LIPOME ; OPÉRATION PAR LA GALVANOCAUSTIQUE ; GUÉRISON

M"' P..., âgée de 40 ans, blanchisseuse, d'une bonne santé habituelle, d'un tempérament nerveux, s'est mariée à 19 ans, et a eu quatre enfants. Réglée à 14 ans, elle Ta toujours été depuis régulièrement. Elle porte à l'épaule droite, sur l'omoplate, un lipome de la grosseur d'une petite orange. Cette tumeur, qui est restée longtemps assez petite, a grossi depuis six mois et a atteint le volume que nous voyons aujourd'hui. La malade n'éprouve pas de douleur, mais simplement un peu de gêne; elle demande à être débarrassée de cette incommodité.

Le 26 avril 1869, l'opération est pratiquée.

La malade, qui n'a pas voulu être endormie, est assise sur une chaise. La tumeur ne pouvant être pédiculisée, M. le docteur Amussat passe un fil de platine transversalement à sa base, et le met en rapport avec la pile de Grenet ; en tirant doucement sur le fil, il divise la tumeur en deux parties. Gela fait, il passe un second fil à la base de chacune de ces deux parties, met le fil en rapport avec la pile de Grenet, et la tumeur se trouve ainsi divisée en quatre parties.

M. Amussat procède ensuite avec la plus grande facilité à leur énucléation. Mais chacune de ces parties , ainsi énuclées , se trouvant encore adhérentes par un seul pédicule, il passe à la base de ce pédicule une anse de fil de platine, qu'il fait communiquer avec la pile de Grenet, et termine ainsi l'ablation de la tumeur, qui pesait près de 100 grammes. A peine s'est-il écoulé quelques gouttes de sang.

Pour tout pansement, on applique sur la plaie des compresses trempées dans l'eau froide, par-dessus de l'amadou, une compresse, du taffetas gommé, et une couche de ouate; le tout maintenu par un bandage de corps. On recommande de changer ce pansement plusieurs fois par jour.

La malade dit n'avoir pas beaucoup souffert ; elle retourne chez elle à pied.

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Le 27 avril , il n'y a pas ou peu de réaction ; la nuit a été assez bonne ; la malade a mangé comme à l'ordinaire.

Les jours suivants, tout se passe également bien; seulement, quand il s'établit un peu de suppuration, la malade, qui s'est levée, se disant incommodée par l'odeur, qui cependant n'est pas trèsprononcée, on fait ajouter à l'eau du pansement un peu d'alcool camphré, ce qui fait disparaître la mauvaise odeur.

La plaie a toujours eu un bon aspect ; dès les premiers jours de mai , elle était recouverte de bourgeons charnus ; depuis , elle a toujours diminué, et est en pleine voie de cicatrisation ^

Le 24 mai, M™' P... vint voir le docteur Amussat, qui put constater la marche rapide de la cicatrisation, et l'état satisfaisant de la malade. Il pratiqua avec le nitrate d'argent une cautérisation légère des bords de la plaie , et il l'engagea à continuer le pansement à l'eau, additionné d'une faible quantité d'alcool camphré.

Notre confrère fit trois cautérisations des bords de la plaie , à huit jours d'intervalle, et à la fin du mois de juin, la cicatrisation était complète. Le pansement à l'eau fut continué jusqu'à la guérison.

Nous avions assisté à l'opération , et dernièrement nous avons revu avec satisfaction M"*® P..., dont la cicatrice cruciale, de 12 centimètres sur 9 , ne gêne aucunement les mouvements du bras droit ■.

Le lipome que portait cette malade ayant le volume d'une orange, j'ai fait deux sections se croisant à angle droit, puis j'ai procédé à l'énucléatîon des quatre portions de la tumeur. Celles-ci adhérant plus intimement à la partie profonde, j'ai réuni les quatre pédicules et j'ai fait la section avec l'anse de platine, afin de ne pas m'exposer à en laisser quelque partie. Dans les cas de lipomes encore plus volumineux, on peut faire avec l'anse galvanique une incision circulaire vers le milieu de la tumeur, en la glissant à plusieurs reprises sous la peau, et procéder ensuite à l'énucléation de la masse graisseuse.

* Raveleau. Thèse de PaHs^ 1869, p. 39.

« Al. Morpain. De Remploi de la galvanocaustique thermique en chirurgie. {France médicale, 1869, p. 766.)

OBSERVATION XX

TESTICULE TUBERCULEUX ; ABLATION AU MOYEN DE LA GALVANOCAUS- TIQUE thermique; guérison.

M. B..., né à Lyon, en 1840, d'un tempérament lymphatique, éprouva, pour la première fois, des douleurs et de la pesanteur dans le testicule gauche en 1861. Un traitement émoUient fut sans résultat, et il se forma des abcès qui furent ouverts et traités par des injections de teinture d'iode et des emplâtres à Tiodhydrate de potasse. Les premiers abcès cicatrisés, il s'en forma de nouveaux, qui furent traités de même, et il fut guéri de ce côté en 1865. L'année suivante, le testicule droit ayant été le siège d'une inflammation semblable , il entra à l'hôpital Beaujon dans le service du docteur Richard. Ce chirurgien diagnostiqua une affection tuberculeuse de l'organe et fit une ouverture avec le caustique de Vienne et la pâte au chlorure de zinc. Plusieurs applications de caustique furent faites ultérieurement sans pouvoir obtenir de cicatrisation.

Au mois de mai 1872, M. B... vint me consulter et je constatai sur le testicule droit deux trajets fistuleux pénétrant jusqu'au centre de l'organe où ils paraissaient se rejoindre. La glande séminale avait diminué de volume et était plus consistante que celle du côté gauche. Je dilatai ces deux trajets fistuleux avec de la corde à boyau, puis avec de l'éponge préparée, et le 9 juin, à trois heures de l'après-midi, je saisis le pont charnu entre les cuvettes d'une de mes pinces porte-caustique chargées de pâte de caustique de Filhos, que je laissai en place dix minutes environ. Après l'avoir retirée, j'enlevai les cuvettes internes et je chargeai les cuvettes externes avec de la pâte au chlorure de zinc à parties égales, je les posai à la même place et je les laissai jusqu'à dix heures du soir. Je fis garder le repos au lit pendant deux jours. L'élimination des eschares ayant été complète le 24, je fis panser la plaie avec de la charpie sèche et de la ouate de coton. Je ne pus obtenir la cicatrisation, et il resta un trajet fistuleux avec une tumeur mamelonnée.

Le 10 octobre, après avoir dilaté le trajet fistuleux, je fis une

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cautérisation avec le caustique de Filhos et la pâte au chlorure de zinc; repos au lit et cataplasmes jusqu'à la chute des eschares, puis pansement sec. J'espérais que cette cautérisation très-énergique amènerait enfin la cicatrisation , mais cet espoir fut déçu et la tumeur reparut de nouveau. M. B... , découragé en voyant que tous mes efforts étaient sans résultat et attristé par Taspect de son testicule, me pria de Tenlever. Avant de me rendre à son désir, je priai M. le docteur Gosselin de vouloir bien me donner son avis. Mon confrère rayant examiné avec beaucoup de soin, conseilla de pratiquer la castration. L'opération fut remise au mois de janvier, M. B... ayant trop d'occupations à la fin de l'année pour pouvoir se reposer.

Le 20 janvier 1873, assisté par M. le docteur Lapeyrère et M. Trouvé, je fis l'ablation de l'organe de la manière suivante : je passai une anse de fil de platine à la partie inférieure du scrotum, de manière à isoler les deux testicules, et j'en plaçai les chefs dans le sécateur galvanique. L'instrument mis en rapport avec une pile chirurgicale, je fis la section de toute cette portion de tissus. Je glissai alors un trocart explorateur sous la peau de la partie antérieure de la tumeur dans la direction du cordon et je la perçai à six centimètres environ, ^uis je plaçai un fil de platine; le saisissant alors avec mes pinces en cuivre mises en rapport avec la pile, je sectionnai cette portion de peau. Je fis sur la peau de la partie postérieure une section semblable venant rejoindre la première au-dessus de la tumeur; je sectionnai de même la peau dans la direction du cordon jusqu'au pli de l'aine. Au moyen de sections successives semblables, j'isolai la tumeur de tous les côtés, puis je plaçai le fil sous le cordon et je le coupai. Ces différentes manœuvres ne fournirent que quelques grammes de sang. Application d'une couche de coUodion autour de la plaie et pansement ouaté. La fièvre traumatique fut peu intense et dura jusqu'au 23. Je conseillai alors un grand bain et une nourriture un peu substantielle ; de plus la ouate de coton fut remplacée par des cataplasmes de farine de riz.

Le 26, ayant appris que les cataplasmes étaient tachés de sang, je les fis remplacer par un pansement sec avec du coton.

M. B... ayant une affection eczémateuse, je fis appliquer de suite un vésicatoire au bras gauche, et quand la plaie fut réduite de moitié, je la fis panser le jour avec de la charpie sèche et la nuit avec des cataplasmes de farine de riz. La cicatrisation marcha régulièrement et fut complète le 12 mars.

Les enveloppes du testicule étant adhérentes, il n'a pas été possible de l'enlever par énucléation, ce qui a prolongé l'opération.

En examinant l'intérieur de l'organe, j'y ai trouvé des ^anulations

tuberculeuses grises et jaunes très-nombreuses.

Le 1" juin 1875, j'ai revu M. B..., dont la santé ne laissait rien à désirer, j'ai appris que l'affection cutanée n'offrait plus que de rares manifestations et que le testicule gauche était dans le même état qu'après l'opération. Le vésicatoire placé au bras gauche était toujours entretenu avec beaucoup de soin.

Au mois de janvier 1857, Middelilorpf aûQonça à la Société de chirurgie de Paris qu'il avait opéré au moyen du séton incandescent une pseudarlhrose de l'humérus ayant déjà été traitée sans succès par les chevilles d'ivoire. Il avait passé un fil de platine entre les fragments et l'avait ensuite chaufiFé

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au rouge. Il ne survint pas d'accidents, mais il ignorait encore à cette époque quel en serait le résultat.

Récemment j'ai ouvert avec le fil de platine rougi par l'électricité un vaste phlegmon de la fosse iliaque.

J'ai employé l'anse galvanique pour pratiquer d'autres opérations et en particulier pour faire la taille sus et souspubienne, que j'étudierai daos un autre travail.

Dès que je me suis occupé de galvaûocaustique thermique, j'ai fait ajouter aux pinces à torsion de mon père un petit appendice carré pouvant se monter sur les réophores, et plus tard j'ai fait faire la même addition aux pinces de Charrière. Ce sont les instruments dont je me suis servi le plus ordinairement.

Les premières pinces ont l'avantage de pouvoir être employées à la torsion des artères et à des opérations de galvanocaustique ; elles peuvent être placées dans une trousse ordinaire et ont par conséquent un double usage.

Quand on pratique une opération un peu longue, ou que l'on porte le fil à une température très-élevée, elles s'échauffent et il devient nécessaire de les refroidir, en les entourant d'une compresse trempée dans de l'eau froide.

Pour obvier à cet inconvénient, j'ai fait fabriquer d'autres pinces en acier garnies d'une armature en bois qui permet de les tenir longtemps sans recourir à la

rérrigération. Le cuivre rouge étant le meilleur conducteur de réleclricilé , j'en ai fait fabriquer de semblables avec ce

métal, et afin de leur donner plus de solidité, j'ai fait souder une lame d'acier dans la longueur des branches. Quand je

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veux exercer avec elles une forte traction, je les renverse de manière à déterminer une courbure très-brusque du fil auprès des mors.

Pour placer le fil de platine, j'ai employé des aiguilles ordinaires, des aiguilles taraudées, des trocarts explorateurs droits et courbes, des sondes cannelées pointues, des stylets aiguillés, etc., en tenant compte de la nature, de la forme et de l'étendue des tissus qu'il fallait traverser.

Il m'est arrivé plusieurs fois de voir le fil se rompre soit par l'élévation de la température , soit , le plus souvent, parce qu'ayant déjà servi et subi une torsion avec flexion brusque, il portait une fissure. Pour le remplacer, j'ai employé soit une sonde cannelée, soit la canule du trocart et mieux encore un stylet mousse de volume proportionnel au fil, fabriqué avec de l'argent vierge, et portant à son extrémité un cylindre de deux centimètres de long dans lequel j'engageais le nouveau fil. J'ai choisi l'argent sans alliage parce qu'il permet de donner au stylet la courbure la plus favorable pour son introduction. J'emploie toujours du fil de platine pur, et, quand l'opération est délicate, je le choisis neuf; de plus, si je dois opérer à une haute température, j'en place deux, afin que l'un serve de fil d'attente.

Dans toutes les opérations que l'on fait avec l'anse galvanique, la coloration du fil, étant en rapport avec la température, guide le chirurgien.

On peut faire avec l'anse galvanique des opérations très-variées, mais dans un certain nombre de cas il est préférable ou même indispensable d'employer le sécateur ou le bistouri galvaniques, comme on le verra dans les observations qui suivent.