RÉFLEXIONS

Jetons un coup d'œil pratique sur les points principaux de ce fait important pour fixer davantage l'attention des opérateurs.

Remarquons d!abord que le vice de conformation était simple et facile à constater ; il existait un petit bout de rectum ob turé à un pouce au-dessus de l'anus ; il était parfaitement bien conformé ; rien ne prouvait que l'autre portion de la fin du gros intestin ne fût pas au-dessus et simplement étranglée par une cloison, comme cela a lieu le plus ordinairement.

Le ventre était dur, volumineux et égal; l'urine était trouble, mais elle ne contenait point de méconium, ce qui indiquait que le rectum ne s'ouvrait pas dans la vessie.

La bonne conformation de l'anus normal et la fin du rectum m'avaient fait supposer que l'autre bout du rectum n'était séparé de rinférieur que par une cloison, et qu'après l'aToir

constate, je pourrais éublir Taous artificiel dans la r^ion coocygienne ; mais après avoir exploré avec nne soode de femme introdaite profondément à travers l'ouverture faite par le trois-quarts, après avoir forcé le passage avec le petit doigt et même avec le doigt indicateur, de longues et difficiles recherches me firent reconnaître que mes tentatives étaient itiutiles , et je fus forcé, à mon grand regret, de renoncer à établir Tanus artificiel en bas. Sans doute, il existait un grand décollement, de grands dégâts , mais sur un tout petit bassin, et il n'y avait point d'épanchement de liquide corrosif à redouter; l'hémorrhagie seule était à craindre; mais on sait qu'elle a rarement lieu dans les plaies par déchirures.

En pareil cas, j'agirais, je crois, encore de même pour aller à la recherche de Tinlestin , ou mieux , je me contenterais d'explorer et de constater seulement par le toucher et la dilatation si la fin du gros intestin distendu par du méconium , se trouve bien dans le bassin.

Relativement à Topëration dans la région lombaire gauche, comme on le voit par les détails de Tobservaiion, elle a été fort laborieuse ^ on le comprendra facilement en pensant que j'étais forcé d*agir dans un étroit espace rempli par le rein; d'ailleurs, j'étais fort préoccupé par la crainte d'ouvrir le péritoine. Ajoutons à toutes ces difficultés, que j'opérais à la lumière artificielle.

U importe de faire remarquer qu'une seconde incision faisant un T avec la première et la répulsion du rein en arrière , ont beaucoup favorisé mes recherches. Alors en réfléchissant à la position du colon et en examinant avec soin tout ce qui se présentait à ma vue, en avant et en dehors du rein^ j'ai aperçu quelque chose de violet que f ai pensé devoir être le colon. Peut-être cette couleur est-elle due à l'abondance du sang à cet âge ; à la lumière naturelle, cette couleur sera peut-être plus reconnaissable que sur l'adulte. Après l'avoir piqué longitudinalement avec deux ténaculums , je Tai attiré en avant et je l'ai ouvert ensuite entre les deux ténaculums avec des ciseaux.

- -é6 - D^s gaz et du mrcoiûuin nous ont avertis «itic* nouf étions lombes i<ist« &ur le colon, entre 1rs deux replis du péritoine.

Le reste de Topération a été simple et facile, rien de particulier à noter que la ténuité des organes, ce qui exige encore plus de sohfs «t d'attention que sur Tndulle.

En résumé, l'opération a été fort longue et fort pénible pour l'enfant , ponr Topérateur et ménie pour les assistants. Mais H ne faut pas oublier que c*était la première fois que je |»ratiqnais une pareille opération dans un cas très-embarrassaot; c'était la première fois que je parcourais une route si difficile où tons ceux qui m*ont précédé avaient échoné ; aussi était «il généralenent établi qu'il fallait renoncer à l'opdration cbet les enfants.

Malgré mes succès sur l'adulte et mes éludes d anatomte chirargicale sur les enfants, j'étais fort préoccupé par la crainte d'ouvrir le péritoine, et, je dois l'avouer, mon attention et ma persévérance ont été mises à une rude épreuve.

Les suites immédiates ont été beaucoup plus simples que nons ne l'avions snpposé après deux opérations aussi graves.

Le S« jour, ne recevant pas de nouvelles comnae on nie l'aTait pi omts, je fus très-inqniet, parcecpte à cet âge, après une anssi grave opération, je savais qu'une fiéritonile emporte très protnplemera les enfants, avant qu'il y ait on travail morbkle de la membrane dn péritoine comme chez l'adulte.

Un fait digne de remarque, c*est qu'il n'est rien arrivé de flcheux du côte du bassin, après les recherches persévérantes et le décollement qnî a été opéré pour trouver la fin du gros intestin ; aecun accident n'est survenu, point de suppuration, aucun phénomène appréciable enfin, et conraae si on n'eût fak aocnne tentative dans cette région.

Du côté de l'opération, c'est-à-dire au flanc, toot s'est aussi parfaitement bien passé; le travail infLimmatoire a été très simple, et tont-à fait régnlier et borné ù la plaie; À n'y a pas est fc moindre signe de péritonite.

Au Imtit de quelques jours, les fils ont coupé les tissus, la pbie béante et grisâtre s*cst promptcHiient nettoyer, des bour.

gtam charnus se sont formés, et le travail de oicatmatiun a narclié régulièrement.

Ce fait prouve qu'à un âge aussi tendre il y a déjà une résis- UiBce Titale fort extraordinaire. Je doute qa*uD adulte eût austi bien supporté deux opérations semblables^ et qu'il s*en fût aussi bien tiré; la nature n'aurait peufr^étre pas réparé tant de dégâts.

Comme on le voit par les détails de Tobservation , le 7 février, 10 ou i5 premiers jours après l'opération se sont parfaitement passés ; il n'y a eu rien de remarquable jusqu'au moment où l'ouverture artificielle s*est resserrée. Alors la rétention trop prolongée des matières a donné lieu à des phénomènes <le résorption indiqués par de gros boutons blancs sur la {>eau ou espèces de postules.

Je n'étais pas assez en garde contre le rétrécissement rapide de l'anus artificiel ; j'avais trop compté sur la nature.

Il est vrai que, chez l'adulte, je n'avais pas été pris de même au dépourvu ; pour ma justification, je dois dire que le resserrement se fait beaucoup plus vite chez Tenfant que chez l'adulte; en outre , l'enfant ne peut donner aucun avertissement. J'ai donc été surpris, je l'avoue ^ je n'avais pas pris assez de précautions ; je n'étais pas préparé ; j'avais aussi compté sur les assistants , et dans les cas insolites, le chirurgien ne doit se fier à personne ; il doit voir par lui-même, tout prévoir et tout préparer. Heureusement encore je suis arrivé h temps; j'ai pu suppléer à ce qui me manquait et j'ai fait ce que j'aurais dû préparer et essayer d'avance moi-même. La petite canule élastique destinée aux injections et des bouts de bougies de cire pour l'urètre de l'homme, en forme de clous attachés à un fil, m'ont parfaitement réussi.

Malgré toute ma sollicitude pour cet enfant et toute ma surveillance, un mois après le premier avertissement donné par ce rétrécissement subitde l'anus artificiel, le même accident s'c?st reproduit, et cependant le bouchon, ou la petite bougie de cire en forme de clou, était inlrodnhe avec beaucoiip de constance ; mais j'ai découvert Terreur en me faisant montrer k botioboo

qui s*éîBÏi affaissé el raccourci par Tusure; il oe pouvait dilater que la moitié du trajet qui était oblique d'arrière en avant Je compris alors pourquoi la fistule stercorale s'était si fortement rétrécie en dedans; l'orifice interne ^tait oblique comme celui des uretères dans la vessie. J'aurais pu facilement vaincre eet obstacle en le débridant avec un bistouri boutonné; mais la crainte d'ouvrir le collet du péritoine autour de l'ouverture de l'intestin^ m'a fait préférer la dilatation graduée, et je conseille de faire de même en pareille occasion, car si on se fût pressé d'agir avec le bistouri, on aurait pu compromettre la vie de l'enfant, puisque la moindre ouverture au collet du péritoine aurait pu donner lieu à un épanchement mortel. Ainsi donc , encore une fois, cet enfant a échappé heureusement à un grand danger ; il était bien temps d'agir, quoiqu'il n'y eût pas de pustules ni de phénomènes de résorption comme la première fois; les difficultés de dilatation, à cause de l'obliquité du trajet, étaient plus grandes, il y avait plus d'obstacles à surmonter.

Depuis ce dernier accident, les parents de l'enfant ayant bien compris qu'il fallait, à tout prix, empêcher le retour de pareils accidents , ont employé convenablement tous les moyens de dilatation, les injections, le broiement des matières pour faciliter leur sortie quand elles sont trop dures.

L'enfant a maintenant plus d'un an, et il est aussi bien que possible.

Tout nous fait donc espérer maintenant que cet enfant, qui n*a qu'un simple défaut de conformation, vivra comme les autres enfants, comme celui de Duret et quelques autres qui vivent encore ; il ne sera plus soumis qu'aux mêmes chances d'existence.

Peut-être son infirmité le fera*t-il surveiller davantage , et pourrons nous dire , comme l'a si bien soutenu M. Fouquier dans sa thèse, qu'il peut y avoir quelques avantages attaches à une constitution faible ou à une infirmité.

Et cette infirmité ne sera pais aussi (grande qu'on le croit géucraleuient; puisqu^il uc rendra point involontairement le& ma-

tières fécales. Déjà la consUpalion prédomine, comme sur tous mes opérés adultes.

Peut-on espérer d'améliorer la posidou de cet enfant? J 'eu doute beaucoup.

L'ampoule ou espècedc hernie qui est probablement formée par la fin de TintcsUn, ne s'est prononcée que par TafFaisse^ ment du ventre et par les cris et les efforts de l'enfant pour chasser les bouchons et les matières^ un bandage bien serre et trop étroit a, je croîs, favorisé ce phénomène.

Voyons cependant si on ne pourrait pas tenter quelque operation nouvelle, rétablir la voie normale, comme Ta proposé M. Hippolyte Larrey , ou établir l'anus artificiel sur l'ampoule comme Ta proposé M. le baron Larrey. '

Sans m'arréter à la possibilité d'exécuter ces deux opérations et k discuter les perfectionnements dont elle seraient peutêtre susceptibles, je;crois qu'il est plus prudentde ne rien tenter, afin de ne pas compromettre la vie de Teiifant. Il faut seule-' ment s'opposer au plus grand développement de l'ampoule , et • surtout au rétrécissement de l'anus artificiel.

En résumé, ce fait est surtout remarquable sous le double rapport des difficultés de l'opération et des difficultés de maintenir dilatée Touvcrture artificielle.

D'après les notions fournies par ce fait, voyons ce qu'il convient de faire eice qu'il faut éviter. D'abord, dansun cas tout pareil ou tout-à-fait analogue, je ferais ce que j'ai fait par en bas ou mieux, après avoir introduit une sonde et !e petit doigt , si je ne trouvais pas de fluctuation distincte, indiquant le bout supérieur de l'intestin , je dilaterais le bout inférieur avec une éponge préparée, pour donner le temps au méconium de distendre la fin du gros intestin et pour mieux explorer, et si l'exploration simple , sans déchirure , ne faisait rien découvrir f aurais recours immédiatement h l'opération dans la région lombaire gauche.

Mais, si je trouvais le rectum distendu par du méconium, comme cela se reiiconlr»* î«- plus ordioairemmr, au lini de prrforer la cloison, comme m\ se content»' ih Iv fnire habiruelle-

— jO — ment, je pratiquerais une incision sur le côté du coccyx en arrriTe, et j'iiuarieraiî. Ir reclum à la peau pour Ty fixer par plusiiiurs point» tle siilnre, après l'avoir ouvert ^ a lin d établir rrn amis ariiliciel dans celte i^giçn , cgmiiic ou le IftîtH Tab* domeUi

Ordinairement, on se contente de faire une ponction a v^îC im trois^quartsi et on a^*randit l'ouverture ^ mais, presque toii- JourSi les en fan (s meurenE. Presque tons ceux que j'ai vu opérer ou dont j*ai entendu parler ont eu le même sqiL La mari arjjve , dans ce ïi cas , par suite d'un épanche ment de matières dans le tissu cellulaire du bassin et parce qu^ il est fort difBcile d'entretenir Touverture artiliciclle su /lis a m ment dilatée. LW nus est un premier obstacle qui s^oppose à ce qu'on ne puisse surveiller convenablement rouverture ariiOcieïle^

Pour Topera lion dans la région lombaire , je ferais toul d' abord une incision transversale pour favoriser les recliercbes, et dés qurj'auraisrcBCOTïlrû le rein, le refoulant un peu, je dî^-irequérais avec soin, sûrement en a^antetcu dehors, pour trouver lecoloîu

Dés que je serais arrivé sur cet iu test in , je le saiiiraîs ave<:: deux ténarulnni, je ferais une ponction avec un petit trois-quarti ou mieux avec un bistouri et, enfin, je continuerais ropération comme je Tni indiqué.

Avant tout, il faut éviter de sepresser, méditer en opérant^ quand on suit une route joconnuc. Pour en bas, il faut éviter de décoller si on ne sent pas de llucLuati^jn, s'abstenir même dans ce cas j car lorsque la fluctuation est distincte même , il vaut mieux opérer en arriére, sur les cotés du coccyx. Par en haut, il faut éviter de se diriger trop en avant et en arricre* Dés que le rein est reconnu, il faut éviter de le blesser ; niaît c'est surtout le péritoine qu*ïl faut éviter avec une grande attention.

Cette observation est très-longue sans doute* J'aurais pu Tabréger beaucoup ; mais comme c'est la première de cette espèce, j'ai pcnsj} être utile au a cliï nu g îens en ne laissant lUti Ignorer de vv qut» je crois pouvoir !e^ Intéresser , afin de les aider à surmonter les difficultés que j'ai vaincues péniblement.

Ob!>, lî. — Itn perforation du l'ectunt à -i on 5 cenlimitics lia V anus qui était bien conformé: hjpospadcas chez un enfant nouveau-né, du sexe masculin; Etablisse ment d'un anus artificiel dans la région lombaire gauche ^ en ouvrant le colon descendant sans intéresser le péritoine ^ mort H jours après V opération.

Le lattdi 24 mai ië4a> 00 œ'apporla un eofant du scxn masGolki , né le samedi 22, à minuk. Depuis sa naissance il D'afratt pas rendu de méconium et il avait vomi presque conti* nuellement. J'examinai ]a région coccygienne, et je vis que Tanns tétait bkn conformé ; mais en introduisant mon ])etit doigt y je fus arrêté à 4 ou 5 centimètres de hauteur, et au fond de oe oul^de-sac ^ je ne pus percevoir la fluctuation indiquant que le . rectum distendu par du roéconiuiu se terminait au-dea- *sus de la cloison. Le ventre n\*tait pas très-distendu. L'urine était «loÂre ; à rextrémité du gland tout ù fait à découvert, on voyait un petit pertuis, un cul- de-sac, dans le point où le «léat Aurait dû exister; Turine s'écoulnit par une ouverture as« sez petke placée au-dessous du gland : il y avait donc chez cet enfant un bypospadias^ en même temps qu'une iVn perforation duroctam.

Désiront m'assurer d*une manière plus positive, que Texthimité <Ie l'intestin ne se terminait pas immédiatement au deâsus déjà cloison que je pouvais atteindre assez difficilement avec mon f>etit'doigt introduit par l'ouverture anale, je proposai de ptAoer une éponge préparée dans l'anus, aGn de pouvoir ensuite explorer plus facilement. D'ailleurs^ Tenfant était très fort, In^iv^cTy et je ne voyais aucun inconvénient a différer jusqu'au lemlemain ù piiati<]uer une opération.

J^ lendemain 25 mai , IVnfant mo fut apporté dt* nouveau ; il avait continué à vomir des matières vcrdàtres et de l'eau sucrée qu'on lui avait fait avaler; le ventre était très-distendu, fit balonné ; Turine avait continué à s'échapper librcmenl ;|iar l'ouvoptuvt* située au-.des&ous du gland. Il éltiit donc urgt-ui de pifndre un parti queKonqui*.

Je l'euouvelai les e\j>l<irations faites la veille et je restai dans les mêmes convictions, c'est-à-dire quei'extrémité da rectum ne se terminait pas au-dessus de la cloison. Il était impossible de percevoir de fluctuation.

Après avoir délibéré avec les personnes présentes^ et quis'é* f aient livrées aux mêmes recherches, je'n*hésiui pas à proposer Topération dans la région lombaire gauehe , de préférence à celle que j'aurais, pu pratiquer dans la région coccygienne; et en tenant compte de tout^ les raisons que je fis valoir en fieiyeur de mon opinion, il fut décidé à Funanimité c|u'ii fallait ouvrir le colon descendant dans la région lombaire gauche, et ne rien tenter par la région coccygienne.

Alors je procédai à celte opération en présence de MM. Cbalus, médecin à St.-Maar, qui avait reçu l'enfant, Oapuroo, Baum de DantzicI, Eydonx, Genouville, Dupré Labour» Parnot, Marinier, Dufresse, Denouette, Porînet, L. Boyer, Filhos, Le Vaillant, etc.

L'enfant ayant été placé sur le coté droit , la tète appuyée sur un coussin , je commençai par m'assurer de la position de la dernière côte^ de la crête iliaque, et de la masse des muscles sacro-lombaire et long dorsal , puis je marquai avec des traits à l'encre, les'limites de la région dans laquelle je devais opérer» Enfin, je pratiquai une incision transversale de cinq ou six centimètres d'étendue, à partir de la masse commune des musdes sacro-lombaire et long dorsal. Cette incision s'étendit proroptement aux muscles que je fus obligé de couper crucialement ainsi que la peau. Une artère assez forte fut tordue; je disséquai les lambeaux do Taponévrose du transverse , et j'arrivai sur le tissu adipeux du rein j je réséquai en arrière ce tissu , et alors je commençai à apercevoir le rein ^ui venait d'être mis à découvert au moins dans une partie de son étendue, en arrière et en haut ; puis je vis en dehors et en haut un organe de couleur bninâtre qui me parut être l'intestin ; l'ayant accroché avec deux téoaculum, je le coupai entre les deux instruments; mais je n'aperçus pas de cavité; c'était un oi^anc solide comme laratr ou lu ctip^)UlcMim'ui»lc. Je ne pouvai:» pas avoir atteint

k Irate, puisqiiVIle se trouve iianà le périloine , et que cette membrane séreuse n'avait pas été ouverte; je m^arrétal donc à l'idée que c'était la capsule surrénale très -développée et se pro> longeant en dehors du rein^qui avait été intéressée. Alors, j'ai cherché plus bas rintestu, en repoussan,tIe rein en haut^etsurtouten arrière, et bientôt après avoir lagrandi les incisions musculaires, écarté le rein, la capsule surrénale et l'angle antérieur du rein ; après avoir fait 'éponger avec soin le fond de la plaie, j'aperçus un organe verdâtre ; par sa couleur, par sa position, par sa forme et par la sensation de fluctuation qu'on percevait en le touchant avec le doigt, je peqsai, airài que quelques-uns. des assistants, que c'était le colon descendant, distendu par du méconium. Un dessin de la région lombaire que j'avais sous les yeux me fit persister dans cette opinion , en me montrant le rapport exact des parties.

Examinant ensuite avec une attention soutenue l'intestin qui se présentait, j'eus presque la certitude que c'était le côlon lombaire gauche dépourvu du péritoine ; alors , j'implantai deux ténaculum dans les parois de l'intestin , à une distance Tune de l'autre dé quatre millimètres environ, et entre les deux instruments tenus solidennsnt, je coupai avec des ciseaux les tu-* ùiques intestinales. Aussitôt, des gaz s'échappèrent avec bruit par un sifflement prolongé et ayant une odeur caractéristique, puis du méconium sortit par un jet continu. A fa grande satisfaciSoQ de tout le monde, le résultat de l'opération venait donc d'être atteint; L'enfant parut soulagé par la sortie des gaz et des matières; car on remaxquaqu'il criait bêlftuconp moins. Apr& avoir agrandi l'ouverture de Tintestin, j'ai introduit une sonde dé femme qui a pénétré profondément dans la direction de VS illiaque^ puis, pouf tenir l'ouverture béante, j'ai placé sur ses bords trois pinces à torsion. Enfin, après avoir pratiqué quelques injections d'eau tiède dans l'intestin pour délayer le méconium, et favoriser sa sortie , j'ai fixé les bords de l'intestin à l'angle antérieur de la plaie par cinq points de suture entrecoupés. Déjà, par l'évacuation facile du méconium, le ventre a diminué; reniant, que Ton vient de nettoyer et de réchauffer en le pla*

L'nfftiMtif^nt at rien n'iiHljtjiie i'iie^ Uii nu étal Je sourfranc^. L(^ 1 1 1 éc( m i II ni r o i ï 1 1 rUi c u âor Li rïïU rr uj c : ut p a i l 'o u vf^r t ii re âi rli Eieiell r .

f^ 117 i!ï4Î, j'iiJ TU njoi-ïuônj€ l'eîitliïit avec M. le docteur Ch;iliis, mt^décin à Satnl-Maur* I^ \i^nlre est ca m platement r<^v'ênik 4 ^itti ^lat Dormal; la pîaio e$t bi-^ote et blafarde' ; ait fond an apcrritit riiiteslin qui tsî rétracté; maiâ hjen fixé en avant p.'iiMiii travail a^î^lntinatif asae^ avance pnurque je puisse entevtfr U*% Bis t^m ne Uenneiit plijs qir.i la peati^ rinflammatlon de hi biindié, ijni m^ivait donn^* des tnqniétudeâ, semble diminuer.

\ h clmlft dfrs sutures ^ le rein est venu faire hernie dans la pi lîe^ L*enfîiaEest mort sept ou huit jours après l'opéra tioii.

Âutôfme faillie 2 juin l^i^jà stx hettrts et fhmw du nmiin^ m Sninl'Manr^ eu présence th MM, Filhos et Chaîus.

Le rentre présente des verfreture*, et les environs de la pi me SODÉ un peu verdaïrei,

I*a plùvrê gauche contient une ou deux ruillerée^ de liquide *a c gn i n ôte n t et poisse ux . Le pou m on d e ce cô te es t h épa tiâéjd ans ks deux tiers inférieurs de sou olendue»

LViitomacest distendu par de* ga/. et par des liquides; il contient en outre, des boulettes verd;Ures formtVs par du lait caillé. La muqueuse paraît saine.

Ix coecum est placé sous Teslomac ; il se continue avec le coïon iransv-erse, sans ligne de démarcation bien tnincbce^ apfèi avoir reçu, comme de coutume , Lt fin de rintcatin grêle. L'a|>pendïce vertniculaire longe la parfîe supérieur du Côlon trans verse. Par suite âv cette disposîtion du cor-^ cum, îl nVxiste poînl dp colon ascendant, de $ortc que îa f^ gbn lombaire droite est occupée pai- les intestins f^nUes seule- RietïlA i^anchf, le colon lombaire fait suite an colon traûSVei'^, et il a conservé sa position et ses rapports ordinaires ; mais ^ptH un trajet de cinq ou six centimètres environ, il se ternriné il îingfe presque droit ; l'S îliaf|ue, qui biî f»it«uîtè,«e porté près-

qift transversalement à droite, pour revenir à gauche, en décri« vâuit ainsi one anse dont les extrémités sontdirigêes vers la région lombaire iliaque gauche. Les deux portions intestinales ainsi repKéet et formant TS iliaque sont accolées et adhérentes ensemble dana uoe grande partie de leur étendue. Enfin, Textrémité inférieure de l'anse, se continue avec le rectura, qui a conservé tons ses rapports normaux, et qui vient se terminera one très-petite distance de la cloison, qui empêchait le passage des matières par Tanus. Ajoutons que le rectum est très- dilaté, à partir de TS iliaque et dans la plus grande partie de son étendue, mais que, à une petite distance de la cloison, qui le sépare de sa portion anale, il'devient conique, et occupe un très-petit espace. Cette disposition explique suffisamment l'absence de fluctuation, lorsqu'on explorait pendant la vie avec le doigt indicateur introduit aussi profondément que possible dans l'anus. En efTet, la portion dilatée du rectum n'arrivant pas jusqu'à la cloison^on n'atteignait que l'extrémité conique de l'intestin dans laquelle il n^existait pas de matières pouvant donner lieu ù une fluctuation manifeste.

La doifon qui divise le rectum en deux portions est assez épaisse et résistante ; elle est située à quatre ou cinq centime* très de Tanus.

Des adhérences existent entre la peau et la portion du colon lombaire gauche qui a été ouverte. Cette portion intestinale est complètement dépourvue de péritoine.Un éperon assez marqué existe dans le point où la continuité du canal a été interrompue par la formation de l'anus artificiel .

Le péritoine ne contient pas de sérosité ni de fausses membranes indiquant qu'il eût été le siège d'une inflammation.

Obs. III. — Impur for ni ton de VanuK chez un enfant nnut^^au* né tUi sexe tnnxculin; Umtatwes infrnciucusea pour arriver (tu rectum par la région anale; tiahlissement d'un anus artificiel dans la région lombaire gauche sans ouvrir le péritoine (1).

Le 26 janvier i843, M. le docteur Berthier m^adressa un en* (ant da sexe masculin^ né de la veille, et qui n'avait pas rendu deméconium.La sage-femme s'était aperçue qu'il présentait une imperforation de l'anus; mais convaincue qu'il ne pouvait survivre au«delà de 24 ou 48 heures, et qu'il n'y avait aucune opération à pratiquer, elle ne s'en était pas du tout occupée. Bien plus, elle avait recommandé à la mèrede ne pas lui donner à téter, afin d'éviter la sécrétion laiteuse, qui devait , d'après ses idées, devenir promptcment inutile.

L'enfant avait uriné, et la verge et les bourses étaient bien conformées.

En examinant les régions anale, périnéale et cocciygienne , nous avons constaté ce qui suit : i^' Il n'existe pas d'ouverture anale ; i^ le rnphé se continue depuis le scrotum jusqu'au sacrum sans autre interruption qu'une dépression dans le point où Tanus aurait du s'ouvrir, et une cicatrice, adhérente au sacrum, au niveau de la parrie inforienre et postérieure de cet os ; 3^ Tespnce compris entre le coccyx dont la courbure est très -peu prononcée et les pubis, est très-étroit^ // il n'existe aucune espèce de fluctuation dans les régions que nous avons indiquées; .V lorsque Tenfant crie, s'agite et fait des efforts comme pour rendre des matières^on perçoit avec les doigts appliqués sur la région anale, une èorte de contraction indiquant probablement la présence de quelques fibres du sphincter et du releveur de l'anus.

Sans doute une opération était parfaitement indiquée, et on

(f) Cette op^Tatlon a été pratiquée depuU la lecture de mon mémoire à rinMihn.

était autorisé k la pratiquer dçsui résinais considérant d'une part, l'absence de fluctuatioD à la région anale, oi d'autre part, Tétat de Tenfant qui était fort et plein de vic^ on crut pouvoir attendre sans inconvénient jusqu'au lendemain, afin de voir si la partie inférieure du gros intestin, distendue de plus eu plus par le méconium , ne viendrait pas faire saillie à la région anale. On sait , en effet , que dans quelques cas , les efforts d'expulsion et la réplétion du bout supérieur de Tintestin im-^ perforé, ont permis au bout de quelques jours , de percevoir une fluctuation qu'il avait été impossible de constater à une époque plus rapprochée de la naissance, alors que le méconium ne s'était pas encore accumulé dans la dernière portion du gros intestin.

Le lendemain, l'enfant nous fut ramené. Son état b'ëtait aggrave, il avait vomi et crié sans cesse : sa peau était violacée, le ventre très-distendu, et Thjpogastre, la verge et les bourses étaient le siège d'une infiltration séreuse que, déjà, nous avons remarquée daus des circonstances semblables, et qui, a?ec la couleur violacée de la peau, doit nécessairement survenir à une certaine époque, comme consi^quencc de la gène apportée à la circulation veineuse, par la distension des intestins.

L'examen attentif de la rép^ion anale que nous fîmes , ainsi que MM. Berthier Oliffe frères, Dupon<;heI, L. Boyer, Delarue, Duplan, Schuster, Grabowski, Leguillou, Silvestre Du Perron, Robert, Maingault, Alphonse Amussat, Le Vaillant, etc., ne nous donna aucun indice de fluctuation, et nous restâmes, par conséquent, dans les mêmes incertitudes que celles de la veille. Néanmoins, comme cette absence de fluctuation n'indiquait pas d'une manière absolue, que le gros intestin se terminait trèshaut dans le bassin et qu'il aurait bien pu se faire qu'il se terminât en cul-de^sac ou en se rétrécissant, à deux, trois centimètres de la région anale, plus ou moins, il sembla qu'avant d'en venir à pratiquer un anus artificiel dans la région lombaire gauche, la prudence, les règles de la chirmpe prescrivaient de faire toutes les tentatives possibles, par la région anale, pour établir un anus artificiel dans le lien d'élection. Je fis donc. une

in< îsion profond<;AVfc un bistouri sur le raphé en allant jusqu^auffplà du foccyx. J'isolai ensuite la pointe du coccjx pourlart'séqucr d.nns le cas où cela eût ctt^ utile ; puis je coupai en travers les brides fibreuses qui venaient d*étre mises a découvert. Mais ne sentant aucune fluctuation, indiquant la présence du bout inférieur du rectum, je délibérai avec les assistants ^ et il fut décidé que, puisque l'incision qui venait d'être faîte à une assez grande profondeur, n'avait mis à découvert que des tissus fibreux» il n'était pas probable qu'on pût arriver à Ilntestio par cette \oie, que d'ailleurs II ne fallait pas continuer une opération qui ne donnait guère de chances de succès et qui, continuée, pouvait ôter celles qu'il fallait conserver pour l'opé» ration par la région lombaire à laquelle il fallait avoir recours. Je me décidai donc, à regret, à abandonner l'opération pour établir un anus artificiel dans la région lombaire gauche.

L'enfant fut couché sur le ventre, et un aide fut chargé de placer une main sur l'abdomen afin de comprimer les intestins et faire proéminer les colons dans les régions lombaires.— Gela étant fait, on pla^a l'enfant un peu incliné sur le coté droit et on tra^a, avec de l'encre, la région dans laquelle on devait rencontrer le colon en-dehors du péritoine. Une incision transversale mit à découvert du tissu adipeux qui fut ébarbé, enlevé avec des ciseaux ; alors, les muscles étant mis à nu, ils fure«t incisés à leur tour. La plaie était maintenue par^ faitement écartée par M. L. Bojer à l'aide des crochets ima» gloéi pour écarter les paupières dans l'opération du strabisme. A ce temps de l'opération , je consultai une planche qui représente la région lombaire pour m' assurer que j'étais bien dans It direction où l'intestin devait se rencontrer , pui<4 j'indsai le carré des lombes, espérant mettre à découvert le rein qui m'aurait servi de guide ; il se présenta en effet, un corps lisse^ violet^ dont la position et l'aspect pouvaient faire soupçonner qtte ce fût l'intestin. Le toucher donnait une sensation de fluctuation , de rénitence analogue à celle qu'aurait fournie l'intestin. Dans le doute, ce corps fut accroché avec deux ténaculums, puis incisé très-légèrement ; alors je reconnus que

rVlaît l<T*ïin. Dirîp;*»anl inrs rotlhprfhcs plus en î»v;»nJ , ei guidé jiar crt organo, je mis biVnlôl à clt'coiivcrl le colon que je reconnus i\ sa ^onleiir verdatre cl à sa reiiiteuce. J'împLinInî ihns tes p«ro» dcfux l^aculmA* à une petite éîsUiiiee Vnti de l'autrot ei, ayec 4c» eisennc « j'm^fsui l'iate^m entre les 4e«R iMtnuneaU. Aaesîf^y il ^Mmpf» des gey. âtee brait <le sH8e« ment, puis il sortit du MÀjeniem épâîs^noir et gluant. Deux piâcGsà torsion ûxëesaux bords de l'ouverture (|ui venait d'ôlre faite è rmteBtin^ pm'oiieeiil au mëconium de s'échapper librement, H ftmtt fawBte f wwévetuetioD^ cm ffitroduisil une sonde de femme pour triturer le itn^eofiiom : pendant ce temps aussi , on exer- ^tl de légères pressceus sur le ventre de l'enfant. Enfin , une grande quantité de méconium étant sortie , Ofi fixa Tioteflitrii à l'angle antérieur de la peau au moyen de trois points de suture ettàecoupés. Un autre point de suture fut pratiqué pour réunir l'tttgle postérieur de la plaie afin de recouvrir le rein.

Lfénfant fut ensuite nettoyé et chauffé, puis rapporté chez lui par une des voisines cfe sa roère,ferome remplie d'un dévouement qoiiie s*€^t pas démenti un seul instant, et dontfa conduite ad* mirable contraste d'une manière frappante^ avec Tinhunianitéet figtioranoe de la-iage femme appelée lors de lltccouchement.

téd lendemain de Topération, l'enfant est en bon état -, il tète avec une avidité extrême; le méconium et les matières sortent facilement. Il urine bien.

Le iartendemain, on s'aperçoit d'un prolapsus assea fort de la muqueuse intestinale par rouverture artificielle ; mais re prolapsus disparait par une légère pression avec les doigts^ et il n'empêche pas la sortie des matières.

Pourempécher ce renverseoieiit de la muqueuse d'augmenter^ en appKqne des compresses soutenues par une bande, et Ton leoMnmande de réappliquer cet appareil , après l'avoir olé «t« lefâps en temps pour laisser sortir le» matières.

lié quatrième jour, les sutures sont tombées, môme celle qui sfàk été firttiquée à la partie postérieure. Le prolapsus tend t»ltttôt à diminuer qu'à^ augmenter, fi'état de l'enfant eàt très-

satisfaisant; il tète avec avidité, et tout fait espérer qu'il «iir*

vivra.

Dans mon premier mémoire (lB39),j*ai dit k tort que personne avant mes travaux , n^avait pratiqué sur le vivant, Teperation proposée par Callisen ; depuis cette époque j'ai tronvé le fait suivant que je reproduis en entier :

Imperforation du rectum; tentative infructueuse de rétablis' sèment de V anus naturel; formation d'un anus artificiel {par le procédé de Callisen; mais le péritoine /ut ouvert );mort 28 heures après cette opération. Lancette française, décembre 1828, tome V% p, 78).

On a apporté lundi dernier, 8 décembre 1828, à la consultation de M. Bougon , un enfant âgé de 13 jours ; il était trèspeti^, et d*one maigreur remarquable. Cet enfant , depuis sa naissance, n'avait rendu aucune matière par le fondement ; il avait des hoquets et des vomissements continuels. La peau de Tabdomen était bleuâtre dans certains points ; un examen attentif n'ayant fait découvrir aucune trace d'anus, M. Bougon jugea convenable de plonger un bistouri dans l'endroit que doit occuper cette ouverture, pour s'assurer si le rectum arrivait jusqu'à peu de distance de ce point, et s'il était possible de rétablir par là une ouverture naturelle. Un bistouri à lame étroite fut donc enfoncé avec précaution jusqu'à la hauteur de sept à huit lignes ; il ne s'écoula aucun liquide , si ce n*est un peu de sang; les cris même de l'enfant ne produisirent aucune sensation de secousse qui pût faire présumer que le culde-sac intestinal était dans les environs.

M. Bougon renonce dès lors à rétablir Tanus normal , pour avoir recours à un autre moyen qui consiste à aller chercher une portion du colon, pour établir un anus artificiel ; il fût pour cela , au côté gauche , une incision longitudinale d'un peu plus d'un pouce , entre la dernière fausse côte et la crête iliaque. Arrivé au péritoine , il le d^olle dans une petite étendue, pour aller saisir l'intestin là où il n'est pas recouvert

par la membrane séreuse. Celte tentative est sans fruit* alors l'opérateur se décide à ouvrir le pcritoioe et à saisir une por* don du colon comme on le fait ordinairement Cet intestin est amené aii dehors; on Fouvrc et on introduit dans sa cavité une sonde en gomme élastique qui donne issue à des gaz et à une assez grande quantité de matières ; un fil est passé dans le roé» sentère pour retenir l'intestin en place. Un appareil convenable sert à maintenir le corps étranger dans Tintestin.

Pende temps après l'opération, les hoquets et les voniissiv ments cessent ; le petit malade est assez calme pendant la journée et une partie de la nuit-y e€ui miellée; il s'écoule par la sonde une nouvelle quantité d'un liquide jaunâtre dans lequel ilsem» ble qu'on ait délayé des matières fécales.

Le 9 décembre , vers deux heures du matin , cris plaintifs , vomissements d'une matière semblable ù du lait coagulé. A ia visite , les cris sont continuels , le hoquet reparait de temps à antre ; le malade rejette parfois des gorgées d'un liquide jaune qu'il n'a pas la force d'expulser entièrement; en effet, lorsqu'il crie, on entend un gargouillement dans le fond delà gorge. La physionomie est plus altérée que la veille, et elle offre déjà l'aspect cadavérique. L'état de cet enfant s'aggrave de plus çn plus ; les vomissements deviennent plus fréquents; il ne passe presqqe plos rien pai* la sonde , et la mort arrive vers trois trois heures de l'après-midi.

Nécropsie, quarante-deux heures après la mort.

A l'ouverture de l'abdomeo, l'intestin gréJe parait dansTotat naturel. Le rectum est à sa place , il s'enfonce dans le petit bassin, mais il finit à un pouce de Tanus, et l'intervalle qui sépare son extrémité inférieure du point où il devait arriver, est oc-* cupé par un tissu cellulaire condensé ; toute la portion d'intestin qui forme le rectum est très-distendue par des matières li« quides jaunes ; la surface péritonéale a contracté quelques faibles adhérences avec les anses intestinales voisines : sa membrane muqueuse est enflammée ; son extrémité inférieure se termine par un cul «do-sac sans ancune trace d'ouverture.

La MMide que Ton avait placir le jour tic rup'^raliun avait

cté introduite daiu Je gms ititeslia , à peu |irùs à ruuion du ealoii de^cendanl avec TS romaine ; aucune adliéreuce ne détail encore établie euUé rintet>tin et le pourtour de U |ilaie \ il uy avait aucun épacchenieni dans le bas-ventre ; le reste du tube di^estii' était injecte , et présentait ç<\ et là des traces d'inilani* matioD.

Les organes de la poiaine étaient sains et bien conformés» On n'a pas ouvert le crâne ni le rachis.

Réflexions. -— Je crois que ce fait, sincère^ compUl^^içrvk^L à prouver mieux que tout ce que je poiurai» xlire ejnçwe ^ que la méthode de GalUsen avait été Uâmée par tous les auteufs , parce qu'on avait mal jugé des rapports des iniestius coloni avec le péritoine, et parce que l'anatoxpie pa^iologique n V vait point encore appris ce que j'ai démontré par qies recherches , savoir , que l'espace celluleux .dépourvu de péritoine s'agrandit en raison du volume qu'acquiert l'intestin par la rétention des matières ou du méconium. Cette circonstance fad- Hte l'opération^ et l'incision transversale que j'ai propofée , permet d'arriver sqr les colons sans intéresser le péôtoine , ce qui é;tait trë5-^i(ficile par l'indsion longitudinale.

En présumé , la question des imperforatioo* , qui >élait naguère encore assez obscure y s'éoUircit 4)eaucoiip , «et Ton fMiH déjà tracer en quelques mots la conduire à lenîr .dans loua kf cas connus d'atréaîetdu rectum.

Agrandir l'ouvertare anale Iqrsqu'alle est trop «fiiwte;

Faire la ponctian avec le histonnai l'ouiiertuve aoale n\M hrmée que par la peau « phia cm nKÂos é|wwe, q^i h^uohf Tanus ;

Etablir Touvertniie dan^ la région eoccy^eime XfM^a^ïnh^ tQStin €st«éparé de la pean par une plus gnutde épaifi^iir |

£nfin, établir l'abus aHîficiel dans lu région loinbttiie«pmid il est impossible de le faire dans la région ooocygienne.

Les cas d'interruption dn tube digestif dans le mUieo de aa longueur sont si rares, que M. Jloron m'a dît n'en av^iHr vu que detiix exemples, depuis vingt uriuées qu'il ost 4uéderin de rhôpital des Tinfants-Trouvés.

Ud anus artificiel dans la région lombaire est une ^aiule inliriiûté sans doute, mais c*est le Hnè qud non ; c est vivre ou nourir enfin. J'ai entendu dire à quelques personnes : « J'aimerais mieux la mort que de vivre avec une pareille infir^ mité. » Je leur ai répandu qu'elles n'étaient pas en position .de se décider^ et je doute très-fort de ces résolutions courageuses prises quand on se porte bien ; car, pour les malades auxquels cette opération a été proposée, si quelques-uns l'ont refusée d'abordy tous ont fiai par la demander avec instance. Talma et Broussais l'auraient très-probablement acceptée comme un bienfait.

J'ai déjà dit, et je le répète, cette infirmité est moins grande qu'on ne le croit généralement, parce qifon la compare toujours à celle qui résulte des fistules stercorales du petit intestin. Mais il importe beaucoup de faire observer qu'il ne faut pu confondre les anus artificiels du gros intestin avec les anus Mccidenlels des intestins grêles, qui ont lieu surtout après la gangrène des hernies. Dans ce cas, il y a incontinence des matières, qui sont presque toujours liquides. Dans l'anus artificiel lombaire établi sur les colons 9 il y a^ au contraire , souvent de la constipation, et presque toujours difficulté de défécation plutôt que trop de facilité. Il en résulte qu'avec de la propreté et un bouchon bien soutenu , cette infirmité est beaucoup plus supportable qu'on ne le pense, puisque les matières ne sortant pasinvolontairement et à chaque instant, il ne faut point de boite ni de poche comme pour les anus accidentels.

Malgré tous les reproches qu'il est facile de faire à ce genre d'infirmité , on peut dire qu'elle est plus supportable que beaucoup d'autres , parce qu'elle est naturellement cachée et facile à contenir ; il vaut donc mieux, d'après œ qi^ je viens de dire» avoir un anus artificiel que d'avoir une difforaûté qui Mvte aux yeux et qui choque tout le monde.

Il n'est pas inutile de faire remarquer que, contraisement à l-opt&ioaaccréditée, les faits prouvent ce cf ne j'avais avancé <bns noB lumnîer mémoire d'après mes recherches d'anatonie chi* rurgicale, puisqu'ilsconfirment heureusement 1h possibilité d'uu-

- (M ~ vr^r le colon lombaire gauche sans pénétrer ^ans le péritoîiiesiir des enfants nouveau-nés , comme sur l'adulte , malgré la réprobation générale établie dans la science, par les essais infructueux de Callisen et de Dnret , et surtout par la sanction de Sabatier, Boyer, etc.

Malgré ce que j^ai écrit pour faire revenir l'opinion , on a continué « sans se donner la peine de vérifier ce que j'avais avaucc d'après mes recherches, à répéter k Tenvi ce qui avait été accrédité par les premiers investigateurs; et malgré ce qu'on a objecté à mes travaux , je puis dire maintenant avec plus d'assurance encore, que la disposition anatomique favorable' à l'opération est la règle, et l'inverse Te^toeption.

On avait donc eu tort de conclure sans examen, d'après les simples essais de Callisen et de Duret , que l'opération était impossible sur les enfants, faute d'espace celluleux , l'intestin étant flottapt , et enfin que le procédé de Littre était préférable* Je prétends foimelleinentle contraire; car l'opération est possible dans presque tous les cas. Je persiste donc plus que jamais dans cette opinion.

Il n'est pas sans intérêt de rappeler que la même chose m'est arrivée pour mes travaux sur la lithotripsie. Après que j'eus démontré la possibilité de faire pénétrer dans la vessie des sondes droites et des instruments brise*pierres droits, on me dit que c'était impossible chez les enfants. On sait maintenant le contraire. J'espère qu'il en sera bientôt de même pour l'opération de l'anus artificiel dans les régions lombaires sans ouvrir le péritoine.

Comparons ensemble les deux opérations abdominales faites sur des enianis im perforés.

L'opération de Littre est sans le moindre doute beaucoup plus facile que celle de Callisen modifiée. Cependant, il est arrivé dans quelques-unes des opérations qui ont été pratiquées, que les intestins grêles sont sortis par la plaie et ont beaucoup gêné l'opérateur. Ajoutons que le péritoine étant ouvert deux fois^ on a beaucoup plus à craindre l'inflammation et les épanclicuicnts que par le (trocvdc de Callisen. Ce dangiT nie paruil

si grand, que, si je pratiquais cette opération, je ferais cod-> cher Tenfant sur le ventre.

L'opération de Gallisen est beaucoup plus délicate et plus difficile que celle de littre ; mais die est plus facile sur l'enfant que sur l'adulte, parce que le rein peut toujours servir de guide pour découvrir la portion du colon dépourvue de péritoine. Cette membrane séreuse n'étant pas ouverte, on a moins à redouter la péritonite ; enfin , la situation déclive de la plaie , le malade étant couché sur le dos, favorise la sortie des liquides et des matières.