GAUCHE

Avant de donner la relation des trois opérations que j'ai pratiquées dans cette région , snr des enfants nouveau nés atteints d'ali^ies du rectum,. nous allons examiner rapidement Panatomie chirurgicale de la région lombaire, l'analomie pathologique et décrire le procédé opératoire avec quelques détails.

L'anatomie chirurgicale de la région lombaire sur les enfants naissants est complètement eo faveur de l'opération dans cette r^OD plus encore que sur les adultes , parce que les intestins colons occupent chez les premiers une position plus fixe que chez les seconds.

Le rein^ très-reconnaSssable à sa couleur et à sa forme, occupe tout l'espace iléo-costal de haut en bas, et le colon lombaire gauche est constamment en dehors de cet oi^ane. Le péritoine recouvre les intestins .colons en avant seulement, de sorte que toute leur face postérieure n'est pas enveloppée par cette membrane , ce qui permet d'ouvrir ces intestins sans pénétrer dans l'abdomen.

L'anatomie pathologique confirme toutes les données fournies parj'anatomie chirurgicale; elle vient parfaitement à l'appui de l!opération; car non seulement l'intestin est plus distendu , même par l'accumulation du méconium que par l'insufflation , mais il semble encore ^Irc attaché plus forlcuicnt à lapaïui lombaire que ehc^ les adultes.

iUi ctiDbùitii iCUtî iljspoBitioN sur pluskiii^ «mires enfiAtila^ ht jiriHUL-dr \>ouv viMh un âivii$ ^iriiliciel ûum ta régitm luuibjirr i.U€A \cs i^nlfinbiuiiritt^ hûl' Il tj» *j;iMtide âtUnlion ; tout èurït prt^puî^i bitrourhr pitic^» ctseaux, crucheiâ, lénaculutti. t*pu0jfetf puîiFci» aiguillei courbent'! fil^ aerîngue H petite câuulc, tm place Teufant sor le côté dîoil , et un aide j>l2.ee sâ muiti Huui le vi^Qlre paur faire bomber Ui région lombaire t;iucbe. Apm avt/ir bien observé bis pii^înts ïaîMaot« de eiïllE^ réf^îon cl Tnarqué a Tt^ucre les trois ctUes of S€ua de Tet puce quadrilatère ditfi^ lequel on doit Agir, on fait tine incbion iiniisi^erââle tin p#u oblique en bijs, puis on péuetre plus pioîbnclément , mais avec grand fioi fi, comme lorsqu'on ©pure une hernie. LorM|it*oii arrive îiur le li^u cellulaire graisseujt du rein, il faut Tébai ber avec des ciseaux , aJiu de bien recouniiitre Té lai des parties situées au dessous, lomipie cet organe est k décmivert dans nue petite étendue, il (a ut chercber à le rcconnaiiie par le toucher , ettt Ton conserve des doutes, le seul moyen de les lever, c est de pi-emVre le rein avec des téuacnlum et de Tinciserléuereuient- Alors si ou a commis une erreur, on se dirige plus en avaul; ce qui est i'acile à Taidc de rincisïaa Lransversale des pai ties et ou arrive inlaillLblemcnt sur Viatestin. Lorsqu'on Ta reconnu , ou raccrorbedanit le sens de sa lon^^ueur aveeHoux tpnaeulum, et on le perrore avec des ciseaux entre les den^ instruments, puis fïu agruudil un peu rouverture, et eolin od fuiî rintestia ouvert à l'angle antérieur de h plaie, au moyen de trois points de snlure^ entrée au pcc. Ou facilite ensuite la sortie du tiiecaiiiunt en pratiquant des injections dans le bout infc rieur et dans le bout supérieur de rimestin.

En lesumcj il faut chev/lci* eubiLits i m perforés éviter de faiit? des ti>nt:iti vts trop prolongées par la région anale ou coccygiennei H lorequVm est ï>blii;iMravoir recours à IViaWiisemenl d'un aun» artificiel datis la région lombaire j^auche , éviter aussi de 1*14 c uoc incislou cruciale des téguments et des uiuaeU*s.j et de métue trop à découvert le reinj îl faut aussi avoir rattcution de fie |mii aller tto|ï en avant ; cm ou piiuriaii loiubei dauii )« peiituiii*' , eiilin onnouTHia pasTioiestiu dîiu^uuc trop si'^*^^'^*^^*"*^*!^, en long ou en ira ver:».

Comme ûb doit le concevoir, et comme je Tâi dit dans mes précédents mémoires, ee n'est pas légèrement et simplement ,

m pour !iiireautrenicnlqiieCii[[îS(?n, que j'ai doisuéla j»réfercnce à rindslon transversale sur l'jndslon ijcrptndiculiiirc. C'est apr*'S HVoîr hitii examine ^ *îss3y4f ctscnite Jeclh-crses lUdhk^rcb *p.ie jf iin?^:iis arrête *'i Tinciaioti transvrrsalu , pan**^ (pravaril tout, il liinto^Rfer le plus sïh^eiiïf ni possible. TrûiiTcr riutestiii f^niTe les deu\ la ni t s dit pêntufiie et riiUîrei le plus possible en il V nul, it'l t.'5t(e Uni t|uej*-î iTiesuis propwst* d'alleiDdi"tr,

Ce n'est seidement qn'avcc rincislon transversale que j'ui pu l'obtenir.

y ai e^^Ajé tes înctsions obliques en bas et en hant^ mais eEles ont tous les înconvénienti de Tin ci si on transversale sans en avoir leâ avantages. Cest ce qu'if est facile de déniuntrer par nii simplf^ exâmen sur soi-même en mesurant Tespace qui sij'pare la dernière cote de la creie de Tos des îfcs.

Je pense^ au reste j qu'il est nécessaire^ si Ton veut pratiquer convenablement cette opération , de faire des essais répètes sur des cadavres d'enfants et de méditer les observations qui suivent.

t'*OfiSEBVAïioN,— Occ/iw/û/i congenilaU du rectum ^ à bvts centimètres de V amis y sur un enfant mmi^ean-né du sexe msstulin» A h se ne t^ du rcviiwi an- dessus de V occlusion. Etiihlhsement d'une ouverture artificielle sur le colon lomh aire gau ch e , sans on i^lr le péri toi ne.

Le samedi 22 janvier I8^2jà dix heures du malin, l^L Grain mont et Mine Oïîtet, sugc-femmcj denieui-ant aux Batîgnolles. m^oiit apporté, de la part de M, Hippolyte Lnney, un enfant du Aexe mstscuHn, né le 'ïO janvier, â A Heures du malin , n'aj?aiit par conséquent que 5^ beures d'existence, La S3|TQ'-ff*mme m** dit que Mme G..,, avait aceoneht' beni-^usementj qur Fenfaul était bïen conformé en apparence^ maïs qu'il Avait probable^ jHcut rintestin fenné; rar il ne rendaîl |iuîtil de luéeuUïutn ; du sifopde cliiet>i tW fut pre^eri! ponr purger reufaul, qui avort bien pris le iein tepeiidiml j et qui uc p«rrtis6ait pR* »ouffiiï *

Le letiUeiiiaitii iiisagt femm€ lut Jorl tlouuéiî d'a|)prt'uilrc iitie k ^îrop purKaltfri^uvuU pas produit son dFct ordinaire ; elle s'aiiuru fJc iiouv*îîiii quf t'uiiu» était h'icu conforme. Mais inquiète MIT cette rétenlion du tîireoDiuin et Tenfant pnraiâi^ani âoiiffrir, il létait moin,s bien el vomiâMiit déjïi , elle fit appeler M. le docteur llamicoiivl, qui, apr<L*a avoir exploré l'anus et \e rectum avec des sûnde^ élastiques , reconnut une oeeluâion â Irois tentijnètres environ. Ne vonlant pus tenter luî^méme une opéra lion grave f il adre^^ia Tenfant aux chîrurgîcDs de l'JuJspitc Uc TEcoIc*

La saj5c*rcmme se chrjr^ea de le porter elle-niême^iiemupugiiéc du \Hite de l'enfant ; mais avant de partir, ayant uue bien mauvaise opinion de ropératîon qui allait être faite , elle. lit prendre k raccouchée la tisane purgative que Ton donne pour faire passer le laîl des femmes qui ne doitcut pas aW bnttT.

31, It; docLeiïi Hippol^te Laircv, auquel leufaiit fut preMïiitc il riio^piee de Tluole, upr«'^s avaii' eotistaté ce ijuc je vieo» de diio el ce qui étuît Indiqué dilus uuc lettre de 3L Dami court • se décida a îaw la ponction de la eloison jectatu avtc un truiv quarts ï maisit ne sortit point de nicconiam; une -lOnde d'argent de t'cminc, îulraduitc danaTouverture faite par le lroi:M|uarb, iie produisait aucun résultat cl ne douna aucun signe certain de la pvéseucc de Tantre bout du rectum; la diflkulté, dans Ce cas, étant trt!S grande» el sachant que je m'étais beaucoup occupé de cette question. M, Hippolyte Larrcy eut roblîgeaule attention de me l'atlreïiscr.

Dès que IVnfiïut fut déshabille, je pus caustaicr qu'U était fort et bien conaitué; au premier aspect il pan\i!îi>aît parfjiîlemeul conformé; mois après avoir ecploré 1 orificr itifmeurdu tnbe digestif, je rccomiujï proiîl|»lcment ce qui aTait été con»taté et fnit pîir MM* Pamiconrt cl Hippolyic Latrej?^ cVst-i^*dtrfï que IVnus éuîl bien or^anistN rt qii'il exiMaît uu petit bout de rcctmu , de iioî.s ou ijuatre centiîUctï^cft • terminé piu* un i ul ib»*u au fui»d dut|url b petit doîi^t éiaii rtrrélé, Iciaiihi^U%\ mm Uftç érîtilîure pii la<taelle une »\mdc de feinine

pcoélrail awémenl à uue assez grainle prufotidcur dans le hoém.

Le ventre iUii tendu, dur, rénitent , sonore , maïs san5 inégalité ni bosselures; l'enfant n'était point amaigri, et la teinte jaune n'était pas encore trcs-prononcée.

Pendant cet examen, l'enfant rendit un gros jet d'urine trou- . ble d'un blanc sale; mais sans mélange de raéconium , ce qui me donna aussitôt l'assurance que le rectum ne se terminait . point dans la vessie.

Gomme l'opération n'était pas encore urgente, n'ayant d'ailleurs personne pour m'aider, et désirant faire assister ' M. Hippoljte Larrej à cette opération, je la remis a 3 heures après midi.

A l'heure convenue, en présencf? de MM. les docteurs Olifc, Parolt, L. Bover, Filhos et Le Vaillant, l'enfant éunt ' placé sur une table g.imie de linge et bien éclairée, fut tenu ' les pieds relevés , le siège en évidence. La sage-femme qui dans celte occasion a montré beaucoup de dévouement pour cet enfant et pour notre profession se chargea de lui tenir la tête et les mains ; elle trempait souvent son petit doigt dans l'eau sucrée, et le donnait h téter à l'enfant.

Tout étant bien disposé je m'assis devant l'enfant et à droite, alors j'explorai de nouveau l'anus avec beaucoup de soin^ j'introduisis d'abord une sonde de femme qui pénétra facilement à une grande profondeur sans fournir aucun résultat. M. L«.. Boyer et quelques-uns des assistants firent la même recherche sans plus de succès. Ayant introduit le petit doigt et ne trouvant aucune fluctuation , aucun indice de la présence du rectum plein ou vide« je me décidai à forcer l'ouverture faite par la ponction*, mon petit doigt pénétra facilement dans le tissu cellulaire du bassin et je ne déconvri* rien qui put me faire soupçonner que l'antre bout du rectum fut là.

L'exploration faite de la mémo manière par quelques-uns des assislauts n'amena aucun rcsullat.

J'étais déjà bien incertain et îuquicl sur le parti ()uc je de*

— 3i — ^M prendre; craignant nii9si d*étrc li"om|ïc par If 8 seosatioiis dîflieîles et vagues fournies par le pclit doigt, je résolus d'explorer avec Findicateur. Malgré Tétroitessc des organes, le doigt pénétra avec assez de facilité, et quoique les sensations fournies par le doigt indicateur soient plus exactes que celles qu'on obtient avec le petit doigt, je ne découvris rien qui pût me faire soupçonner l'existence du rectum dans le bassin. Je crois bien avoir reconnu à rextrémilé du doigt des anses intestinales, molles, petites, et transversalement placées , mais je n'ai point trouvé de rectum. Toutes mes sensations étaient confuses et incertaines. •

Je priai alors MM. L... Bojer, Olife, etc., et quelques autres confrères , de faire les mêmes recherches avec le doigt indicateur; mais ils ne purent me fournir aucun renseignement utile pour éclairer le diagnostic.

Ma position était fort embarrassante, et mes perplexités étaient bien partagées par les assistants qui me secondaient parfaitement. J'élis pourtant bien décidé à établir l'anu» artificiel dans la région coccygienne, comme je l'ai faitdéjà plusieurs fois avec succès. D'ailleurs je professe quil ne faut établir Vanus artificiel à l'abdomen que lorsqu'on est dans la possibilité de faire autrement.

Enfin, fatigué, rebuté d'avoir fait des tentatives inutiles, je dois l'avouer» ma persévérance fut mise dans cetteoccasiuu à une rude épreuve; mais vaincu par tant de diflicultés, ou mieuxpar l'impossibilité de constater la présence du rectum dans le bassin, je communiquai mes impressions à mes confrères et amis présents.

Après que j'eus exposé mesdouteS; Tinutilité et le danger de continuer les recherches , la crainte^ en persévérant dans cette voie de prendre un intestin grêle pour le gros ; après que j'en» mûrement discuté et délibéré, à l'unanimité, les assistants partagèrent mes craintes. Alors tout désappointé ^ je me décidai à abandonner complètement celte voie, et je fis, timidenieot je l'avoue, la proposition d'établir un anus artificiel dans la région lombaire gauche.

L'4ni(piit ^Uit dc)îi intm (atî^^ué^ il iiv«k bcaucuiip &o«ifibrt ; il a*tfvait pei*du (]ue (m.*u âc saug, il estvriil ; ninis il n^j avait pa§ d'autre mojen pour le sauver. C'était k beu) parti raisonna- .ble^ maië c était deux opcratious pour une.

Avaat de passer outre^ je fis couMiaitre au père et à k sage femme ce qui avait été fait saus &uecès> ei le résHiltat de u^tre détîfoéralioo. Je leur fis co»fireiidre que c'était le seul moyen k tenter pour sauver Tenfaut. Notre réfolutiou fut approuvée Gomplétenieiit, et ils donuèreot leur sentiment à tout ce que nous voulions entrepreudrc.

Après avoir dooué un peu de répit à l'enfant, après lui avoir fait laver et neltoyer le siège, il fut placé sur le venti-e, et un |M wcHifeé à droite, c'est-a^îreqoe le flanc gaucbe était tourné ai baut, le trône enfin presque de champ. D'ailleurs, dans cette poartton^ l'enfant était plus facile à obserter et è soigner: quel* ques serviettes pliées furent placées sous le coté droit pour ren- 4irc le flaAC gauche plu4 sailUnt. Après avoir Lien explore' la ré|p»« loodiaire gauche, et bien pris mes dimensions , c'est -à- •ditre , avoir mesuré la distance de la ci^ète de Tos des îles à k dernière Cansse cote et la position de la colonne verté- Wale, la résistaoee des parois et Tëpaisseur différente des ebaîrs dans ce petit espace , je fis une incision transversale de cinq ou six oentimètres d'étendue, au milieu de l'intervalle compris entre la dernière côlc et la ci*éte de l'os des îles. Cette fM^ttiière divisiou ne comprenait que la peau et le tissu cellulaire; ensuite je divisai les muscles peu épais, et j'arrivai ifomédiatemeut fcur le tissu adipeux et grenu qui caractérise r«nveloppedu rcia » cet âge.

Après avoir fait reconnaître et apprécier celte enveloppe dn rem par les assistants, je le divisai et le tissu même du rein fut mis à nu et parfaitement reconnu par tontes les pereoimes présentofl. Cet or{»:ane,«t cet àf;o, remplit tout l'espace intPv-oss<ux lombiiirc. Je le mis k découvert dans «ne assez grande étendue. Longtemps je fus embarrassé par cet organe; je n'osais pas le iiuitlei' cc|w^danl, car c'était mon seul guide ; mais il nie nia.sipiait totity et par cuulrc temps, le jour avant bait^sé, la lumière

naturelle étant insuffisante , je fus forcé de me servir de la lumière artificielle, c'était une difficulté de plus.

Ma première incision ne me suffisant pas, je me décidai alors à Tagrandir , je fis une incision en bas ou en T avfc la première, alors je pus me faire du jour, surtout en réséquant quelques petits lambeaux de tissu cellulaire.

En repoussant le rein en arrière, je cherchai arec le doigt si je ne découvrirais pas l'intestin distendu, puis en peignant avec un bistouri plutôt qu'en coupant le tissu cellulaire, je vis en avant et en dehors du rein un organe violacé; le doigt ne donnait cependant aucune sensation distincte , le toucher était fort incertain.

Les assistants qui m'avaient si bien secondé pour mes recherches dans le bassin , ne purent me donner l'assurance que ce fût le colon que je cherchais ; mais ils furent d*avis que ce de* vait être cet intestin, à cause de sa sitnation.

Après une longue et pénible incertitude, je me décidai alors à l'accrocher Ion gitudinalcincnt de haut en bas avec un téna* culum et je l'attirai à la peau, puis avec un autre ténaculumque je fis pénétrer en sens inverse, et en arrière à deux ou trois millimètres de distance du premier; Torgane étant ainsi solidement fixé et maintenu , je fis une ouverture entre les deux ténaculums avec des ciseaux. Immédiatement nous aper^mes une boule verdâtre, c'était le méconium recouvert par une pelUcule* Dès qu'elle fut détruite^ des gaz et du méconium sortirent; alors j'agrandis un peu l'ouverture en haut et en bas , je pris les bords de l'ouverture avec des pinces à torsion et je les confiai à des aides. J'introduisis une sonde de femme dans l'ouverture faite à l'intestin, ce qui facilita la sortie d'une grande quantité de méconium; une injection favorisa encore la sortie des matières. Après avoir neltojé la plaie, j'attachai* le pourtour de Touver» ture de l'intestin h la peau par trois points de suture entre* coupée, en ayant soin d'attirer l'intestin en avant. Je montrai à la sage*femme à nettoyer la plaie sans la toucher avec des lotions» et surtout avec des injections faites à distance*

L'enfaul était bien faible , il avait perdu ass»ez de sang et il

était é|Miîflé pur la douleur. Je dois Tavouer francheinenl^ après les deux opérations bien longues et très-douloureuses qu'il venait de supporter , je n'avais guère l'espoir de le conserver et cette crainte était partagée par tous les assistants. Alors je regrettais surtout le décollement inutile du bassin.

Dès que l'enfant eut été nettoyé complètement, il fut enveloppé dans des linges bien chauffes ; on entendit alors distinctement un bruit produit par des gaz et du roéconium qui sortaient en abondance et plus fortement que sur un enfant bien conformé , sans doute par Fabsence de sphincter et par la replétion des intestins qui se vidaient plus facilement, aidés par la compression exercée par les langes entourant le ventre. Je recommandai de tenir l'enfant très-proprement; de faire sur la plaie et autour des lotions et des injections seulement, pour éviter le frottement avec des linges, d'envelopper le ventre d'un large cataplasme, recouvrant aussi la plaie. Je recommandai aussi de changer souvent les linges de l'enfant, de continuer le sirop de ehicorée, l'eau légèrement sucrée, et de donner le sein k téter à l'enfant.

Immédiatement après l'opération, lorsqu'on a rapporté Fenfant à sa mère, il était déjà plus vivace, il criait continuellement et rendait beaucoup de matières par l'anus artificiel. 11 était sorti très-peu de sang. 11 dévorait le sein , dit une voisine de la mère.

Dans la soirée et dans la nuit, la mère elle-même a donné à téter à l'enfant qui paraissait beaucoup plus affamé^ dit-elle , qu'avant l'opération.

Le 33 janvier, lendemain de l'opération, Tenfant parait être dans les mêmes conditions de santé que tous ceux de son lige; on ne se douterait pas qu'il a été soumis hier à de si rudes épreuves. H tète, dort et ne crie que rarement ; le ventre est encore dur et gonflé ; mais les matières sortent parfaite* ment par l'anus artificiel ; il n'y a point encore de rougeur autour de la plaie et il n'est point sorti de matières ni de sang par l'anus normal.

Ajant examiné la langue de l'enfant, j'ai trouvé un long fi-

li*t mnqu^ux Iranspar^nt c|iii sVirndaU jusc^irù la pointe cW Wi liiii|i;iir. Jf* Tai coup** nvc^c des rUeaiix ; il ne s'est /*coiflé que \te%i on point âe tnng. Apres avoir fiasse If petit (kiîgt (kins la plaie pour m*assiirer cpie ce lieu memhraiieiix avait é\é siiAsaiiimcnt coupé , j'ai conseillé à la garde ei à ta mère d'en faire souvent autant pour etnpécher l'adhétion des parties divisées*

Ije deuxième et le troîstème jour aprcs Topera t ion, état trè*satisfaisant^ rien de particulier à noter.

Le qNafr»èiitejoor,la nèrecst déjà levée, etTenfiint est par* faitcment bien, les matières sortent librement et en aIiondance;la plaie est rouge au centre et grisâtre autour. Je coape les deux anses de ûl qui ne tiennent plus qu*à la peau. Je nettoie la pWîe par des injeetbnsavec une seriogue. Il n*est rien sorti par Tanus normal.

Les jourt suivants, TenCint contimie k se bien porter ; loiHts ses fonctions M fout librement ; la plaie salie par les matières est toujours blafarde et grisâtre.

La section du £let a très-bien réussi, la division est restée ce qN*elle était an mcinent de la section, c'est •à-dir« que les deux bords de la division ne se sont pas ressoudés eomme eela arrive quelquefois. On pent voir sous la pointe de la langue toute retendue do la section ; elle est marquée par une petite ligne blanche ou cordon saillant comme un rapbé.

Le 1*' février, dixième jour après l'opération, l'enfant est parfaîlement bien sous tons les rapports ; il a bon teint , la plaie est vermeille; il n'est rien survenu du côté du bassin, et^ chose remarqiuible, il n'est pas sorti une |toutte de pus par Tanus normal. En examinant le ventre, qui a diminué de volume, nous observons une bosse ou snilHe en avant et en de<kns de la fosse iliaque gauche, à 8 ou 10 centimètres de l'anus artificiel, ci nous pensons que c^est peut-être le gros intestin qui, an lieu de se prolonger dans le bassin, se termine en cet endroit par un «rul-dr-sac ou ampoule. La mère dit qu*il lui semble qtieaon rnfant se salit plus que les enfants de son âge.

Les jours ^uivants^ jusqu'au quatorzième ou qtûmîèiiie jour,

rcntunl^ît parfaitement bîeoj^inatf l'ouvorture artificielle .<ie rckrëcîssalt vite ; j'avais chargé la garde-malade qui avait soîgHé (dusîeurs de mes opérés» de me procurer de petits bouchons de gomme élastiquc;jiiaîsn*en ayant pas trouvé dccouveuable^^tk attendait qu*on en eût fabriqué, et aucun corps étranger n!aviijt été placé dansTouverture artificielle.Enfin convint me dire <|ue, depuis deux jours, Tenfant était souffrant , qu'il dépériss^^ tétait moins bien;, en effet, je le trouvai tres-amaigri, etjeremarquai qu'il avait de gros boutons blancs, des espèces de pustules qui existaient surtout aux doigts et à la face. L'ouverture était très-rétrécie ; elle ne laissait sortir que la partie la plus liquide des matières ; une rougeur érysipélateuse entourait Fanus artificiel.

J'aurais pu agrandir l'ouverture avec un bistouri ; mais la mère de l'enfant s^y serait opposée, et de mon côté, je craignais d'arriver jusqu'au péritoine. Après avoir introduit une petite sonde, je fis quelques injections avec une seringue , le liquide seul ressortait^ alors, je forçai Touverture avec la petite canule élastique de la seringue à lavements qui était très-serrée par l'anus et je recommandai aux parents de s'en servir souvent pour dilater l'ouverture pendant qu'on ferait des injections dans l'intestin.

N'ayant pas de bouchon élastique assez petit et ne pouvant en faire fabriquer promptement, j'en fis moi - même avec des bouts de bougie de cire gradués dont on sesert pour l'urèthre de l'homme. Après avoir coupé l'extrémité conique de la bougie dans 4 ou 5 centimètres d'étendue, j'aplatis la grosse extrémité^ avec un marteau afin de faire une tête et je fixai solidement un fil double au-dessous.

Après avoir fait plusieurs injections et délayé les matières, j plaçji un de mes petits bouchons de cire dans l'anus artificiel et je le maintins par une compresse et un petit bandage de corps L'enfant a tété immédiatement après ; mais la mère me fait re marquer que sa respiration est plus eourte.

Le père seul s'est chargé de continuer la dilatation avec Us petits bouchons de cire graduées, et il est convenu d'en faire

ii»îiT en Iniis H en tissu élastique comme les sondfspAnr l'uriS Iri».

Le lendf'mnîii, IVnfantesl Itcaucoup mieux; maïs les bouchons sont chasses maigre les compresses el les bandages; un bandage de corps lacé contient bien le bouchon.

Le 9 février, Tenfant est tout-à-fait bien; il tète fortement et presque toujours ; il est très «amaigri, mais il a, du reste, une bonne apparenc»;. Les gros boutons blancs ont presque complètement disparu ; il n'a plus que des peCits boutons rouges à la face^ Tanus normal est beaucoup moins rouge et il ne sort rien par cette ouverture. L*anu8 artificiel est bien dilaté; il est oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans ; les matières sortent maintenant avec assez de facilité; elles sont tantôt jaunes, tantôt vertes, l'enfant paraît avoir quelques coliques; le pourtour de Tanus artificiel est beaucoup moins rouge ; il n'est pas érysipélateux. Le ventre est moins dur et moins gros et presque dans l'état ordinaire ; à gauche, devant la fosse iliaque» on voit toujours une bosse qui se dessine davantage comme une petite orange qui soulèverait la peau. Cette saillie est probablement formée par la fin du gros intestin»

Le là février, M. Breschet, chargé par Tlnstitut de faire un rapport sur mon travail, a bien voulu venir voir cet enfant ; il Ta trouvé dans l'état le plus satisfaisant. Après que M. Bres* chet eut constaté cequi pouvait l'intéresser relativement à l'anus artificiel y je lui fis remarquer la saillie de la fosse iliaque gauche^ il pensa aussi qu'elle était probablement formée par la fin du gros intestin. La mère se plaint beaucoup de ce que son enfant crie continuellement,et qu'il ne lui laisse prendre aucun repos ni le jour ni la nuit. Il est probable que c'est l'élargissement de l'anus artificiel par les bougies qui fait crier davantage cet enfant que ceux de son âgc^ car dès qu'où les ôtc, il se tait et prend le sein avec avidité.

Le 14 février, l'enfant est fort engraissé ; il a tout-à-fait re> pris sa vigueuretsasanté;la mère dit qu'il e«t très* fort et qu'il se lève sur ses pieds comme s'il avait six mois;ellese plaint toujours

qu'il crie beaucoup, cl elle ajoute qu'il dévie ni calme »u>ft!tôr qu*on lui ôte momentanémenl le iMiuchon.

Les bougies coniques de cire font beaucoup moins de mal que les bougies renflées à ventre ; on ne se sert pas de ces dernîèreS) parce quVUes sont trop dures.

Le ventre est souple; il n'y a plus d^inflammation érysipélateuse autour de l'anus artificiel, ni de rougeur autour de l'anus normal.

Le 8 mars, je fus prévenu que l'anus artificiel était de nouveau fort rétréci et que l'enfant ne rendait plus que des matières liquides.

Le 9mars, assisté de MM. L. Bojcr et Le Vaillant, nous trouvâmes l'enfant dans un état très-inquiétant, comme la première fois, c'est-à-dire le 7 février, quatorze jonrs auparavant. Le ventre était gros et dur ; l'anus artificiel était complètement resserré,ancnn bouchon ne pouvait pénétrer, pas même la petite ca** noie élastique qui servait à faire des injections. Le plus petit bouchon de cire ne pénétrait que fort difficilement. Le liquide injecté ne sortait qu'en partie avec des gaz et sans matières, malgré les efforts de l'enfant.

Avec un cure-oreille bien mousse, je franchis l'obstacle difficilement et je cherchai à broyer les matières; j'en ramenai quelques parcelles, et nous vîmes qu'elles étaient anciennes. Malgré les injections il ne sortait rien;alors j'introduisis une sonde d'argent avec assez de difficultés, et je broyai les matières. Deseffi>rts de défécation firent sortir des matières épaisses h la filière par un jet continu long comme le petit doigt et gros comme une plume à écrire.

M. L. Boyer et Le Yaillant constatèrent tontes les difficultés que je viens de signaler. Après avoir discuté et délibéré sur le parti à prendre, en réfléchissant à ces nouvelles difficultés, plus grandes encore que celles qui existaient la première fois, je me fis représenter le bouchon dont on s'était servi jusqu'alors. En rintroduisant autant que possible, et en l'examinant,je vis qu'il était affaissé, trop court et qu'il ne dilatait que la moitié du trajet. Je compris alors pourquoi la fistule stercorale s'était si (oti

réivécle en dcnlans. En effet, Tanus artificiel, an Heu de ne former f|u^1n trou, représentait une longue ouverture oblique, une espèce de canal dirige obliquement de dehors en dedans et dWrière en avant, de sorte que Textri^mité interne ëtait rctrécle et formait une espèce de soupape eonime les uretères à leur embonchure dans la vessie. Voilà ce qui explique pourquoi on i^ptonTâît tant de difficultés à faire pénétrer les instruments; en plaçant un nouveau bouchon qui a un peu plus de 3 centimeres de longueur, et qui doit remplacer celui qui a causé le rétrécissement^ on sent qu'il faut vaincre une résistance et franchff ime espèce de soupape pour le faire pénétrer complètement dans l'intestin.

Sans doute , après avoir bien compris et étudié la cause de cette disposition, j'aurais pu facilement lever lobstacle avec un bistouri boulonne ; mais craignant de blesser le collet du péritoine autour de rouverture interne, et de produire un épanchement mortel, je préférai employer des moyens plus lents, maïs moins dangereux.

J'introduisis alors une sonde d'argent et je la fis basculer en avant, afin de détruire l'obliquité du canal et d^agrandir le tron intérieur; cette manœuvre me réussit très-bien , et (e montrai aux parents à se servir de la même manière du manche d'one plume de métal , espèce de petit bâtonnet gros comme un crayon et dont le bout était bien arrondi. Après avoir réséqué, avec des ciseaux, en avant et à Tangle interne de l'anus artificiel^ un bourrelet, une espècede bourgeon charnu , dur et calleux, de la nature de ceux que Fou voit quelquefois autour des cautères, je plaçai profondément, dans tout le trajet, une petite éponge préparée , attachée solidement par un fil, et je recom. mandai au père de fenfant de ne Tenlever que deux ou trois heures après, de broyer les matières avec le petit bâtonnet» et de faciliter leur sortie par des injections , de placer enfin un long bouchon de cire et de le maintenir solidement en place»

Le 10, l'enfant était bien mieux; l'éponge avait opéré une dîlalation suffisante, et tout ce que nous avons fait a bien réussi,

-. /,5 — IVnfaiit a éraeuc tonle la soirée et dam la nuit. Le nouveau Imiiehoii cnire mieux qu'hier; le Irajel est formé«

J'ni introduit le petit bâtonnet pour ilctriiire l'espèce de vatfMle en forme An soupape. J*ai essayé de dilater ie trajet flfvee un petit spécnlum cri ; mais ce moyen it*a pas répondu à mon attente.

Les joars suirants, l'étitt de l'ei^fanteontinua à s'améliorer.

Le 16 mars , M. Filtios, qui ne Ta pas vu depuis le jour de l'opération, trouve qu'il est parfaitement bien, qu'il a engraissé et qu'il est aussi développé que te sont les enfants de son ilg?. L'anus artificiel est bien dilaté par les nouveaux bouclions de cire gradués, l'excision antérieure du bourrelet a bien réussi.

Le 18, l'enfant prospère ; il vient très-bien, dit la mère , il engraisse, il a un bon visage, les yeux sont plus expressifs. Le père a imaginé de faire un bouchon avec le bout d'une canule élastique; la mère et la voisine disent qu'avec ce bouchon creux, ils seront plus tranquilles parce que les gaz et les matières pourront sortir la nuit et sans qu'il soit nécessaire de le démailloter.

Le 22 mars, M. le baron Larrey et M. Hippoly te I.arrey sont venus avec moi visiter l'enfant; ils Font trouvé dans l'état le plus satisfaisant. Après l'avoir fait déroailloter , ces savants et honorés confrères ont d'abord examiné l'anus artificiel qui est maintenant bien dilaté et moins oblique. Ensuite , j'ai attiré leur attention sur la saillie de la fosse iliaque : M. Larrey fils m'a prié de sonder l'anus artificiel avec une longue tige et de voir si on peut pénétrer Jusqu'à cette saillie de la fosse iliaque. EfTectivement nous avons reconnu, à travers les parois amincies de l'abdomen , que la sonde était dans l'ampoule ou dana la saillie. Alors, m'a-t-il dit , ne pourrait on pas égayer de repousser le cul -de-sac vers le bassin? M. Larrey père pensa que le bout d'intestin qui est au-dessous de Tanus artificiel ne se vide que difficilement, et qu'on pourrait avec avantage refaire l'anus artificiel dans ce point et faire fermer celui qui est établi.

A cette époque, l'enfant est âgé de deux mois ; sod état est

aiis>i satisfaisant que possible; il est aussi bien développé que Cous ceux de son âge, il est frais et gras, il est plein de vie.

Cependant la mère dit qu'il dort peu, qu'il crie beaucoup et qu'elle est toujours forcée de lui donner le sein pour lui faire supporter son bouchon; enfin elle croit que malgré la dilatation il souffre pour rendre les matières.

Un bouchon de cire ou une canule de gomme élastique est maintenu presque à demeure par une compresse et un petit bandage de corps lacé eu avant ; on n'ôte le bouchon que quelques heures pendant la nuit pour donner un peu de répit à l'enfant.

En résumé, la vie de cet enfant qui a maintenant plus d'un an, nous parait assurée tant que l'ouverture artificielle sera tenue bien dilatée et suffisamment ouverte ; enfin tant qu*on évitera soigneusement la rétention trop prolongée des ma« tières fécales , il n'y aura plus rien à craindre de ce côté, car l'enfant étant bien constitué du reste, il n'y a point, comme chez la plupart des adultes sur lesquels on a fait cette opération, de maladie oi^anique qui doive nous inquiéter.