OBSERVATION V

INTERRUPTION COMPLÉTB DU COURS DES MATIÈRES FÉCALES DEPUIS TRENTE JOURS, CHEZ UNE FEMME AGEE DE QUARANTE-SEPT ANS *, ANUS ARTIFICIEL ÉTABLI PAR LA MÉTHODE DE LITTRE, EN OUVRANT LE CŒCUM VERS LA FOSSE iliaque; MORT VINGT-QUATRE HEURES APRÈS '.

M"' BoUman , âgée de quarante-sept ans , grande et fortement constituée, fut atteinte du choléra, en 1832; depuis cette maladie, elle n'a éprouvé aucun dérangement des fonctions digestives, qui ont continué à s'exécuter d'une manière normale, et aussi bien qu'auparavant.

Le 3 avril 1840, M. le docteur Descroisilles fut appelé auprès de cette femme. Elle était alors affectée d'une constipation opiniâtre, datant de plusieurs jours , et de vomissements fréquents de matières bilieuses d'un vert tirant sur le noir. Les vomissements étaient accompagnés de hoquets, de violentes coliques, de contractions spasmodiques très-douloureuses de l'estomac, d'une soif ardente et d'un mouvement fébrile, qui cessa dès le lendemain d'une application de sangsues à l'épigastre. M. Descroizilles prescrivit, en outre, des boissons délayantes, des potions calmantes, des cataplasmes laudanisés sur l'abdomen, des lavements émoUients et laxatifs. Par ces différents moyens, qui furent continués jusqu'au 11 avril, les vomissements cessèrent, et il y eut une évacuation de quelques parcelles de matières fécales; la malade put prendre un peu de bouillon sans le rejeter. Jusqu'alors, elle n'avait pas vomi de matières stercorales. Quelques jours après, c'est-à-dire le 17 avril, tous les symptômes, qui s'étaient un peu amendés, reparurent avec plus d'intensité à la suite d'un purgatif drastique (huile de croton tiglium), administré sans l'avis de son médecin. Les vomissements étaient devenus plus fréquents, plus abondants et complètement stercoraux.

Jusqu'au 23 avril, M. le docteur Koreff, qui connaissait la malade, lui donna tous les soins qu'exigeait son état, et il introduisit une sonde

« Cette observation a été déjà publiée en partie dans l'ouvrage de MM. Bourgery et Jacob, t. VII, p. 32, et plus complètement dans la thèse de M. le docteur Pinte, soutenue à la Faculté de Paris, le 7 juin 1841. Il a donné une très-bonne analyse du fait, et il Ta défendu avec une fermeté qui prouve son savoir et qui honore son caractère.

dans le rectum à une assez grande profondeur. A Taide de cet instrument, on poussait fréquemment des injections émollientes qui soulageaient la malade, sans toutefois produire d'évacuation.

Le 5 mai, après quelques rémissions passagères, tous les symptômes s'étaient aggravés; la malade, très-aflfaiblie , mais sans fièvre, pria M. Descroizilles d'introduire la sonde et de lui faire des injections émollientes, qui lui avaient jusqu'alors procuré un peu de soulagement. M. Descroizilles dit avoir fait pénétrer une sonde assez grosse, à extrémité mousse, jusqu'à 22 ou 24 pouces de hauteur, sans rencontrer d'obstacle; mais il était impossible d'aller aurdelà; et, lorsqu'on forçait un peu, la malade accusait aussitôt une douleur assez vive. Les injections poussées dans la sonde , jusqu'à concurrence de deux ou trois pleines seringues^ séjournaient plus ou moins longtemps. Quelquefois, elles retombaient comme par regorgement; d'autres fois, elles restaient dans l'intestin après le retrait de la sonde.

Le 6 mai, je vis M"' Bollman pour la première fois, avec M. le docteur Gazalis; elle vomissait des matières fécales depuis quinze ou trente jours. Le ventre était très-ballonné, et, à travers ses parois amincies, on voyait des anses intestinales énormément distendues. Le pouls était petit, et en rapport avec l'affaiblissement extrême de la malade. Le toucher, par le vagin et par le rectum, ne m'apprit rien sur la cause de l'étranglement ; je pensai seulement que l'obstacle au cours des matières fécales et des gaz devait être assez élevé, puisque deux et même trois lavements pouvaient être conservés.

Le lendemain 7 mai, à 7 heures du matin, MM. Magendie^ Koreff, Descroizilles, Gazalis, etc., furent réunis en consultation.

Après avoir examiné attentivement la malade, et cherché dans les antécédents quelle pouvait être la cause des accidents, nous avons posé les questions suivantes :

r Y a-t-il un étranglement?

r Où est-il?

3* De quelle nature est-il ?

4* Que faut-il faire ?

Y a-t-il un étranglement ?

Il y a un étranglement, puisque la malade vomit des matières fécales et ne rend rien par Tanus, pas même de gaz.

Où est l'étranglement? Il est fort difficile de répondre à

cette question, rien n'indique le point où est l'obstacle au cours des matières fécales. Cependant, il est évident qu'une grande portion du gros intestin doit être libre, puisque la malade peut conserver deux et même trois lavements ; une sonde œsophagienne semble pénétrer profondément; toutefois, la douleur à l'épigastre pendant les vomissements, et un peu de matité à droite, me portent à penser que peut-être l'obstacle est dans le colon transverse. M. Magendie, en examinant les matières vomies , pense qu'elles viennent du gros intestin ou d'un point très-rapproché de cette portion du tube digestif, à cause de leur odeiur et de leur aspect fécaL Enfin, tout nous porte à soupçonner que l'obstacle est dans le gros intestin ou très-près de la fin de l'intestin grêle.

Quelle est la nature de l'obstacle ? il est plus difficile encore de répondre à cette question. D'abord, il n'y a point de hernie, point de tumeur; rien enfin qui puisse indiquer la nature de l'étranglement. Les antécédents ne fournissent aucun renseignement. Nous restons donc dans le doute le plus complet sur ce point important.

Que faire ?

Evidemment, il faut ouvrir une nouvelle voie aux matières fécales , puisque le tube digestif est complètement obstrué. Dans le doute, ma première idée a été d'opérer dans la région lombaire droite, par mon procédé, et de prolonger mon incision en avant, car, dans le cas où le colon eût été vide, j'aurais fait l'opération de Littre sur l'intestin grêle, après avoir été à la recherche de l'obstacle en commençant par la fin de l'intestin pour avoir- un point de départ certain. Enfin j'ai eu l'idée d'attaquer l'intestin grêle par le rectum, comme on le verra bientôt.

En résumé , comme rien n'indiquait que l'obstacle existait dans le gros intestin, je proposai de pratiquer, dans la région iliaque droite, une incision assez étendue poiur mettre à décou-

vert le cœcum, que j'ouvrirais s'il était distendu, ou, dans le cas contraire, c'est-à-dire si cet intestin était vide, pour dérouler par cette incision la masse des intestins grêles, afin d'y rechercher et d'en extraire, s'il était possible, la cause de l'étranglement. En agissant ainsi, on devait très-probablement finir par la rencontrer. Cette proposition ayant été discutée, elle fut approuvée à l'unanimité.

Immédiatement après cette consultation, j*administrai moi-même des douches ascendantes d'eau et d'air; mais elles furent difficilement supportées par la malade, et nous n'obtînmes aucune évacuation de gaz ni de matières fécales.

Dans la soirée, les mêmes moyens furent de nouveau employés, mais toujours sans résultat.

Il ne restait donc plus, comme dernière ressource, que l'établissement d'un anus artificiel , et je me préparai à pratiquer cette opération en faisant de nouvelles études sur le cadavre.

Le 8 mai 1840, à 7 heures du matin, en présence de MM. Magendie, Gazalis, Filhos, Levaillant et quelques autres médecins, j'ai fait à l'Hôtel-Dieu, sur le cadavre d'une jeune femme, morte la veille, l'essai des deux opérations que j'avais projetées.

Pour la première, j'ai pratiqué la méthode de Littre sur le cœcum, afin de nous assurer de la possibilité de trouver la fin de l'intestin grêle et d'aller à la recherche de la portion étranglée. Nous avons dévidé et réduit l'intestin au fur et à mesure de l'examen de chaque anse intestinale; le dévidement a été plus facile et plus prompt que nous ne l'avions supposé.

Pour la seconde opération, qui consistait à ouvrir la cloison recto-vaginale en haut, à aller à la recherche de l'étranglement et à établir un anus artificiel par cette ouvertiu^e.

]e cadavre de la femme étant placé comme pour l'opération de la taille, j'ai d'abord incisé largement l'anus en arrière sur le côté du coccyx; en plaçant mon doigt dans le vagin, j'ai facilement amené en vue la paroi antérieure du rectum que j'ai pincée et tenue avec une pince à torsion, faute de pinces de Museux; après m'être assuré que j'étais au-dessus du culde-sac du péritoine, formant la cloison recto-vaginale, j'ai incisé la paroi antérieure du rectum en travers, puis j'ai perforé le péritoine ; il est sorti de la sérosité jaunâtre et des fausses membranes. Avec le doigt indicateur droit, j'ai relevé l'utérus et j'ai été chercher une anse d'intestin que j'ai amenée facilement dans le rectum. Je l'ai ouverte en long sur sa convexité, et avec trois pinces à torsion j'ai fixé solidement les bords de l'ouverture de l'intestin grêle à l'ouverture de la paroi antérieure du rectum. Après avoir ouvert l'abdomen^ nous avons constaté que l'opération avait parfaitement réussi; l'utérus était presque placé directement derrière la vessie ; le péritoine de l'intestin grêle était parfaitement en rapport avec celui de la paroi antérieure du rectum ; l'ouverture artificielle était bien située à la partie la plus déclive du bassin, car il ne restait pas de liquide ni de fausses membranes dans cette cavité.

Malgré la réussite de cette dernière opération, que je croyais beaucoup plus difficile qu'elle ne l'est effectivement, nous pensâmes néanmoins qu'il fallait renoncer à la pratiquer chez M"' Bollman. Quoi qu'il en soit, j'espère que cette idée ne sera pas perdue et qu'on pourra peut-être l'utiliser dans d'autres occasions où elle serait indiquée. Par exemple, dans le cas de Talma, la nature elle-même avait déjà fait tous les frais d'une opération à peu près semblable. Ne pourrait-on pas faire l'ouverture artificielle avec la potasse caustique?

Immédiatement après ces essais sur le cadavre , nous nous

rendîmes chez la malade. Alors j'étais beaucoup mieux préparé à agir et à faire tout ce qui serait nécessaire pour remédier à Tétat alarmant dans lequel elle se trouvait.

Voici Tétai de M"* BoUman au moment de notre examen : Abdomen énormément distendu, gêne de la respiration par suite de cette distension, vomissements presque continuels de matières fécales, pouls petit et très-faible ; teinte livide bleuâtre de la face , de l'extrémité des doigts et des orteils, face grippée et prostration des forces.

Nous essayâmes encore des douches ascendantes d*air : la première fut facilement supportée et sortit immédiatement . avec bruit. La deuxième, un peu plus prolongée, ne fut pas rendue, et la malade se plaignit d*étoufifement; elle ne rendait rien par le rectum, le ventre nous parut avoir augmenté de volume ; inquiet sur ce qui se passait, je cessai la douche d'air et je fis une douche d'eau. Bientôt je vis et j'entendis avec satisfaction l'eau et l'air sortir avec bruit, et le ventre revint à peu près au volume qu'il avait auparavant.

L'ineflScacité de tous ces moyens étant bien démontrée, il n'y avait plus à hésiter, il fallait, sans tarder davantage, pratiquer un anus artificiel ; car il y avait près de trente jours que la malade n'avait rendu ni gaz ni matières fécales , et elle était extrêmement faible.

J'avoue qu'en présence de la nécessité de l'opération j'étais vivement préoccupé des diflScultés que je pouvais rencontrer, puisque jusqu'alors nous n'avions, comme j'ai déjà dit, constaté aucun signe qui pût fixer notre diagnostic. Je redoutais un étranglement de l'intestin grêle dans le bassin, un volvulus gangrené, ou une adhérence peut-être déjà ancienne des intestins entre eux ou avec d'autres organes.

Dans la première supposition, j'étais décidé à introduire la main jusque dans le bassin pour chercher à lever l'obstacle. Dans la deuxième, j'avais résolu de faire l'invagination des intestins, par mon procédé, après avoir enlevé la portion gangrenée ; et enfin , dans la troisième supposition , c'est-à-

dire dans le cas où les intestins eussent été adhérents, j'aurais établi Tanus artificiel sur Tanse intestinale la plus rapprochée du cœcum.

J'espère que ces réflexions pourront être utiles aux praticiens qui se trouveront en semblable occurrence; plus tard je développerai ces idées.

L'opération ayant été décidée, elle fut pratiquée le 8 mai 1840, à quatre heures du soir, en présence de MM. Magendie, Moullinié, Korefl", Descroizilles, Cazalis, L. Boyer, Filhos, Tessereau, Puyoo, Séguin, Guérineau, Favelier, Servicen et Levaillant.

Les objets nécessaires à Topération furent préparés (bistouris convexes droits, courbes boutonnés, plusieurs pinces à torsioD, des ciseaux, des ténaculums, un petit trois-quarts, des sondes cannelées, des aiguilles à acupuncture, des aiguilles courbes enfilées de fil ciré, des aiguilles à suture en platine (les objets nécessaires pour faire la suture des intestins, une grande seringue pleine d'eau tiède, etc.) ; puis la malade, qui était dans un état de prostration extrême, fut placée en face du jour, sur un lit de sangle garni d'oreillers et recouvert d'alèzes.

Une incision oblique, et longue de 4 à 5 pouces, fut pratiquée dans la région iliaque droite, à un pouce environ de la crête de Tos des iles. Elle comprenait, par conséquent, la moitié à peu près de la fosse iliaque. En incisant couche par couche, j'arrivai bientôt jusqu*au péritoine que je reconnus distinctement et à travers lequel j'aperçus des anses intestinales très-distendues. Deux pinces à torsion furent placées à chaque angle de la plaie afin de la tenir largement ouverte; et le péritoine lui-même ayant été saisi avec une autre pince, une ponction avec le bistouri fut pratiquée à cette membrane. Il s'écoula aussitôt de la sérosité roussâtre. Je pris ensuite un bistouri boutonné et j'agrandis l'ouverture faite au péritoine, afin de pouvoir examiner les intestins placés au-dessous. Bientôt j'aperçus le cœcum; je le reconnus à ses bandelettes longitudinales très-prononcées; et, comme cet intestin était énormément distendu, je fus débarrassé d'une pénible angoisse, puisque la cause de la rétention des matières fécales étant placée dans le gros intestin, il devenait inutile de dérouler la masse des intestins grêles, comme je le craignais, et il n'y avait autre chose à faire que d'ouvrir le cœcum pour donner issue aux matières fécales. Je repoussai des anses

de rintestin grêle énormément distendues, qui étaient placées au-dessus et en dedans du cœcum. Ensuite, pour m^assurer positivement que cet intestin contenait bien des matières fécales, ou plutôt pour diminuer son volume, je pratiquai quelques piqûres avec des aiguilles à acupuncture. Très-peu de gaz étant sorti, je crus devoir faire une ponction avec un petit trois-quarts. D sortit par la canule de cet instrument, d'abord des gaz, puis des matières fécales, et le cœcum se trouva un peu moins distendu qu'il ne Tétait auparavant. Toutes ces précautions ayant été prises, la canule fut retirée: et dans le point où la ponction avait été faite, je plaçai une pince à torsion, qui servit à amener Tintestin au-delà de la plaie faite aux parois abdominales. Ensuite le cœcum fut ouvert largement à Taïde d'un bistouri boutonné. Beaucoup de matières fécales liquides et en boulettes furent évacuées; je facilitai leur sortie en tenant l'ouverture largement béante à l'aide de trois pinces à torsion, et en pratiquant, avec une seringue remplie d'eau tiède, des injections dans la partie supérieure et dans la partie inférieure de l'intestin ouvert.

Deux cuvettes furent presque totalement remplies de matières fécales. La malade fut-elle soulagée par cette abondante évacuation ? Cela est probable; mais, dans l'état où elle se trouvait, ses perceptions étaient très-obscures, très-faibles, et on ne put savoir, au juste, si elle éprouva réellement du soulagement.

J'attendais, pour terminer l'opération, que la plus grande partie des matières fécales fût évacuée; j'en favorisai la sortie par de légères pressions exercées sur le ventre. Enfin j'attachai solidement aux parois abdominales l'ouverture faite au cœcum à l'aide de plusieurs points de suture entrecoupée. Deux autres points de suture entortillée furent en outre placés, l'un à l'angle inférieur de la plaie, et l'autre à l'angle supérieur. Immédiatement après, la malade fut replacée dans son lit que l'on avait eu soin de garnir de linges, et nous lui recommandâmes de se tenir fortement inclinée sur le côté droit, afin de faciliter Técoulement des matières fécales par l'anus artificiel, et d'éviter en môme temps leur épanchement dans la cavité abdominale.

Devions-nous avoir quelque espoir de conserver la vie à la malheureuse femme que nous venions d'opérer dans de si fâcheuses conditions? Oui, sans doute, car sans cela nous n'aurions pas pratiqué l'opération; mais les chances de succès étaient déjà si faibles, avant d'avoir recours à ce moyen

extrême, que quelques médecins présents, particulièrement M. Magendie, hésitaient à approuver l'opération au moment où elle allait avoir lieu; à plus forte raison, dûmes-nous craindre, après l'opération, que les forces de cette femme, épuisée par trente-trois joiœs de constipation, ne se relevassent pas. Le froid des extrémités, la couleur livide et terreuse de la peau, Tamaigrissement extrême, le pouls petit et filiforme, tout, en un mot, annonçait que cette malade succomberait probablement malgré cette opération faite trop tard, alors qu'aucune espèce de réaction ne pouvait plus s'établir; c'est en effet ce qui arriva vingt-quatre heures après, sans qu'il fût survenu de changement notable dans l'état de cette femme. Il est cependant utile de dire que douze heures après l'établissement l'anus artificiel, les bords de l'ouverture avaient déjà un aspect livide, d'un rouge pourpre, et que nous craignîmes que la gangrène ne survint, comme cela est arrivé plusieurs fois, chez des malades opérés dans des circonstances semblables.

Autopsie faite trente-six heures après la mort, le ii mai 1840, à 7 heures du matin, en présence de MM, Magendie, Descroizilles, L, Boyer et Levaillant,

Ballonnement considérable du ventre; — lividité, espèce d'ecchymoses dans quelques points de la partie abdominale et coloration verdâtre dans d'autres.

Trois incisions sont pratiquées pour examiner la cavité abdominale. La première est verticale ; elle part de l'appendice xiphoïde et se termine au pubis. Les deux autres sont horizontales ; elles partent de l'ombilic, et se terminent à la partie postérieure du tronc. Aussitôt que l'abdomen est ouvert, on s'empresse de dérouler tous les intestins pour arriver de suite sur la cause de la rétention des matières fécales. Mais après avoir examiné, rapidement il est vrai, tout le tube intestinal, on ne trouva pas de rétrécissement, ni de volvulus, rien enfin de ce qu'on cherchait. Je me trompe, l'attention se porta sur une espèce de rétrécissement du

colon descendant qui fut bientôt négligé, paraissant être, et étant, en effet, tout simplement une contraction des parois intestinales.

Le cœcum présentait, à sa surface extérieure, des brides fibreuses, des éraillements du péritoine qui le tapisse et une surface inégale résultant d'un travail pathologique antérieur. Voilà tout ce que Ton découvrit par un premier aperçu.

Examinant de nouveau le gros intestin, plus attentivement qu'on ne l'avait déjà fait, nous vîmes à l'angle de réunion du colon transverse avec le colon descendant lombaire gauche, non loin de la rate et sous les fausses-côtes, un froncement circulaire qui avait échappé dans le premier examen que Ton venait de faire de la masse intestinale. Au-dessus et au-dessous de ce point malade et constituant l'obstacle au cours des matières fécales (car il y avait évidemment altération de la cavité intestinale dans cet endroit), l'intestin s'était replié sur luimême, et ses deux portions adossées avaient contracté entre elles des adhérences. En détruisant ces adhérences assez solides, qui unissaient ces deux portions du colon, on vit deux ulcérations qui se correspondaient; la supérieure était beaucoup moins prononcée que l'inférieure, et on aperçut un petit corps noirâtre qui faisait une légère saillie au dehors, à travers le travail ulcératif de la partie de l'intestin située au-dessus du rétrécissement. Ce corps, qui paraissait implanté dans ce point, fut aussitôt extrait en entier, et, au grand étonnement de tous les assistants, on reconnut que c'était probablement une portion de vertèbre d'oiseau. Ce corps étranger avait-il causé le rétrécissement ou bien s'était-il arrêté là, comme les matières fécales ? C'est ce qu'il est impossible de déterminer.

Pour juger exactement et la forme et l'étendue de l'obstacle, l'intestin fut ouvert au-dessus et au-dessous. Le rétrécissement, long d'un centimètre à peu près, permettait assez facilement l'introduction du doigt, ce qui, après la mort, ne doit pas paraître étonnant, et il était constitué par un tissu squirrheux assez résistant dans quelques points, mou dans d'autres.

La partie de l'intestin, située au-dessus du rétrécissement, était très-épaisse ; les fibres musculaires se dessinaient fortement et faisaient saillie sous la muqueuse. Au-dessous du rétrécissement, au contraire, l'intestin était mince, sa muqueuse était pâle, et il contenait une matière verdâtre au milieu de laquelle on trouva çà et là de petites portions d'os ou de matière qui y ressemblait.

La vésicule biliaire contenait plusieurs calculs à facettes, gros comme de petites noisettes. L'un de ces calculs était engagé dans le canal cholédoque, qu'il obstruait complètement. La vésicule présentait des colonnes semblables à celle que l'on rencontre dans la vessie des

vieillards et d'autres malades qui ont succombé à la suite d'affections des voies urinaires, ayant, pendant la vie, apporté des obstacles à rémission de Turine. Ces colonnes étaient formées par la saillie des fibres musculaires.

Le cœcum, qui avait été ouvert, était solidement fixé aux parois de Fabdomen, et dans quelques points il avait déjà contracté de légères adhérences avec les bords de la plaie.

La cavité abdominale ne contenait ni liquides, ni matières fécales.

Le péritoine était un peu injecté du côté droit surtout; mais il ne présentait pas de fausse membrane, indiquant qu'il eût été le siège d'une inflammation récente.

Réflexions, — Les antécédents ne pouvaient jeter aucun jour sur la cause de l'étranglement; nous ignorions absolument que la malade eût avalé un petit os et qu'il se fût arrêté dans un point quelconque de l'intestin; la difficulté des garderobes avait été graduelle, et les accidents ne s'étaient déclarés que lorsque l'étranglement avait été complet.

Il y a huit ou neuf ans, elle avait eu le choléra; mais, depuis ce temps, elle n'avait éprouvé aucun symptôme du côté des voies digestives qui pût faire soupçonner que la cause de l'étranglement remontât à cette époque; point de vomissements nouveaux, point de douleurs abdominales, point de débâcles, ni de selles glaireuses ou sanguinolentes. Mais, dès le début, la maladie était bien caractérisée; c'était un étranglement complet du tube intestinal comme dans les hernies étranglées, seulement avec une marche moins aiguë. C'était évidemment comme nous l'avions supposé; mais rien ne pouvait nous indiquer positivement le point précis où était le rétrécissement. Il n'y avait point de douleurs locales excepté à l'épigastre, et il était impossible, en palpant le ventre, de savoir s'il existait quelque tumeur, car les intestins étaient trop distendus. Le seul signe de quelque valeur que nous ayons constaté, c'était un peu de matité à droite.

Les préparatifs de l'opération donnent la mesure de mes

perplexités, et les essais que j'ai faits sur le cadavre prouvent combien je redoutais les difficultés d'une pareille opération. Ouvrir le ventre sans savoir positivement où était l'obstacle au cours des matières fécales...

Avant l'opération nous étions dans l'impossibilité de dire où était l'étranglement; par conséquent, je n'osais pas persister dans ma première idée, c'est-à-dire d'opérer en arrière sur le colon lombaire droit.

L'opération a été des plus simple et des plus facile, parce que nos prévisions ont été justifiées, c'est-à-dire que l'obstacle n'était pas dans le petit intestin. Les vomissements ont cessé immédiatement après, et ils n'ont plus reparu.

Le pourtour de la plaie s'est boursoufflé et elle a présenté tous les caractères d'une gangrène commençante, comme sur plusieui^ malades opérés par la méthode de Littre.

La mort a eu lieu vingt-quatre heures après l'opération, et tous les assistants sont d'avis que l'opération a très-peu hâté la fin de cette malade.

L'autopsie seule nous a fait découvrir que l'étranglement avait son siège à la réunion du colon transverse et du colon lombaire gauche, et que c'était un rétrécissement de l'intestin au milieu duquel se trouvait un petit os de poulet, de lapin ou d'oiseau. Est-ce l'os qui a déterminé le rétrécissement ? je le pense.

Au-dessous du rétrécissement, les deux bouts opposés de l'intestin étaient adossés et adhérents dans un point où existait une légère ulcération du diamètre d'une pièce de dix sous ; l'ulcération était plus avancée siu* le bout inférieur que sur le bout supérieur, absolument comme sur Talraa, c'est-àdire que la nature avait cherché à établir une nouvelle voie. Comment se fait-il que les douches d'eau, et surtout les douches d'air, n'aient pas produit la rupture de la portion malade, et par suite un épanchement dans le ventre?

Pourquoi ne s'est-on pas décidé à opérer plus tôt? L'incertitude de la cause de Tétranglement et les exemples de volvulus terminés heureusement ont été causes de ce retard.

Poiurquoi l'opération n'a-t-elle pas été faite en arrière du colon lombaire droit ? C'est parce que je manquais de signes certains pour établir que le colon était distendu de ce côté. L'obstacle pouvait exister au commencement du gros intestin ou à la valvule ileo-cœcale, ou sur un intestin grêle dans le bassin; c'est ce qui m'a décidé à opérer en avant du cœcum.

Enfin, à quelle époque aurait-il fallu opérer? Il est fort difficile de répondre à cette question.

Il est évident maintenant qu'il fallait opérer plus tôt, et ouvrir le colon lombaire droit en arrière par mon procédé, car on peut dire avec assurance que, très-probablement, l'opération aurait réussi, comme sur mes deux premiers malades.

Le travail d'ulcération autour de l'os se serait arrêté, je le pense, n'étant plus sollicité par la contraction de l'intestin, et la malade aurait pu vivre très-longtemps avec un anus artificiel.

En pareille occasion, le point essentiel est de chercher à établir le siège de l'étranglement. Mais, malgré tous les efforts que nous avons faits dans ce cas, il nous a été impossible de le trouver; remarquons d'abord que le volume du ventre et la situation du rétrécissement sous les fausses-côtes , ne nous permettaient pas de découvrir l'obstacle, qui, du reste, n'offrait point de volume et peu de dureté; d'ailleurs, le ventre étant ouvert, il nous a été facile de le trouver. La matité à droite pouvait seule nous éclairer. Il importe donc de palper le ventre avec beaucoup d'attention dès le principe, et d'explorer comparativement les régions lombaires en arrière, soit par le simple examen, soit en percutant , soit en relevant les intestins grêles, pour les éloigner des colons lombaires. Il faut aussi essayer le cathétérisme du gros intestin, et apprécier

avec soin la quantité de liquide injecté et rendu. Enfin, il faut insister, par tous les moyens possibles, pour tâcher d'arriver à opérer en arrière sur les colons lombaires.

Je me suis arrêté avec intention sur tout ce qui se rattache à ce fait important, parce que j'espère qu'il sera utile aux chirurgiens qui le méditeront. Il importe de dire aussi que, dans des cas analogues, on peut rencontrer d'autres genres d'obstacles et des difficultés plus grandes encore que celles que j'ai rencontrées jusqu'à présent.

Il serait bien à désirer qu'on pût trouver des caractères distinctifs des diverses espèces d'étranglements, pour guider les praticiens; car nous manquons absolument de données sur ce sujet; c'est une lacune dans la science qui nous paraît fort difficile à combler.