FISTULE A LANUS; SECTION DES TISSUS AVEC L ANSE GALVANIQUE

GUÉRISON

M"* D..., âgée de 30 ans, habitant la ville d'Arras, d'un tempérament lymphatique nerveux, a joui jusqu'en 1861 d'une assez bonne santé. A cette époque, elle eut une bronchite et, plus tard, des granulations pharyngiennes. Un traitement ordinaire, suivi avec persévérance, ne lui ayant procuré qu'une amélioration passagère, elle vint consulter le docteur Morpain en 1863, se croyant atteinte de phthisie pulmonaire.

L'ayant trouvée anémiée et très-affaiblie , mais sans symptômes de tuberculose, il lui conseilla une saison aux eaux d'Enghein. Le rétablissement fut rapide, l'hiver se passa bien, et, au mois de juin 1864, voyant son bon état de santé persister, elle lui confia qu'elle croyait avoir une fistule à l'anus, étant très-sujette à des abcès dans cette région. Notre confrère l'ayant examinée, le 12 juin, trouva une fistule anale fessière droite complète de 3 centimètres et demi, et lui conseilla l'opération. Elle l'accepta, et il fut convenu qu'elle serait faite au moyen de la galvanocaustique thermique.

Le 13, elle se purgea avec de l'huile de ricin.

Le 14, M"® D... s'étant placée sur son lit, dans la position usitée en pareil cas, j'explorai le trajet fistule ux, avec mon confrère, et j'y passai un fil de platine; puis j'introduisis dans le rectum mon spéculum fenêtre en buis, pour isoler le fil des parties voisines; saisissant alors les portions du fil hors de la fistule, avec des pinces à torsion montées sur les réophores d'une pile Grenet, je fis la section du pont charnu sans écoulement sanguin. Je fis recouvrir l'anus avec des compresses trempées dans de l'eau fraîche, et je conseillai à M"® D... trois bains de siège par jour, l'application de cataplasmes sur la région anale entre les bains, une diète légère et le repos au lit.

Il n'y eut pas de réaction à la suite de l'opération, et la malade nous dit, les jours suivants, qu'elle ne souffrait pas plus qu'avant l'opération.

Le 19, elle se purgea avec de l'huile de ricin; les matières fécales

occasionnèrent de la cuisson en passant sur la plaie. Continuer les bains de siège et les cataplasmes la nuit; se lever et reprendre son régime ordinaire.

Le 22, elle vint me voir; elle éprouvait encore de la cuisson en allant à la garde-robe ; Tétat général était très-satisfaisant. Continuer remploi des moyens indiqués plus haut.

Le 5 juillet, je constatai que la cicatrisation de la plaie marchait bien; M"' D... sortait tous les jours et elle avait repris son genre dévie habituel. Elle prenait un bain de siège après chaque garde-robe, et un le soir avant de se coucher.

Le 15, elle eut ses règles et s'aperçut qu'elle n'éprouvait pas de douleur comme aux époques précédentes.

Le 8 août. M"' D... partit pour Arras complètement guérie.

L'ayant revue le 30 septembre 1869, avec le docteur Morpain, nous avons appris que sa guérison était complète, et que, depuis son opération, elle jouissait d'une excellente santé.

Les trois malades dont je viens de relater l'histoire avaient des fistules anales simples et peu étendues ; aussi la réaction a-t-elie passé presque inaperçue, et ils ont pu se borner à Tusage des émollients et à quelques soins de propreté. Le premier ne s'est pas arrêté , le second s'est reposé un jour, et M'^' D... a gardé le lit quatre jours par prudence.

OBSERVATION XI

FISTULE ANALE AVEC DÉCOLLEMENT DE LA PEAU DE LA FESSE ; SECTION DES TISSUS AVEC l'aNSE GALVANIQUE ; GUÉRISON.

M. R..., âgé de 56 ans, a perdu son père à la suite d'une hémorrhagie cérébrale, et sa mère est morte après un accident. Marié à l'âge de 24 ans, il a eu sept enfants, dont cinq sont encore vivants. En 1848, il fut opéré, par M. le docteur Baret, d'une fistule à Tanus,

il DE LA GALVANOCAUSTIQUE THERMIQUE

qui a guéri assez promptement, et depuis lors il a joui d'une bonne santé.

Dans les premiers jours de juillet 1870, il se forma au côté droit de Tanus un phlegmon qui fut ouvert largement ; une grande quantité de pus s'en écoula, et bientôt des gaz passant par la plaie indiquèrent que rintestin était perforé. Des injections iodées faites avec soin n'amenant pas de résultat appréciable, je fus appelé le 4 août. Je constatai Texistence d'une fistule fessière droite complète et profonde, avec un décollement assez étendu de la peau de la fesse.

Le 5, assisté par MM. les docteurs Baret et Leroy, je plaçai un fil de platine dans le trajet fistuleux et un spéculum fenêtre en buis dans Tanus ; saisissant alors les chefs du fil métallique avec deux pinces à torsion montées sur les réophores d'une pile chirurgicale, je fis la section du pont charnu sans écoulement sanguin. L'opération terminée, le malade se plaça dans un bain de siège tiède, et il fut convenu qu'il resterait au lit avec des cataplasmes de farine de riz appliqués sur la région anale.

Le 7 , état général et local très-satisfaisant ; continuer le même traitement.

Le i3, les eschares étant détachées, il fut convenu que l'on maintiendrait les lèvres de la plaie écartées avec de petites mèches de linge plates, à cause du décollement assez étendu de la peau, et qu'il se lèverait.

Le 17, le malade vint me voir; la plaie était belle, mais il se plaignait un peu des mèches.

Le 20, M. R. . . se plaignant encore des mèches, je les fis supprimer; je conseillai trois bains de siège par jour et des cataplasmes pendant la nuit.

A la fin du mois , je constatai le bon état de la plaie et la marche régulière de la cicatrisation. Comme il n'éprouvait plus de cuisson en allant à la garde-robe, je lui conseillai de remplacer les bains de siège par des lotions avec de l'eau phéniquée au millième, et de cesser les cataplasmes.

Le 12 septembre, M. R... pouvait se promener assez longtemps sans éprouver de douleurs dans la région anale. Continuer l'eau phéniquée.

Au commencement d'octobre, il ne restait plus qu'une plaie linéaire, qui fut cicatrisée complètement le 18 de ce mois.

l'anse galvaniquk 45

OBSERVATION XII

FISTULE DE L ANUS AVEC DECOLLEMENT DE LA PEAU DE LA FESSE DROITE ; SECTION DES TISSUS AVEC l'aNSE GALVANIQUE; GUÉRISON.

M. D..., âgé de 4i ans, d'une taille élevée, ayant l'apparence d'une belle constitution, a toujours été rhumatisant. Son père, souffrant de la goutte, a succombé à la suite d'une hémorrhagie cérébrale ; sa mère est morte de la même maladie. A l'âge de 20 ans, il eut une première hémoptysie dont il se remit assez promptement. En 1860, il eut des étouffements et des douleurs dans la région précordiale, avec œdème du membre inférieur gauche, qui disparurent après l'apparition d'hémorrho'ldes fluant de temps à autre. En 1863, un abcès se forma du côté gauche de l'anus, s'ouvrit sans intervention chirurgicale et laissa couler de temps en temps un peu de pus, surtout en été. En 1868, nouvelle hémoptysie qui fut arrêtée par des applications de sangsues à l'anus. Deux ans après, M. D... eut encore quelques crachements de sang.

Au mois d'octobre 1871, un vaste phlegmon, qui se forma au côté droit de l'anus, fut ouvert immédiatement par M. le docteur Ménard, et, lorsque l'état inflammatoire eut cédé à des applications de cataplasmes, à des bains de siège, etc., il tenta d'en obtenir la cicatrisation en faisant des injections iodées et des cautérisations avec le nitrate d'argent. Plusieurs mois d'un traitement médical et chirurgical n'ayant pas donné le résultat qu'il espérait , mon confrère me pria d'examiner le malade avec lui à la fm du mois de février 1872. Je constatai l'existence de deux fistules anales : une du côté gauche déjà assez ancienne, ne fournissant que très-peu de suppuration ; l'autre à droite, ayant au moins 5 centimètres entre ses deux ouvertures, avec un décollement assez étendu de la peau de la fesse correspondante. Le traitement suivi jusqu'alors n'ayant pas amené la guérison, et sa continuation n'offrant pas de chance de succès, il fut convenu que l'opération serait faite au moyen de la galvanocaustique thermique.

Le 7 mars, assisté par M. le docteur Ménard, je pratiquai l'opération de la manière suivante : le malade étant placé sur un lit peu élevé et couché sur le côté droit, j'introduisis un fil de platine dans le trajet

fistuleux, et, pour mettre complètement à découvert le pont charnu, je plaçai mon petit spéculum en buis que je confiai à mon confrère. Saisissant les chefs du fil avec deux pinces montées sur les réophores d'une pile chirurgicale, je fis la section des tissus sans écoulement sanguin. Je passai ensuite un fil de platine de Torifice externe de la fistule au fond du décollement supérieur, et je sectionnai la peau en mettant le fil en rapport avec l'appareil électrique ; la partie inférieure du décollement fut incisée de la même manière. L'opération fut complètement exsangue.

M. D... se plaça ensuite pendant une heure sur un bidet rempli d'eau de son fraîche, puis il se mit au lit et on lui appliqua des cataplasmes frais sur la région anale. Pour nourriture, du bouillon, et une pilule d'un centigramme d'extrait thébaïque dans la nuit.

Le 9, M. D. . . a eu deux garde-robes avec quelques gouttes de sang. Augmenter l'alimentation, supprimer l'opium, cataplasmes sur la région anale et trois bains locaux dans la journée.

Le i2, les hémorrhoïdes sont un peu gonflées; une selle chaque jour avec quelques gouttes de sang. Régime ordinaire, môme traitement local.

Le 19, les eschares sont tombées, la plaie est très-belle; M. D... se lève de dix heures à six heures. Même traitement local ; régime ordinaire ; un verre d'eau de puUna chaque matin pour régulariser les selles. Placer un peu de charpie entre les lèvres de la plaie.

Le 26, M. D... se promène au bois de Boulogne et a repris ses occupations ordinaires. Depuis une semaine, il ne perd pas une goutte de sang en allant à la garde-robe; les hémorrhoïdes sont moins gonflées; mais l'une d'elles, placée en face de l'incision interne, s'y engage et fait constamment l'office de mèche. Même pansement, genre de vie habituel, continuer l'eau de puUna.

Le 20 avril, j'engageai M. D... à ne plus prendre que deux bains locaux par jour, et à mettre seulement un peu de charpie entre les lèvres de la plaie le soir en se couchant.

Le 4 juin, la cicatrice était complète.

Les deux malades dont je viens de donner les observations avaient des fistules anciennes, avec des décollements assez étendus; aussi les soins consécutifs ont-ils été plus longs et plus complets. Le repos au lit, les cataplasmes, les bains de siège et des lotions fréquentes ont dû être employés pour maintenir de larges plaies dans un état satisfaisant.

l'anse galvanique 47

Quand le trajet fistuleux est un peu profond, il convient d'introduire mon spéculum fenêtre en buis, afin de pouvoir placer la pince interne à une hauteur suffisante sans s'exposer à cautériser les tissus voisins, ce qui pourrait arriver avec un spéculum en métal. Lorsqu'au contraire l'orifice interne est près de l'anus, on peut se servir d'un gorgeret en bois ordinaire. Je ne mets pas de mèche, mais je fais placer quelquefois un peu de charpie ou une petite bande de linge sous les angles de la plaie, quand les lambeaux sont assez étendus.

Dans quelques cas, pour hâter la fin de l'opération, j'ai élevé la température du fil et je lui ai imprimé un léger mouvement de va-et-vient ; chez d'autres malades, la partie centrale ayant une certaine épaisseur, j'ai croisé les chefs du fil sans les laisser se rencontrer.

Le docteur J. Marshall a fait le premier la section des fistules à l'anus avec le fil de platine rougi par l'électricité ; depuis lui, j'ai employé ce procédé avec succès un grand nombre de fois, et, dernièrement, je l'ai appliqué au traitement d'une fistule vulvaire, comme on le verra dans l'observation suivante .

OBSERVATION XIII

fistule vulvo-vaginale ; section du pont charnu avec le fil de

platine; guérison.

Au commencement du mois de mars 1875, je fus consulté par une jeune femme ayant une métrite interne et externe, et de plus dans la fourchette une fistule vulvo-vaginale, dont elle désirait vivement être débarrassée. M"** D..., âgée de 20 ans, d'un tempérament lymphatique

nerveux, avait été réglée à 14 ans; mariée à 17 ans, elle avait eu peu de temps après un abcès de la fourchette qui avait été ouvert avec le bistouri et il en était résulté une fistule vulvo-vaginale. Trois mois après son mariage, elle avait fait une fausse couche; à 18 ans elle était accouchée d'un enfant à terme et au mois de janvier dernier elle avait fait une nouvelle fausse couche. Il fut convenu que je traiterais simultanément la fistule et la métrite.

Le 13, M''* D... étant venue chez moi, je la fis placer les pieds dans deux chaises, comme pour l'examiner au spéculum, j'introduisis un fil de platine dans la fistule et je plaçai dans le vagin mon spéculum en buis, que je confiais à M. le docteur Jaubert. Tout étant ainsi disposé , je saisis les chefs du fil avec deux pinces à torsion montées sur les réophores d'une pile chirurgicale, et je fis la section du pont charnu sans écoulement sanguin. J'introduisis alors dans le vagin un spéculum plein en ivoire et je cautérisai le col avec mon galvanocautère en cupule; puis la malade retourna chez elle.

Le 18, les eschares étant tombées, je l'engageai à appliquer un peu de cérat sur les petites plaies, que je touchai ultérieurement avec le nitrate d'argent, puis avec la teinture d'iode; et le 15 avril M°*'D... était guérie de sa fistule, en n'ayant suspendu ses occupations que le jour de l'opération.

Le docteur J. Marshall a essayé de traiter les fistules par la cautérisation avec le fil de platine, sans division des tissus. Dans un cas de fistule à la joue que j'ai rapporté, il a réussi ; pour les fistules anales et rectales, les succès ont été beaucoup plus rares que les insuccès.

Middeldorpf a également réussi par le même procédé dans le cas suivant :

a Joseph Wagner, journalier, âgé de 44 ans, entre le 8 décembre 1853 à l'hôpital; il était venu, à la fin d'août, au couvent des frères de la Charité avec une fièvre typhoïde, dont il guérit; mais il avait conservé d'une eschare gangreneuse décubitale profonde une fistule se trouvant au fond d'une cicatrice en forme d'entonnoir, se dirigeant d'arrière en avant, d'une longueur d'environ 3 pouces et n'ayant qu'une ouverture postérieure. Pendant un certain temps, on employa, sans succès, différents moyens consistant en compression, injections de nitrate d'argent, de teinture d'iode, application d'un séton, etc.

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« Le 7 mars 1854, j'introduisis le trocart de Langenbeck, je traversai les tissus avec Taiguille et je fis passer un fil de platine double par la canule. Celle-ci ayant été retirée, j'introduisis le fil dans le circuit galvanique,

« La cautérisation s'effectua complètement en une minute environ et fut peu douloureuse; pendant la cautérisation, le fil fut retiré. On put sentir à travers la peau le trajet fistuleux, comme une corde du volume du petit doigt. Le lendemain, les orifices étant agglutinés, j'enlevai les croûtes et j'évacuai environ une cuillerée à thé de pus. Injections d'eau tiède; pas de cataplasmes. Le second jour, je fis sortir, par la pression, quelques petites eschares longitudinales. Le quatrième jour, les orifices étaient assez nets et couverts de vives granulations; sécrétion et gonflement modérés. Le vingtsixième jour, fermeture de l'ouverture antérieure. Le quarantième' jour, cicatrisation de l'ouverture postérieure. Le 19 avril, le malade est renvoyé comme guéri et jusqu'à présent la guérison s'est maintenue*. »

OBSERVATION XIV

POLYPE UTERIN NE POUVANT FRANCHIR L ORIFICE DU COL ; INCISION DES LÈVRES DU COL AVEC LE FIL DE PLATINE; ISSUE DE LA TUMEUR DANS LE vagin; OPÉRATION AVEC LE SÉCATEUR GALVANIQUE; GUÉRISON.

Le 25 juin 1872, M. le docteur Sergent jeune me pria de voir avec lui une dame âgée de 47 ans, portant un polype utérin. M"* D... me dit qu'elle avait été réglée à 18 ans assez difficilement et qu'elle avait toujours eu des menstrues peu abondantes ; elle avait été choréïque pendant plusieurs années. Mariée à 23, puis à 27 ans, elle n'avait pas eu de grossesse. De 1860 à 1864, pendant son séjour en Australie, elle avait souffert de rhumatismes articulaires. En 1865, elle commença à perdre un peu de sang entre les époques; ces pertes augmentèrent en 1869 et au printemps de 1872 l'écoulement sanguin était presque constant, mais beaucoup plus clair.

* Middeldorpf. P. 79.

Le spéculum nous permit de voir un col très-étroit, obturé par une tumeur faisant à peine saillie au dehors, et, par le toucher, il nous fut facile de nous assurer que Futérus renfermait un corps étranger du volume d*un œuf. Il fut décidé que le col serait dilaté pour favoriser la sortie du polype, et immédiatement j'y introduisis une tige de laminaire.

Le 26, je plaçai une seconde tige de laminaire à côté de la première, et, le 27, je remplaçai ces deux tiges complètement gonflées par un cône d'épongé préparée.

Le 29, Torifice du col, ayant à peu près le diamètre d'une pièce de deux francs, était encore obstrué par le polype. Il fut convenu qu'on laisserait à l'utérus le temps d'expulser la tumeur dans le vagin avant de l'opérer.

Le 6 août l'examen au spéculum nous fit voir un col revenu sur lui-même et presque aussi étroit que le 27 juin. 3e proposai alors à mon confrère de dilater le col de nouveau et de le débrider ensuite. Trois tiges de laminaires furent introduites immédiatement.

Le 8, assisté par MM. Sergent et Faguet, je fis placer M™' D... sur un lit peu élevé, dans la position conseillée par les médecins américains; je retirai les laminaires et je mis le col en évidence. Je passai alors un fil de platine au travers de la lèvre antérieure, à un centimètre et demi de son bord et, en saisissant les deux chefs avec des pinces à torsion montées sur les réophores d'une pile chirurgicale, je fis la section de la lèvre sans écoulement sanguin; je sectionnai de même la lèvre postérieure, à un centimètre de son bord, et il fut convenu que la malade garderait le lit pendant deux jours.

Le 11, la tumeur ayant franchi le col et étant d'un volume assez considérable, nous proposâmes à M™* D... d'en faire l'ablation le lendemain; mais, comme elle redoutait beaucoup les chaleurs, elle nous pria de remettre l'opération au mois suivant.

Le 24 septembre, assisté par MM. Sergent et Faguet, je fis la section du pédicule du polype sans écoulement sanguin, avec le sécateur galvanique. Les pertes sanguines cessèrent immédiatement pour ne plus revenir, et, lorsque le 1*' décembre nous examinâmes la malade, nous trouvâmes le col revenu sur lui-même, mais avec une division assez marquée de la lèvre antérieure et moins profonde à la lèvre postérieure.

La plupart des malades ayant un polype utérin, ne consultent que lorsqu'il existe des métrorrhagies depuis quelque temps ;

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aussi le trouve-t-on ordinairement descendu dans le vagin. Dans quelques cas cependant il est seulement engagé dans le col ou même il ne fait que paraître à l'orifice non dilaté, comme dans l'observation que je viens de rapporter. Lorsqu'il est engagé dans le col, il suffit d'augmenter la dilatation avec des tiges de laminaire ou de l'éponge préparée, pour le voir après l'époque suivante dans le vagin. Pour M"* D..., la dilatation a été insuffisante et la rigidité du col n'a pas permis l'issue de la tumeur; j'ai dû débrider en avant et en arrière avec le fil de platine, pour obtenir immédiatement l'ouverture de l'anneau contractile qui s'opposait à la sortie du polype. Ce procédé pourra être employé toutes les fois que l'on voudra obtenir l'élargissement de l'orifice utérin. Pour atteindre le même but, mon père pratiquait deux sections latérales et faisait ensuite l'avivement des angles de ces plaies, jusqu'à la cicatrisation isolée des deux lèvres.

Au mois de janvier dernier, j'ai employé avec succès le fil de platine sur une dame qui portait à l'orifice de l'urèthre une tumeur végétante en forme d'anneau ; je l'ai sectionnée en trois points par le procédé décrit plus haut, de manière à faire quatre portions que j'ai enlevées ensuite.

OBSERVATION XV