, Pring dit « que cfae^ un enfant né sans anus, et chez lequel on ne put atteindre le rectom à Taide d'un troisquart, Freer établit un anus artifidd en ouTcant le colon dans la fosse iliaque ganche; une grande quantité de méconium fut évacuée, et durant trois semaines que Tenfant vécut, les matières passèrent librement parla plaie; reniant tétait et dormait bien; il semblait ne pas souffrir. Mais il mourut de marasme. L'intestin ouvert adhérait fortement à la plaie des parois de Tabdomen, et il n'y avait aucune apparence d'inflammation des intestins et des autres viscères. Dans ce cas, quoiqu'elle se soit terminée d'une manière fâcheuse, l'opéradon avait, sans aucun doute, prolongé la vie de l^nfant. »

1816. — MIRIEL PÈRE.

Dans la Thèse de M. Miriel fils, on trouve l'observation de la première opération d'anus artificiel pratiquée avec succès par son père :

Opéntion d'anus artificiel , par le procédé de Littm, sur un enfant imperforé, qui vivait encore le 3 avril 1835.

« Le 16 mai 1816, mon père (M. Miriel) accoucha madame *** d'une fiUe qui lui parut bien conformée, et qui, à plusieurs reprises, but de Peau sucrée et saisit le sein sans se plaindre. Dans la nuit du 16 au 17, elle refusa toute boissoii et commença à vomir. Le 17 au matin, mon père tA prévenu de ces accidens. Présumant de suite, aux symptômes qid existaient, quil avait afiaire à une imperforation du tube digestif, il examina Torgane de la défécation. L'anus était bien conformé, ^ant essayé d'introduire une sonde dans le rectum, il fut arrêté par un obstacle situé à six lignes de hauteur : bientôt, par l'exploration faite au moyen du pe-

eonnaltre les avantages d'une boite, d'une forme appropriée, destinée à recevoir les matières fécales, laquelle sera fixée à une espèce*de ceinture, soutenue par des bretelles qui seront placées de manière à ne pas gêner le développement des mamelles^ il sera ftwilc d'obvier à l'inconvénient de l'issue continuelle des excrémens.

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tit doigt, il acquiert la ceititiide du Yicede coaiomiation. M. Duret, ayant aussi exploré, ne sentit aucune fluctuation, et le plancher du rectum lui parut même d'une épaisseur très grande et d'une forme inappréciable. L'incertitude d'une indsion on d'une ponction faite par un insUrument nécessairement un peu dirigé au hasard dans des lieux où les écueils sont si nombreux, les accidens consécutife qui élaient à craindre par la seule étroitease de l'ouverture pratiquée, l'épaisseur de la cloison, sa forme, firent adopter l'établissement d'un anus artificid à la région iliaque.

» L'opération fot remise au lendemain 18, afin de s'assurer encore si hi pulsion ne deviendrait pas plus apparente; mais l'exploration nouvelle n'ayant rien indiqué, l'opération de Littre fot foite par mon père. Comme efle n'a rien présenté de remarquable. Je ne hi décris pas; seulement Je ferai observer qu'U eut bien soin d'éviter de comprendre dam Panse de fil passée dans le mésocolon la portion de l'ovaire qui , conmie tout le monde le sait, est libre, flottante dans la partie interne de la fosse iliaque. Du reste, elle eut un plan succès. ParDedtement guérie, hi petite fot abandonnée aux soins de ses parens le 1** juin. Depuis, elle s'est toujours bien portée. La nutrition s'opère à merveille; elle a la fraldieur, la force des personnes le mieux omstituées. »

1820. — PRING.

Dans le London médical physical Journal^ 1821, on a publié les faits de Pring et de Freer, que je reproduis ici> d'après la traduction qui en a été faite par M. le docteur Gostallat.

Opération d*anus artificiel par le procédé de Littrb, sur une femme de soixantequatre ans , qui vivait encore cinq ou six mois après Topération, époque à laquelle Tobsenration a été publiée.

« Le cas qui forme le principal sujet du mémoire suivant tire le peu dlntérét qu'il peut avoir de deux circonstances, celle de la rareté d'une semblable opération en chirurgie, et celle du succès dans un cas où l'expérience générale foisait craindre une issue dé&voraUe.

» Madame White, veuve, mais n'ayant jamais eu d'enfons, âgée de soixante-quatre ans, ayantjouigénéralefflentd'une bonne santé, éprouva, dans l'été de 1819, de vives douleurs dans l'abdomen; eDes se faisaient surtout ressentir du cM gauche, im peu an-dessous des côtes; ses selles contenaient souvent du sang avec beaucoup de mucosités; sa maladie fut considérée comme une dyssenterie, et fut traitée par le mercure» ripéc»-

cuaaiia, Topiuinetles niiioratifs nâm. Aa bost de quime jo«n la boaches'afiecta» lesdentsyadllèreiittilse form on akère sur une des Jones. Le mercure, intentMiiiNi peidaiit huit Jours, fut repris parce qu*il avait pwtt amender les symptômes de la maladie; mais la bonche s'étant affectée de noQYeaa, il falloty renoncer. Getle dame quitta Batk, asses bien rétablie, et retourna chez elle; là eUe eut, vers Noél suivant, une noaveie inflammation de Tintesiin, avec constipation qûnifttre : eUe était sujette à la diarrhée, et, quand cette diarrhée se supprimait, ette ne pouvait aller à la selle qu'à Taide des purgatife.

«Madame White revint à Bath en février 1820; elle me parla alors pour la première fois d'une obstruction qu'elle éprouvait dans les voies inférieures; tout, disait-elle, paraissait s'arrêter en un point, et quand les matières avaient franchi cet obstacle, elle se trouvait soulagée des deideors qu'elle éprouvait Ayant introduit mon doigt dans le rectum, je ne re- . connus aucun point malade. J'introduisis alors une bougie rectale qui rencontra un obatade à environ quatre pouces de fanus; la bougie ftit introduite tous les deux Jours, et, à la troisième ou quatrième introduction, elle passa librement au-delà de ce que j'avais cru être un rétrécissement Je ne sais si cette coarctadon existait précédemment ou avait été déterminée par l'irritation de la bougie. Une bougie de médiocre grosseur pénétra jusqu'à sept pouc^; là, elle fat complètement arrêtée : une bougie urétrale n'alla pas plus loin, et Je la ployai en essayant de forcer le passage. Après des tentatives réitérées avec des bougies de diverses grosseurs, le résultat fut si peu satisfaisant qu'il ne fut plus permis d'attendre aucun avantage de ce mode de traitement, je l'abandonnai. Les symptômes n'éprouvèrent ultérieurement que peu de changement Tant que le ventre était tenu libre par l'usage régulier de l'huile de ridn, du sel d'Epsom, etc., la souffrance était adoucie; mais comme il arrivait quelquefois que ces moyens n'avaient pas de succès, il survenait une constipation dont les plus puîssans purgatife triomphaient à peine, aidés par les lavemens de savon, d'aloès, etc. ; c'était àgfand'peineqa'on avait obtenu des selles presque tous les jours Jusqu'au 25 juin; mais alors l'obstruction, qui avait toiiiours crû, parut être devenue complète. L'art s'épuisa en vains efforts pour procurer des évacuations; les sels, le séné, ndoès, la coloqumte, le jalap, la scammonée, hi gomme^tte, l'élatériimi, le calomel forent donnés aux phis haittes doses et diversement combinés. L'huile de ridn fut donnée à hi dose de trois onces, et comme les vomissemens étaient rares, ces médicamens étaient généralement gardés. On administra aussi des hijections de (hiérentes sortes etpor (fii^nsmoyens; elles furent quelquefois gardées pendant une demi-heure, à la dose de quatre

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OU six onces» pais Yiolemment expulsées. On essaya de passer une sonde flexiUe aa-delà de Tobstade, afin de pouvoir introduire des lavemens audesBosdu siège du mal. Il n'est pas certain qu'on aitatteint le but mécanique de cette opération. Le pouls était d'eniriron quatre-vingt-dix pulsations, raresMnt an-dessus de cent La langue était sèche et nette. Point de vosissanens, à moins quils ne fussent excités par la présence de remèdes ou d'alîmens.

» L'abdomen étiit cwiridérablement distendu et légèrement sensible ; la malade fut saignée une fois sans aucun amaidement^ plutôt par précantion que par nécessité; et tous les antres moyens ayant écboué, on donna le laudanum à hautes doses, sans espérance raisonnable et sur la snpposîtloii de Texistence d'pn spasme. Il devenait évident que l'obstacle , quelle qu'en fttt hi cause, était hisurmontable. Pensant que la mort allait Itoitôt s'en suivre, comme dans le cas dté par M. White, je résolus de donner à ma malade une chance de vie, en pratiquant un anus artificiel, m fà\e y coBseimût. J'avais entendu dire vaguement qu'une telle opération avak été MtB par M. Freer, de Birmingham; mais, à cette époque, je ne connaissais pas exactement les détails du cas et de l'qiération. Je proposai cette dernière ressource à ma midade, qui ne s'y opposa pas. Néanmoins, je voulus avoir l'avis de M. George Norman, qui, après avoir exainné attentivement hi malade, pensa que l'établissement d'un anus artificiel était la seule ressource qui pût prolonger sa vie.

> Le lendemain, 7 juillet, douze jours depuis le commencement de la rétention totale des fèces, je me rendis auprès de la malade avec H, Georges Sldmier. Nous trouvâmes que son état, loin de s'être améhoré, avait empiré par la prolongation des souffrances. La malade, désireuse de vivre à quelque prix que ce fût, consentit à l'opération. En conséquence, rayant placée sur une table, je fis, au côté gauche de l'abdomen, une incision commençant environ à deux pouces au-dessus, et à un ponce en dedans de l'épine autérieure supérieure de l'os iliaque; cette mdsion fut étendue obliquement en bas et en dedans jusqu'à trois quarts de pouce du bord du ligament de PouparL Le fasda qui couvre les muscles abdominaux fût ainsi mis à découvert dans l'étendue de trois à quatre ponces. Une ouverture fut alors pratiquée à travers les muscles oblique externe, oblique interne et transverse, puis agnmdie à Taide d'un bislonri conduit sur mon do^ dans l'étendue de l'incision externe. Le péritoine étant mis à nu, une petite ouverture fut pratiquée dans cette membrane, puis agrandie dans l'étendue de deux à trois pouces. La malade étant violemment agitée et le diaphragme et les muscles abdommaux ^e contractant avec force, une masse considérable d'faftestin grêle fut

poussée au-dehors par la partie supérieure de la plaie; mais elle fîit bientôt rq)lacée. Le colon fut ainsi mis pleinement à découvert un peu an> dessus de sa courbure sigmoMe; et, dans ce lieu, je fis une indfflon d\m ponce et demi en longueur. Cette incision fut faite du côté gauche de rintestin, dans la vue d'éviter quelques petites branches de Tartëre mésentérique inférieure qui se distribuaient du côté droit Le contenu des intestins fut immédiatement expulsé avec une grande force et à une distance considérable. A mesure que les matières s'échappèrent, llntestîn revint sur lui-même et il commença à quitter sa place. En conséquence, une ligature fut passée à la partie inférieure de Touverture et maintenne dans la plaie extérieure jusqu'à ce que les intestins fussent complètement vidés. L'obstacle ne put être senti par le doigt introduit dans la plaie; aussi ne fit-on aucune tentative pour en triompher par cette voie. L'ouverture de l'intestin lut unie à la plaie extérieure par quatre sutures; une en haut, une en bas et une de chaque côté. La plaie destégumens fut réunie à ses angles par deux sutures au-dessus et une au-dessous de l'ouverture de llntestin. Elle futalors pansée avec des bandelettesaggjutinatives au-dessus et aurdessous de l'ouverture de l'intestin, et celled fut couverte d'une légère compresse; la malade fut mise au lit.

>» L'opération ne fut suivie que d'un très l^er trouble général. Il n^y eut pas de vomissemens. La malade se sentit soulagée de la douleur que causait la distension : elle eut plusieurs seUes liquides, prit du gruau et dormit un peu dans le courant de la nuit. Le lendemain, la plaie avait un bon aspect, le pouls était entre cent et cent dix, la langue sèdie, Fabdomen très peu sensible. Elle prit quelques apéritifs, du gruau et du bouillon. Le troisième jour, la plaie était très-enflammée, et les points de suture disposés à s'ulcérer. Les tégumens ne s'étaient réunis que dans une étendue assez peu considérable; en somme, l'aspect général de la malade était défovorable; son pouls était fréquent et faible, et la langue sèche et ulcérée. On proposa de couper les sutures ; mais comme la réunion était encore très-ûnparfaite, on craignit que les intestins grêles ne fussent poussés au dehors; d'ailleurs nous ne comptions guère sur un résultat favorable , et M. Norman observa qu'il était peu à craindre que les sutures ne coupassent la peau, attendu qu'eUes dureraient autant que la malade. Â cette époque on ne pouvait pas raisonnablement s'attendre à une autre issue; llnflammation de la plaie, qui était de nature érysipélateuse, continua à s'accroître, et, en huit ou dix jours, elle produisit une gangrène étendue et ladestruction complète de la peau, du tissu ceUulaire, du fasda dans l'espace de plusieurs pouces autour de la plaie. Le colon fut mis à nu dans toute l'étendue de l'indsion qui y avait été pratiquée; ses

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bords se renversèrent Sa couleur était d\in roq^e foncé et Ton yit quil avait contracté des adhérences solides avec le rebord musculaire qui rentouraît : durant ce travail de gangrène, la plaie fet couverte de cataplasmes 'et la malade prit du quinquina, de Tammoniaque, une confection aromatique, du vin de Porto, du bouillon et des d^uratife. La bouche, la langue et la gorge, qui Paient couvertes^ d'aphtes et d'ulcérations, furent plusieurs fois lavées avec une solution d'alun dans du mieletdeTeau.

9 Linflammation, qui avait couvert presque tout Tabdomenet les hanches, avait diminué; la gangrène s'était bornée éiviron quinze jours après l'opération. U y avait alors une plaie laiige, béante et de mauvais aspect La destruction du tissu cellidaire et du foscia sous^la peau avait été si considérable qu\me sonde en atteignait à peine les limites, dans quelque direction que ce ftt; les forces étaient tellement tombées qnll n'était guère possible d'espérer la cicatrisation d'une plaie aussi étendue. Elle guérit cependant avec lenteur, et l'adhésion des surfeces d'une lai^ge poche qui s'étendait depuis la plaie jusque vers les côtes et dans le dos firt favorisée par un séton.

9 Durant les quatre ou dnq premières semaines après l'opération, la malade ne put évacuer volontairement ses urines, n faDut la sonder deux fois par jour. Elle eut, dans le courant de la cicatrisation de la plaie, des frissons suivis de fièvre, de sensibilité de l'abdomen, quelquefois de vomissemens; elle eut plusieurs attaques d'une inflammation érysipâateuse qui couvrit quelquefois presque tout le dos, les hanches, les fesses et la partie postérieure des cuisses. La région du sacrum s'ulcéra. Cet accident fut très incommode à cause de la sensibilité de la peau , entretenue par le décubitus de la malade sur le dos, et par llmpos^iUté de la tenir toufouTB sèche, les matières fécales s'écoulant presque continuellement. Malgré tous les obstacles et tous les acddens qui s'opposèrent à la gu^ison, l'état de la malade s'améliora graduellement par des efforts et des soins assidus. Quand sa santé générale était bonne, la guérison de la plaie faisait de rapides progrès ; mais rarement il j avait un amendement continu pendant plusieurs jours de suite; il survenait de la fièvre, un érysipèle, du malaise ou qudque antre chose qui retardait la guérison. C'était un travaU contrarié et précaire, qui demandait beaucoup de ménagemens. Les matières fécales semblaient irriter beaucoup la peau. U est probable que l'inflammation doit être surtout imputée à cette qualité irritante.

» Si l'on demandait une preuve additionnelle de la nécessité de l'opération dans ce cas, on la trouverait dans la circonstance que la malade

142 ANtS ARTiriCICL.

D*a tn avcooe espèce tfévaourtioB par ramis nauvel darant les Iroû premiers mois qui salvirent Tqiéfatioii. Goa&ne elle prenait babttoefiemem des médicamens apérilils, le contena des intesiios était toi^onrs (laide, et leur mouvement péristahlque était extraordfaMîraneiit exiM. Gomme la contÎBuité da colon était conservée , il faut en condore qnl mmns que Tobstede eûtétéabsoloa^nt imperméable, qoelqiies matières floides auraient passé dans le rectmn pendant nn aussi long espace de temps, et en auraient été eipulsées comme les lavemens Tétaient avant Tc^liératlon. Je pensai donc que rmtestin était imperméable et que la portion située aurdessons de la plaie s'était resserrée par défout de distension et s'oblitérerait avec le temps; mais cette conjecture était erronée, comme le sont souvent les conjectures. Le 1** octobre , plus de trois mois depuis Tarrét complet du cours des matières, une portion de fèces indurée et allongée passa par Tanus naturd. Depuis, la même évacuation t'est reproduite irrégulièrement. Mais ces matiteies ont un trop petit volume pour qu'on puisse espérer que le calibre de nmestfai se rétablisse Jamais.

» L'ouverture artificielle n'a montré aucune disposition à se resserrer; les bords de rmciaon de llntestin, dans le cours de la pren^ère quinzaine, s'étaient réunis dans une Urès petite étendue; aosn l'ouverture est-eQe coupée, àsapartieinfiérieuref,parune bridequi laisse, en haut, un large pertuis et un petit en bas. Les fèces s'écoulent surtout par le premier.

» n y a environ'' un mois, la malade a eu une attaque d'apopleiie, suivie d'une complète paralysie du bras droit Elle fut saignée , purgée et couverte de vésicatoires. Le bras fut plusieurs fois plongé dans l'eau chaude, et frotté avec un Uniment sthnulant Elle reprit l'usage de son bras en quatre jours et sa santé fut aussi bonne qu'auparavant.

n Quinze jours après l'attaque, die se plaignit de douleurs, de vertiges, d'im sentiment de pesanteur dans la tête, et eUe eut une niÀ agitée. On lui fit des scarifications à la nuque, au moyen desquelles on retira dfx onces de sang, et on la purgea avec une prise de calomel, de sels et de séné. En peu de jours die fut délivrée de ses souflirances.

w L'anus anifidel est maintenant établi depuis dnq ou six mois. L'oljjet de l'opération a été complètement atteint La santé parait bonne, et cette dame n'a plus éprouvé lesacddens dyssentériques auxquels ele était sijjette auparavant

Son pouls est ordinairement de soixante-dix passations, sa langue nette, son tdnt fleuri, sa digestion bonne et son estomac tire a bien pard des aKmens, qu'dle peut se contenter d*un r^me très sévère.

DOGOMSIfS. 143

» Elle a repris senembonpolDC €11 grande pirtie;elle pestae lever et même se proBMner dias la mémo. Mais efie ne s^eii pas basaiiMii souyent à cette dernière expérience. EDe a généralement mw on ëem séDes par jour, et, à tout prendre, elle n'éproo^e pas, du mode d'évacnation, autant dinconvénient qn'on aurait pa s'y attendre. Quand die est debout, llntestin a une grande disposition à la proddence. Il n*en serait pas ainsi, si la peau qui le couvrait ne s'était pas malheureusement gangrenée; cependant, le prolapsus n'est pas considéralile. C'est simplement un allongementde la partie de l'intestin qui estàdécouvert^Onespère que cette d^sposidon au prolapsus diminuera quand on sera parrenu, à l'aide de l'expérience, à amâiorer l'appareil qn'ele porte.

» Elle a un bandage à peu près semblable à celui pour l'exomphale, construit avec un ressort circulaire, et une laiye pelote qui contient un ressort àboudin etqui est maintenue en place an moyen de coumoies. Iteis cet appareil ne fiût pas aussi bien qu'une ooi^prefse mainteiioe par une bande que l'on serre fortement autour d'elle.

» Cet anus artificiel fut pratiqué plutôt d'après l'analogie des hernies étranglées, que d'après des précédons. J'ai depuis trouvé qu^one incision dans le colon a été faite pour hi première fois par M. Ouret, chntvrgîen àBrest, sur un enfant né ayec un anus imperforé, sur qui la terminaison du rectum ne put pas être découverte par une îndsîon pratiquée au lieu naturel de cette ouverture.

» Cecasquiestfjecrois, leseul, a été raf^rté par Sabatier : M. CaUisen, chirurs^ de Copenhague, a proposé démettre èdéco&iert le côté gauche du colon dans la région lombaire, où il le suppose en dehors du péritoine, et d'y foire une mciston entre le borddes fausses côfeset la crête de llléon, parallèle au bord antérieur du carré des lombes. Cette opération a été pratiquée sur le cadavre avec difficulté par M. Callisea; et son exemple ne doit pas être imité sur le vivant, car il ne promet aucun avantage.

» Je reviens à l'observation de ma malade , M"* de White. Il est bon de remarquer que les inconvéniens d'un anus artificiel ne sont pas tels dans sa position qu'ils lui fassent regreUer le parti qu'elle a pris de se soumettre à l'opération.

» Au contraire, loin qu'elle ait à s'en plaindre, je penseque sa position a été améliorée tant au moral qu'au physique; car eyen'est pkisen quête de quelque chose qui l'intéresse, et elle a maintenant une occupation pour le reste de ses jours.

» Ainâ, il pandt que sur quatre cas la formation d'un anus artificiel par l'incision du colon a réom dans deux: une f<Ns dans un cas d'anus fanperforé, et la seconde dans un cas d'un rétrécîMement insurmontable.

144 ANUS ÀRTIFICIBL.

Dans les deux cas MaUieiireiDU la réusBite a été si ?oisiBe,qii*<Mi regardera peut-^tre leur Issue foneste plmOt comme une eEcepùon que comme on résultat constant »