TROISIÈME MÉMOIRE

SUR LA POSBDILITK d'eTABLIH

0A56 LA RiGION LOMfiiUUB GAUCHE , SANS OUVRIR LE PÉaiTOINE CHEZ LES EXFAXTS lUPEBFORÉS :

LlJ k L ACÂDKJIIB ROYALE DES SCICKCB8, LE I JUILLET ii5r2.

Par M. Z. AWnmBAT (i).

Trop long temps on a cru qu'il u*était pas possible d Wvrir les gros intestins dans la région lombaire, pour établir un anus artificiel, sans intéresser le péritoine, sans pénétrer enfin dans la cavité' abdominale; c'est ce que je vais démontrer par un coupd*œil rapide sur l'histoire de cette opération.

En 1710, Littre, célèbre anatomistc et membre de l'Académie des sciences, émit le premier l'idée de la po<isibilité de rc* médierà l'imperforation des intestins des nouveau-nés en établissant^ an ventre, une voie artificielle.

Tout ce qu'ont dit avant cette époque Praxagore, Nuck, etc., est vague et incertain* Littre seul a bien conçu et formulé net* tement la possibilité de (aire vivre les enfants iraperforés. C'est donc le point de départ; c'est le premier chaînon des travaux non interrompus depuis cette époque.

En 1776,66 années après que l'idée de Littre eut été publiée par Fontenelle, secrétaire perpétuel de l'Académie des sciences, Pilore, chirurgien distingue de Rouen, contemporain de Lecat, en fit l'application , mais, contrairement à l'opinion

(i) Le premier Mémoire a été insère dans ta Gazette médicale de i839, et se tronvc chez Gcrmer-Baillièrc, rue de rÉcolc-de-Médccine, 17 bis.

Le deuxième Méuioiic i\ élc iiiMifi daiit» Vl'..it:miitaUur n-àiical, 184 1| tome I. t

accréditée, oj^fut sur un adulte et non $ur un enfant. L'opéré vécut 28 jours. (Voyez mon premier mémoire, page 84)

En 1783, 7 années après Pilore, A. Dubois appliqua, le premier, ridée de Littre sur un enfant imperfofé qui vécut 10 jour?.

Callisen, chirurgien distingué de Copenhague, donna uue grande publicité h une idée lumineuse pour rendre l'opération de Littre moins dangereuse; il dit,dans souststema CHiRURCiiE, qu*on a proposé d*ouvrît le gros intestin par la région lombaire, au lieu de la région iliaque, pour éftier la lésion du péritoine ; mais Fessai qu'il fit de cette méthode sur un cadavre iTenfant imperforé ne fut pas heureux (1).

En 1793, Duret, de Brest, ayant résolu d'opérer un enfant imperforé^ fit aussi l'essai de la méthode dite de GilHsen sur un cadavre d'enfant, sans plus de succès, et alors il opéra pat la méthode de Littre ^ son opéré a vécu plus de 40 ans.

En 179^, Desault pratiqua aussi, comme Duret, ropération de Littre, mais l'enfant mourut a« bout de 4 jours.

Sabatier, qui a enregistré et sonctionné ces faits sans les vérifier, puisqu'il ajoute que les colons lombaires sont presque toulows flottants chez les enfants, donne en conséquence la préfiéreuce à la méthode de Liltrc.

Depuis Sabatier, Topinion a été fixée sur ce point, et beaucoup d'opérations d'anus artificiels ont été pratiquées eii Frangé et à l'étranger. J'en ai rassemblé 29 dans mon premier mémoÊfei 8 sur les aduliies et 21 sur les enfants. Comule on peut le von*, la méthode de Littre seule était employée, mais il faut le dire> elle est si dangereuse, si rarement suivie de succès qu'on a laissé

(i) Je jHaee ici Callisen, quoiqoe je n'aie pu me procurer ciiedNi dé preuves positives sur son antériorité, parce que je ii*at que l'éditioh de i8oo et que je n ai pu en trouver d'autres dans les bibliothèques publiques et particulières. Mais rautorité de Sabatier me suCftt ; 3 a enregistré les faits de Callisen et de Duret, et il est plus que probable, il est certain même qu'il a puisé les renseignements prédeux quit domie sur CallîseB , dans une édition antérieure ou dans m autre ouvriige, La première édition porte la date de 1776.

mourir ))eaucoup de nialude;» et d'cufauts doot ou aurait pu prolooger la vie.

Maïs depuis lu publication de mes travaux,] ai trouvé un fait que je reproduiiai à lafiu de ce luc moire, et dans lequel ou voit que la méthode de Calliseu a été cmployée,sans succès, sur un enfant imper foré, par iM.BougoUf îilors chirurgien de l'hôpitalt des Cliniques. J ajouterai que AI. \ idal de Cassis, n*edl pas étrangler, si j^ii bonne mémoire, à l'opération qui Fut pratiquée par M. Bougon.

Tous les documeuts iclatil's à ce point de Hiistoire de l'opération dé l anus artificiel sont conhignés dans mon premier inémoire. J'ai cherché k réunir tous les faîts disséminés dans les archives de la science^ afin que les chîrurgieos puissent les consulter au besoin. Quelques faits importants avaient été oubliés^ €t j'en ai déj& trouvé depuis de bien précieux. Sans doule il eu existe encore que je serais heureux de connaître.

D^à, en 1835, j'ai eu Thonncur de vous lire un premier mémoire sur un nouveau procédé pour remédier à l'absence congénitale du rectum ; il contient un fait à Tappui. J'en donne-» rai l'analjse dans ce mémoire.

En 1859» je yavs ai adressé mon premier mémoire sur la possibilité d'établir un anus artificiel dans la région lombaire sans pénétrer dans le péritoine ; il renferme deux faits à l'appui et des documents importants.

Ehi l84l^ je vous ai adressé un second mémoire sur le même 9iiiet;il contient deux nouveaux faîts à l'ap^mi démon prorédé; ce qi»i fait quatre.

Depuis la publication démon dcuxicnic mémoire, j'ai pratiqué quatre opérations nouvelles. La première sur un adulte: l'ohservation de ee fait a été publiée par M.Vidal de Poitiers, dans la Gazette des Hôpitaux du mois d'avril 1842; et les trois autres sur des enfants imperfon'is, ce qui fait huit en faveur du proct*dé que j'emploie, c'est-à-dire sans ouvrir le péritoine. Je don* nerai la relatron des trois faits qui se rapportent à des enfanta imperforéd, et j'indiquerai les cas dans lescpielb on peut établir un anus artificiel danb la région cucev|:;^it;nne.

La question des ntrcsies du rectum est restée (bit obaeore^ malgré les travaux nombreux qui existent sur ce sujet* £n con* sultant les résumés les plus complets, tels que les articles des dictionnaires et les ouvrages de Lassus^Sabatier, Bojer^etc, on ne trouve rien de satisfai8ant,rien de précis; tout y est vague et incertain. La question n'a pas été approfondie; chacun agit à son gré et retombe dans les mêmes errements.

Dés longtemps, j'avais entrevu la cause des insuccès, mais j'avais été arrêté par la difficulté du sujet, et à chaque opération nouvelle, j*ai confirmé mes idées sur la possibilité d'attirer sou* vent le rectum pour établir un anns artificiel dans la r^îoa coccygtcnne, comme s\ l'abdomen. Je crois pouvoir établir aujourd'hui quelques principes qui f^erviront k éclairer cette importante question.

En général, on désigne sous le nom à^atrésUs du rectum » toutes les espèces d'imperforations de l'extrémité ioférieure du lube digestif ; mais cette expression n'est pas exacte, car souvent le rectum es* perforé, mais mal perforé^ à la peau ou dans un organe voisin. C'est donc un terme impropre; il vaudrait mieux dire imperfections du rectum. Cependant, comme cette expression est consacrée dans la science, je continuerai à me servir de ces dénominations d'imperfoiation ou d'atrésie, qui sont synonymes.

Les faits connus et eonstaté^jL soit simplement par l'examea pendant la vie, soit par l'nutopsie, prouvent que cette aberration de la nature n'est pas rare ; on en trouve déjà beaucoup dans nos livres de médecine ; je les ai reproduits dans mon premier mémoire ; mais il est probable qu'un bien plus grand nombre est resté ignoré.

Les atrésies du rectum se divisent naturellement en deux grandes catégories.

Dans la première, l'intestin rectum est bouché à son orifice ou plus haut pi y a une obturation complète du tube digestif^

Dans la deuxième, l'anus est rétréci, trop étroit, c'est une ouverture incomplète, une fistule stercoralc à la place de l'anus ou dan:? un autre point de la peau ou dans un organe voisin.

Celte cltssification est la plus simple parce qu'elle est fondée sur le mode de terminaisoo du tube digestif.

ExanÛDons séparéinent ces deux catégories^ et voyons ce qu'il £iut iaîre et éviter pour chacune.

D'abord, il ne faut pas prendre trop vite un parti ^ il faut, ayant tout, observer avec soin le fait qui se présente^et conférer promptement avec quelques confrères» afiu de chercher à établir ce qu'ily a de mieux a faire. Mais il importe surtout de ne pas attendre le cas échéant pour se préparer ; il faut avoir au* paravant étudié la question sous toutes ses faces, et ne pas opérer au hasard et timidement, comme ou Ta fait jusqu'à présent.

Quels sont les signes caractéristiques de chaque catégorie?

Dans la première, il j a rétention complète du méconium, parce que le tube digestif est complètement bouché ; les ouvertures voisines^ Turèthre ou la vulve ne livrent point passage au méconîum ; l'extrémilé inférieure du gros intestin est plus ou moins éloignée delà peau. Quelquefois^ elle n'est bouchée que par cette membrane plus ou mo ins épaisse. J

Souvent l'enfant est bien conformé en apparence ; cependant il ne rend point de méconîum. Alors, les cris, la dureté du ventre, l'inutilité des purgatifs font présumer un obstacle. Enfin, dès qu'on soupçonne le défaut de continuité du rectum, une injection qui revient à mesure qu'on la pousse, une sonde de femme et le petit doigt suflisent pour éclairer le diagnostic.

Dans la deuxième catégorie, l'ouverture est incomplète ; il existe plutôt une fistule stercorale qu'un anus et le mécouium aort difficilement. Il en est de même lorsque le gros intestin communique avec la vessie ou le vagin.

En résumé, dans la première catégorie, il y a obturation complète ou interruption du tube digestif, et par conséquent le néconium ne peut sortir.

Dans la deuxième, le méconium sort difficilement par une ouverture fistuleuse ou par les ouvertures des organes* voisins.

Nous allons passer en revue ces deux grandes cat^ories et

loulo«: \o9, varit-us connues île rharuno dVIIos, pour eswyerde tracer la nunvhe k suivre.

La première catégorie comprend toutes les véritables imperforations ou obturations du rectum: ou bien cet intestin est shnpleroent bouché par la peau plus oq moiiu épaisse^ou bioa ii se termine en cul-de-sac à une haiiteur variable.

Souvent l'intestin est étpangle k qu^que distanoa de i^asa^ qui est bien conforiné, et il exista una petite portion du reatOBi, ordinairement longue de deux ou trois centimètres. Celle variété est, je crois, la plus commune.

Comme on le voit, il y a toujours, dans ces cas, imperfora* tlon, non pas de Vanus, mais du rectum, plus ou moins haut : quelquefois il y a une véritable interruption du tube digestif.

J'ai constate' une variété de cette catégorie assez rare ; Panus s'ouvrait dans le vagin. Pour bien faire comprendre cette anomalie, il vaut mieux dire que le vagin avait deux ou ver* turcs, Tune en arrière aboutissant à l'anus, et l'autre en avant à la vulve. (Voir page 10)

Relativement aux indications, cette grande catégorie comprend deux divisions :

Dans la première, on reconnaît la fluctuation du inéconium.

Dans la seconde, on ne peut distinguer la fluctuation.

Lorsque la fluctuation est ti^ès-mAnifeste, c'est-à-dire lorsque l'anus n'«st bouché que par la peau plu< qu iQoIns iniQC0| )'inn dication est bien tracée: faire la ponction de la peau au mUien de l'anus, l'agrandir dans le sensde l'anus, conserver le sphincter, réséquer avec soin les deux côtés, et pour obtenir une ouverture suffisante, aviver les angles et maintenir l'ouverture dilatée avec des mèches, ou enfin faire comme pour le méat urina ire, et dilater avec des bougies de chre jusqu'à la parfoite cicatrisation .

On n'a guère réussi que dans des cas de cette espèce ; car lorsqu'il va une certaine €'pais.'eor au-dessous du cul-de-sac du rircliim, la résorption stercorale et la difficulté de maintenir l'on-

vertureguOUammejit dilatée ont presque toujours fait succomber les enfapts. •

liorsque la fluclualiou est profonde 9 c'est-à-dire , lorsque le rectum est plus éloigné de la peau et qu'il est recouvert par une grande épaisseur de parties mplles, les signes certains de la 4uctuation sont plus difficiles à acquérir.

n (iaut d'abprd observer avec smn le plancher du bassin fariné par lei riions c9€oygienne et périnéale confondues. S'il e«tbombé| c'est déjà une grande présomption en fayeur de la supposition, et s'il proémine encore dans la respiration et quand l'enfant crie, ou peut dire que le rectum n'est pas trèsréloigné.

Le palper peut aussi être utile ; mais le plus sûr moyen pour s'assurer de la fluctuation, consiste à placer légèrement un doigt au centre du plancber du bassin , de manière à le déprimer^ tandis qu'avec l'autre main, on presse l'abdomen de haut en bas, ou mieux d'un coté à l'autre; si Iq doigt est repoussé , on doit regarder ce signe comme certain.

L'indication dans ee cas est toutç différente ; la ponction est insuffisante , presque tous les enfants meurent, U faut, alors, établir un anus artificiel dans la région coccygienne.

Lors même qu'on serait certain d'an'iver au rectum par une ponction avec le bistouri ou par plusieurs ipcisions successives, comme on le fait babituçUement, il fant renoucer à ce moyen si le cul de sac du rectum est séparé de la peau par une certaine épaisseur de parties molles. Il vaut mieux établir Tanus artificiel parle proce'dé que j'ai employé avec succès.(yoir page 10.)

Pour établir un anus artificiel dans la région coccygienne, il faut faire pour cette région , ce que je fais dans la région lom^ baire; mais, au lieu de chercher à attirer le rectum en bas, ver^ le point que doit occuper l'anus habituellement, il vaut mieux l'attirer directement en arrière pour avoir moins de chemin à faire parcourir à l'intestin et par conséquent, dans le cas de rétraction, éviter les efibts de la résorption sur une grande surface traumatique.

Lorsque l'anus existe et que l'obturation a lieu plus ou moiqs haut, la fluctuation est manifeste au fond du oul-de-sae, on elle

ne Vesi pas« Dnnn ce tU toitt cos , il faut explorer avec un troU cart, et alors il faut i^p^rer comme lorsqu'il n'j a pas d*aniis.

Lors môuie que les deux bouts du rectum ne seraient sépa* rés que pr un diaphragme, il ne faudrait pas opérer comme on le fait ordinairement^ c*est-sKlire en faisant une ouverture à ce cul-de-sac pour rétablir la voie ; car on ne réussit presque jamais d*une manière durable; parce qu'on a deux rétré* eissements, l'anus d'abord, et Touverture artificielle qui est fort difficile à maintenir dilatée an-dessus de l'anus. Dans ce cas, il faut opérer comme s'il n'y avaîl pas d'anus et comoe si le rectum manquait en bas dans toute retendue da petit bout anal ; inciser en arrière et au-dessus, et ue pas attirer le rectum en bas , mais en arrière directement, comme je l'ai fait sur une petite anglaise dont l'observation sera rclaléc dans ce mémoire. (Voy. page 10)

Lorsqu'il n'existe aucim signe de la fluctuation, lorsque rien n'indique la présence du rectum dans le bassin , que faut II foire ?.... Il faut se décider cependant à foire quelques tenta» tives. Si on ne trouve pas de contre*indication manifeste k l'opération par en bas , il feut, malgré l'incertitude , aller à la recherche du rectum par la r^on coccygtenne. On doit, dans ces cas, faire une incision longitudinale sur le côté gauche du coccyx, peut-éire une incision cruciale , peut-être même réséquer le coccyx pour faciliter l'opération.

Si on trouve le rectum , il faut l'attirer en arrière et le fixer à la peau. Si on ne le trouve pas , doit on s'arrêter ? ou faut-il attirer ce qui se trouve au-dessus du cul-de-sac du péritoine , au risque d'amener un intestin grêle? Je croîs qu'il faut agir avec beaucoup de circonspection.

Mais enfin , dans quels cas doit on opérer en haut , c'est-àdire au ventre, ou dans la région lombaire ? Il est fort difficile de répondre à cette question maintenant, parce que le problème n'est pas encore résolu , et il ne peut l'être que par des essais répétés par enbas.En attendant, je persiste à penser qu'on doit faire tous ses efforts pour établir l'anus artificiel dans la r^on cocçjfgienne.

La HECxiKME catégorie comprcfid toutCh \v> ouvi'iiur^<« incomplètes ou anormales de Tanus. Alors , comme on le voit , il n'y a pas imperforaiioD, mais mal-perforation ^ que Touverture ait liea à la peau ou dans un des organes voisins .

La variété la plus commune de cette catqçoric , c'est celle où le rectum s'ouvre dans un des organes voisins.

On pourrait rattacher cette variété de la deuxième catégorie à la première ; car , lorsque les ouvertures sont profondes et inaccessibles , c^est comme si elles n'existaient pas , et il faut agir comme dans les cas d*lmpcrforation ; ce sont les mêmes indications.

S'il n'est pas possible d'agrandir l'ouverture , il faut opérer comme pour la première catégorie , qu'il j ait ou qu*il n'y ait pas de fluctuation.

Je commence par cette première division de la deuxième catégorie, parce qu'elle est la plus commune, et que les indications sont les mêmes que pour les imperforations.

La première classe de cette catégorie comprend les rétrécissemens de l'ouverture anale : l'anus est mal perforé, il existe une ouverture fistuleuse plutôt qu'un anus bien conformé. Cette variété delà deuxième catégorie est assez rare, car on n'en cite que quelques exemples dans les auteurs.

L'indication est bien simple , agrandir l'ouverture et la maintenir dilatée par l'avivement des angles et la dilatation par les mèches, ou mieux ^ avec de petites bougies.

Conserver et faire servir le sphincter, s'il est possible.

La deuxième variété de cette catégorie comprend les anomalies de cette espèce, c'est-à-dire , la perforation de Tintestia dans un autre point que l'anus ordinaire • au sacrum ou à l'abdomen.

Que doît*on faire dans ces cas ?

Agrandir l'ouverture si elle est trop étroite, et, si ce n'est pis possible , il faut alors chercher k établir l'anus artificiel dans la r%îon lombaire.

Mais avant d'aller plus loin , nous allons donner ici les

oli^vatinn» de» enfan.s chez lesquels nous aroDA crti devoir étal^ir lin anus artificiel dans la région coccygienne.

OPéRATIONS PRATIQUÉES DANS LA REGION COCCYGIENNE.

OêêA h -^ JbsêHoe durêciumf coBuwyiMWtiûa de Fanm spec le vagin chez UM enfant mon^am-né dm sme fà/dmin, Jnui mi^fiiel demi la règfon eooçygienBe ; gitMsoB. — ( Ob«. Im è rioititut 1# • novembre 1 835 ).

Le 8 septembre 1 835, je suis appelé à i ou 2 heures du matin , chez M. B...y Anglais, denneurant au Rond-Point de| Champs-Elysées. J'y trouve M. Déneux qui avait ^ccoucbé nnadameB... H me dît querenfant, né du 6 septembre, à quatre heures du soir, ayant 33 à 34 heures d'existence, n'avait ce* pendant pas encore rendu de roéconium.

La nourrice nous dît que Teau tiède injectée par l'anus re»sortait par la vulve. Elle nous assura qu'elle avait trouvé les langes imbibés d'urine. Mais le fait nous parut douteux.

Ce premier enfant d'un second mariage , quoique né à sept moi^, me parut bien constitué et plein de vie; cependant le ventre était dur et rebondi; Tanus et la vulve étaient bien conformés. Une canule flexible introduite par l'anus pénétrait facilement jusqu'à S poucei environ. Une injection poussée par cette voie ressortait immédiatement par la vulve. Une sonde introduite dans le vagin , par la vulve , rencontrait facilement la canule introduite par l'anus.

Nous pensantes que le rectum était obturé à 2 pouces environ, et qu'il communiquait avec le vagin; c'est-à-dire que nous orûmes veconnaître l'existenoe d'une fistule reetO'Vaginalef en d'autres termes, que la cloison mitoyenne n'existait pas dans une assez grande étendue.

Nous déclarâmes aux parent« qu'il n'y avait que deux moyens pour donuer issue au méconium, savoir : 1^ Par l'anus ou la voie naturelle; 2° par l'abdomen. Il nous fut facile de leiu* faire comprendre le danger de Tune et de l'autre opération^ ainsi que leilrs inconvénients respectifs. Et nous ajoutâmes

que, dans le cas où nous réiii^sirions à Irouvei* le rectum par le vagin, îl j aurait nécessairement une communication enlr# fîateitîn et le conduit vaginal. Malgré noire déclaration, les pa« rents rejetèrent aussitôt l'idée de Topération de Litlre, et pen« sèrent avec nous quMl valait mieux chercher à rétihlir les voies BatnreHes, même avec les inconvénients d'une fistule, que d'en établir une nouvelle à Fabdomen. Il Ait donc convenu que BOUS irions à la recherche du rectum interrompu.

Je proposai dans ce but de dilater l'anus avec une ëponge préparée.

A quatre keures du matin , un morceau de ce corps spongieux, ieag de 18 lignes, moins gros que le petit doigt, et attaché h Pune de ses extrémités par un fil, fut introduit dans Faaus et soutenu par une compresse carrée et un baudage en T. li fut convenu que je reviendrais à huit heures du matin pour placer une autreéponge plus longue et plus grosse, et que nous BOUS réunirions de nouveau à mîdi^ pour faire une opération 9^1 y avait lieu.

k huit heures je retirai l'éponge humide et gonflée; elle avait forteaient dilaté l'anus. Je pus y introduire le petit doigt, que je fis pprveair facilement à la vulve; mais je fus arrêté plus haut par un cul-de^sae. CSomme il était douteux que l'enfant aât arinéy j'allai à la recherche de l'urèthre avecunc petite sonde droite d'argentf sans néamqoins reconnaître à ta vus ue conduit exarétenr. I4a petite fille urina oependantavecassezd'ahoodan* o«y pAndbnt mes r^^berches, sans doute parce que j'avais titillé le méat uripuirtavec ma saode, Une nouvelle éponge un peu plus forte qua la premi^ et un peu plus longue , fut introduite dans l'anus, Cl"! elU demeura soutenue comme je l'ai déj4 dit.

A midîf suivant no^ conventions, M Déneux revint aveo moi pour délibérer sur le pitr|i k prendre* Je $s admettre à U coi)su|t^tion M. Lebaudj , qi|i in>vait témoigné le désir d y assister.

Nous cherchilmes alors à reconnaître si nons ne découvrir rifBl pas \$ vectum distendu par le méconium, afin de la perfo- •

— <2 — rer. Peu satisfait de notre exploration^ et quoique Tcnfant fût déjà bien fatiguée, je me décidai à introduire le doigt indica* teur dans l'anus. Celte nouvelle recherche ne me fit trouver en haut et en arrière qu'une poche molle que je soupçonnai devoir être formée par le rectum. Cependant , en haut et en avant du cul-de-sac qui arrêtait mon doigt, je découvris une es» pèce de réirécissement fongueux que je pris d*abord pour le point rétréci ou obturé de l'intestin.

Pour rendre raison à MM. Dcneux et Lebaudj de ce que je venais de découvrir, je leur dis que le corps que je touchais me produisait la même sensation qu'un col de matrice effacé , ramolli, et dont l'ouverture serait fort étroite. Chacun de ces messieurs reconnut ce que j'avais constaté, et M. Déneux nous dit qu'il pensait que ce pourrait bien être le col de la matrice de la petite fille. Une nouvelle exploration fut faite, et confirma ce qu'avait pensé M. Déneux. Il fut dès - lors établi qu'il existait un vagin dans lequel s'ouvrait l'anus sans rectum , et que la vulve et l 'anus communiquaient dans le vagin ; il y avait ainsi, par une étrange anomalie, deux ouvertures au pé* rinée au lieu d'une, ettoutes les deux aboutissaient au vagin (i).

Après avoir bien constaté que nous aurions affaire à un vice de conformation extraordinaire et qui consistait dans une absence du cectum ou d'une partie du rectum, je résolus d'explorer attentivement tout le bassin, à travers les parois du vagin, toujours en introduisant le doigt indicateur par l'anus ou la deuxième ouverture du vagin, et dans le but d'aller à la recherche de l'intestin manquant. Après avoir bien exploré les parois osseuses du bassin en avant, en arrière et sur les côtés, je reconnus, non sans difficulté, en avant la vessie, en arrière le sacrum et l'angle sacro-vertébral que j'explorai soigneusement. Je cherchai la poche que devait former le rectum distendu parle méconium ; en palpant à gauche de l'angle sacro-vertébral avec le bout du doigt, au travers de la paroi postérieure du vagin, je sentis un

^ (i) Cest la première fois que ce vice de conformation est constaté: je n'en ai du moins trouvé aucon exemple dans les auteurs*

corps aplati qui fuyait sous mon doigt lorsque je parcourais une certaine étendue. Je répétai plusieurs fois de suite la même manoeuvre, etj*éprouvai toujours la même seusation. En refléchissant sur ce fait, je pensai que Tobjet que je touchais ne pouvait être que le rectum. Je fis part de ma décou* verte à mes confrères, qui, après avoir fait les mêmes recher* ches que moi, se rangèrent de mon avis.

A l'instant le diagnostic, si difficile jnsque-h\, devînt plus clair et plus certain relativement aux faits déjà établis , savoir , que le vagin, plus ample que d'ordinaire, paraissait occuper seul la cavité du bassin , et qu'en haut et en arrière , à gauche de l'angle saqro- vertébral, se trouvait l'extrémité du rectum imperforé.

Je me sentis dès-lors soubgé^et comme débarrassé de la difficulté que présentait la manœuvre ope'ratoîre dans une occurrence aussi délicate , et je pensai aussitôt à mettre en pratique l'opération que dès longtemps je méditais pour de sem* blables cas (l'absence du rectum).

Avant de procéder à l'opération, nous nous assurâmes de nouveau que le corps membraneux que nous sentions sous le doigt était bien la terminaison du rectum. L^élévation de l'extrémité de cet intestin nous parut être de 2 pouces environ au-dessus de la peau du périnée.

Le procédé à employer m'avait été suggéré par deux insuccès que j'avais éprouvés dans les cas analogues , en opérant , conjointement avec mon ami le docteur Troussel, deux enfants nouveau-nés, dont le rectum imperforé se terminait aussi à 18 lignes ou 2 pouces de la peau du périnée. Dans ces deux cas , j*avais incisé cette partie à l'endroit où Tanus aurait dû se rencontrer; j'avais dilaté la plaie avec de l'éponge préparée, et enfin j'avais perforé le rectum distendu par le méconium. Les enfants devinrent jaunes et moururent au bout de quelques jours. J'attribuai leur mort à la résorption de la bile et du méconium sur un assez long trajet de tissu cellulaire saignant.

Peu disposé à faire l'opération de Litfrc, je persistai à penser

qa L*n piireil cat tl vabil mufux rétablir la vuK natiiretlc, tiiâi* en chei'cbaiit ù évîter ks inconvénients delà résurpUiiii*

Je pen&ai *Iors ù attik-cr V intestin jusc|u*à l'ouvertiiiiï fmU k b (leaii, et il Vy iixer jiarileii poials de S5liirt\ De iiimibretisei **X[><çrîcnces surin m^inim^ dVlaLlir le |tlii§ sâreiiR'iil |îO««il>!« des îrnus artiGckls chez- ItM* Hï»iiiiaii\ %ivafils tncf cinilHiBcrtkï dantf inescraÎNti**^ Mtr lv% dun^^i^n de la rcsorptiou et sur h necessite (l'amener IttilCHtin Hiiflisjsiiimenl au d«Uuiï , pour êm* j^ecliiTriidiltratton lI les abcès stercoranx.

L*o|>é r a t i on p i o pasêe pa r ii f d ^i bord f o r t « ^ u.i oïd î n ,4 r re^ et ne neyiit pa* au premier marnent un bon accueil.

On me fit force objections; on insista particuliùrt*iii^nt si*r la crainte des hémorrha^ies ^ des abccs , elc, ; en tin on nie dil f(uc si rintestin ét.til rubanù dans une étendue plu» ou moin» grande, il faudrait îc dévider, cte,

(>l>endant^ aprèi» avoir discuté la yaleur dé cbaque objectroti, je décrivis de nouveau le procédé cpic je me proposais de suivre, et tiui consistait h a l'aire une ouverture devant k coecy.v, u derrière l'anus vaginal, h déTacher avec le doigt et le bîstwi- *» ri la paroi postérieure du vagin , du cotcy\ et dit sacruin \ I» remonler jusqu'au cul-de-sac dtï grùs micstin , le reroflnaî- I* (I* par lé vagin, et ^ par la voie notivelh* , ratTroehér avert » des L-rignes ; le dei^a^er mut autour, phrs avec \é doîgt n cju'avec le bîstottn ; rnitirf^r jusqu'à l ouverture àt h peau; « l'ouvrir assf^/ largemeni, laisser éf'crtilçr le méconicim» ^ » iixcr i^onvenableractit, par In siitôte ertlrc'COiJpée^ TMterïj t lire de riiiiestin h celle delà peau* -^

L'opérhtion fut inreu:t appréciée et mieux actiueîHie i!<?tfe Um^ On n'en laissa point ignorer les dangers âu% parents. TtAi^ tefois, je leur fia observer fjuc si nous parvenions ainsi à éfûbtir une isfue au mécoiiinnii non-senlemenl nn*»s Sntrverionft l*eïlfaut, mais il n'y .lumit p.i<i de flsfide recto -vrfgïftîtie. P<»iîdaïtt tout ce temps, Tenfant avait /-té placée dâtis un liaîn émolli**fit pour calmer rfmtaiion détcrtuinée par cctld lëngafet fltwf^ louieuae explfuulion.

Tout élaot préparé, une nouvelle expluralion iclalive à Texc-

— locution de l'opération ayant été faite , et Tenfant étant placé sur i!kne table, je Gs avec un bistouri è lame très courte , et convexe sur le tranchant ^ une incision transversale « de 6 on 8 lignes d^étendue, derrière Tanus vaginal ; une autre incision, dirigée vers le coccyx, donna la forme d'un T à Touverture par laquelle j'introduisis mon doigt pour nie frayer un passage entre le vagin, le coccyx et le sacrum. Je coupai et déchirai le tissu cellulaire qui unit ces parties; une sonde placée dans l'anus va^jinal me mit en garde contre la perforation de la paroi postérieure du vagin , c'est ainsi que je pénétrai à 2 pouces au moins, et je trouvai Textrémilé de l'intestin. Dès ce moment , Fenfant poussa instinctivement et me donna le moyen de reconnaître beaucoup mieux que par le vagin la terminaison du rectum , qui formait une espèce de poche. Mes confrères furent heureux comme moi de reconnaître cette disposition .

Je me décidai dès-lors ù accrocher celte poche avec une double érigne; en tirant à moi, je dégageai l'intestin des adhérences faibles qui renvironnaient, excepté du côté du vagin, où je fut forcé de me servir du bistouri avec beaucoup de circonspection. Cette manœuvre facilita tellement les mouvements de traction, que bientôt nous aperçûmes au fond de la plaie la poche intestinale, et à notre grande satisfaction , nous reconnûmes que le méconium se faisait jour sur les côtés des crochcii de rérigne. Alors je transperçai le cul-de-sac de l'intestin avec une aiguille garnie d'un ûl double, et à l'aide de ce moyen et de l'érigne, l'intestin fut amené au niveau de la peau» Une ou» ▼erture assez large ayant été pratiquée entre le fil et l'érigne, il en sortit aussitôt une grande quantité de méconitmi et de gaz. Ce temps de l'opération fut si rapide et si satisfaisant pour nom et les assistants, que l'un deux s'empressa de prévenir la mère de cet heureux résultat. Après avoir nettoyé l'enfiint, qui se trouva fort soulagé par cette excrétion, je terminai l'opération de la manière suivante.

Ajrant acquis la certitude que l'ouverture intestinale était insuffisante, je sdisis avec des pin>:cs à torsion les bords de cette

ouverture. Je confiai ces piuces à des aides qui deraieotœroer sur cet intestin des tractions prolongées jusqu'à ce que la partie

saisie dépassait i'oaverture faîte a la peau,

.le pratiquai d'abord tmi& points de suture à cbacua des anglfô de la plaie ; mais je rcrosrquai que la rétraction exercée par Vîntestin le faisait rentrer eo dedans , et que dès brs îl n'était plus au niveau de la peau.

Mes expiinoneesp sur les animaux vivants in*ont en elïet appris que la eundition essentielle pour rétablissement des anus artiiiriels est de (^ire dépasser le niveau de ta ^jeau par la meni Lrane muqueuse de lîntesitiu^ afin d'empêcher les matière* de HItrer entix^ cet organe et Touxerlure laite au\ têguinens, J^ fi^ doue avec plus de soin six ou huit points de suture dausU drcunférencc de lintesliu, dont je ils épanouir la inucjuensc au dehors en forme de pavillon.

Pendant toute ropération, il ctiula pende sang. Immédial^ment apré^t on fit des injections dans le nouvean rednpr, et Tenfant fut place dans un bain de siège.

Dans Tespaec de deux ou trois heures après ropeiatioo, 1» petite mahule fut rhan-*ze de linge cinq à six lois j et Tan trouva eonstamment du méconium mêlé a une quantité assK notable de sang qui paraissait sourdre de Taitgle gauche de h pisîc. Phisieurs injections furent faites et dans Tau ua artiSdd et dans Tanus vaginal, Bes cataplasmes de farine de graine de Hn furent appliqués sur la plaie. Pendant tout ce tempa, l* petite opérée sembla perdre beaucoup de ses forces ; elle \ÀhU et ses extrémités se refroidirent. Jusqu'alors on Tarait laissée dans son berce*m. On I.i mit près de sa mère ^ qui la réchaaffa et lui rendît en peu de temps toute sa vigueur-

De 7 a 1 1 heures du soir, elle fut pansée plusîeunfois ,tt elle prit un bain de dix minutes. A chaque pansement la quan* litê du méconium et de sang diminuait. Plusieurs foison lui présenta le sein, qu'elle prit mal d'abord ; mais bientôt elle put eitercer des succions assex fortes, et finit par s'endormir. Un? i ut oucunt ,ifï|iari'nce de lièvre . et dou^e heures apn-s rn|ior;ilion, il u't am*\\ aiirutï drr»ug''nirntdiitis i^ points de siiturr-

Les parties lésées consenrèient de la rougeur; mais rioflainniation n'y fit pas de progrès remarquables.

Le 9 septembre, à x i heures^ il y eut une consultation dans laquelle on constata :

1^ Que la santé générale de Tcnfant était satisfaisante ; 2o que l'excrétion des matières fécales s'était parfaitement opérée ; 3^ qu'il n'y avait pas de fièvre ; io que le boursouftlement qui occupait le pourtour de l'anus vaginal avait considérablement diminué ; 5^ que la rougeur inflammatoire qui environnait cette partie, ainsi que l'anus chirurgical , avait perdu beaucoup de son intensité 5 60 que les points do suture s'étant bien soutenuSy tout portait à croire que l'opération aurait un plein succès.

Le lendemain , on remarqua que l'enfant n'avait point sali aes couches, et qu'il n*y avait point eu d'excrétion d'urine. La petite malade a bien dormi; elle a continue de prendre le sein toutes les fois qu*on lo lui a ptésenté , et elle ne semble d'ailleurs pas soulTrir du tout.

Le 1 X septembre , la plaie et les parties environnantes ont été trouvées dans uu état satisfaisant. Les fonctions nutiitives etexcrétoires s'accomplissent parfaitement; en un mot, Tenfant paraît être aussi bien que si clic était née sans aucun vice de conformation.

Les fils ont coupé les tissus du cinquième aie disiéroc jour ; ils sont tombés d'eux-mêmes, ou ont été coupés.

L'anus vaginal était dégonflé et très-ré tréci; l'anus artificiel représentait une large ouverture à bords fendillés^ et le rectum artificiel s'était un peu rétracté. Tout autour de l'ouTerture, on sentait que le tissu cellulaire ambiant formait un anneau circulaire induré *, c'est une espèce de virole inflammatoire qui s'oppose aux infiltrations, à l'imbibition même. Les matières fécales sortaient avec la plus grande facilité. Aucun accident ne s'est développé.

Au bout de douze jours , Tanus artificiel a commencé à se rétrécir. Les fissures se sont cicatrisées, et ont donné k l'anus artificiel rapparcnce froncée d'un anns naUirel.

Le retr^'i»K[M5i «ugineiiUDt I f T â^ ÎMimttoémtreém rotdiei «iiin^cï t pu^ J<9 bmigk^ de ciife ; iulîn ër» tioiigir» de l^oftriue èliistiqne qui éUteot moîâ^ douluut eutcf

En fâisani cette upi^rîitmti , j*ai i*ti pour bisL dirtrcmiiltr Id laninc labfce par li* rîve de ronfarmattrtaf c*t%t^k^ém é^ëhaàmrr \*m%lrémtX** dti grofi inic^tin an nivroii ée U (»eiiU. Ci frmxAr «r^t l>j!M^ »ut la po$»ltiilité tl*iftllongrr rcatteniitf^ du grc» lototiii d^ttn ml de* d<:Qv fiounci. l/art^te iïiriM>ttfii|tie itirmeme wnàc ^'op^MMc dirc-çti'iiirtit I nn [»ltiï ^ratid .ittMUgrmcfii ; cuti |i«r cjéii# maiiuriivrc. VStïu c4}toi} patin ail Am-iiirtil ronrnif uiifdia ^rtnd proloti^eiueot k et dê^iut dt' r^citim. Ku ^mAUlMÊM » j'ai justement fait ji la n'gînn anale te qiii^ Ton prmtiquc à la région abdominale ]âr^|u'oii Halilit uo ajiiia artilkid , c^eu-adîre lorsqu'on t4 cbercber rintestie cdoo | uitr fa niveau de la peao» avec cetlp dilTerénce s^tdrnicnt qtie , i cai, c'est une âme d*mte$tiiiqtiVn amené au ddicvr«« randrt i|iic^ daoi Tau Ire, on attire re^ttrémi te on IV&ptte de c«l-de-44C forute |>ar la pm^he qui lermîiie le gn^ îiitesiiii.

Par celle mânœuirt^ , j^ai eu surtout m vtie dVmpécber M bik et le mrconîufn de passer sur les surfaces dépourvuca de ujembraite muqueuse , et par conséquent de n)Vqqtoser atu (flTelft desiructeuni de la rn-sorptton, qui suiit au^i fuue»1c« qut; ceux de l*urine dans des coudîUons pareilles , rt surtout lorsque €<« tluidrs peuvent Sf'journer , comme dans rexcavation du bassin.

te '1 novembre, 55 jouri apri» ro|K*f atîon, la piftltefitle était dans un état parfait de sa nié ; on n'aurait pas suppose en la voyant, qu'elle eut subi une opération aussi grave. Il pst vrai qa*e11enWait pas eu de tîcvre , même dans les prenners jouis . Sa peau était parfaitement blanche , ce qui prouve qu'il n'y a pas eu la moindre résorption de bile. Elle faisait très- bien toutes ses fonctions^ ne pleurait pas la nnlt, cl allniL delltvnnéine trouver le sein lorsque sa mèr*: dormait (i). La diTecatiou se

^IJ Quelque» joms jjnès ropeiHtîoti, j'ar troufr U pHile ojN-rr** daEBUûJberoeau ékrigitô du Ihde ^a fn«rc j dit ètail froid t et prt9«]ue

ÙMëêki comme cheie les autres enfants ; on mettait s<ïulement en permanence, dans l'anos artificiel, une bougie élastique un peu moins grosse que le petit doigt, pour s^opposer au rétrécissement de cette ouverture. Elle retenait les matières fécales 24 et même 36 heures* Lorsqu'elle criait, on ôtait la bongie , (;t l'intestin se vidait souvent immédiatement. On lui donnait un lavement toutes les 48 ou 72 heures, et alors elle évacuait pour deux ou trots jours, suivant les eipressions de sa garde. La mère, qui est elle-même habituellement constipée , attribue cet état a une disposition de famille plutôt qu'au resserrement de Fan ut artificiel ; car sa première fille, qu'elle n'a pas nourrie , était absolument de même.

L'^nfont est actuellement âgée de 8 ans et demi, et, d'après Ici DOttvelles que j'en ai reçues dernièrement, sa santé est excellente; elle est aussi bien développée que les antres enfants de aén ftge. Ott entretient la dilntnlion du rectum à Tnide d'ufic Canule en buis que Ton introduit de temps en temps (1).

/î^^*lon5.— Lorsque j'ai communiqué ce fait à rAcndémiç de médecine, on m'a reproché de n'avoir pas utilisé l'anus nornnll chez celte petite fille, ou, en d'autres termes, on m'a demandé pourquoi je ft'avais pas amené le rectum à Ttinus pour utiliser le» sphincters. J'ai admis, accepté l'objection alors, el j'ai regretté de n'avoir pas fait ce rju'on me reprochait ; mais nujourd'hui que j'ai acquis beoucoup plus d'expérience sur ce sujcC,je m'applaudis d^avoîr agi ainM^et dans un cas pareil, je ferais

inanimée: je conseillai à la mère de !a coucher n côté d'elle afin de la réchauffer. L'enfant serait morte assurément si je n'avais pas donné i temps cet avis » et Je crois avoir sauvé p/ttsicws enfants de cette manière^ eu les faisant en quelque sorte couver par leurs mères ; car la nature n'a pas fait d'exclusion de cette fonction , même pour Tespèce humaine. Ces petits litres n'ont pas assez de chaleur par cux.-nir'.roos pmir lutter contre le froid extérieur, surtout dans un climat comme le nôtre.

Cl) Nous avons eu entre les mains la lettre où la mère reml compte de Tétat de sa tille, et où elle témoigne à M. Araussat \n plus vive fcconnèissautc* {Xote Ua Réftiutenn.)

eueoie de mêoie )>i4ri:c t|ue je auU convaiucu qu« le recluiû ne

prêterait pas as^ex pour venir jujqu'ù Tanus, et si on ne parve* nuit [ta^k \t faire ailh<Tf^r soltdcnjent, il pourrait survetiîr une tîstule rc€lD-vugiijàle. Du reste, il ne faut pa^, en général, trop tusiâieret compter âur h \m^ihl\ké d^attirer le rectum^ dansU urairttt? de déterminer des aecidenls graves et m êmç mortels*

Oia Ile — Imperfornlimi de lanus^ chez un enfant nativeau~ ne, dtt scxv ma;icutin : le rectnm $' ouvrait tiurtf Itt iiessie ; essniy infructueux pour établir un anu$ ttrîîftckl dam U région cùcvr^ivttnc ; mmt tlctix jours après >

LcT mai lS42i i>ii ^ipporla vhe/. mciî^ tle la patl de MM* lei UtJi- leurs Miqnrl t,i DevillitTî^j unf'nfnnt du .sexe masculin , né depuis ijuaranlehiiil lieurra eniiron. On nouï^ dil qu'il n'avtit pastfrauus, qu'il rend^nl du méeouium avec rnriDe et que, à raison de cette rircoiijtaNee(lt"i iinges étant (aelié;» en jaune;, ou avait ignoré jusque ia cpdl pré^enlât un viei* de conformii^ tion .

Je Tex^Runai t*n présence de MM* L, Boyer, Fîlbos, Gra- Ijowski, Koutsoseki^ SUvesIre Du Perron et LeVaill^nL

Il n'exbliiît pas trnnverturc anale , le raphé très-marqué, se prolongeait juâqu es au-delà dn eocevx, et In région pérîoéfllc était partout uni ronnéiuenl développée. *Le ventre était tréa-diâten dn et la partie iiiféri'^nrc jnri tirée de séro^îtr. LWin** ïHiit jiiUnutfe, épaisse et taçhdt le lin^^c- En pressant fartetnetît sûr Fabdomen, pendant q\ie le^ doî^^étalfnl plaeé'î au périnée, il nout fut impossible fîr sentir nncnne espèee de fluctuation. Quoi qu il en fût, hi eomietiun, etfmt une foi:» acquisej qtic 1^^ rixtnm se ternunail diilii b vessie, il y avait lieu île supposer ipie In fin de rinleslîn avait pu nrrivcr îV la partit? înfrvîeure àa JM.sr^in, sgît direr Iraient en s'idioueliuni dans le hns-fond de la vessie, soit par sa dilatation en se rapprochant du plancher péri ncal et coecygîen* Raisonnant toujours dan^ cette snppoî^itjon, nous ileviunb opérer parru ha^, et elierehcr à clablirranuida'i^ la ré«fkm Loccy^çiïue^ avani de pi iitiquei une ouverture artifi'

fieîelle dans la rcgioo lombaire gauche, en incisant le colon descendant.

Une Incision fut d'aberd pratiquée sur le raphé médian ; assez profonde, elle s'étendait d'arrière en avant d'un demi*pouce environ. — ^H ne s'écoula aucun liquide. — En cherchant sous le coccjx, nous n'avons rien rencontré. Pour faciliter nos explora* tlons, nous avons rogné l'extrcmité cartilagineuse du. coccjx et nous avons exploré avec le doigt indicateur introduit par la plaie ; nous avons vu dans la partie la plus élevée du bassin, un cône qui nous parut être la fin du gros intestin. Nous espérions atteindre le but de tous nos efforts; mais cette portion conique ajant été incisée,ne nous fournit aucun liquide, et cependant nous vîmes uoe espèce de membrane muqueuse et un stylet put être introduit dans son intérieur. C'était, comme on le voit, une cavité; mais une cavité qui ne contenait ni gaz ni liquides. Enfin, après bien des recherches inutiles, pour apprécier la fluctuation qui aurait dû être sensible, si Tinteslineût été dtins la partie supérieure delà plaie, comme nous Tavions espéré d'abord, nous avons renoncé à ropératton, à raison surtout de la faiblesse de Fenfant, etpar la même cause nous n'avons pas cru devoir opérer dans la région lombaire gauche en ouvrant le colon descendant.

Sans doute, les chances de vie étaient bien faibles chez cet en- Csmt, même avant l'opération; car il y avait une infiltration delà partie inférieure de l'abdomen, infiltration qui annonçait déj[à de graves désordres du côté du ventre et peut-être de la respiration. Son état devenait encore bien plus inquiétant après une opération aussi longue et qui ne lui avait procuré aucun soulagement. Néanmoins,' une lueur d'espoir nous restait encore, nous pensions que la fin de Pintestin viendrait peut-être s'engager dans la plaie, par les cris et les efforts de l'enfant > et qu'alors nous pourrions l'ouvrir et la fixer aux bords de l'ouverture ; mais nous filmes encore cette fois, déçus dans nos espérances, et l'en« fant momrut trente-six heures après, sans que nous ayons pu constater, par l'ouverture qu'on avait tenue béante avec une mèdic de charpie^ aucune espèce de fluctuation indiquant que le rectum se teminait dans le bassin .

I'iIImh, L. FUiU I i^t ht' \ ut\\.\nt^ riiiilt. sivoiwtimslalt' t't' qui miII :

r*' groê* iiiicsiii) i>l (lUtf'mlii fi.ir tlu invioiumn h p;ir rli^^i g»/ .

II ji rofiiei vt' $itj( rnppr>rts orclirutiiv^, i4 on rotYh-t«ilr que Iccalou

t\ul\ r5t di^poTirv» t\v |H'i'iloiire ihiii^t le* iïrrA un ttioins il« m>u ctlrniltii^. — Lti reetnTti.quM'st trèj^-diluté^ fur me unr ain|^mile ?!>* himiitf'Uflr ti'rmînér pur iirii^extréiiMlr'' conique uiivertc éan^ lu vi'^îiic ci»lii- li*6 ilenv uretctrii pnr nu |»uttiilfl étroit ^ egul à |t«*i4 prèftà la moitié tle rouv^erUtrv ctucohltVh vejisîe.

Fat l'jtk^Iiion pL^ritmile qui ivâit L*lr prjiUqiuV |>oiir arrirrr jii^qu^Vhi fin du ^ro» tnti'»tiii« nous cHfati^ parvitnu^ k nue trv'»*^ frolittï di^tnûc-f! ilu rcchimi «i noiix nvioni pcrsîMé dans irtl^ vojc^ il viii probnble que noui l'euMioûit nllrrnl.

Oits* nii*— ImperfùTdfton de taniu^ t^hçz un erifant rmn^eau* nr^du ^0xe masculin, Etahlissemeni tVun anfuartificiei dân$

la rè^ivn caccy penne ; mort dtiix jours apvt'%.

Le 15 mm ï 842, Ix tepihmtm^ M. le docteur Gamitrr nftédéeÎJi

il Clirirontu'^4 m'ûdress^auu enfanldu lexetDnKrnlifi né U veîllf

il «fpt heures du soir, et Ajont par conséquent "vmgt-qujilrc

hrure.^ dVxietrncc. Cel enrant nâvn il pas rendu Jeiu^^oumm ^

v«nn ventre était gros et dur et il avait vomi t\ phiâieurs repriiieft«

Je rexaiuînai avec attention^ je remarquai que le raplié esU-

lîitt, H ijiie danâ 1ë point où Tatius aurait dd i^^iuvt ir, il ^' ai^aU

nu t 11 he renie ovoïde ou ptutAt une cnMe InngitudînaU lungiit

di? plusieurs ligue*. Enfin, l'espa^LC compris d'une part entpt lei

deux lubèrosil<f*«i âcîîiiiques, et d* autre part eutrÊleii bourses «|

\^ coecjx, me panjt Louib^, et je s^nlU dan^ 4^te régicm nu*

jlucttuation assez manï Teste. J'ajouîeraî im'rue qu'en pressant W

tiilwrctde placé dans le point où Touverture anale aurait dà

exi»tcr, je crna recounailre un enfoneement pai^is«ant ètr© |h

mité de chaque coté pai^ \e% deux mol liés du sphincter»

La même aensatlon de J^uctuatlou se percevait encore ton^ que pondant l'expiration, on Rppu;Fait iur i'abdnmen afâr la

maia gauchf , tandis qu'avec la ihaîa droite, on pressait le périnée. Après avoir fait constater ce qui vient d'être dit par tous les assistants , j'eus une conviction presque entière que le rec* tunoy distendu par du méconium , ne se terminait pas à une grande distance de la peau. Alors l'enfant étant place sur une table^ situé et maintenu comme pour l'opération de la taille sous-pubienne , j'explorai de nouveau la région périnéale pendant que M. Boyer pressait sur le ventre, et dans le point où je sentais une fluctuation assez manifeste surtout près du tubercule médian dont j'ai parlé , je plongeai fortement de haut en bas et d'avant en arrière , la lame d'un bistouri ; cette incision profonde ne donna lieu à aucun écoulement de matières | ce qui m'étonna beaucoup et me 6t concevoir des craintes sur la justesse du diagnostic que j'avais porté. Mais en agrandissant ei) avant l'ouverture que je venais de pratiquer , pendant que je retirais mon instrument, il est sorti du méconium noir et gluant, ayant la forme d'une sangsue ou d'une malière épaisse qui aurait été forcée de passer dans une filière , c'était,, eu effet, une espèce de filière représentée par l'ouverture que je venais d« pratiquer^ par laquelle le méconium venait de s'écouler. Alors j'ai introduit une sonde de femme , puis sur cette sonde j'ai glissé un bistouri qui m'a servi k agrandir l'ouverture en arrière. Après cette incisioUf il est sorti du méconium en trèsgrande quantité.

L'enfant était très-faible; il était froid et violel^ et respirait difficilement, peut-être , parée que , pendant l'opération on lui avait laissé la tête dans une position trop déclive. On lui a relevé la tête , on lui a agile la poitrine, et peu ii peu la respiration s'est faite largement et il a remué les yeux Du me'conium continua à sortir; d'abord noir, il est devenu plus clair et mélangé avec des gaz comme s'il venait de l'intestin grêle. Quelques stries saDguinolentes se remarquent aussi dans les matières rendues.

L'enfant a été nettoyé , on l'a placé auprès du feu afin de le réchauffer, et on a placé une mèche de linge dans l'puyerfur^ qui venait d'être pratiquée.

f H ntorl < «t -111 Affine iib on deux jour<; npj<^ ropéralîon.

A raulop ip, «ui n «oiistatr qiir le reclum , irès-ciilaté dans loiitr Aoii ri(*iuliir it siiriniit à sa partie inférieure, se terminait il un pouce environ de l'anus artificiel qui avait été étaUî» et qu'il avait fallu arriver à celle profondeur pour l'atteindre arec rinstrument. Le colon lombaire gauche était comme dans presque dans tous les cas que j'ai obserrési c'est-à-dire fixé à la paroi lombaire et dépourvu de péritoine dans le tiers postérieur, au moins de son calibre, et circonscrit en dedans, par le rein, recouvert par le feuillet antérieur du péritoine. Lesganglions mésentériques et lombaires étaient remplis de pus.

La muqueuse intestinale était rougeet injectée dans une grande partie de son étendue.

Obs. IV, — Imperforation de l'anus chez un enfant nout^eau^ né du sexe féminin ; établissement d*un anus artificiel dans la région coccjrgienne; mort quatre jours après (1).

La quatrième opération dans la région coccygienne fut pratiquée sur un enfant nouveau-né du sexe féminin, pour lequel j'avais é(c appelé par M. le docteur Yignolo. Cet enfant avait une imperforation de l'anus ; et on oe percevait pas de flucluattoii dans les régions anale, périnéale et cocc];^ gienne. Une incision pratiquée dans la région coccjgienne ne fut pas assez profonde pour arriver jusqu^à l'intestin. Alors, pour pénétrer à une plus grande hauteur, on fit la section de la pointe du coccyx qui était très- recourbée.

£nfin, craignant en prolongeant plus longtemps l'opération de blesser quelque organe important sans trouver l'intestin , je proposai ainsi que M. fireschet qui assistait à l'opération, d'é» tablir un anus artificiel dans la région lombaire gauche. Cette proposition fut soumise aux parents de l'enfant qui la rejetèrent. L'opération fut donc continuée dans la région où elle avait été commencée, et on arriva a trouver le rectum qui était accolé

(i) Cette opération a été pratiquée depuis la lecture de mon Mé» moire à rinsHint.

k la'parttft gup^rienre da vagîn. Da méconitim fui rvaciic,pui» rintéïtin ftit fixé a la peau par deux points de suture enlorlillëc. L'enfnnt succomba le quatrième jour, et les parents ne voulorent pas me laisser faire l'autopsie.

n est évident que la mort est survenue dans ce cas, par suite du travail inflammatoire qui devait nécessatreinent résulter des reclierches trop longues auxquelles il avait fallii se livrer pour trouver Fintestin distendu par le méconium.

Obs. V. — Imperforation du rectum , à deux centimètres de Vanus qui était bien conformé , chez un enfant nouveau-né du sexe masculin. Établissement d'un anus artificiel jdans la région coccygienrie ; guérison (1).

Le 23 décembre 1842, M. le docteur Schuster m'adressa un enfant nouveau-né du sexe masculin qui n'avait pas rendu de méconium depuis sa naissance. Cet enfant , bien constitué du reste et bien développé, était né le 20 à sept heures du soir, et comme Tanus , bien conformé , présentait une ouverture aussi large que d'ordinaire , on n'avait pas soup<^onné tout d'abord qu'il existait peut-être une imperforation du rectum. Mais après avoir administré des purgatifs pendant les deux premiers jours on chercha enfin à se rendre compte He l'état de l'en- &nt qui vomissait tout ce qu'on lui donnait et dont le ventre grossissait d'une manière sensible. Alors on introduisit le doigt et une sonde de femme dans l'ouverture anale, et on reconnut une imperforation.

Lorsque nous vîmes cet enfant, son ventre était ballonné , sa peau présentait une couleur violacée comme dans tous les cas où la circulation veineuse est entravée par quelque obstacle , et il poussait sans cesse des cris.

Une sonde introduite par l'ouverture [anale pénétrait sans peine jusqu'à deux centimètres environ. Arrivée h cette hauteur> elle rencontrait une cloison qu'elle ne pouvait franchir. Le petit doigt était également arrêté à la même hauteur , et

(i) Opération pratiquée [depuis la lecture de mon] Mémoire à rimiitut.

on ii\'pmuvnlt fiai, h ^riKuiimi dimr iluf Utfttîon intlîqttAnt qiif iv hnni ■vinKTiriir du n'riutiî Jiëieiiciii jiar le uukicinititH, $e ter* o>itiait aii-dessiii. de h i^loUoii.

Kn paljKtnl altentivetiicot les régiùm |)^rtliéâle el roectj. giniue, oïl ^ciituit une Jluchruliou dann une étendue na&ùz extusïdi^Fable ei) arrière de Vaum^ Celle fluetualloïi qui était év'idcnlG surtout loiique renfanl enuîiel laisaît des efîortJi ou lorsqu'on exerçait despressioiis !>iirlc ventre, fut recooime^rii In moindre liesilaiion par tous les t^âsLstant^. îndiquaU-elle qii^ 1p hfiiît supérieur du rectum ^ devîc' de sa direction normale, se terminait pr^iide la ptau de cette région ? Cela était probable ; 1110 U on ctsU loin ct'pendant d'en avoir la certitude. Ajontatis que, par le (onclier, on trouvait que te coecjx n^^taît pas refonrbé eonime il Test hahilueUenient chez les enfants bien cciifortnés, ce qui indiquait que rintestin en se dilatant inférjeurement avait repoussé le coccyx afîn de trouver un espace plus l^rand oii il pût se développer. En tous caa, cette circonstance n-sseï insolite, d'une Elut tua tion perceptible au dehors , en arrière de Tamis j et impossible à constater en portant un doî^ ilanït rouverlure anale, était bien dénature a embarrasser l'opérateur et à le rendre indécis sur le parti qu^il amt à prendre* Fillnil-il inciser la cloison en se servant de ronverture anale ^ ou valait-il mieux créer un anus artificiel entre cette ouverture normab> et le coccyx, enfin dans le lieu où la fluctuation perçue Indiquait d\iue iniimère presque certaine que le bout supérieur dn rectum non perforé était parvenu, par sa distension, à une Irés-pelite dislance de b peau?

Après avfur reflécbi, je me décidai à pratiquer la derui^rede ces opérations. Un bistouri servit à Inciser sur lu tumeur Uactnante, en te plongeant profondément et en le retirtinl 11 eM sorti du méiooîum et des gaz. L'ouverture ajaal été agrandie, on introduisit une sonde de femme et k dolj^t dans ranuj arli-^ iicieU Une grande quantité de méconium ^'écoula. Satisfait Jci résultat heureux que je venais d^obtenir, je reilcchissai* cependant à ce qu'il convenait de faire pour rendre à Touverture an^le naturel le, si non toutes, au moing une partie de ses fonctioniJ

M* Vî<iai> dc'Poilif ift, 1*1111 Jis assî<>laiiis i proposa (ragrandir rouvorliiro du roté «It* Tamis, afin de faire une seule cavité des deux qui exislaienl. Vnv sonde canneli^c perfora Ir^s-vîle la mince cloison membraoeuse qui séparait les deux bouts du*rectum. Oii Tioeisa avec des eiseaux en Taccrochant avec le doigt et en l'attirant au dehors. La muqueuse mtestinale était li^e et Tdoatée, et le dotgt était coiffé comme par un capucbon formé par la portion antérieure de fa cloison. L'enfant fut lavé e| nettoya. On recommanda de faire des injections cmollientes dana la plaie, et de faire prendre des bains de siège. Tous les jours cet enCant nous a été amené , son état s'améliore de p)u$ en plus.

Une caunle élastique est introduite de temps en temps dans le courant de la journée, dansl'otiTertnre anale, afin de la dilater et d'empêcher son resserrement.

Aujourd'hui ^ 18 CévHer 1843, l'enfant se porte aussi bie^ que s'il n'avait pas été soumis à une opération aussi grave.

RéJlejdon$. — Le diagnostic a été parfaitement justifié pi^r l'opération. Ce sont mes idées arxétées sur le lieu de l'opération qui m'ont conduit à ce diagnostic; car dès qu'on ne perçoit pas la fluctuation ayec le petit doigt dans le cul-de-sac du rectum, on ne va pas s'imaginer que la fluctuation puisse être reconnue en arrière et plus bas ; on suppose nécessairement que l'autre bout de l'intçstin est plus haut ; mais en refléchissant , on voit que la chose est possible, et ce fait le prouve. Il est très probable que dans tous les cas analogues il doit en être ainsi , maia àun degré variable, suivant la distension du bout supérieur.

L'opération en arrière du cul-do-sae du rectum a parfaitement réussi. Après l'incision jusqu^à la poche roéconiale , la poncticm hardie a eu un plein succès : des gaz et du méconium sont sortis immédiatement. J'ai agrandi la ponction et j'ai introduit une sonde de femme et le petit doigt sans difficulté. Puis j'ai^grandi l'ouverture par en bas afin de faire servir l'anus plus tard > et enfin avec pne sonde cannelée , j'ai percé la mince membrane muqueuse qi^i formait la cloison. J'en ai fendu le bod> ^ l'aune normal a, par suite, communiqué a^ec fouler-

tïire arliricîcllc que j'avivis pratiquée en arrière. Xveù ït petii cloi^l, j^ki rctODKU la miKjUPUse , aîn^i 4|ii%int portion delà cloison qui eoiffu ce di^igt t:omme uii i: a pue bon ; cnHn j^aî débrida celle f>Dirlîon de la eloisan avec des ciseaiuc , et nlors le dol^t u po être intrnduit jorilçment dans le rectum sa fl5 rencontrer d^y L ât a cl e.

O'aprèj k description de l^opéralion, Il e^t asvsez facile de se représenter Tetat pathologique de Tîntestîn. Il c^^t évident que le reclitm l'tait obturé» étranglé à 3 renlii mètres de Tanus • dans i^et état Tan ire bout de l'inleslln s est distendu et il 5*e5t étend n en arrière, il a relevé le oocejx et il s'est in^îmié entre le bout In rérieur et le coccyx*

On coDc^oit qiMl doit en ôtrc ainsi lorsque Tétat pntkolo^^ que est 1c même.

Il seruit fort lntérei$saut d'examiner une pièce d^anatomie palholonjique de cette tâpdce ponr voir quelle est la cau«e de 1 obturation et les adbéi'ences du cubde-aar en avant,

Quoitpi'il fût impo^ÂÎblo de reconnaître la fluctuïillon nu fond du cuJ-dc-sac, si on eût opéré avec le troîs^quarls ou avec le bîsloiirîy à la manière o rdi liât re, on aurait sans doute parfaitementérnrué le méeonînm ; mais on lonroît l:i dilficulté de tenir Tonvcrture àufiisamineEit dilatée. Le cul- de-sac du bout supérieur nnraît mh un grand oUstacleà Técoulement des matières fécales*

Antcrienremenlïi cclaîtj'ailonjours cbercbéa ramener lehoui supérieur a Fanuâ après avoir fendu le bout inférieur en arrière.

Il e>t évident que l*opératîon quej'îii ftii te sur ce dernier enfant est beaucoup plus simple et préférable. C'est eomtne une grande opération de fistule îi Tanus.

I^ dia^nosile étant le m^me, ne serait- il pas préférable de fendre d'abord r^mus en arrière pnur ne pas remonter trop baul du coté du coccyx

Avec un petit bistouri à lame étroite ^ la pointe recouverte d*une boulette de cire, on pourrait d'abord agrandir l'anus oi arriorcj explorer et se diriger pour le reste de Topération.

Âpres toutes les opérations de ce genre , sî Ton veut obtenir dessnece^f û est indispensable de recommander d'avoir un soin

extrême de l'enfant, et si la mère ne peut allaiter , faire choix d'une bonne nourrice. Il £aut avoir l'attention de faire souvent des injections dans la plaie^ de donner des bains entiers , ainsi qve des lavements émollients. Une température égale doit être maintenue dans l'appartement où se trouve l'enfant. EnGnrouverture artificielle qui a toujours de la tendance à se resserrer, doit être tenue suffisamment dilatée avec des tubes élastiques» et si, malgré ces moyens, on craignait de ne pas réussir , il £biudrait pratiquer l'avivement des angles de la plaie, d'après le procédé que j'ai imaginé .

Opérations pratiquées dans la région lonbairë