ÉTUDES D'ANATOMIE CHIRURGICALE ET FAITS PARTICUUERS

Cette première partie est divisée en quatre chapitres :

Le 1** est relatif à Fanatomie chirurgicale de la région Ioith baire et du colon correspondant.

Le 2"* est consacré aux essais comparatifs des divers procédés pour établir un anus artificiel à Tabdomen.

Le a""' renferme les indications de lopération.

Et le 4** est réservé à mes faits particuliers.

CBAPITRE I^.

ANATOMIE GHIfiURGIGALB.

Les études chirurgicales relatives à l'importante opération qui fait le sujet de ce mémoire méritent une attention particulière.

La région du flanc a été peu étudiée sous le rapport chirurgical , disons même qu'elle a été mal étudiée; jusqu'à présent, on a négligé cette région. Désormais^ j'espère, elle offrira beaucoup d'intérêt» et elle sera par conséquent scrutée avec plus de soin, puisqu'on l'observera en vue d'une opération majeure , et, comme on le sait, c'est une tout autre chose de faire l'anatomie chirurgicale sans but, ou avec un but réel.

L'anatomie chirurgicale qui m'a conduit au procédé que j'emploie n'est pas cette anatomie chirurgicale sèche et aride, qui consiste à décrire minutieusement tous les objets qui se

8 ÀNCS ARTIFICIBL.

trouvent dans ane région ; c'est platôt i'anatomie opératoire» c'est-à-dire Tanatomie relative à une opération, et enfin i'anatomie après Topération, pour juger si on a bien fait et si on ne pourrait pas mieux faire. Déjà, dans ma thèse pour le doctorat, j'avais indiqué cette manière de voir, relatiyement à Tanatomie chirurgicale ; c'est la seule, je crois, qui puisse servir aux progrès de la chirurgie.

La région lombaire comprend deux parties bien distinctes, la paroi abdominale et l'intestin colon avec le péritoine qui l'accole à cette paroi et en forme une des parties constituantes.

Le Banc, en arrière^ est un espace quadrilatère circonscrit en haut par la dernière fausse côte, en bas par la crête de l'os des lies, en arrière par le bord externe de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal, et en avant par une ligne perpendiculaire, tombant sur le milieu de la crête de l'os des lies. Cet espace, ainsi limité, constitue la région dans laquelle on doit opérer pour aller à la recherche du colon lombaire. Il importe donc d'étudier d'abord, couche par couche, tous les tissus qui forment la paroi de l'abdomen dans ce point.

Les objets nécessaires pour faire les recherches d'anatomie chirurgicale sont les suivans :

Des scalpels, des ciseaux, des pinces à disséquer, un tube à insuffler, une aiguille courbe, du fil, un pied-mesure, une grande sonde élastique et une seringue ordinaire.

Les différens plans qui forment la paroi de l'abdomen dans cette région sont parfaitement décrits dans les traités d'anatomie et d'anatomie chirurgicale surtout. La peau, le tissu cellulaire, la graisse, le muscle grand dorsal, le grand oblique, le petit oblique, le transverse, des aponévroses, le carré lombaire, des vaisseaux et des nerfs constituent la paroi

ANÀTOmi CHUCR6ICÀLB. 9

do flanc en arrière, et comme nous le verrons bient6l, on pent dire que Tintestin lombaire et le péritoine en forment la dernière couche. Je ne m'arrêterai pas à décrire les ob* jets bien connus qui composent essentiellement la paroi du flanc.

J'arrive de suite au fait important, c'est^la disposition du colon lombaire , ses rapports avec le péritoine et avec la paroi abdominale correspondante qu'il nous importe d'étudier ; c'est là le point capital, il mérite une attention toute particulière. Après avoir détaché, couche par couche, tous les tissus qui recouvrent le colon lombaire, on voit, en examinant avec soin, que l'intestin est dépourvu de péritoine dans le tiers postérieur an moins, comme la face antérieure de la ve$iie; le tissu cellulaire qui forme la lame externe de la membrane séreuse Tenveloppe et lui forme une gaine dans cet endroit. Cette disposition donne un caractère tout particulier aux colons lombaires et les fait difi'érer complètement des autres intestins. Ainsi attachés aux parois de l'abdomen, ils concourent à former cette paroi, et on peut pénétrer dans leur cavité, sans ouvrir le péritoine.

La lame celluleuse qui recouvre les colons lombaires dans ce point est forte et composée de plusieurs feuillets.

Considéré sous le point de vue des rapports, on trouve que rintestin est d'abord placé au devant du rein , dont il n'est séparé que par de la graisse, au milieu, avec le feuillet antérieur de l'aponévrose postérieure du transverse à laquelle il adhère par le tissu cellulaire qui forme \û lame externe du péritoine (l'intestin n'est séparé du carré lombaire que par cette aponévrose et le tissu cellulaire graisseux). En bas, il est en rapport avec la crête de l'os des iles. En avant, le colon lisse et péritonéal est en contact avec les intestins grêles qui le

10 ARCS AKTiricnL.

recouvrent en flottant devant loi. En dehors, le colon est encore en rapport avec les intestins grêles et plos on moins distant de la colonne vertébrale et de Taorte, suivant qu'il est contracté on distendu ; le repli péritonéal, qui part du c6té interne de l'intestin» forme un angle plus ou moins saillant ; en dehors le colon lombaire est aussi en rapport avec les intestins grêles; le repli péritonéal a les mêmes dispositions qu'en dedans. Son extrémité supérieure qui se trouve à l'angle de réunion avec le colon transverse est plus ou moins âevée» à cause de la variabilité de cet intestin; elle est ordinairement en rapport avec la rate et le grand cul-de-sac de l'estomac. Son extrémité inférieure n'a pas de démarcation précise ; la crête de l'os des iles lui sert de limite ; du reste , elle n'offre aucun rapport important.

La couleur de l'intestin colon lombaire a quelquefois un caractère tout particulier qu'il est fort utile de noter; en général, c'est une couleur verdfttre plus ou moins prononcée qui se dessine longitudioalement , tandis que celle des intestins grêles est d'un jaune ondulé; il suffit d'observer une fois ces caractères diiférens pour les retenir, ce qui est fort important pour l'opération. Pour apprécier cette différence de couleur, il faut découvrir une certaine étendue du péritoine qui enveloppe les anses de l'intestin grêle , voisines du colon, et enlever le tissu cellulaire qui le recouvre. Cette couleur doit être auribuée à l'épaisseur des parois du gros intestin et aux matières qu'il contient quelquefois.

Pour mieux juger encore, on peut faire une petite ouverture au péritoine à un pouce du colon, afin de passer le doigt dans la cavité de l'abdomen, et de constater tout ce qui n'a pu être que préjugé.

Après avoir fait Tanatomie chirurgicale de la région lombaire

ANATOMIE CUIRURGICALB. 11

gauche» on doit foire aussi celle du côté opposé, afin de bien consuier les rappons du colon lombaire droit avec le péritoine, pour s'assurer qu'il serait possible d'établir un anus artificiel» même dans cette région, si le gros intestin était malade dans la r^ion opposée ou dans le colon transverse. Cette étude est indispensable pour éclairer la question importante qu'il s'agit de résoudre.

Que le colon soit complètement vide ou plein, les rapports du péritoine sont les mêmes avec l'intestin, seulement ils sont en proportion du volume de ce conduit.

Jamais, jusqu'à présent, je n'ai trouvé de méso-colon lombaire, c'est-à-dire l'intestin flottant dans l'abdomen; toujours, an contraire, j'ai observé l'intestin accolé et adhérent aux parois de cette cavité par du tissu cellulaire. Cependant, je dois dire que j'ai trouvé quelquefois l'intervalle des deux replis péritonéaux très^ petit, lorsque l'intestin est fort contracté.

Pour juger la question qui nous occupe» c'est-à-dire, si le colon lombaire est dépourvu de mésentère, ce n'est pas en avant qu'il faut examiner l'intestin ; c'est en arrière , sans ouvrir l'abdomen, parce qu'en attirant le colon en avant, on peut dans quelques cas former instantanément un mésentère par la traction forcée de Tintestin.

Si on admet ce fait, que toujours une certaine portion du colon lombaire est dépourvue de péritoine, quelque peu étendue que soit l'adhérence celluleuse, on concevra que par la dilatation de l'intestin on peut presque à volonté agrandir l'espace celluleux. Il en est de même du colon lombaire droit; cq[>endant , je dois dire que les rapports du péritoine sont plus variables du côté droit que du c6té gauche.

Avant de passer outre, on doit étudier attentivement les

12 Anes ARTlFICtlL.

Caractères qui penyeot faire reconoaitre le colon; on doit d'abord observer avec soin le tissu cellulaire graisseux qui recouvre le rein et cet intestin, puis les vaisseaux qui se rendent au colon, enfin sa couleur particulière et les signes fournis par le toucher et la percussion.

£n insufflant le gros intestin, on voit à Tinstant le colon se gonfler, le repli du péritoine et les intestins grêles sont refoulés, l'espace celluleux s'agrandit en proportion du volume de l'intestin. Le péritoine, dans ce cas, est repoussé plus vite et plus distinctement encore que lorsqu'on insuffle la vessie.

L'insufflation ne produit pas toujours aussi promptement qu'on le désire reffet qu'on attend, parce que l'air, après avoir distendu le coecum, franchit la valvule iléo-cœcale, et passe dans les intestins grêles. L'injection d'une ou deux seringues d'eau réussit beaucoup mieux.

Après la dilatation, l'exploration par le toucher et la percussion fournissent des signes plus certains encore.Le toucher en long et en travers donne la facilité de mesurer l'étendue de hi dilatation.

Si on fait une ouverture au colon lombaire, dans le point oii il est dépourvu de péritoine, l'air s'échappe brusquement, l'intestin se vide ; mais on voit avec étonnement qu'il ne s'affaisse point sur lui-même, comme les autres intestins, parce qu'il forme un canal lié aux parois de l'abdomen comme une artère à sa gaine ; il est libre du côté opposé et il peut par conséquent s'affaisser.

Si on attire avec des pinces les bords de l'ouverture faite au colon, on voit que l'intestin ne vient pas tout entier comme une anse intestinale, mais que c'est la paroi postérieure seule qui cède par son éhisticité; de sorte que c'est une espèce de

ANATOMIE GHIRURG16ALE. 13

tuyau de prdongaUon qui 8*opère par allongement en sortant par le trou fait à sa gaine, et si alors on porte le doigt dans la cavité de llntestin, on reconnaît qne Téperon est peu marqué Yîs-ji-vis de l'ouyerture, parce que l'intestin n'obéit pas en entier à la traction, comme le ferait une anse intestinale pourvue de mésentère.

Après toutes ces considérations d'anatomie chirurgicale ou mieux opératoire, on peut ouvrir largement Fabdomen en avant, pour observer ce qui se passe à Tintérieur quand on attire les bords de l'ouverture faite au colon. On voit alors que l'intestin fait un léger creux, vis-à-vis de la traction et non pas un angle rentrant comme lorsqu'on attire une anse d'intestin au dehors. Si on introduit un doigt par l'ouverture faite au colon et qu'on repousse la paroi opposée, le doigt se trouve coiffé comme par un doigt de gant.

En examinant les replis du péritoine, en dehors et en dedans de l'intestin, on voit évidemment que le colon lombaire, dans cette région, n'est recouvert par le péritoine que dans la moiùé ou dans les deux tiers antérieurs, comme on l'avait déjà constaté en observant la face opposée.

Ce qui prouve bien que l'intestin est dépourvu de péritoine dans le tiers ou la moitié postérieure, et qu'il est fixé assez solidement aux parois de l'abdomen, c'est qu'on ne peut le soulever et l'attirer aussi facilement à soi, en le pinçant avec deux doigts, comme on peut le faire pour le colon transverse, l'S iliaque el les intestins grêles, sans le moindre effort de traction. Cette remarque est d'une grande importance; elle m'a beaucoup éclairé sur plusieurs points.

Si on observe avec soin les trois bandelettes longitudinales musculaires qui caractérisent le gros intestin, on trouve, relativement au colon lombaire, que Tune de ces bandelettes est

t4 AHCS ARTIFIGUL.

ûimée em atast de Tuitesin, h àenlème en dehors, et la iroisiéne en dedaos. Ces deux deraiéres se trooreiu précisément à rendrok oiise reaiarqnest les replis péritonéaiix, de sorte q«e Fespace cellBieax, dépovm de péritoine, est paUment sitaé eaire les deox bandelettes interne et externe*

Maintenant, je pense qnli n'est pas sans intérêt demesarer aossi exactement que possible le colon lombaire et 1*5 ilîaqne. En général, on a des idées fort inexactes sur Fétendoe de ces différentes portions dn gros intestin, ainsi qne sor lenr capacité.

Le colon lombaire gaucbe s'étend depuis h fin dn colon transrerse jusqu'au commencement de FS iliaque, ou mieux depuis la dernière busse côle jusqu'à la crête de l'os des îles on à deux ou trois pouces suivant les sujets. Le colon lombaire droit est beaucoup plus court, à cause du cœcum et du foie. L'S iliaque a plus d'étendue qu'on ne le croît communément; ou en d'autres termes, la distance qui sépare le colon lombaire gauche du rectum est plus grande qu'on ne le pense. Et quand j*ai dit qu'il y avait 18 pouces, 2 pieds on 2 pieds et demi, on m'a répondu que c'était une exception. Cependant j'ai pris la peine de mesurer sur un bon nombre de sujets ; j'ai trouvé cetfe mesure exaae, et ceux qui m'ont fait l'objection n'en avaient sans doute pas fait auunt.

Je dois dire cependant que sur quelques sujets et particulièrement chez les vieillards de petite suture, l'S iliaque ma paru avoir moins d'étendue, et ses flexuosités même sont peu marquées.

Le défaat d'idée exacte sur la longueur de l'S iliaque (ait commettre une grande erreur. Beaucoup de chirurgiens m'ont demandé si je ne me proposais pas d'attaquer une maladie du rectum par l'ouverture faite au colon lombaire gauche; par

ANATOMIB CHIRURGICALE. 15

exemple 9 d'introdaire une sonde par celte ouverture pour dilater un rétrécissement de la partie supérieure du rectum. Si on essaie d'introduire une grande sonde par cette voie, on voit bien vite que la circonvolution de TS iliaque et l'étendue de rintestin s'opposent à éette introduction, même en faisant une injection. Le plus simple examen suffit donc pour prouver ce que j'avance relativement à l'introduction de la sonde, et à plus forte raison à toute autre tentative plus bardie encore.

Il n'est pas sans utilité d'observer les effets d'une double injection faite avec une seringue ordinaire par l'ouverture pratiquée au colon lombaire à sa partie postérieure. Ces expériences méritent quelque attention.

D'abord, si on injecte en bas vers l'S iliaque, on observe que l'intestin se gonfle à l'instant ; les anses de l'S iliaque se redressent comme un serpent : si on fait une autre injection , on Toit distinctement deux grandes circonvolutions qui se dessinent en sens opposé et qui sont situées verticalement dans le bassin; il n'y a même qu'une très petite portion du liquide qui reflue par l'anus artificiel, parce que les anses sont situées dans le lieu le plus déclive.

Lorsqu'on injecte par en haut, c'est-à-dire du côté du colon transversCt on voit à l'instant cet intestin se gonfler et surtout le cœcum. Si on injecte encore, l'intestin acquiert beaucoup plus de volume ; mais le colon transverse moins que le cœcnm , parce que cet intestin est plus élevé et que le cœcum forme un cul-de-sac dans un point plus déclive.

Pour mieux apprécier encore l'étendue de l'espace celluleux auquel est attachée la portion du colon lombaire qui est dépourvue de péritoine, il faut la détacher complètement après avoir incisé le péritoine de chaque côté du colon ; par ce moyen, il est facile de mesurer exactement la place qu'il occupe , et de

16 ANQS AlTinCUL.

comparer ensnite la snriace qni est privëe de péritoîoe à celle qui en est revêtne.

On pent aussi » avec avantage « ponrsniTre cette recherche sur la portion du gros intestin qui se trouve dans la moitié supérieure de la fosse iliaque et qui a les mêmes rapports que le colon lombaire gauche, c'est-à-dire qu'elle est aussi dépourvue de péritoine en arrière, parce que JS iliaque ne conunence à avoir un mésentère que lorsqu'elle passe sur le psoas et les vaisseaux iliaques.

Cette remarque est très importante ; elle montre qu'on ne peut ouvrir l'intestin sans intéresser le péritoine que là où il n'y a pas de mésentère.

Si, après avoir enlevé le colon lombaire gauche, le colon iliaque et le commencement de l'S iliaque, on observe la trace des deux bords du péritoine, on trouve que l'intervalle se rétrécit à mesure qu on examine plus inférieurement. Cette trace celluleuse indique parfaitement l'étendue de l'intestin qui est dépourvue de péritoine. La même expérience, répétée sur le colon lombaire droit et sur le ccecum , mérite d'être faite avec soin pour obtenir des résultats comparatifs |intëressans. ' Il est utile de faire remarquer que le cœcum n'est pas accessible par le flanc, comme les colons, parce qu'il est situé plus bas dans la fosse iliaque et souvent même jusques daos le bassin; presque toujours, dans ces cas, il est enveloppé en arrière par le péritoine.

En réfléchissant aux données positives d'ânatomie chirurgicale, relatives à l'intestin colon lombaire, on doit pressentir le parti que j'en ai tiré pour l'opération de l'anus artificiel.

On conçoit facilement que, si on fait une incision longitudinale trop en dehors, le long du bord externe du muscle carré

ESSAIS DBS DITERS PROCÉDÉS. 17

lombaire, on peut tomber snr la membrane séreuse, surtout lorsque Tintestin est contracté, et ouvrir le sac péritonéal , comme cela est arrivé à Callisen et à Duret.

Mais si on incise le flanc en travers , on doit comprendre qu'il est plus facile de se diriger pour trouver l'espace celluleux occupé par l'intestin, et par conséquent d'éviter de pénétrer dans la cavité péritonéale. Il est donc évident que, par ce moyen, on a beaupoup d'avantage pour ouvrir l'intestin sans blesser le péritoine, accident le plus formidable qu'on ait à redouter dans celte opération.