LE FIL DE PLATINE

Au commencement du mois de juin 1873, M. le docteur Deneau me pria de voir une de ses clientes , âgée de 33 ans , ayant une affection syphilitique ancienne de la région anale. En l'examinant , je

trouvai une petite fistule recto-vulvaire ayant deux orifices à la vulve et un dans le rectum; autour de Tanus il existait des condylômes avec une ulcération assez profonde du côté du coccyx. En introduisant rindicateur, je trouvai du côté du sacrum un rétrécissement valvulaire en forme de croissant placé au niveau du sphincter interne et faisant en avant une saillie de 6 ou 8 millimètres, mais beaucoup plus profonde en arrière.

Cette jeune femme, blonde et lymphatique, me dit avoir perdu sa mère d*une affection cancéreuse; son père était vivant. Elle me fit observer qu'elle était très-constipée depuis Tâge de seize ans. A dix-huit ans elle avait eu des accidents syphilitiques qui furent traités par son médecin et , depuis lors , elle avait encore suivi plusieurs traitements anti-syphilitiques. Il fut convenu que pour faciliter les fonctions de l'intestin et favoriser l'oblitération du trajet fistuleux, il serait fait une section du rétrécissement et des tissus sous-jacents à l'ulcération.

Le 14, assisté par MM. Lapeyrère et Deneau, je fis placer M"'" G... sur le bord de son lit, les pieds dans deux chaises, et elle fut anesthésiée avec du chloroforme par son médecin. Quand l'insensibilité fut complète , je traversai les tissus sous-jacents à l'ulcération à 2 centimètres de l'anus avec un trocart explorateur, dont je fis sortir la pointe au-dessus du sphincter externe. Un petit spéculum en buis placé dans le rectum facilita cette manœuvre, puis au trocart je substituai un fil de platine. En saisissant les chefs avec deux pinces à torsion montées sur les réophores d'une pile chirurgicale , je fis la section des tissus sans écoulement sanguin. Prenant alors mon petit trocart courbe , je passai un fil de platine sous le milieu de la base du rétrécissement, dont je fis la section par le même procédé et sans écoulement sanguin. Je conseillai d'appliquer sur la région anale des compresses trempées dans de l'eau froide, qui durent être renouvelées fréquemment et remplacées la nuit par des cataplasmes de farine de riz tièdes.

La fièvre traumatique ayant été légère et de courte durée , j'engageai promptement l'opérée à se bien nourrir.

Le 21, les eschares étaient tombées et les règles parurent.

Le 27, les règles étant finies, je fis faire deux fois par jour pendant une demi-heure, une irrigation d'eau de son tiède dans le rectum, et lotionner fréquemment la région anale avec de l'eau phéniquée.

Au commencement du mois d'août la cicatrisation étant presque complète, j'engageai M*^^ G... à introduire tous les jours dans le

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rectum une bougie en ivoire de deux centimètres de diamètre et d'en passer ultérieurement de plus volumineuses. J'avais chargé M. Gollin d'en faire une de deux centimètres et demi et une autre de trois centimètres de diamètre , que la malade emporta à la campagne au milieu du mois d'août.

Il fut convenu qu'elle les passerait de temps en temps afin d'éviter le retour de la coarctation anale.

Les rétrécissements du rectum ont été généralement incisés avec le galvanocautère tranchant. J'avais songé tout d'abord à pratiquer la section avec le bistouri galvanique ; mais , en considérant l'étendue que devrait avoir l'incision, j'ai pensé qu'il serait plus facile de la faire avec l'anse galvanique. L'avantage du procédé que j'ai suivi est de permettre au chirurgien de faire, de la manière la plus simple et la plus sûre, une incision étendue et profonde dans une région où il n'est pas aussi aisé de manœuvrer le bistouri galvanique.

J'ai vivement regretté de n'avoir pas revu la malade, afin de m'assurer du résultat obtenu et de faire cicatriser le petit trajet fistuleux recto-vulvaire en le cautérisant intérieurement avec le fil de platine.

OBSERVATION XVI

RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX DE l'uRÊTHRE A CINQ MILLIMÈTRES DU

méat; section avec le fil de platine; guérison

Au commencement du mois de mai 1875, M. le docteur Baudin m'adressa un homme de 32 ans, ayant eu une première blennorrhagie à l'âge de 17 ans, et trois années plus tard un chancre. à l'orifice, de rurèjthre. Depuis 7 ou 8 ans, la miction et l'émission du sperme

ayant lieu de plus en plus diiScilement, M. K... se décidait enfin k se faire soi^er. En l'examinant, je trouvai, à cinq mUlimëtres du méat, UD rétrécissement fibreux très-résistant, n'admettant qu'une bougie de cire d'un millimètre de diamètre, qu'il me pria de traiter par la dilatation.

L'introduction de bougies de cire graduées me permit d'obtenir un certain élargissement, et le 18, je pouvais faire pénétrer une bougie de trois millimètres. M. K... s'absenta alors jusqu'à la fin du mois, et à son retour, je constatai que le rétrécissement était revenu presque à son état primitif. Convaincu alors de la difSculté de réussir en suivant ce mode de traitement, il accepta la section du rétrécissement, que je lui avais proposée k l'origine.

Le 1" juin, M. K... étant venu cbez moi, je le fis asseoir sur un fauteuil et j'introduisis dans l'uréthre mon plus petit trocart courbe, dont le poinçon était un peu retiré ; j'amenai l'extrémité de la canule immédiatement derrière la base du rétrécissement, et, faisant alors saillir la pointe, je traversai le canal en ce point. Je lui substituai un fil de platine et il s'écoula un peu de sang; faisant ^^^T ensuite faire opposition au fil avec un

^r çeth cylindre en corne par l'aide cbai^

de maintenir la vei^e, je fis la section du rétrécissement sans écoulement sanguin.

Le gland fut enveloppé d'un peu de ouate de coton et M. K... retourna chez lui.

Le 11, les eschares étaient dêtacbées.

Le 30 , je cautérisai les lèvres de la plaie avec un crayon de nitrate d'ai^ent.

Quelques jours après, la cicatrisation était complète et j'introduisais dans l'uréthre une bougie de huit millimètres.

Le 10 juillet, M. K,.. s'étant plaint que le frein bridait la lèvre gauche du méat et le gênait dans les relations sexuelles, je le fis placer comme précédemment, mon aide saisit le frein avec une pince courbe à hémorrholdes dont il serra le verrou, et après avoir passé un fil de platine entre le gland et le frein, J'en fis la section sans écoulement sanguin. Le 18, les eschares étaient détachées , et à la fin du mois il était guéri.

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Le tissu spongieux de Turèthre saignant abondamment quand on Tincise, j'ai fait faire opposition au fil de manière à bien tasser les tissus qu'il devait sectionner. Je me suis mis ainsi à Tabri de l'hémorrhagie sans avoir une eschare trop épaisse. La compression du frein avec une pince est aussi une bonne précaution que j'ai toujours employée afin d'abréger l'opération.

OBSERVATION XVII

CORPS ETRANGER DANS LES VOIES RESPIRATOIRES', TRACHEOTOMIE FAITE AVEC l'anse galvanique ; EXPULSION DU CORPS ÉTRANGER ', GUÊRISON.

(Observation recueillie par M. le docteur Jaubert.)

Jules P..., âgé de 13 ans, doué d'une bonne constitution et n'ayant jamais eu d'affection grave, jouait avec un de ses camarades sur le bord du canal $aint-Martin le 4 mars 1870. Il ramassa un caillou de la dimension et de la forme d'une dragée, et le mit dans sa bouche; son camarade l'ayant fait rire, il avala le corps étranger qui s'engagea dans les voies respiratoires. Il fut pris aussitôt d'accès de suffocation; on le conduisit alors dans une pharmacie et ensuite chez ses parents. Un médecin appelé prescrivit un vomitif. Les accidents de suffocation continuant, le jeune malade fut amené le 6 mars à la consultation de l'Hôtel-Dieu, où, n'ayant pu constater l'existence d un corps étranger, on crut à une bronchite.

L'enfant persistant dans son récit, la mère fit appeler M. le docteur Âugouard fils, médecin du Bureau de bienfaisance , qui prévint aussitôt qu'il y aurait une opération à faire et envoya le jeune F... à Thôpital Sainte -Eugénie. Dans cet hôpital, comme à THôtel-Dieu, on ne put sentir le caillou à travers les parois du cou, et, n'ajoutant aucune confiance au récit de l'enfant, on crut à une bronchite.

M. le docteur Augouard n'ayant aucune raison de suspecter la bonne foi de son malade, et convaincu, par la nature des accidents

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de suffocation (qui cessaient pour reparaître avec les différents mouvements du malade), de l'existence d'un corps étranger dans la trachée, adressa le jeune F... à M. le docteur Amussat. Après avoir examiné le malade avec soin et avoir introduit dans l'œsophage une baleine munie d'une olive assez forte, notre confrère, craignant une erreur, pria M. le docteur Fauvel de l'examiner au laryngoscope. L'examen fut négatif; mais un médecin présent au dispensaire ayant assuré qu'il guérirait l'enfant, il fut convenu qu'on attendrait le résultat du traitement médical.

Un mois environ se passa ainsi. La mère, voyant que les accidents persistaient et que la santé du malade s'altérait de plus en plus , vint prier M. le docteur Amussat de venir le voir. Notre confrère se rendit h son désir , et put assister à un de ces accès de suffocation explicables seulement par le changement de position du corps étranger , puisque dans d'autres moments le malade respirait assez librement.

Le 13 avril au matin, nous nous rendîmes chez le jeune P... avec M, le docteur Augouard. L'enfant couché sur son lit, le tronc soutenu par des oreillers, M. le docteur Amussat perça la trachée i sa partie moyenne avec une aiguille courbe portant un fil de platine double, et en fit ressortir la pointe au-dessous du cartillage cricoïde. L'espace compris dans l'anse métallique avait extérieurement environ 3 centimètres et demi. Le fil de platine coupé , on retira l'aiguille, et l'un des fils, mis en rapport avec une pile chirurgicale, rougit et arrêta le peu de sang coulant par les orifices d'entrée et de sortie de l'aiguille. L'autre fil resta comme fil d'attente, dans le cas où le premier viendrait à se casser. La section des tissus compns dans l'anse métallique eut lieu en quelques minutes et sans le moindre écoulement sanguin.

La trachée ouverte, M. le docteur Amussat introduisit la petite pince courbe de MM. Robert et Cotlin, et sentit le corps étranger à sa bifurcation. Aussitôt l'enfant fut pris d'un accès de suffocation. L'opérateur retira alors vivement sa pince, et le jeune F... expulsa par l'ouverture trachéale un petit caillou dont nous donnons la figure.

Dès ce moment , les accès de suffocation disparurent pour ne plus revenir; mais la présence du corps étranger avait déterminé une bronchite généralisée; on entendait des râles muqueux sibilants et ronflants dans toute la hauteur des poumons, et il y avait une expectoration purulente assez abondante. De plus l'enfant, n'ayant

pris que peu de nourriture depuis Taccident , était devenu trèsanémique.

Le 14, bouillon et potages; potion avec de Toxyde blanc d'antimoine et du sirop de tolu.

Le 15, expectoration abondante par la plaie que Ton couvre constamment de cataplasmes de farine de riz. Yésicatoire volant en arrière, sur la région thoracique droite.

Le 18 avril, amélioration dans les deux poumons; Tenfant demande à manger ; alimentation légère. Continuer la potion.

Le 22, les râles muqueux ont presque disparu à gauche, mais le poumon droit est encore assez malade. Yésicatoire volant couvrant toute la partie latérale de la région thoracique droite. Augmenter Talimentation ; continuer la potion.

L'amélioration continuant , on put permettre à Tenfant de se lever et lui donner une nourriture très-tonique.

Le 21 mai, les symptômes de TafTection pulmonaire avaient disparu, et la plaie était cicatrisée.

Quelque temps après, l'enfant avait repris son embonpoint et sa santé ordinaires.

Gomme on a pu le voir par la lecture de cette observation, je n'ai pratiqué la trachéotomie que plus d'un mois après l'introduction du corps étranger, quoique convaincu qu'il ne faut pas hésiter à l'extraire dès qu'on a la certitude qu'il est insoluble, ou qu'on ne peut espérer qu'il se frayera une partie du chemin à l'extérieur, surtout s'il y a imminence d'asphyxie. On doit se souvenir que lorsque je vis le jeune F..., il avait été examiné par deux médecins distingués niant l'existence d'un corps étranger, quoiqu'il affirmât bien positivement avoir avalé un petit caillou. Me trouvant en présence de deux affirmations opposées aussi sérieuses, je craignis de pratiquer une opération inutile; alors, je me décidai à attendre, en le suivant attentivement et me tenant prêt à agir dès qu'il surviendrait des accidents. J'ai été assez heureux pour ne pas avoir différé trop longtemps cette opération; néanmoins, j'ai eu à regretter une convalescence

un peu longue, due à Tinflammation pulmonaire provoquée par la présence du corps étranger.

Pour exécuter plus facilement la trachéotomie avec l'anse galvanique , il faut la faire en deux temps. Dans le premier, on pratique la section des parties molles jusqu'à la trachée ; dans le second, on coupe rapidement les anneaux, en élevant la température du fil et en lui imprimant un mouvement de va-et-vient. Pour les adultes, lorsqu'il y a un volume notable des vaisseaux, de la turgescence, etc., il convient de tasser les tissus sur le fil avec un corps cylindrique. La section rapide des anneaux de la trachée est faite avec plus de sécurité Qn ayant un fil d'attente.

OBSERVATION XVIII

LIPOME DÉVELOPPÉ A LA RÉGION POSTÉRIEURE DU COU *, SECTION DES TISSUS AVEC l'anse GALVANIQUE; GUÉRISON.

Madame J..., âgée de 38 ans, née à Valette (Loire-Inférieure), a perdu sa mère d'un cancer de Tutérus ; son père est vivant et bien portant. Réglée à 16 ans, elle a presque toujours souffert de dysménorrhée. Mariée à 26 ans , elle a eu deux enfants et a fait une fausse couche, à la suite de laquelle elle reçut les soins de M. le docteur Baret, pour un engorgement du col. En 1865, son mari mourut d'une affection tuberculeuse des poumons. L'année suivante, elle s'aperçut qu'elle portait à la région postérieure du cou une petite tumeur indolente. Celle-ci augmenta lentement et fut longtemps peu apparente , mais enfin il devint nécessaire de la dissimuler en portant un fichu. Des applications de pommades fondantes n'ayant amené aucun changement, elle se décida à la montrer à son médecin qui lui conseilla de la faire enlever.

Le 20 mai 1873, j'examinai madame J... avec monsieur le docteur

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Baret , et je trouvai à la partie postérieure et supérieure du cou une tumeur lisse, indolente, sans changement de couleur à la peau, du volume d'un œuf de poule coupé suivant son grand axe, que nous considérâmes comme un lipome.

Le 22, madame J... étant venue chez moi, je la fis asseoir sur une chaise et je traversai la tumeur suivant son grand axe avec un trocart explorateur, auquel je substituai un fil de platine. Saisissant alors les chefs du fil avec deux pinces à torsion montées sur les réophores d'une pile chirurgicale, je sectionnai la tumeur sans écoulement sanguin; puis j'appliquai une couche de collodion sur la tumeur et sur la peau environnante.

Le 23, madame J... me dit avoir eu un peu de fièvre et être encore sans appétit. Je lui conseillai un purgatif pour le lendemain et une alimentation légère.

Le 30, j'enlevai le collodion et une portion de l'eschare.

Le 31, énucléation du lipome, un peu de sang. Application de charpie et de ouate de coton.

Le 2 juin, je renouvelai le pansement et j'engageai madame J... à appliquer des cataplasmes de farine de riz la nuit et de la charpie sèche pendant le jour.

Ce pansement fut continué jusqu'à la fin du traitement, en ayant soin de faire quelques cautérisations au nitrate d'argent dans les derniers jours.

Le 3 juillet, elle était complètement guérie.

Pour Tabla tion de cette tumeur, j*ai employé un procédé que Ton peut appeler par embrochement, consistant à passer un fil de platine au-dessous de la base, puis à sectionner lentement les tissus, de manière à la diviser en deux parties, que Ton énuclée ensuite très- facilement. La section galvanique a lieu sans ou avec très-peu d'écoulement sanguin ; Ténucléation en fournit toujours, mais on Tarrête très-facilement eu appliquant sur la plaie de la ouate que Ton maintient avec quelques tours de bande.

OBSERVATION XIX