PLAIES DES INTESTINS

JJePUIS plusieurs années, je nie suis occupé d'une manière spéciale de la guérison des plaies des intestins et des anus contre nature. Mes re-r cherches sur ces maladies ont eu pour origine le traitement d'un jeune homme qui eut deux intestins hlessés et largement ouverts par un coup de couteau porté à l'abdomen. La description des divers instrumens que j'aiimaginés, et desnombreuses expériences que j'ai faites sur les animaux pour guérir ces plaies et pour prévenir les anus artificiels, occuperait un trop grand nombre de pages; je me bornerai à exposer le procédé opératoire

dont je me suis servi pour guérir l'anus contre nature qui fera le sujet de cette observation, parce qu'il est le seul qui, simple et tout-à-fait exempt de dangers, réunisse toutes les conditions nécessaires pour la réussite de l'opération de l'entérotomie.

Quoiqu'il y eût plus d'un an que je me servais avec succès de cet instrument dans mes expériences, j'ai été obligé d'attendre jusqu'à ce jour pour le présenter , parce que ce n'est qu'en septembre 1826 que j'ai eu l'occasion tant désirée d'en faire l'application.

On a vu qu'il fallait, pour guérir les anus contre nature , détruire la cloison membraneuse qui résultede l'adossement desdeux bouts del'intestin, et qu'on était redevable à M. Dupuytren de la découverte d'un instrument inventé pour faire obtenir ce résultat. Mais la pince de ce chirurgien, dont l'application est généralement très difficile, n'agit qu'avec beaucoup de lenteur, parce qu'elle n'opère la section de la cloison membraneuse , qu'en la détruisant par la mortification des membranes comprimées ; son action est très douloureuse, et s'accompagne toujours d'accidens inflammatoires très violens et souvent mortels. Aussi , ce procédé opératoire, quoique très rationel. est-il très peu employé.

Il était tout naturel de penser que si, au lieu de détruire la cloison membraneuse par l'extrême compression, on pouvait Ja diviser simplement par l'incision, on atteindrait, plus facilement le Lut , et qu'on éviterait tous les inconvéniens attachés à la méthode de M. Dupuytren : c'est d'après cette idée que j'ai recherché et que j'ai découvert l'instrument dont il va être fait mention.

L'idée-mère de mon procédé est de substituer à la destruction par gangrène de la cloison intestinale l'incision de cette même cloison. L'instrument très simple avec lequel je l'exécute, non seulement opère très bien cette division, mais encore et en même temps s'oppose à l'hémorrhagie, ainsi qu'à l'épanchement des fèces dans le ventre, en contenant les lèvres de la plaie, pendant qu'elles se réunissent séparément par leur surface péritonéale.

Mon entérotome se compose d'une pince double, dont la forme est celle de la pince à disséquer et d'une lame qui est tranchante à une de ses extrémités. (Voyez la Description des planches.)

La pince elle-même présente deux parties assez distinctes , l'une qu'on peut appeler le corps , et l'autre qu'on appellera ses branches.

La première , longue d'environ deux pouces ,

ressemble entièrement au commencement d'une pince à disséquer à laquelle on aurait coupé les deux branches à un pouce et demi de leur origine.

De chaque côté du bout libre de ces deux premières branches partent deux tiges d'acier, situées au même niveau à côté lune de l'autre, marchant parallèlement , et formant en se réunissant un coude arrondi. Elles sont minces, aplaties et étroites , écartées l'une de l'autre de deux lignes , de sorte que, quand la pince est fermée, elles laissent entre elles un espace libre dans lequel glisse la lame qui doit diviser la cloison intestinale. Longues de quatre pouces, elles constituent les branches de la pince ou la double pince proprement dite; elles sont minces et assez élastiques pour que, quelle que soitla force aveclaquelle on ferme la pince, elles ne puissent pas exercer une compression capable de contondre et de blesser l'intestin; elles ont cependant une force suffisante pour contenir les lèvres de la plaie.

Ces doubles branches à leur origine, au corps de la pince, sont recourbées sur leur plat, et forment dans cet endroit un angle obtus ; elles sont droites dans le reste de leur étendue, et disposées cependant de manière que, quand elles sont fermées , elles se touchent par leur extrémité libre,

avant de se rencontrer dans îe reste de leur étendue. Cette disposition est nécessaire , parce qu'étant fermées, les parties saisies parla pince sont moins comprimées au bout de cet instrumentque partout ailleurs; elles sont un peu plus écartées dans l'endroit qui répond à leur courbure, pour faciliter l'introduction et le placement de la lame,

Deux trous s'aperçoivent à l'origine des doubles branches, qui ont un peu plus de largeur dans cet endroit] ils reçoivent deux clous à vis destinés à fermer la pince.

Les bords correspondant des tiges de la double branche supérieure sont un peu amincis jusqu'à un pouce de l'extrémité arrondie qui provient de leur réunion. Cette disposition favorise le glissement du clou qui conduit la lame , et celui-ci ne peut pas aller plus loin , parce qu'il trouve un point d'arrêt dans la plus grande épaisseur du bord de la branche supérieure.

D'après cette description, on voit que cetle double pince, longue d'environ six pouces, offre un côté convexe et un côté concave y plus deux bords latéraux et deux extrémités.

Le de gré d'ouverture des branches est à peu près semblable à celui des pinces à disséquer; il est susceptible d'être augmenté et diminué, selon le

besoin , mais il est le même dans toute son étendue.

L'espace ou le vide qui existe entre les tiges de chaque branche, est, comme je l'ai dit, de deux lignes dans toute sa longueur, et de trois ou trois et demi seulement à la naissance des doubles branches, pour faciliter l'entrée de la lame.

La lame ressemble presque à une lance très aiguë, longue, comme la pince, de six à sept pouces; son extrémité tranchante est la seule partie qui mérite d'être examinée; elle est aplatie et triangulaire. Les bords du triangle dont elle affecte la forme, sont tranchans, et se réunissent en pointe aiguë, semblable à celle d'une lancette à grain d'orge. Cette extrémité tranchante, longue d'environ huit à dix lignes , n'a que cinq à six lignes de largeur à sa base ; là , les bords tranchans cessent tout-à-coup, et sont surmontés par les bords mousses de la lame qui, un peu plus élevés, garantissent de l'action des premiers les parois intestinales opposées à celles qui doivent être divisées.

A la base du triangle, et un peu au dessus du milieu de sa largeur, s'aperçoit un clou qui, ayant traversé la lame, ressort sur ses côtés à peu près de deux ligues, ou tout au moins d'une ligne et demie , Ce clou qui est mobile et roule dans le trou,

ne peut pas en être retiré , parce qu'il est grossi de chaque côté de la lame. Les deux extrémités de ce clou sont fendues, et offrent une rainure assez profonde pour recevoir et embrasser les bords correspondans de la double branche supérieure delà pince.

C'est ce clou qui sert à fixer la lame pendant l'opération , et qui , en glissant sur les bords de la pince, la conduit et la dirige d'une manière solide et invariable dans l'espace que laissent entre elles les branches de l'instrument lorsqu'il est fermé. Les extrémités du clou, au lieu d'être fendues et d'embrasser les bords de la branche supérieure de la pince, pourraient se terminer par une pointe mousse qui serait reçue dans une rainure que présenterait le bord correspondant de la même branche. Dans l'une et l'autre hypothèse, ce clou sert de conducteur à la lame, qui dans tous les cas , s'arrête toujours quelques lignes avant d'arriver à l'extrémité de la pince, parce que celle-ci ne permet pas qu'elle s'avance plus profondément, présentant dans le premier cas un petit relief que le clou ne peut pas dépasser , et dans le second , une rainure qui ne s'étend pas dans toute l'étendue des branches. Cette disposition a l'avantage, i ,° d'empêcher que la lame ne vienne s emousser

contre l'extrémité de la pince; 2.° d'empêcher que l'incision n'aille aussi jusqu'à l'extrémité de l'instrument, parce que, si celui-ci venait à se retirer, il pourrait abandonner la lin de la division, et exposer le malade à périr d'épanchement dans le ventre.

Je vais en peu de mots faire ressortir les avantages de la section de la cloison membraneuse par un instrument tranchant sur sa destruction opérée avec la pince de M. Dupuytren,

Si on osait se persuader d'avance que , par la méthode de l'incision, on pût avec certitude éviter l'hémorrhagie et l'épanchement des fèces dans le ventre , on la préférerait -sans hésiter à la méthode de la destruction par la gangrène. Elle n'entraîne pas en effet avec elle l'idée de la douleur et de l'inflammation, accidens qui sont inséparables de l'application de la pince de M. Dupuytren. Ce n'est donc qu'après avoir examiné avec attention le mode d'action de mon entérotome, qu'on pourra apprécier ses avantages et sa supériorité sur la pince de M. Dupuytren, avec laquelle il n'a d'ailleurs aucune ressemblance; plus léger et beaucoup moins volumineux, il est d'une plus facile application. Ses branches, plus ou jnoins écartées , selon le degré de pression qu'on

exerce sur elle pour les fermer, s'introduisent àla-fois très facilement dans chacun des bouts de l'intestin. La pince de M. Dupuytren , au contraire , a des branches volumineuses qui sont engagées les unes après les autres , et dont le placement est plus difficile. La première branche, qui remplit en quelque sorte déjà l'ouverture abdominale, la rétrécit assez pour rendre souvent très difficile et très douloureux l'établissement de celle qui vient après.

Par le moyen de mon instrument, dont l'application est très facile , on divise les parois intestinales et on les fend entre les branches de la double pince. Celle-ci sert d'abord à rapprocher les parois, à les appliquer les unes contre les autres, et à les comprimer suffisamment , mais jamais douloureusement ; ensuite elle sert à contenir les lèvres de la division , qui, ne pouvant s'écarter, se réunissent bientôt, et par là elle prévient, d'un côté, l'hémorrhagie, qui pourrait quelquefois être très forte et provenir alors de l'ouverture des artères mésentériques; et de l'autre côté, l'épanchement des fèces dans le ventre.

En effet, avec la lame qui est conduite invariablement sur la branche supérieure delà pince, on divise avec assurance et certitude, dans uneéten-

due et une direction toujours déterminée, les parois contiguè's des bouts de l'intestin ou la cloison membraneuse qui résulte de leur réunion primitive.

Les doubles lèvres de la plaie sont tenues rapprochées jusqu'à ce qu'elles aient contracté séparément des adhérences par leurs surfaces péritonéales au moyen des branches de la pince, dont l'action compressive s'opposant à leur écartement, prévient à-la-fois et l'hémorrhagie et l'épanchement des excrémens dans le ventre. Cette compression, qui n'est pas douloureuse parce qu'elle n'est pas assez forte pour confondre et meurtrir les lèvres de la plaie, ne s'accompagne d'aucun accident inflammatoire.

La section de la cloison membraneuse n'est que faiblement douloureuse. Je crois même qu'il n'y a que la division du bout enflammé de cette cloison qui le soit; car celle des parcis saines des intestins ne s'accompagne pas de cette sensation pénible.

L'opération, qui est plus facile que par la méthode de Dupuytren, est aussi suivie d'une guérison plus prompte. On peut en effet retirer l'instrument deux jours après son application, tandis que la pince, qui ne doit détruire la cloison mem-

braneuse qu'en en déterminant la mortification , ne peut être retirée que plusieurs jours après son application.

D'après ce que je viens de dire, on voit non seulement que mon entérotome peut remplacer celui de M. Dupuytren, mais encore qu'il doit toujours lui être préféré, parce qu'il n'a aucun de ses inconvéniens; il remplit en effet parfaitement les deux grandes conditions réclamées pour le succès de l'opération de l'entérotomie, c'est-à-dire que la division de la cloison membraneuse est certaine , et que la réunion des lèvres de la plaie est assurée; qu'en outre, non seulement on n'a rien à redouter delà part des accidens inflammatoires, mais même qu'on esta l'abri d' accidens plus terribles encore^ c'est-à-dire de lepanchement et de l'hémorrhagie.

J'ai été conduit par diverses observations que j e vais rapporter, à faire des réflexions sur les plaies des intestins et sur les anus contre nature. J'ai fait un grand nombre d'expériences sur les animaux, pour étayer mes procédés opératoires ; il n'existait aucun plan de traitement rationel et uniforme pour la guérison de ces solutions de continuité.

Pour exposer avec plus de clarté et de précision ce que j'ai à dire sur le traitement de ce cas de chirurgie , je distinguerai les ouvertures contre

nature des intestins en plaies et en anus contre nature proprement dits.

Je comprends dans la série des plaies non seulement celles qui sont faites par un instrument tranchant, mais encore les ouvertures de l'intestin qui succèdent à la gangrène, et je divise les unes et les autres en celles qui intéressent la totalité d'un intestin et en celles qui se bornent à diviser une partie de son étendue.

Ces dernières vont d'abord m'occuper.

Toutes les plaies des intestins produites, par des instrumens tranchans quand elles sont longitudinales ou obliques, et toutes celles qui sont transversales lorsqu'elles n'ont pas ouvert la moitié de la circonférence du tube intestinal, peuvent être réunies par le procédé que j'ai employé pour un de mes malades, et dont j'ai donné la description dans l'observation qui le concerne. J'ai constaté par plusieurs expériences sur les chiens la possibilité et l'efficacité de ce moyen de réunion, préférable aux diverses sutures, parce qu'il est plus simple, plus facile , plus prompt et plus sûr. Il n'est en effet suivi d'aucun inconvénient si l'opération est bien faite.

Après m' être assuré par un grand nombre d'expériences sur les chiens, que la réunion des plaies

des intestins entièrement divisés ne pourrait pas, avoir lieu par l'invagination du bout supérieur dans le bout inférieur, soit qu'on fît cette opération simplement, soit qu'on la pratiquât sur un cylindre quelconque , j'imaginai pour les réunir de rétablir latéralement la continuité du canal intestinal en convertissant leurs deux cavités en une seule , et en fendant les parois intestinales avec le même instrument dont j'ai déjà donné la description , et avec lequel j'ai opéré les deux anus contre nature dont je rapporteai l'observation. Ici pour cette opération , le même instrument doit porter du côté de la face interne de ses branches les petites pointes, espèces de dents très fines, qui sont destinées à retenir entre les mords de la pincé l'intestin, qui fuirait devant la pointe de la lame quand on l'enfoncerait pour le diviser. Elles sont situées près de leur naissance; elles deviennent inutiles lorsque les bouts de l'intestin sont adhérens dans la plaie du ventre, parce qu'ils ne peuvent pas être repoussés dans cette cavité, ni se dégager d'entre les branches de l'instrument.

Je dois aussi dire qu'il serait plus avantageux que la lame, au lieu d'être triangulaire et d'offrir deuxtranchansetune pointe au milieu, n'eût qu'un tranchant tourné du côté de son bord supérieur ?

parce que j'ai observé, surtout si les parois intestinales ont beaucoup d'épaisseur, que la lame pouvait, quoique toujours conduite sur la branche supérieure de la pince , glisser entre celle-ci et les parois intestinales qu'elle ne divisait pas. Gela tient au peu de force de compression des branches de la pince.

On évitera de tomber dans cet inconvénient en ne donnant à la lame qu'un seul tranchant très obliquement placé, dirigé depuis son bord supérieur jusqu'au bord inférieur, parce qu'alors les parties seront coupées de bas en haut entre le tranchant de la lame et la branche supérieure de la pince qui la conduit.

La lame de mon instrument ressemble à cet outil de cordonnier qu'on appelle tranchet , et n'a en effet qu'un tranchant à une de ses extrémités, placé ducôté du bord supérieur de la lame. Ce tranchant très oblique est disposé de telle façon, que quand la lame est engagée ou engrenée dans la branche supérieure rapprochée de l'inférieure de manière à ne laisser entre elles que deux lignes d'intervalle , sa pointe s'aperçoit en dessous de la branche inférieure, tandis que l'extrémité opposée du tranchant se remarque au dessus de la branche supérieure, qu'elle dépasse de plus d'une ligne.

On remarquera que les extrémités du tranchant sont surmontées brusquement par un bord mousse arrondi ; disposition utile , afin de ne pas s'exposer, en opérant la section de la cloison membraneuse, à diviser ou intéresser les parois opposées de l'intestin , surtout dans l'endroit où cet organe est étranglé par l'ouverture abdominale.

Le bord inférieur de la lame sera droit, et fera suite à l'extrémité inférieure du tranchant ; son bord supérieur sera échancré, parce qu'il est inutile qu'elle ait partout autant d'étendue qu'à son extrémité tranchante.

On sait que la pince est échancrée en deçà des ouvertures qui doivent réunir les vis, et qu'elle est aussi un peu recourbée dans cet endroit pour faciliter l'introduction de la lame ou son engrenage sur la branche supérieure, dont les tiges sont également ici un peu plus écartées. . . C'est à cause de cette disposition de la pince qu'il convient que le bord inférieur de la lame soit droit ou disposé de manière que, quand on l'enfonce pour opérer la section des parties, son tranchant conserve toujours entre ses branches sa même position; ce qui ne peut avoir lieu qu'autant que la lame reposera et appuiera sur le corps de la pince dans lechan-

crure quelle présente. Il serait autrement très difficile de conserver toujours ce même niveau de la lame avec les branches de la pince pendant l'opération, si la main seule devait diriger la première, parce qu'on ne voit alors ni l'une ni l'autre de ces deux parties de l'instrument.

On devra donc dès aujourd'hui réunir les intestins entièrement divisés, avec le même instrument dont je me suis servi pour guérir les anus contre nature. La pince est engagée dans les deux bouts de l'intestin jusqu'à la naissance de ses branches; le chirurgien la ferme et opère la section des parois intestinales adossées avec la lame qui est conduite sur la branche supérieure. Il faut, avant de faire cette section, repousserdans l'abdomen l'instrument et l'intestin dont les bouts contracteront des adhérences dans le fond de la plaie. On fixe le tout avec un bandage approprié, après avoir recouvert la plaie avec de la charpie. Ici les vis de l'entérotome sont utiles pour contenir l'instrument et faciliter son jeu. Trente-six ou quarante-huit heures après l'opération, on retire l'instrument, et l'on s'occupe de fermer la plaie, dont la cicatrisation est le complément de la guérison.

Ainsi, avec cet instrument très simple, non seulement on peut prévenir les anus contre nature ,

mais encore on doit les guérir tous avec la plus grande facilité. Je conseille donc d'y recourir dans tous les cas de ce genre; et, pour opérer avec plus d'aisance, je propose non pas de dilater les ouvertures fistuleuses qui conduisent aux extrémités de l'intestin, mais d'inciser tout le trajet fîstuleux jusquesurcet organe. Decette manière; onferamoins souffrir les malades , et l'opération de l'entérotomie sera plus facile.

Je necroispas, pourpeuqu on réfléchisse, qu'on puisse parvenir à réunirpar la méthode de l'invagination les intestins entièrement divisés. Cette opération nécessite en effet une connaissance précise du hout supérieur de l'intestin , de celui, en d'autres termes, qui doit être engagé dans l'autre, et comme rien n'a pu jusqu'ici nous le faire distinguer, je trouve étonnant qu'on s'occupe encore de reproduire une opération que j'ai pratiquée plusde vingt fois sans succès sur les chiens, avant d'avoir imaginé mon entérotome . Je ne les rapp orterai pas ici dans tout leur détail; elles n'ont servi qu'à me confirmer l'impossibilité dans laquelle on est d'obtenir cette réunion que je recherchais avec tant d'empressement. Si je n'ai fait qu'indiquer très succinctement encore les expériences nombreuses que j'ai faites sur les animaux, pour établir les

nouvelles méthodes de réunir les plaies simples ou de peu d'étendue des intestins et celles qui intéressent la totalité de ces organes , c'est que je crois inutile de les décrire séparément les unes après les autres, puisqu'elles m'ont donné toutes le même résultat. Ainsi, les sutures des divisions simples opérées sur la plaque de bois ou toute autre , ont amené leur réunion en faisant adhérer les lèvres de la plaie avec les parois abdominales , dans l'espace de trente-six heures ou deux jours.

Quant à la réunion, avec mon entérotome, des intestins entièrement divisés, les lèvres de la plaie se réunissent entre elles par leur surface péritonéale aussi au bout du même laps de temps. S'écartant ensuite , elles agrandissent l'ouverture de communication du bout supérieur avec le bout inférieur, pour le libre passage des matières alimentaires. On n'a plus ensuite qu'à s'occuper de la réunion de la plaie du ventre, qui, rentrant alors à peu près dans la classe des plaies simples, doit se réunir par seconde intention.

Si les extrémités intestinales n'étaient pas enfoncées dans la plaie, et qu'elles rassortissent trop, on pourrait sans crainte retrancher la portion excédante qui retarderait ou même empêcherait sa cicatrisation.

premier* <Db**nHtfûm.

Éventration, plaie de l'intestin grêle, piqûre et éraillement consécutif du colon. — Réunion de la plaie de l'intestin grêle, au moyen d'une plaque de bois. — Anus contre nature très large par la plaie du colon ; introduction d'un tube d'argent dans cet organe ; cicatrisation de la plaie de l'abdomen, autour de l'orifice anal. — Application sur cet orifice d'un lambeau de peau taillé dans les tégumens de l'abdomen, réduction de l'anus contre nature à l'état de fistule stercoraire. — Résection des bords de la plaie fistulaire , suture , insuccès de l'opération. — Nouvelle résection des lèvres de la plaie fistuleuse , et guérison radicale obtenue par la position donnée à l'abdomen.

Je fus appelé à Talensieu, près d'Annonay , le 2 avril 1822 , pour donner des soins à un jeune homme nommé Mizéri, qui venait d'éprouver un accident des plus graves. Il avait reçu dans une dispute avec un de ses camarades cinq ou six coups de couteau , portés avec force dans

différentes parties du corps. Un d'entre eux, donné à l'abdomen, dans la région hypogastrique gauche , un peu au dessus de l'anneau inguinal , y occasionna une plaie pénétrante , compliquée de l'issue et de la lésion des intestins : elle était verticale , et avait extérieurement plus de quatre pouces d'étendue, et environ deux pouces intérieurement. Mizéri avait environ vingt-quatre ans; c'est un jeune homme fortement constitué. Il y avait près de sept heures que cet accident était survenu , lorsque /faisant déshabiller le malade avec beaucoup de précautions , j'aperçus ce que je n'avais jamais vu , une éventration générale : en effet , tous les intestins , gros et grêles , échappés par cette ouverture accidentelle , s'étaient engagés sous ses reins et ses fesses , et éprouvaient dans cette position une compression très forte.

La peau de l'abdomen touchait la colonne vertébrale, et permettait de sentir très distinctement lesbattemens de l'aorte ventrale.

Les intestins , fortement distendus par des gaz, étaient d'un rouge violacé. Cette couleur était produite par le sang qui engorgeait les capillaires des veines mésentériques, comprimées à leur passage dans la plaie.

Je trouvai , entre les circonvolutions des intestins grêles , un fluide blanc , semblable à du lait, d'une odeur nauséabonde et speraiatique , c'était du chyle extravasé , dont la quantité pourrait être représentée par environ deux cuillerées. J'y remarquai aussi des matières fécales et un gros ver. Je ne pus méconnaître à des signes pareils l'ouverture de l'un des intestins , et dès lors je m'occupai à rechercher lequel d'entre eux pouvait être blessé. Je parvins à découvrir l'organe lésé, en les visitant tous les uns après les autres , depuis la portion d'intestin grêle la plus voisine du duodénum jusqu'à la fin du colon. La solution de continuité existait à l'intestin grêle , à peu près au commencement de l'iléon; il y avait une seconde plaie située à la portion iliaque du colon. Je vis en outre une petite plaie , ou plutôt une piqûre au mésentère du jéjunum; c'est elle qui avait fourni le chyle épanché dans ses alentours en quantité assez considérable. L'état des intestins étant bien reconnu , je me disposai à les faire rentrer , et je réduisis d'abord l'intestin grêle jusqu'à l'endroit où il était blessé; puis, confiant cette portion à un aide , qui la retint en dehors , je continuai à faire rentrer la dernière partie du même organe, et je repoussai le gros intestin jus-

qu'au lieu de son ouverture , c'est-à-dire jusqu'à sa portion iliaque gauche. Cette opération fut très difficile et très longue ; pendant que le malade poussait des cris , et même lorsqu'il était tranquille , les intestins traversaient souvent la plaie , malgré toutes les précautions que je pouvais prendre pour les contenir; le blessé souffrit beaucoup. J'avais eu la précaution de tremper plusieurs fois mes mains dans l'huile d'olive , pour oindre les intestins et les moins irriter.

Après les avoir tous réduits , à l'exception des deux portions qui étaient ouvertes, je fis fermer la plaie des parois du ventre , en y- plaçant les doigts d'un des assistans, et j'examinai l'état des organes. Après avoir délibéré un moment sur le parti que j'avais à prendre, je me déterminai à faire rentrer dans le ventre l'anse du jéjunum, après avoir réuni la plaie avec une sorte d'obturateur qui tenait ses lèvres exactement appliquées contre les parois abdominales. Cette plaie , qui avait au moins un pouce et quart d'étendue , était obliquement située sur la surface antérieure de l'intestin; ses lèvres étaient renversées , et tellement écartées , qu'en les pinçant avec le bout des doigts dans le milieu de leur longueur, elles ne se rencontraient que par leur surface muqueuse ,

et que ses extrémités restaient encore libres ou béantes. Une semblable disposition m5 ayant fait entrevoir qu'une suture ordinaire, opérant imparfaitement la réunion, ne s'opposerait peut-être pas même à l'épanchement des matières fécales dans le ventre, je conçus l'idée de me servir d'un moyen très simple qui me réussit très bien.

La guérison des plaies du tube digestif, quand elles sont un peu étendues , ne s'opère point par la réunion par première intention , comme celle des autres organes; lorsqu'elle a lieu, les lèvres de la plaie ont contracté des adhérences avec les tissus voisins par leur surface péritonéale , et c'est consécutivement que ses bords se réunissent entre eus et se cicatrisent. Instruit de ce fait, j'imaginai d'introduire dans l'intestin une petite plaque de bois destinée à fermer la plaie, en appliquant et en fixant les lèvres de la solution de continuité contre les parois abdominales , au moyen de l'anse de fil dans laquelle elle était suspendue. Voici de quelle manière cette opération fut exécutée:

La plaque , en bois de sapin , mince et polie , longue de quinze à seize lignes sur huit à neuf de largeur , était ovale afin que ses extrémités ne piquassent pas l'intestin. Je la traversai d'avant

en arrière, dans sa partie moyenne, prise dans le sens de son plus grand diamètre, à trois lignes d'un de ses bords, ayec une aiguille ordinaire , enfilée d'un fil ciré, fort et long de deux pieds; je retirai l'aiguille et le fil jusqu'à la moitié de celuici; puis je traversai de nouveau l'obturateur d'arrière en avant, au même niveau, mais à trois lignes du premier point, de manière à faire ressortir la pomte de l'aiguille par la facette au travers de laquelle elle avait déjà pénétré, et à avoir deux bouts de fil égaux que j'armai, chacun, d'une aiguille ordinaire. Ainsi préparée, la petite plaque de bois fut portée dans la cavité de l'intestin grêle, et placée de manière que son plus grand diamètre répondit à celui de la plaie. Je la maintins dans cette position, en perçant de dedans en dehors , à trois lignes de leurs bords libres, chacune des lèvres de la division avec les aiguilles dont était enfilé chaque bout de fil que je retirai et que je réunis ensemble pour les passer dans une aiguille courbe substituée aux deux premières. Cette aiguille courbe fut portée dans le ventre et dirigée de manière à la faire sortir du dedans au dehors , au travers des parois abdominales, à trois ou quatre lignes du bord libre de la lèvre interne de la plaie de cette partie. Aussitôt que la pointe de

l'instrument parut au dehors, je la retirai et j'entramai avec elle le fil dont elle était enfilée; cela fait , je confiai ce fil à un aide qui le tirait encore à lui, pendant que je repoussais dans le ventre l'intestin auquel il tenait. La réduction achevée, je pris le fil de la main gauche , et le tirant encore , je m'assurai pendant ce temps , avec le doigt indicateur de la main droite , si l'intestin était exactement appliqué contre les parois abdominales ; ayant reconnu qu'il l'était , j'achevai l'opération en nouant les fils sur un petit rouleau de linge placé parallèlement à la lèvre interne de la plaie.

L'exécution de ce procédé opératoire paraît longue et difficile dans cette description minutieuse de ses temps divers ; il n'en fut rien cependant. D'après ce qui précède, on voit que la plaie de l'intestin a été réunie au moyen d'une plaque de bois qui, en même temps qu'elle la bouchait dans toute son étendue, en appliquait encore les lèvres contre les parois abdominales, et les contenait, sans les comprimer trop fortement, jusqu'à ce qu'elles eussent contracté des adhérences avec le péritoine.

Cette opération, qui fut, comme on le verra bientôt , suivie d'un plein succès , engagera peutêtre les gens de l'art à y recourir dans les cas de

plaies intestinales (et ce sont les plus fréquens), où. les intestins ne seront pas divisés dans plus d'un tiers de leur circonférence , et lorsqu'ils auront été incisés longitudinalement, c'est-à-dire dans le sens de leur grand diamètre.

Après avoir opéré la réunion et la réduction de l'intestin grêle , je portai mon attention sur la plaie qu'offrait le colon dans sa portion iliaque : elle était transversale et occupait la moitié de la circonférence de l'intestin. Ses lèvres, tenues écartées par des matières durcies qui engouaient le viscère dans cet endroit, n'étaient pas renversées en dehors comme celles de l'intestin grêle.

Je ne dois pas omettre de faire observer que cette plaie , si large et parfaitement transversale , n'était pas entièrement l'œuvre de l'instrument vulnérant : celui-ci n'avait ouvert l'intestin que dans l'espace d'une ligne , ou plutôt il l'avait seulement piqué, et l'agrandissement de la solution de continuité avait été le résultat d'une déchirure, d'une sorte déraillement survenu aux parois intestinales pendant que le colon était engagé sous les i reins du malade. Je profitai de cette ouverture , qui comprenait à peu près les deux tiers de la circon férence de l'intestin , pour en retirer quatre gros » vers et beaucoup de matières

dures qui l'obstruaient; c'était faciliter sa réduc^ tion. Je la pratiquai , après avoir passé un fil dans le mésentère , vis-à-vis sa place , n'oubliant pas la précaution de contenir celle-ci et de la diriger vers la partie la plus déclive de la blessure du ventre*

L'étendue trop considérable de la plaie du colon , ne me permettant pas de la réunir par le même procédé que j'avais mis en pratique pour celle du jéjunum , je me contentai de repousser l'organe blessé et de le retenir dans la partie la plus déclive et la plus profonde de la plaie du ventre , au moyen d'un fil passé dans le mésentère, dans l'intention d'établir un anus artificiel. La trop grande étendue de cette plaie fut aussi une raison qui ne me permit pas de tenter la réunion au moyen des sutures conseillées dans les plaies des intestins , en général. lime fut aisé de fermer ensuite la plaie abdominale, en ne cousant que la peau par des points de suture très rapprochés. L'extrémité inférieure de la plaie, ainsi réunie , resta libre et favorisa l'écoulement des fèces. Le pansement consista dans une application de charpie et de compresses soutenues par quelques tours de bande modérément serrés.

Mon malade étant ainsipansé, je le quittai, près-

que dans la conviction qu'il ne survivrait p as à un accident aussi grave, après avoir prescrit une potion laxative d'huile de palma-christi , de manne et de quelques eaux distillées, à prendre par cuillerées d'heure en heure. J'ordonnai encore des fomentations émoîlientes et des embrocations huileuses sur tout le ventre , ainsi qu'une tisane d'orge et de pruneaux; je défendis qu'on donnât des lavemens, et je recommandai au malade de ne faire aucun 'mouvement et de ne pas parler. Le matin, avant mon départ, huit heures après l'opération, quinze heures après l'accident , je trouvai le ventre déjà douloureux dans toute son étendue; ce qui était dû à un état dephlogose fixée généralement sur toute la masse des intestins qui avaient fait hernie. Le pouls était fort , dur et plein , mais à peine fréquent. Je prescrivis vingt sangsues sur le ventre, ne jugeant pas la saignée au bras nécessaire, parce que le malade avait perdu beaucoup de sang par une plaie de l'artère occipitale ouverte derrière la tête.

Le troisième jour, environ quarante-huit heures après l'accident , le malade , très souffrant , avait le ventre tendu, dur, rénitent et presque également douloureux dans tous ses points; pas de météorisme, point de ballonement , mais la dou-

leur était si vive que la moindre pression , la moindre commotion ne pouvait être supportée : la fièvre était forte et le pouls plein, dur, et fréquent; le hoquet avait déjà commencé à fatiguer le malade, qui n'osait boire quoique très altéré, dans la crainte d'être obligé de vomir, comme cela lui était déjà arrivé trois ou quatre fois; l'évacuation des matières fécales n'avait pas encore eu lieu , et les pièces d'appareil n'étaient que légèrement humectées par le suintement de la plaie, dont les lèvres étaient soulevées par une portion plus étendue de colon qui s'était échappée et qui avait fait hernie sous la peau. J'essayai inutilement de faire rentrer ou de repousser dans le ventre cette nouvelle portion d'intestin déplacée, après avoir lâché les points de suture qui réunissaient la plaie , parce qu'elle avait déjà contracté des adhérences avec les parties voisines, et qu'étant rouge et très enflammée, elle était très douloureuse à la moindre pression. Je me décidai à couper le fil que j'avais noué sur un rouleau de linge pour retenir dans l'intestin la plaque de bois qui fermait la plaie , afin de faire cesser une compression qui pouvait être très douloureuse. Je fis renouveler la potion purgative et continuer les fomentations et embrocations huiJeuses sur le ven-

tre , sur lequel vingt sangsues , ordonnées la veille, furent appliquées.

Environ huit heures après mon départ , cinquante-six heures après l'accident, l'écoulement des matières fécales commença à s'opérer et eut lieu très abondamment, sans que néanmoins il en résultât une diminution dans les symptômes qui exprimaient l'inflammation des intestins. En effet , les envies de vomir 3 le vomissement et surtout le hoquet étaient continuels , et les douleurs d'entrailles très vives ; beaucoup de sang avait coulé par les piqûres des sangsues; la petite plaque de bois fut rejetée au dehors quelques heures avant ma troisième visite. Environ soixante-quatre heures après l'accident , les symptômes inflammatoires persistaient avec le même degré de violence. Le pouls cependant moins fréquent , était toujours plein et développé ; et le ventre , nullement tendu ou météorisé , était toujours si douloureux que le malade pouvait à peine y supporter l'application des linges pour les fomentations.

J'espérais , après avoir fait cesser la compression que pouvait exercer la petite plaque de bois sur l'intestin dont elle réunissait la plaie , obtenir une diminution des accidens inflammatoires, et ralentir le hoquet et le vomissement; mais ils per-

sistèrent tous encore pendant quatre à cinq jours, malgré tous les moyens antiphlogistiques : pendant tout ce temps , le malade conserva aussi beaucoup de fièvre et de soif. J'ordonnai un lavement; le liquide sortait par l'anus contre nature, à mesure qu'on le poussait par le fondement; le malade, pendant les sept premiers jours, n'avait pris aucune espèce d'aliment.

Dès que l'écoulement des fèces eut commencé à s'opérer , je recommandai de panser fréquemment la plaie , afin d'y entretenir la plus grande propreté et de modérer l'excessive inflammation; mais le malade , livré aux soins d'une mère peu vigilante et encore moins intelligente, fut très mai soigné. Dès les premiers jours , les bords de la plaie , s'étant considérablement enflammés , s'écartèrent , parce que les points de suture tombèrent bientôt et se frappèrent de pourriture. Cette espèce de gangrène laissa après elle une plaie très large , au milieu de laquelle s'élevait une portion de colon , d'environ huit pouces de longueur, qui formait deux petites circonvolutions.

J'avais coupé , quarante-huit heures après l'opération , les fils qui assujettissaient la plaque de bois contre l'intestin , dans l'espérance de faire

cesser ou de mode'rer les accidens inflammatoires, et j'ai fait observer que ces symptômes alarmans prirent au contraire un nouvel accroissement et durèrent encore quatre jours , pendant lesquels le malade courut de graves dangers.

Ne suis-je pas autorisé à penser que l'inflammation intestinale n'était pas due à la présence du corps étranger retenu dans sa cavité , mais qu'elle avait été causée spécialement par la trop longue exposition du viscère blessé à l'air, et par l'obligation où je m'étais trouvé de le contondre et de le froisser pour le faire rentrer dans l'abdomen.

Dès le septième jour , l'inflammation ayant beaucoup diminué , le hoquet et les vomissemens n'existant plus, le malade commença à supporter quelquesbouillons maigres, donnés plus fréquemment et rendus successivement plus nourrissans, à mesure que les douleurs et lafièvre diminuèrent.

Quand le malade ne souffrit plus, je me décidai à le faire conduire à l'hospice d'Annonay , où je pouvais le voir très souvent et lui donner des soins plus assidus.

La gangrène, causée par la vive inflammation des bords de la plaie, avait produit an ulcère assez étendu , dans le milieu duquel s élevait une

anse du colon replié deux fois sur lui-même. Les fèces sortaient sans interruption et très abondamment. Malgré les soins de propreté et la répétition des pansemens , non seulement la plaie continua à s'élargir , mais encore toutes les parties environnantes s'enflammèrent, et, par l'effet de l'irritation sans cesse reproduite, la peau devint dure et calleuse dans une très grande étendue. Le pansement consista dans des applications de charpie enduite de cérat et de compresses soutenues par un bandage serré tantôt plus, tantôt moins. Il n'empêcba jamais l'écoulement des matières fécales ; et pendant deux mois d'emploi de ces moyens palliatifs, le malade n'alla pas une seule fois du ventre par les voies naturelles.

J'avais , non , comme dans les anus contre nature ordinaires , un bout supérieur et un bout inférieur parallèlement accolés l'un à l'autre, mais simplement une anse d'intestin , sur la convexité de laquelle existait une ouverture transversale très large , par où s'échappaient toutes les ma* tières fécales , quoique le canal de l'intestin eût autant de largeur dans sa portion qui correspondait au rectum , que dans celle qui correspondait au cœcum. Enfin, malgré la répétition des pan, semens qu'on faisait jusqu'à huit à dix fois par

jour, l'inflammation, d'abord limitée autour de la plaie, s'étendit à la cuisse et au dos. Toutes ces circonstances , et plus encore les mauvaises digestions, avaient jeté le malade dans une fièvre continue et un très grand amaigrissement. Après deux mois de soins , fatigué de voir dépérir mon malade, j'imaginai, pour rendre aux fèces leur cours naturel, de rétablir artificiellement la continuité du canal de l'intestin, en introduisant et en fixant à demeure , dans son intérieur , un tube assez gros pour représenter à peu près sa capacité. Il s'agissait de détruire un anus artificiel compliqué d'une ulcération très étendue , dont la cicatrisation ne pouvait pas s'opérer. Cette circonstance particulière distingue le cas pathologique dont il est question des anus contre nature ordinaires , et le rend plus remarquable. Le procédé opératoire dont je me servis ne serait pas suffisamment compris peutêtre, si je ne faisais connaître l'état des parties, c'est-à-dire les rapports de l'intestin déplacé avec la plaie.

La solution de continuité de l'abdomen avait au dehors plus de quatre pouces de diamètre ; la suture faite pour réunir ses bords à travers la peau , n'avait pas empêché l'issue d'une nouvelle portion du colon j les lèvres de la plaie, soûle-

vées par l'intestin déplacé , s'étaient enflammées et frappées de gangrène , et celle-ci avait laissé à sa suite une large ulcération, du milieu de laquelle s'élevait l'anse du colon jusqu'au dessus du niveau des parois abdominales; tels étaient les précédens. Il est à remarquer que la portion d'intestin qui faisait hernie appartenait presque toute à celle qui se trouvait située au dessus de la plaie intestinale , tandis que la portion située au dessous de la solution de continuité avait à peine trois pouces d'étendue; en sorte que celleci et la blessure se trouvaient situées près de l'angle inférieur de la plaie du ventre, et qu'elles se montraient précisément dans le coude que formait l'intestin en se repliant pour s'enfoncer dans cette cavité. L'intestin était rouge et comme recouvert de bourgeons celluleux; il avait considérablement diminué de volume , car il conservait à peine le diamètre d'un intestin grêle , ses parois avaient doublé d'épaisseur et acquis beaucoup de solidité. Les bords de la plaie ou de l'ouverture intestinale, qui étaient aussi très épais, étaient écartés de trois à quatre lignes ; leur immobilité ne permettait nullement leur réunion par des points de suture. Les matières fécales parcouraient et traversaient le canal intestinal avec

une telle rapidité que, Lien que l'anus contre nature fût situé à l'extrémité du tube digestif, les alimens que prenait le malade, ordinairement mal digérés, étaient rendus demi-heure après, et le plus souvent même, tels qu'il les prenait, et en beaucoup moins de temps. Telle était la disposition des parties sur lesquelles je devais opérer, lorsque je conçus l'idée de placer un tube dans la cavité de l'intestin.

Ce tube, que je fis faire en argent , parce que je n'avais pas la facilité de le faire construire en gomme élastique ou de la matière des sondes » était recourbé en segment de cercle et assez grand pour admettre librement le doigt indicateur; long d'environ trois pouces du côté de sa convexité et de deux seulement du côté de sa concavité , il présentait à ses deux extrémités un petit rebord mousse et arrondi. Le tube était embrassé dans son milieu par un cordonnet composé de plusieurs brins de fil ciré , noué sur son côté convexe et fortement serré , de manière à avoir deux bouts égaux destinés à le fixer dans la cavité de l'intestin. Le tube étant ainsi disposé et enduit de cérat, je le portai dans l'intestin , et, l'engageant d'abord tout entier dans le bout supérieur, j'en ramenai la moitié dans le bout inférieur, avec le

fil qui servit ensuite à l'assujettir à côté de la plaie, au moyen d'un emplâtre aglutinatif, et par un nœud sur un rouleau de charpie dont je recouvris la plaie: fixé ainsi de deux manières, il fut toujours solidement retenu en position, et remplit parfaitement le but que je m'étais proposé. Les matières fécales reprirent leur cours naturel, elles ne s'échappèrent plus par la plaie; il ne se fit plus par celle-ci qu'un petit suintement des matières les plus liquides, et ce suintement ne fut pas un obstacle à la cicatrisation, qui commença , comme à l'ordinaire , de la circonférence au centre, et fut achevée un mois après,

La cicatrisation de la plaie du ventre amena des changemens dans la disposition de celle de l'intestin , qu'il est bon de connaître,

La cicatrice se fit non seulement dans la plaie du ventre , mais encore sur toute la surface libre du corps de l'intestin, au moyen des bourgeons celluleux qui le recouvraient; puis elle ramena la peau sur une partie de celui-ci qui rentra dans l'abdomen d'une manière insensible, mais plus prompte qu'à l'ordinaire, soit par l'effet de sa contraction ou de celle de son mésentère, soit plus encore, je crois, par la compression seule que la cicatrice , dont il était recouvert,

opérait; on voyait, au milieu de cette cicatrice un peu déprimée , la plaie de l'intestin qui , de simple fente qu elle était avant l'introduction du tube, devint une ouverture arrondie et très large; ses bords avaient été tirés et écartés dans tous les sens par la cicatrice , de telle sorte qu'à mesure que celle-ci s'opérait dans la plaie du ventre , l'ouverture de l'intestin s'agrandissait.

Cette plaie , ou plutôt cet orifice anal parfaitement rond, avait plus de quatorzelignesd'étendue en tout sens. Son pourtour offrait un rebord solide tendu et résistant, dont la lèvre interne répondait à la muqueuse intestinale, et la lèvre externe* à la pellicule de la cicatrice; il ne paraissait enfoncé au milieu de cette dernière qu'en raison de la plus grande épaisseur de la peau. Cette ouverture était située un peu au dessus de l'anneau inguinal, et conduisait dans l'intestin placé dans cet endroit, à un pouce de profondeur environ, et assez dilaté pour permettre de retirer et de réintroduire le tube aussi facilement et sans plus de douleurpour le malade que les premiers jours de son introduction.

Onne trouvera, je crois, à cet anus contre nature aucune ressemblance avec ceux qui succèdent aux hernies avec gangrène, ou qui sont la suite des plaies des intestins.

En effet, même dans ces derniers, les deuxbouts d'intestin sont constamment situés parallèlement à côté l'un de l'autre, dans une étendue variable, selon qu'ils sont plus ou moins engagés dans l'ouverture abdominale; tandis que, dans le cas qui nous occupe , l'intestin qui avait d'abord été repoussé et retenu dans le fond de la plaie, s'étant de nouveau échappé dans une grande étendue , vint former dans celle-ci une circonvolution en forme d'arc de cercle , sur la convexité duquel s'apercevait la déchirure qu'il présentait. La continuité de son canal n'avait pas en quelque sorte été détruite, c'est-à-dire que, situé profondé ment dans la plaie abdominale et adhérente , il conserva sa forme et à peu de chose près la moitié de ses dimensions. L'étendue de la plaie de l'intestin, la situation de cette solution de continuité près du coude que le colon formait en se repliant pour s'enfoncer dans l'abdomen d'une part , et d'une autre , l'espèce d'étranglement que les muscles abdominaux faisaient éprouver à l'intestin, furent autant de causes puissantes qui réunirent leur action pour s'opposer au cours naturel des matières fécales, et pour les contraindre à sortir au dehors par l'anus contre nature.

Dans le principe de ^accident, les bords de la

plaie de l'intestin étaient si voisins, que quelquesuns de mes confrères croyaient à la possibilité d'obtenir leur réunion par des points de suture; mais en supposant qu'on eût pu les rapprocher jusqu'au point de les faire toucher, ce qui ne pou? vait arriver à cause de la solidité et de l'épaisseur que les parois intestinales avaient acquises , je doute encore que cette réunion eût été possible. Elle devint donc bien moins praticable, lorsque la plaie intestinale eut été transformée en une large ouverture conformée de telle manière et tellement compliquée par la disposition particulière de l'intestin dan s la plaie du ventre, qu'il n'était plus possible d'appliquer à ce cas pathologique les procédés connus jusqu'à ce jour. La méthode de M. Dupuytren ne pouvait être employée. Je confiai le malade pendant près de deux mois aux seuls efforts de la nature : elle seule me paraissait pouvoir opérer une guérison que les secours de l'art me refusaient. Je retirai et j'introduisis à diverses reprises le tube d'argent dans l'intestin; l'orifice anal contre nature n'éprouva aucun changement, à cela près, que la muqueuse de là lèvre supérieure et de la lèvre inférieure faisait hernie et s'avançait dans l'ouverture, qu'elle rétrécissait un peu. Ces petits renversemens de la muqueuse représentaient deux

espèces d'appendices, dont le bord libre et convexe flottait dans l'orifice; ils étaient si minces <jue dans le cas même où ils se seraient allongés au point de se toucher et d'oblitérer la plaie, ils n'auraient jamais offert aux matières fécales une résistance suffisante pour empêcher leur issue par la plaie.

Néanmoins, lorsque je retirais le tube de la cavité de l'intestin , le malade allait quelquefois du ventre pendant quelques jours sans qu'il y eût d'écoulement de matières fécales par l'anus contre nature, circonstance que j'attribuai au cours pris habituellement par les évacuations alvines , bien plus qu'au rétrécissement de la plaie par les prolongerons de la membrane muqueuse renversée. Mais cet effet n'avait lieu qu'autant que le malade demeurait au lit couché à la renverse , et encore cessait-il au bout de deux ou trois jours; alors les fèces se présentant plus abondamment à l'anus artificiel, obligeaient le malade, qui allait très rarement du ventre , de dem ander l'introduction dans l'intestin du tube qu'il appelait sonboyaud'argent.

Ce tuyau fut conservé pendant plus de trois mois dans l'appareil intestinal sans fatiguer le malade, qui se levait et marchait, à la vérité bien doucement et avec beaucoup de précaution : de grands mouvemens faisaient heurter le tube contre les

parois intestinales, dont la sensibilité devait être exaltée et causaient beaucoup de douleur. Le tuyau ne remplissait pas exactement la cavité de l'intestin. Je crois que cette disposition rendait son séjour moins douloureux. Ce qu'il y a de bien certain , c'est qu'il n'y a développé aucun principe d'inflammation, et que le malade n'en était incommodé que quand il voulait marcher.

On voit, d'après ce que je viens de dire, que le tube placé dans l'intestin pour guérir l'anus contre nature, n'a opéré que la guérison de la plaie du ventre en rétablissant momentanément le cours des matières fécales, et que, cette indicationétant satisfaite, il ne pouvait être considéré que comme un moyen palliatif, moyen qui avait le grand inconvénient d'obliger le malade à garder le repos , sans lequel il souffrait plus ou moins.

Enfin ce malade présentait un cas pathologique tout-à-fait incurable , ou réputé tel jusqu'à ce jour; car l'art n'avait plus à lui offrir qu'un vase artistement placé pour recevoir les matières fécales qui devaient couler par cette ouverture pendant le reste de ses jours.

Néanmoins toujours désireux de le guérir, je m'occupai de rechercher un moyen pour débarrasser mon malade d'une si dégoûtante infirmité;

et je fus assez heureux pour concevoir une opération hardie que le succès couronna.

Elle consista a former un lambeau de peau pris sur les côtés de l'ouverture anale anormale et appliqué sur celle-ci, après avoir emporté en dédolant la peau des parties environnantes , dans l'intention de fermer l'orifice, comme on bouche un trou à un habit en rapportant une pièce de la même étoffe.

Je procédai à cette opération de la manière suivante :

Mes dimensions ayant été prises , c'est-à-dire après avoir calculé l'étendue que je devais donner au lambeau de peau, je le taillai au côté externe de l'anus contre nature , et lui donnai à peu près la forme d'un carré long, que je figurai et que je compris entre trois incisions , dont une supérieure transversale, une externe et une interne verticale. Je commençai la première à environ un pouce et demi au dessus de l'ouverture intestinale , et je la prolongeai jusqu'au milieu et au dessus de la crête iliaque; elle avait environ six pouces d'étendue.

La seconde incision commença à l'extrémité externe de la première, et fut étendue verticalement jusqu'à la partie antérieure externe et supérieure^ la cuisse, près de quatre pouces au

dessous de l'arcade crurale. Elle passa en dehors de l'épine iliaque antérieure et supérieure sur le muscle Jascia-lata. Cette incision pouvait avoir au moins huit pouces de longueur. La troisième incision partant de l'extrémité interne de la première, fut prolongée environ deux pouces et demi au dessous de l'ouverture anale au côté externe de laquelle elle passait, jusqu'au dessus de la cuisse en bas du ligament de Fallope. Quand j'eus pratiqué ces incisions, je commençai la dissection du lambeau par sa partie supérieure , et je la continuai jusqu'à l'extrémité inférieure des deux incisions verticales, exactement comme fait l'anatomiste qui veut mettre à découvert les muscles de la région abdominale. Cettedissection fut pénible, surtout dans les endroits où la peau était adhérente; mais elle fut encore plus longue et plus difficile quand il fallut enlever la cicatrice qui s'était formée sur l'intestin. Je fus en effet obligé d'introduire dans sa cavité le doigt indicateur de la main gauche pour le soutenir pendant que j'insinuais sous la pellicule de la cicatrice de petits ciseaux pointus et recourbés sur leur plat avec lesquels je l'emportai par petits compartimens : il me fut impossible de l'enlever avec des pinces à disséquer et un bistouri.

J'ai dit que j'avais fait la troisième incision beaucoup moins longue que la seconde, en sorte que le bord inférieur par lequel le lambeau était contigu au corps, s'étendait obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Cette direction très oblique donnait à sa base d'insertion une étendue plus considérable, disposition qui, en lui conservant un plus grand nombre de vaisseaux, le rendait moins exposé à se gangrener, et qui, d'autre part, était nécessaire pour faciliter son application sur l'ouverture anale, comme je le dirai bientôt.

Après avoir préparé ce lambeau, j'en fis un autre de forme à peu près triangulaire, moins large que le précédent , et que j'enlevai entièrement ; il avait sa base en haut et son sommet obtus en bas. Pour le former, je me contentai de faire deux incisions, dont une transversale, qui, bienqu'unpeu plus élevée, faisait suite à la première que j'avais faite pour le lambeau précédent; elle avait plus de deux pouces de diamètre . La seconde, verticale, s'étendait obliquement depuis l'extrémité interne de la première jusqu'à deux pouces au dessous de l'ouverture anale, où je la réunis avec la troisième du lambeau précédent; ce lambeau étant ainsi circonscrit, je le disséquai et l'enlevai entièrement. Enfin , après avoir avec beaucoup de peine enlevé

la pellicule de la cicatrice intimement unie à l'intestin, j'eus une plaie propre à recevoir plus de la moitié du lambeau que je venais de préparer, et que j'y amenai en le tirant de dehors en dedans, de telle manière que son bord contigu à la peau de la cuisse éprouva de la part de ce déplacement un mouvement de torsion tel , que son bord externe devint tendu , mince et allongé, tandis que son bord interne formait, près de son extrémité inférieure , un repli transversal , espèce de godet assez saillant. Il fut maintenu dans cette position par trois points de suture , dont un à chaque angle du bord supérieur, et le troisième au milieu de son bord interne vis-à-vis l'ouverture intestinale : les deux premiers pour le fixer dans le sens vertical ; le troisième pour le tenir étendu dans le sens transversal. Ce lambeau, qui avait près de six pouces de largeur, en perdit la moitié lorsqu'il fut appliqué sur l'ouverture anale, soit par l'effet de sa contractilité de tissu , soit par celui de l'allongement qu'il avait éprouvé par son déplacement; mais, malgré cela, il conserva encore assez d'étendue pour recouvrir l'ouverture de l'intestin, et la dépasser en dedans de près de deux pouces , et en dehors , d'un demi-pouce seulement.

Je ne conservai tant de peau en dedans de

l'ouverture anale, que parce qu'elle était dans cet endroit mince, dure et calleuse, et qu'elle n'offrait pas les conditions favorables à la réunion et à la cicatrisation , qui mal gré ces précautions, n'eut pas lieu dans ce point, comme je le dirai bientôt.

Après avoir ainsi terminé cette opération , je pansai la plaie avec un linge fin, feutré, enduit de cérat, par dessus lequel j'appliquai de la charpie sèche. Je recouvris le lambeau avec des compresses fines, en plusieurs doubles, trempées dans du vin aromatique chaud. Par dessus je mis encore des plumasseaux de charpie et des compresses, et je fixai le tout par un bandage un peu serré.

L'opération ne fut pas achevée, que je me repentis de suite de l'avoir entreprise, parce que4 je croyais que la mortification du lambeau serait inévitable, et avec d'autant plus de raison, que j'avais été obligé de couper son vaisseau nourricier (l'artère cutanée abdominale); néanmoins, à l'aide de grands soins et des mêmes pansemens, mais souvent renouvelés, pour entretenir dans la plaie une très grande propreté , je parvins à conserver le lambeau, dont la réunion s'opéra par première intention au dessus et au dessous de l'ouverture anale; tandis qu'elle n'eut lieu que par seconde intention à son côté externe et interne par où se-

chappèrent pendant quelque temps les matières excrémentitielles. Au bout de dix jours, le bord externe du lambeau fut adhérent dans toute son étendue. Son bord interne se réunit également dans tous ses points, excepté dans une très petite étendue , vis-à-vis l'ouverture anale où son adhésion ne put pas s'opérer, parce qu'il n'était formé dans cet endroit que parles débris de la cicatrice, qui, par surcroît de malheur, fut encore coupée par le point de suture qui ne put pas tenir jusqu'au lendemain. Ainsi, malgré les précautions qu<* je pus prendre, le malade conserva une fistule stercoraire dont je parlerai bientôt.

J'avais donné une très grande étendue au bord externe du lambeau pour le déplacer avec plus de facilité, et dans l'intérêt de sa conservation; il éprouva par là un tiraillement moins considérable. Cette dernière remarque est digne d'être appréciée. Eneffet, si le lambeau avait eu une forme carrée , son déplacement aurait fait éprouver à son côté externe un allongement plus considérable qui l'aurait exposé davantage à se gangrener; tandis qu'en lui donnant plus d'étendue de ce côté, j'ai pu l'allonger davantage sans le tirer beaucoup malgré son extrême étendue. Ce lambeau rapporté a pu se conserver, et a parfaitement rempli le but auquel je le destinais.

J'avais retiré le tube de la cavité de l'intestin avantde faire l'opération, parce que j'avais observé que pendant les deux ou trois fois que je l'avais ainsi retiré, le malade avait continué à aller du ventre pendant quelques jours, surtout lorsqu'il avait voulu garder le repos, couché à la renverse. Je craignais d'ailleurs que les fils destinés à l'assujettir dans l'intestin , ne s'opposassent comme corps étranger à la réunion du lambeau sous lequel ils se seraient trouvés placés.

On conçoit très bien comment ce lambeau a pu se réunir sur la plaie fraîche de l'abdomen, mais on conçoit plus difficilement qu'il ait pu se cicatriser sur l'ouverture anale, ou il était toujours en contact avec les matières fécales; néanmoins la réunion s'est opérée sur elle, la peau dans ce point n'a pas été altérée, et a conservé autant d'épaisseur que dans le reste de son étendue. Ne pourrait-on pas présumer, d'après ce qui est arrivé ici, qu'une des conditions pour que la cicatrice ait lieu sur l'ouverture anale, soit qu'elle commence par un des bords libres du lambeau?

Quand j'eus disséqué et rapporté le lambeau , les bords de la plaie qui en fut la suite se retirèrent beaucoup, et lui donnèrent une étendue vraiment effrayante : elle avait plus de sept pouces de

largeur dans sa partie supérieure, et elle se rétrécissait insensiblement jusqu'à sa partie inférieure, où elle se terminait en pointe, ce qui lui donnait la forme d'un V très ouvert. Elle fut pansée toujours de la même manière, c'est-à-dire avec un linge fin fenêtre, enduit de cérat, et avec de la charpie brute. Je n'eus qu'une précaution à prendre pendant que sa cicatrisation s'opérait, c'était d'empêcher qu'elle se fit au bord externe du lambeau vis-à-vis l'ouverture anale, dans la crainte que retirant celui-ci en dehors, elle n'agrandît la petite ouverture fistuieuse qui se trouvait à son côté externe. C'est dans cette intention que j'y passais tous les deux ou trois jours la pierre infernale, pour détruire les bourgeons celluleux disposés à se cicatriser. La plaie ne fut entièrement cicatrisée qu'au bout de trois mois. Je pense qu'on me permettra de considérer cette opération comme ayant réussi, et d'après cela, de former de ce moyen de guérison un procédé opératoire auquel on pourra souvent recourir dans beaucoup d'anus contre nature. J'engage donc tous les praticiens à ne pas hésiter à recourir à cette opération quand elle sera indiquée , s'ils ne sont retenus que par la crainte qu'elle ne réussisse pas complètement , parce que dans aucun cas, je crois, on n'aura à fer-

mer un anus eontrenature ouvert aussi largement, et que jamais on ne sera obligé de former un lambeau de peau aussi étendu que celui que j'ai pratiqué dans cette occasion, et dont la réunion eût été générale si la peau eût été saine dans tous ses points.

Et au surplus, le malade devrait-il rester sujet à une fistule stercoraire comme cela est arrivé ici, que je considère sa position assez améliorée pour qu'il n'ait pas le regret d'avoir payé trop cher l'opération qui aurait amené un pareil changement.

Les bords de la petite fistule qui n'a pas quatre lignes d'étendue, se sont cicatrisés séparément jusque dans la cavité de l'intestin, et se touchent d'une manière si serrée, que si l'on veut parvenir dans la cavité de ce dernier avec une sonde, il faut les écarter et l'introduire obliquement de dedans en dehors , parce que le lambeau qui en fait le bord externe dépasse encore de plus dedeux lignes l'ouverture intestinale. Cette fistule n'était donc plus, à proprement parler, qu'une fente ou fissure dont les bords , qui se touchaient dans presque toute leur étendue, auraient pu facilement se cicatriser étant cautérisés avec la pierre infernale; mais le malade, que je cherchais à guérir de cette manière, s'étant ennuyé, s'en alla sans me prévenir

à l'hôpital de Lyon, où il croyait trouver plus de ressources; mais après y avoir passé quatre à cinq mois sans qu'on lui eût rien fait, il revint me supplier de l'opérer de nouveau pour achever saguérison.

L'ayant examiné de nouveau, je le raisonnai et je lui fis entrevoir tous les dangers d'une opération et concevoir la possibilité de le guérir, à la vérité, un peu plus lentement, en touchant sa iistule avec la pierre infernale. Je le décidai donc encore à subir le traitement que je croyais le plus simple et le plus rationel. Il fut convenu qu'il viendrait me voir tous les trois ou quatre jours. Mais, lorsque j'eus touché sa fistule trois fois, ce jeune homme ne revint plus , et plutôt ennuyé de rester chez ses parens qui le forçaient à travailler et à moissonner , que de la longueur du traitement , il s'en retourna encore furtivement à l'hospice de Lyon pour demander qu'on lui fît une opération qu'il n'avait pas même conçue, et à laquelle M. Janson avait renoncé lorsque je l'eus instruit de tous les antécédens.

Un mois après, ayant appris sa fuite, je pris le parti de le rappeler, en lui promettant de l'opérer de nouveau; car, pour le dire en passant, je n'aurais pu le décider à revenir, si je ne lui avais parlé d'une nouvelle opération.

Avant de parler dos moyens que j'employai pour guérir cette fistule , il convient d'exposer l'état et la situation des parties sur lesquelles je devais opérer.

Un enfoncement, en forme d'entonnoir, surmontait l'ouverture fistuleuse ; il était formé dans les trois quarts de son étendue , par le bord du lambeau qui , n'ayant pas contracté des adhérences avec le côté interne de l'ouverture anale , s'était retiré en se repliant en dedans sur luimême. Au milieu et au fond de cet évasement, s'apercevait un petit trou rond qui se continuait en dehors , en haut et en bas et sous la forme d'une fente , formée dans les deux premiers sens par le bord du lambeau qui touchait et dépassait encore de plus de deux lignes l'ouverture anale ; en dehors elle n'était que le résultat de la déchirure qu'avait éprouvée le lambeau de la part de la ligature que j'avais placée pour le fixer pendant sa réunion. Les bords de ces deux fentes se touchaient dans toute leur longueur , de telle manière que le petit trou , qui aurait à peine admis la tête d'une épingle un peu grosse , aurait laissé pénétrer dans le canal intestinal un gros pois rond , si on l'eût poussé avec force. Ces rebords étaient en outre durs et calleux , en sorte que si cet enfon-

7° cernent n'eût pas existé , il n'eut pas même été possible de les rapprocher par un point de suture qu'on aurait placé circulairement dans leur épaisseur, après les avoir rafraîchis; car, dans le cas qu'ils eussent pu se rencontrer , le cordonnet de fil aurait certainement coupé la peau avant leur cicatrisation. Une opération de ce genre aurait donc été plutôt nuisible qu'utile. Ainsi , après avoir examiné les parties avec beaucoup d'attention, je reconnus qu'on ne pourrait jamais réunir les bords de cette fistule sans détruire préliminairementl evasementqui la surmontait; et, en conséquence de cette remarque, non seulement j'ai rafraîchi ses bords , mais encore j'en ai enlevé un peu en dedans et en dehors , de manière à obtenir une plaie transversale et avec perte de substance. Le morceau de peau que j'enlevai au côté inter^ ne et externe de la fistule , de forme triangulaire , avait sa base du côté de cette ouverture; l'externe ne comprenait que la moitié de l'épaisseur de la peau qui recouvrait dans cet endroit l'ouverture anale. L'excision de ces morceaux de tégumens détruisit l'infundibulum qui surmontait la fistule, et me donna une plaie transversale dont les bords, qui se rapprochaient plus facilement, se touchaient par une surface plus étendue. Je les

réunis donc par deux points de suture placés à côté et très près de l'ouverture fistuleuse, et je consolidai cetteréunionavecdeuxemplâtresagglutinatifs , dits d'André de La Croix , placés l'un au dessus et l'autre au dessous de la plaie, à un pouce et demi de distance de ses bords. La réunion des lèvres de la plaie était si exacte et la suture était tellement fortifiée par le froncement de la peau du aux emplâtres agglutinatifs que je me retirai bien convaincu de la réussite de l'opération , et espérant ne panser la plaie qu'au bout de sept à huit jours; mais je fus bien trompé dans mon attente , car l'appareil était déjà tout inondé parles matières qui s'étaient échappées en plus grande quantité que dans tout autre temps. Je fus donc obligé de le renouveler et d'enlever les emplâtres qui, s étant ramollis, avaient coulé et s'étaient réunis de manière à n'en former plus qu'un qui recouvrait toute la plaie , dont les bords , qui s'étaient retirés après avoir été déchirés par les points de suture , laissaient déjà apercevoir l'entrée de la fistule. Malgré ce contre-temps , je ne perdis pas tout-à-fait l'espoir d'obtenir la réunion de la plaie; c'est pourquoi je resserrai les deux points de suture et je replaçai deux autres emplâtres agglutinatifs que j e recouvris avec des corn?

presses souvent trempées dans l'eau froide pour prévenir leur ramollissement. Mais toutes ces précautions furent inutiles ; car les fèces continuèrent à couler par la plaie quoique bien réunie, et y développèrent beaucoup d'inflammation ; de plus, les emplâtres s'étendirent encore par leur surface cutanée que la chaleur ramollissait, et ne protégèrent plus la réunion opérée par les points de suture qui tombèrent au bout de quatre jours, après lesquels j'enlevai aussi les emplâtres pour me faciliter l'application des topiques émolliens propres à faire tomber l'inflammation.

J'ai donc complètement échoué dans cette opération , quoique j'eusse pris , comme on le voit, toutes les précautions capables de la faire réussir, et , au lieu d'avoir contribué à diminuer la fistule* celle-ci a , au contraire , conservé plus d'étendue*

Très fatigué de l'insuccès de ces tentatives , je ne voyais plus d'autre moyen pour guérir mon malade, et j'allais l'abandonner, lorsqu'un ha«* sard me fit remarquer que la peau de l'abdomen formait naturellement des plis transversaux très considérables, près et au dessus du pli de la cuisse , dans la position ordinaire du corps pour l'évacuation des matières fécales. J'augurai dès ce moment que peut-être encore je guérirais mon mala-

7^ de, en lui faisant prendre à peu près la même situation. En effet, assis sur son lit, je fléchis sa jambe sur sa cuisse et sa cuisse sur le bassin , puis j'appliquai cette dernière contre le corps, qui était penché en avant. Je vis alors deux replis de peau très considérables , qui surmontaient la fistule et fermaient son ouverture en rapprochant ses bords. Il ne s'agissait plus que de lui faire garder cette position : le malade étant assis et le corps penché en avant, je fixai sa cuisse contre l'abdomen avec plusieurs tours débande qui, passant sous le jarret, allaient se croiser sur les épaules et sur les reins. Pour tout pansement, je me bornai à appliquer sur la plaie un peu de charpie destinée à absorber quelques gouttes de matière liquide qui en sortaient encore assez souvent; mais , avant de placer ainsi le malade, j'avais rafraîchi les bords de la plaie déjà cicatrisés. Cette position fut gardée un mois; ce temps écoulé, je fus obligé de toucher avec la pierre infernale taillée en pointe , la petite ouverture qui se cicatrisait sans se fermer. La cicatrisation ne fut complète qu'au bout de trois mois : elle n'aurait point eu lieu si jen' avais donné à l'abdomen cette situation forcée. Le blessé est enfin aujourd'hui complètement guéri et délivré des suites de son accident, par

une longue suite d'opérations , dont l'idée me fut suggérée successivement par l'état du malade , et qui pourtant pourront, je l'espère, s'appliquer à la guérison de beaucoup de cas du même genre.

Mizéri , devenu cordonnier , jouit d'une si parfaite santé , qu'il pourrait impunément exercer toute sorte de profession, et même continuer à travailler la terre, quoiqu'il soit sujet à une hernie qu'il contient avec un bandage à pelote plate et non recourbée. Cette infirmité ne lui fait éprouver en effet aucune colique.

Quoique le succès ait généralement couronné les diverses opérations que j'ai tentées pour la cure du même cas de chirurgie, je ferai observer que bien que le point de suture que j'ai placé au bord interne du lambeau rapporté , n'ait pas été la cause de sa non-réunion dans cet endroit, il serait plus convenable de le placer au dessus de l'ouverture anale, afin de ne pas empêcher sa réunion autour de celle-ci.

Cette observation me paraît remarquable par la nature des plaies faites à l'intestin , par la très grande étendue de l'anus contre nature , et surtout par la variété des opérations qui ont été nécessaires pour obtenir une guérison radicale. Le succès les a couronnées ; mais , alors même qu'il leur au-

rait manqué, ce cas pathologique mériterait encore l'attention des chirurgiens. J'ai été obligé de pratiquer sur le même individu, et pour remplir les indications thérapeutiques qui se présentaient successivement, la plupart des procédés proposés pour le traitement des plaies intestinales et des anus contre nature. L'idée de leur emploi combiné m'est propre; je puis revendiquer encore le mode de réunion dont j'ai fait usage pour mettre en rapport les lèvres de la plaie de l'intestin grêle, et l'emploi de la position donnée à l'abdomen pour obtenir la cicatrisation de la fistule. L'emploi du procédé du chirurgien anglais Collier n'a point amené la clôture parfaite de l'anus anormal , bien qu'il ait réussi; le lambeau de peau taillé dans l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure avait bien une étendue suffisante pour oblitérer entièrement l'orifice contre nature , mais je n'eus pas le bonheur d'éviter la formation d'une fistule stercorale. Les chirurgiens qui auront à traiter des cas de ce genre , éviteront les tâtonnemens auxquels j'ai été réduit pour mettre en contact exact les bords ravivés de cette fistule, en apprenant, par la lecture de mon observation , combien la situation que l'on donne à l'abdomen du malade importe au succès du traitement.

On peut faire une autre remarque à l'occasion de ce cas de chirurgie : les doctrines pathologiques modernes accordent une grande part à l'ir^ ritabilité de l'estomac et des intestins ; on y voit des stimulations fort légères exciter les sympathies de l'appareil gastro-intestinal, et toutes les fièvres essentielles et intermittentes , exprimées par un seul fait, la gastro-entérite . Cette phlegmasie , si redoutable et dont les formes sont si variées, est devenue la base de la pathologie. Cependant la chirurgie fait douter de cette prodigieuse impressionabilité de l'estomac et des intestins; on voit ces viscères blessés , contus , ouverts en plusieurs points, exposés à l'air, ou mis en contact avec des corps étrangers, plus nuisibles encore , sortir à peine de leur état normal , et reprendre l'exercice de leurs fonctions , sans que les graves désordres physiques dont ils ont été le siège aient produit une gastro-entérite ou une fièvre quelconque. Les stimulans internes exercent donc sur les intestins une influence beaucoup plus redoutable et beaucoup plus dangereuse que les stimulans externes.

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deuxième ®b#evvation.

Ancien anus artificiel. — Opération avec mon entérotome. — Guérison.

Une femme de Beausëmblant en Datiphiné, nommée Grenier, âgée de trente-six ans, vint me consulter le 6 juillet 1 826, pour une plaie au basventre qu' elle portait depuis un mois seulement, et par laquelle elle rendait tous ses excrémens. Elle connaissait sa maladie et elle n'en croyait pas guérir; je calmai son esprit et je la retins à l'hôpital d'Annonay. Elle fut opérée peu de jours après. Sa plaie était très large, profonde, à bords découpés , rouge et enflammée ; la peau des parties environnantes , sur le point de s'excorier > était aussi rouge dans une très grande étendue ;

on apercevait au milieu de cette ulcération profonde , située à l'aine droite , une petite tumeur arrondie , formée par le bout inférieur de l'intestin. Le bout supérieur , situé au dessus et un peu en dedans du premier, était très enfoncé et se voyait à peine , et seulement en écartant avec force la peau qui s'avançait sur lui comme pour le recouvrir. J'engageai très facilement et sans douleur une sonde de femme dans l'orifice de cha« cun d'eux. Ainsi je n'eus pas besoin de les dilater, ni d'inciser la peau sur le trajet fistuleux, pour les découvrir et faciliter l'application de l'entérotome, avec lequel je manœuvrai de la manière suivante :

Placé à droite de la malade, qui était simplement couchée à la renverse, je pris la pince avec la main droite, et la tenant entre les trois premiers doigts, de manière que son côté convexe ragardait en haut ; j'en rapprochai les branches, pour pouvoir les engager ensemble dans chacun des bouts de l'intestin : aussitôt que leur extrémité y fut reçue, je n'eus qu'à la pousser pour l'enfoncer jusqu'à la naissance de ses doubles branches; ce que je fis sans éprouver la moindre résistance.

Quoique je susse que chaque branche de la pince

fut engagée dans chaque bout d'intestin , je voulus encore m'en assurer en la faisant tourner sur elle-même; mais à peine lui eus-je imprimé un demi-tour que j'éprouvai de la résistance, et que la malade se plaignit d'un tiraillement douloureux que j'attribuai à la torsion de la cloison membraneuse: persuadé alors quelle était bien placée, je la fermai, c'est-à-dire que je rapprochai ses branches au moyen des clous à vis disposés à cet effet. Pour cela , avec une main je tenais la pince dans l'immobilité , pendant qu'avec l'autre je tournais les vis. Cela étant fait, je plaçai la lame, c'està-dire que je l'engrenai dans îa branche supérieure : saisissant de nouveau la pince avec la main gauche, et la tenant immobile, j'enfonçai entièrement la lame que je dirigeai avec la main droite dans l'espace des branches de la pince , et j'opérai ainsi en un instant, sans la moindre résistance et sans 3a moindre douleur pour la malade , la division ou la section de la cloison membraneuse.

La lame fut aussitôt retirée sans aucune difficulté.

L'opération étant achevée, l'instrument fut fixé au moyen d'un fil que je nouai à une bande placée autour du. corps; je recouvris ensuite la plaie avec

de la charpie fine enduite de cérat et quelques compresses fines » et le tout fut assujetti avec un bandage inguinal.

Je quittai la malade en lai recommandant de ne faire aucun mouvement, c'est-à-dire en lui défendant de s'asseoir et de se tourner par côté pendant deux j ours que j'assignai pour terme à sa guérison. Je la mis un peu à la diète et à l'usage d'une boisson d'orge et de réglisse.

L'opération fut si peu douloureuse, que la malade qui n'était pas instruite que j'allais l'opérer, ne cessa pas de tricoter son bas. Elle fut aussi si facile et si promptement exécutée, que si je n'avais pas vu les deux orifices de l'intestin et que si je ne m'étais pas assuré que chaque branche de la pince était engagée dans chacun d'eux, j'aurais pu douter d'avoir divisé leur paroi réunie.

Quatre à cinq heures après avoir opéré la malade, je la visitai et je lui trouvai un air inquiet et agité; sa figure était un peu rouge; elle n'avait cependant pas eu des frissons , et le pouls n'était pas fébrile; néanmoins le ventre, dans la région pubienne était déjà élevé. Ce dernier symptôme abattit mon courage, et j'allais ordonner des fomentations et toute la série des antiphlogistiques, lorsque tout-à-coup le malade me faisant des re-

Sx proches de ce que je l'avais opérée sans la prévenir, m'avoua quelle n'était tourmentée que parce qu'elle ne savait pas comment elle pourrait faire pour supporter plus long-temps le besoin d'épancher de l'eau. Je n'eus en effet qu'à lui faire passer

un bassin dont elle ne connaissait pas l'usage, et elle fut guérie. Je vis donc en un instant s'évanouir pour neplus réparai tre tous les prétendus accidens dont j'avais été effrayé; car l'élévation du pubis ne tenait qu'à l'extrême distension de la vessie.

Je la visitai encore deux fois dans l'après-midi jusqu'au soir, mais je la trouvai toujours calme * tranquille , disposée à la gaîté , et étonnée de la fréquence de mes visites . Elle était sans souffrance et sans fièvre. La nuit fut aussi tranquille que la journée, et si elle ne l'employa pas tout entière à dormir, elle ne l'a attribué qu'à la piqûre d'insectes auxquels elle n'était pas accoutumée.

Le lendemain matin, je pansai la plaie et changeai les diverses pièces de l'appareil qui étaient toutes mouillées parles fèces qui s'étaient écoulées abondamment pendant la nuit ; et après l'avoir bien appropriée, je la pansai de nouveau et de la même manière que la première fois. Il y avait toujours absence de fièvre et de douleur.

La pince s'était à peine retirée d'une ligne ?

quoique le fil qui l'attachait à la bande placée autour du corps se fût dérangé , au point de ne plus la retenir. Au surplus, elle aurait pu se retirer davantage sans abandonner pour ceia la fin de l'incision, parce que celle-ci se terminait à trois ouquatre lignes en deçà de l'extrémité de l'instrument. Je ne renouvelai le pansement que le soir, parce que l'appareil était seulement bumectépar des matières bilieuses et jaunâtres. Toute la journée se passa également sans souffrance et sans fièvre. Le ventre n'était ni tendu, ni douloureux à la pression; seulement la plaie extérieure paraissait être plus sensible. La seconde nuit fut également tranquille et bonne , puisque la malade dormit quatre heures de suite ; le lendemain matin ou le surlendemain de l'opération, je pansai de nouveau la plaie. C'est alors que je retirai la pince , environ quarante-huit heures après son introduction, augurant que les bouts d'intestin, s'ils n'étaient d'abord que contigus , avaient bien eu le temps de se réunir, et qu'on ne devait plus craindre l'épanchement dans le ventre. Sa sortie se fit sans aucune difficulté; après avoir ôté les vis qui la tenaient fermée, elle s'ouvrit, et je laretirai sans faire souffrir la malade.

Je pus ensuite porter le petit doigt dans ïanou-

velle cavité intestinale jusque dansle ventre. J'acquis alors la certitude que la cloison membraneuse avait été divisée dans l'étendue de plus d'un pouce derrière l'arcade crurale; car je ne pus toucher l'angle de la plaie.

Je présumais bien que cette^ivision-devait s'étendre plus d'un pouce dans le ventre, lorsque je comparais la longueur des branches de la pince avec l'étendue présumée de l'ouverture crurale. Je fus en quelque sorte confirma dans cette opinion , lorsque je vis que les fèces ne coulaient plus par la plaie et reprenaient leur cours naturel. La malade en effet était allée à la selle quelques heures avant que je retirasse la pince; et certes, si cette division ne se fût pas étendue au dessus de l'arcade crurale, les matières fécales qui seraient arrivées dans la portion d'intestin encore comprise dans cette ouverture, auraient trouvé plus de facilité à s'échapper par la plaie encore très large et libre, qu'à rétrograder pour passer dans le bout inférieur de l'intestin.

La plaie fut toujours pansée mollement et simplement avec de la charpie enduite de cérat. Les pansemens n'eurent lieu que deux fois par jour, parce que les matières fécales ne coulant plus par la plaie, teignaient à peine la charpie qui la re*

couvrait. En cinq à six jours, la plaie, qui était large et caverneuse, se ferma et se rétrécit de plus des trois quarts. Elle fut bientôt transformée en une petite fistule qui laissait à peine couler quelques gouttes de matière jaunâtre ou verdâtre. La malade, qui était très maigre et très faible avant l'opération, reprit promptement des forces et de l'embonpoint, et se voyant sur le point d'être guérie, elle demanda à se lever.

Après que j'eus retiré la pince, je fis donner tous les jours un lavement d'eau miellée qui entraînait plus ou moins de matières; et mal gré son usage , la malade avait encore assez souvent une selle avant ou après. Dix jours après avoir retiré la pince, douze jours après l'opération, je permis à la malade de se lever, mais le trop grand exercice qu'elle faisait , joint à la position de bouts favorisant l'écoulement d'une plus grande quantité de matières , je fus obligé de lui faire garder de nouveau le repos. Je fis comprimer la plaie pour accélérer sa cicatrisation par un bandage inguinal ou plutôt par des tours de bande un peu serrés. Mais ce moyen étant insuffisant, je flécbis fortement la cuisse de la malade sur l'abdomen, et la fixai dans cette position avec des bandes qui, passant sous le jarret, allaient se croiser sur lesépau-

les et sur les reins. Au moyen de cette situation, les bords de la petite plaie qui se touchaient d'une manière forcée, se cicatrisèrent plus vite. Enfin, vingt-cinq jours après l'opération, la malade quitta l'hôpital parfaitement guérie d'une maladie qu'elle aurait gardée toute sa vie, si elle avait été abandonnée aux seuls efforts de la nature. Le bout inférieur de l'intestin s'élevait tellement dans la plaie, que j'avais été obligé d'en retrancher un peu pour le faire recouvrir par la peau, lorsque la cicatrisation fut sur le point de s'achever. La guérison de l'anus anormal a été radicale; la malade porte un bandage contentif . Cette observation me paraît digne de remarque, parla facilité avec laquelle l'opération fut pratiquée et par le succès complet du traitement. Une saignée, de bras eût autant affecté la malade que l'application de ma pince, cettefemme s'aperçut à peine que je l'opérai , ou plutôt elle ne s'en aperçut pas du tout. Il n'y eut aucun accident, point de coliques, pointdepéritonite, rien de plus simple que le pansement. On voit aussi dans cette observation combien la position donnée au corps de l'opéré après l'opération, influe sur la cicatrisation de l'anus anormal.

%xomème ®h#txvatw\x.

Plaie pénétrante de l'abdomen. — Plaie du colon transverse. — Anus anormal formé par quatre ouvertures. — Réduction de la portion d'intestin herniaire qui était renversée. — Rétablissement de la continuité du canal intestinal. — Oblitération de l'orifice anal.

L'anus contre nature dont je vais présenter l'observation , fut la suite d'une plaie pénétrante de l'abdomen , accompagnée de la lésion du colon transverse .

Un jeune garçon de sept ans, de la commune d'Yssingeaux, me fut adressé par mon confrère le docteur Labruyère , médecin à Montfaucon , le 2 septembre 1826. Il était atteint d'un anus contre nature, accompagné d'un prolongement considérable formé par le renversement de l'in-

testin, situé au côté gauche du creux de l'estomac, et à trois travers de doigt au dessous de l'appendice xiphoïde sous l'angle du rebord cartilagineux des côtes.

Un appendice considérable pendant le long du ventre, très rouge, formé par l'intestin, renversé sur lui-même, était ce qu'on remarquait d'abord. La quantité et la qualité des matières fécales qui s'échappaient, jointes au bon état de l'enfant qui portait cependant cette infirmité depuis plus de deux ans, me firent présumer que l'organe offensé était le colon transverse. Voici l'aspect et l'état sous lequel se présentait cette maladie, lorsque je le fis placer à l'hôpital d'Annonay.

L'intestin renversé qui était, ai- je dit, considérable, avait quatre pouces de circonférence à sa base, et environ huit pouces de longueur. D'abord simple dans l'étendue de trois pouces, il se divisait ensuite en deux parties , l'une droite , et l'autre gauche; elles étaient d'égale longueur, et à peu près d'égale grosseur. La partie gauche n'offrait d'ouverture dans aucun point de sa circonférence , ni à son extrémité libre , qui était surmontée par une végétation considérable. La partie droite moins volumineuse était un peu recourbée, de manière à offrir sa concavité à droite;

son extrémité libre présentait une ouverture qui laissait échapper des mucosités et des glaires. Elle correspondait à la fin du corps de l'intestin renversé. J'y introduisis une sonde de femme que je portais quelquefois jusque dans le ventre, en la poussant de manière à affaisser l'intestin sur lui-même. Ces deux portions d'organe qui se touchaient, étaient rouges et recouvertes, surtout la gauche par un très grand nombre de végétations tuberculeusesdisposéesenformedechampignons, à larges bases, fournissant une suppuration abondante. Le commencement de l'intestin renversé était d'un rouge moins vif, et n'avait point de végétations; mais il était surmonté à sa naissance par une tumeur de la grosseur d'une pomme ordinaire, plus grosse qu'un oeuf de poule. Cette tumeur offrait deux ouvertures, l'une supérieure à droite, et l'autre inférieure à gauche, éloignées de deux pouces; elles se communiquaient et ne conduisaient dans la cavité d'aucun intestin. La sonde portée par l'ouverture supérieure ressortait par l'inférieure, et viceversà. Cette tumeur, quoique formée presque entièrement par les replis de la muqueuse, agglomérés et entassés les uns sur les autres, était cependant dure et ferme. Sa base qui était large recouvrait l'ouverture anale,

et semblait avoir été placée uniquement pour retarder l'écoulement des fèces et faire l'office d'un sphincter. L'ouverture anale dans laquelle on introduisait très librement le doigt, conduisait dans le bout supérieur du colon transverse.

D'après tout ce que je venais d'apercevoir, je crus d'abord rencontrer un anus contre nature double; et certes, tout se réunissait pour m' obliger à le présumer ainsi. En effet, non seulement je trouvais quatre ouvertures, dont trois étaient très rapprochées, mais encore l'intestin renversé d'abord très volumineux, se divisait bientôt, et offrait deux parties qu'on aurait pu prendre pour deux de ces organes. Toutes ces circonstances étaient donc bien propres à exercer fortement l'imagination d'un chirurgien, et j'avoue que, sans les renseignemens que je puisai auprès de la mère de l'enfant, je serais difficilement parvenu à expliquer toutes les complications singulières de cet accident.

Le médecin qui fut appelé pour soigner l'enfant blessé de coup de couteau au ventre , au lieu de réunir la plaie , après avoir réduit l'intestin , lia celui-ci avec un petit cordonnet de soie, et produisit par cette conduite une maladie qui faillit faire périr l'enfant. En effet , celui-ci fut atteint dès

9° ce moment de tous les symptômes et accidensdes hernies étranglées. On ne vit le malade se ranimer que lorsque le fil de la ligature , ayant coupé les parois de l'intestin , permit aux matières fécales de s'écouler abondamment. Ce n'est donc qu'après la connaissance de cette singulière opération, que j'ai pu expliquer la possibilité de l'existence de quatre ouvertures dans un seul anus contre nature , quoiqu'il n'y eût qu'un intestin malade.

Cette ligature, au lieu de produire la séparation et la chute complète, du bout de l'anse d'intestin qu'elle embrassait , n'ayant opéré que la section de ses parois les plus extérieures , cette anse resta encore attachée au corps de l'organe par les portions de ses parois qui correspondaient au mésentère. La portion d'intestin coupée formait donc une espèce d'arcade placée en devant du corps de cet organe, et offrait un côté droit qui correspondait à l'ouverture du bout supérieur, et un côté gauche qui communiquait avec l'ouverture du bout inférieur. Ainsi l'anus contre nature, qui n'a été déterminé que par la ligature placée sur l'intestin (car cet organe n'avait point été blessé par l'instrument vulnérant) , était très simple ou exempt de complication dans les premiers temps de son existence.

Il est vraiment essentiel de se reporter à l'origine de cet accident, de le considérer d'abord dans son état de simplicité pour pouvoir ensuite expliquer les phénomènes singuliers qu'il présente lorsqu'il est compliqué.

Dès les premiers jours de l'accident, l'enfant n'alla plus à la selle par les voies ordinaires et toutes les fèces coulèrent par la plaie du ventre ; ceci prouverait que l'intestin n'avait pas seulement été pincé par la ligature , mais qu'elle avait compris une portion plus considérable de cet organe. Le bord libre de l'éperon ou de la cloison formée par l'adossement des parois intestinales , devrait être très saillant et s'apercevoir sous le point membraneux qui , libre à l'extérieur , faisait seul hernie. Les deux bouts d'intestin retenus dans la plaie y contractèrent des adhérences et la fermèrent; mais, comme elle était très large, ces organes libres et sans cesse comprimés firent bientôt hernie. Il arriva en effet, un ou deux mois après l'accident , que la muqueuse du bout inférieur s'allongea et fit hernie, et qu'elle entraîna bientôt avec elle le corps de l'intestin , dont le renversement devint très considérable.

La muqueuse du bout supérieur fit aussi hernie , ce qui est assez extraordinaire , seulement

par la moitié de sa circonférence et du côté de la cloison membraneuse. C'est l'allongement de cette portion de membrane muqueuse qui , en se repliant plusieurs fois , donna lieu à la tumeur qu'on remarquait à la base d'insertion de l'intestin renversé et à droite du pont membraneux qu'elle surmontait. Elle se composait donc, non seulement de la muqueuse déplacée, mais encore du pont membraneux : ces deux parties étaient cependant si rapprochées , que je ne pus les distinguer qu'après avoir fait rentrer la portion muqueuse dans le bout supérieur de lin-* tes tin.

Telle est certainement la seule manière dont on puisse expliquer les deux ouvertures que pré^ sentait la tumeur placée à la base de l'intestin renversé.

Il était difficile de concevoir comment un intestin renversé avait pu se diviser et offrir deux prolongemens égaux. Cependant , comme la sonde qui fut portée dans la cavité de cet organe put être ramenée dans celle de l'appendice latérale , je reconnus alors que cette dernière ne dépendait que de l'allongement excessif d'une des bosselures qu'on remarque souvent sur le colon. Les lavemens que je fis donner, pour m'éclairer en-

core sur sa nature , faisaient gonfler également les deux parties , lorsque je m'opposais à l'écoulement de l'eau, en comprimant l'ouverture de l'intestin renversé. Dès ce moment , je n'eus aucune inquiétude , et je pus avec assurance et sécurité entreprendre les opérations que nécessitait la maladie de cet enfant , âgé de sept ans et assez bien portant ; d'ailleurs ses digestions étaient en effet bien complètes. Il y avait, me dit la mère de l'enfant , environ dix - huit mois que le renversement de l'intestin se montrait tel qu'il existait au moment où je le vis.

Le traitement de cet état pathologique présentait trois grandes indications à remplir. La réduction de l'intestin hernie et renversé , le rétablissement de la continuité du canal intestinal pour rendre aux fèces leur cours naturel , l'oblitération de l'ouverture anale contre nature. Voici comment je les ai remplies :

Lorsque j'eus examiné et reconnu que l'intestin renversé, malgré toute la singularité de forme qu'il présentait , était unique , c'est-à-dire , seulement formé par le colon descendant , je cherchai à le réduire ; mais toutes mes tentatives furent inutiles , et ne servirent qu'à faire souffrir le malade ; car les deux portions d'intestin étaient

adhérentes par leur surface péritonéale dans toute leur étendue , et ne formaient plus , ainsi réunies, qu'un même corps d'organe libre et pendant à l'extérieur. Cette opération préliminaire étant reconnue impossible , je conçus d'abord l'idée de couper l'intestin à sa base d'insertion et avec lui la tumeur membraneuse qui bouchait l'ouverture anale; mais, avant de procéder à cette opération, j'y réfléchis plusieurs jours, et fort heureusement; car, en raisonnant bien le cas, en réfléchissant davantage , je m'aperçus que , si j'enlevais l'organe déplacé , j'agrandirais l'ouverture anale de moitié , et qu'ainsi j'aurais plus de peine à en obtenir l'occlusion. J'y renonçai donc. Cependant cette opération me promettait de grands avantages : i.° elle m'aurait facilité beaucoup l'exécution de l'opération de l'entérotomie ; 2.0 elle m'évitait de faire séparément l'excision de la tumeur membraneuse qui , placée à la base de l'intestin, aurait été enlevée avec lui. Ces deux raisons m'auraient sans doute décidé à pratiquer la rescision de cet organe; mais j'avais conçu l'espoir, en le conservant, de m'en servir comme d'un bouchon pour fermer l'ouverture anale ou plutôt l'ouverture abdominale; c'est pourquoi je le laissai subsister. Néanmoins , pour pouvoir remplir

la seconde indication, c'est-à-dire fendre les deux bouts d'intestin l'un sur l'autre et convertir leurs deux cavités en une seule, il me fallut enlever et exciser la tumeur qui était placée à la base de l'intestin. Cette tumeur fut donc coupée à sa base avec un bistouri et des ciseaux. Je n'eus qu'à placer une ligature pour étancher le sang.

Si j'avais fait la résection de l'intestin renversé, j'aurais pu sur-le-champ et avec la plus grande facilité , appliquer mon entérotome, parce que les ouvertures de chaque bout d'intestin se seraient aperçues à l'extérieur et auraient reçu sans peine les branches de sa double pince; mais, l'ayant conservé , je fus obligé de l'ouvrir à sa base , en le fendant vis-à-vis et sur l'ouverture anale , dans l'étendue d'un pouce et demi : pour cela , j'enfonçai une sonde de femme dans l'intestin , je confiai l'instrument à un aide qui , la poussant , tenait l'intestin soulevé dans l'endroit où je devais faire l'ouverture. L'incision fut pratiquée avec un bistouri ordinaire en plusieurs fois , afin de ne pas diviser d'un seul coup deux organes qui auraient pu être seulement contigus dans cet endroit , quoique réunis dans le reste de leur étendue.

En effet , s'ils n'eussent été que contigus , j'aurais repoussé dans le ventre la portion d'inteslin

encore libre , et je ne l'aurais ouvert que dans l'endroit où commençait son adhérence ; mais , comme leurs parois réunies étaient confondues au point de ne pouvoir se reconnaître , je continuai l'incision jusque sur le bout de la sonde , je la prolongeai du côté du ventre, et je lui donnai environ deux pouces d'étendue. L'agrandissement de la plaie fut fait sur la sonde canellée, que j'engageai par la plaie dans la cavité de l'intestin. Je crus , en prenant cette précaution , avoir divisé , dans une étendue égale, toutes les membranes intestinales qui avaient au moins acquis un pouce d'épaisseur. Mon doigt indicateur , porté très profondément dans la plaie , me confirma dans cette croyance. Cependant , pour ne rien laisser au hasard de ce que la prudence pouvait lui ôter, et pour m'assurer encore mieux si cette cavité était bien celle de l'intestin, j'introduisis dans cet organe une sonde d'homme en argent , dont j'avais détruit la courbure; et l'instrument enfoncé jusque dans l'abdomen , je cherchai, mais en vain , de le toucher en portant le doigt dans la plaie , je ne le sentais toujours qu'à travers la membrane muqueuse; mon doigt était donc dans un espace vide , entre cette membrane et la tunique fibreuse de l'organe. La membrane muqueuse n'avait été

que percée par la pointe du bistouri <: et n'avait pas été divisée dans une étendue égale à celle des autres membranes , parce que , plus lâche et plus molle, elle avait fui devant le tranchant de l'instrument pendant que j'agrandissais l'ouverture. Cette circonstance inattendue allongea d'autant plus l'opération que j'avais à faire à un sujet très peu disposé à la supporter et très peu raisonnable.

Néanmoins, ayant réintroduit la sonde dans la cavité de l'intestin, et l'ayant fait ressortir par la plaie, je la confiai de nouveau à un aide qui s'en servait pour soulever les parties. Pendant ce temps, j'enfonçai très profondément à travers la plaie , dans la cavité intestinale, mon bistouri, conduit sur la sonde cannelée; puis , au lieu de chercher à faire l'incision en enfonçant l'instrument dans le ventre , je la lis en tirant le bistouri de dedans en dehors et de gauche à droite. De cette manière, je pus donner à l'incision de la membrane une étendue assez considérable pour recevoir le doigt, et plus que suffisante pour admettre une des branches de la pince dont se compose mon entérotome , que j'y plaçai de la manière suivante :

La pince étant tenue entre les doigts de la main droite , de manière que son côté convexe

regardait en haut et à droite, je la portai dans l'ouverture anale, en la dirigeant de manière que le bout de ses deux branches fut reçu dans l'un et l'autre bout d'intestin, dans lesquels je l'enfonçai en entier, c'est-à-dire jusqu'à la naissance de ses branches. Cette introduction , qui fut assez facile, nécessita que je donnasse plus d'écartement aux branches de la pince , à cause de l'épaisseur plus considérable des parois intestinales. En portant le doigt dans le bout inférieur et la sonde dans le bout supérieur de l'intestin, je reconnus que ces organes ne se touchaient que par leur extrémité, dans une très petite étendue; je m'applaudis alors d'avoir fait faire une pince un peu plus forte que celle dont je m'étais servi dans la première observation. En effet, son usage ne devait pas ici se borner à contenir les lèvres de la pîaie:ildevaitencore rapprocher lesparoisdesdeux bouts d'intestin qui s'unissaient à angle droit. Ce rapprochement était possible , ainsi que je m'en étais assuré avec les petits doigts de chaque main, que j'engageai à la fois dans la plaie, ou avec le doigt indicateur de la main droite porté dans le bout supérieur, et la sonde de femme portée dans le bout inférieur. Ces précautions ayant été prises, je plaçai la pince , en la faisant pénétrer dans

chacun des bouts de l'intestin, jusqu'à la naissance de ses branches; après cela, je rapprochai celles-ci et je les vissai pour les fermer, et lorsque je me fus assuré par la vue et le toucher, qu'elle embrassait et rapprochait exactement les parois des deux bouts d'intestin, je pris la lame, et la conduisant sur la branche supérieure , je divisai sans peine cette double cloison membraneuse. Cette section achevée, je retirai la lame et je m'occupai de fixer la pince ainsi qu'il suit : Je passai deux bouts de bande autour du corps, comme une ceinture , et après avoir recouvert la plaie avec des plumasseaux de charpie enduits de cérat et quelques compresses , je soutins le tout avec les bandes ou les ceintures que j'avais placées pour cet effet. Une de ces bandes fut fendue dans l'étendue d'un pouce pour recevoir le bout de la pince et l'empêcher de se retirer, l'autre contenait simplement les pièces de l'appareil. Le malade continua la diète, qu'il observait déjà depuis plus de deux jours. On lui donna dans la journée quelques cuillers d'une potion calmante; il en avait besoin , car il s'était beaucoup agité et avait été très peu raisonnable. Opéré à neuf heures du matin, le malade fut tranquille pendant la journée; il demandait continuellement

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à manger, on lui donna deux bouillons de riz. La première nuit se passa aussi très bien , sans fièvre, sans coliques et sansvomissemens; il avait dormi plus de quatre heures; le ventre n'était ni tendu, ni douloureux. Les matières fécales qui s'étaient écoulées très abondamment ayant mouillé l'appareil , je pansai de nouveau la plaie. Le lendemain , après avoir mangé une soupe à midi, l'enfant parut inquiet et eut des envies de vomir; son pouls était un peu fébrile. Au pansement du soir, le ventre, déjà un peu tendu et élevé, était sensible à la pression; je le fis couvrir d'un cataplasme arrosé avec de l'huile camphrée. La seconde nuit fut meilleure que je ne l'aurais pensé , car le malade reposa environ cinq heures en plusieurs reprises ; il n'éprouva ni coliques , ni vomissemens ; la fièvre était très légère. Le surlendemain , quarante - huit heures après l'opération , je retirai la pince * et ayant de nouveau pansé la plaie avec de la charpie enduite de cérat, je continuai aussi pendant quelques jours les cataplasmes émolliens et huilés sur le ventre, qui était encore un peu tendu et douloureux à la pression. L'intestin renversé s'enflamma vivement, et, malgré les pansemens et les applications émollientes dont on le recouvrait,

ce ne fut que quinze jours après qu'il reprit son volume ordinaire.

La pince ayant été retirée, je m'opposai à l'écoulement des matières fécales par l'abdomen, en recouvrant l'ouverture analeavec des plumasseauxde charpie et des compresses assujetties par un bandage médiocrement serré. Le cours naturel des évacuations alvines fut rétabli, et dès ce moment, le malade alla à la selle une fois ou deux par jour. Aussitôt que l'intestin renversé eut été rendu à son état normal , je le relevai et peu-à-peu je le renversai en haut et en dedans , pour le ramener et l'appliquer sur l'ouverture anale, qu'il ferma si exactement, qu'elle ne laissait plus échapper de matières fécales. Dès que cet organe ne fut plus pendant sur les parois abdominales, il diminua considérablement de volume, et conserva sans peine la position renversée en haut que je lui avais fait prendre.

L'enfant était devenu très irascible, très capricieux, entêté, et si volontaire qu'il fallait lui céder en tout. On eut donc beaucoup de peine à le tenir à la soupe pendant les quinze premiers jours qui suivirent l'opération. Comme il avait encore deux ou trois selles en diarrhée par jour, ce ne fut qu'avec une grande circonspection que j'aug-

mentai au bout de ce temps la quantité de ses alimens, que son appétit réclamait avec avidité. Alors les digestions étant bonnes , et la diarrhée n'augmentant pas, onne surveilla plus son régime avec autant d'attention., et bientôt le petit malade reprit ses habitudes ordinaires. Au boutd'un mois, il eut une indigestion qui augmenta sa diarrhée, causa des coliques, et amena de la fièvre avec une irritation très prononcée dans tout le système muqueux abdominal; le ventre était sensible à la pression. Des quantités prodigieuses devers lombrics sortirent par l'anus naturel et par l'anus artificiel; la fièvre devint très forte et prit bientôt le caractère adynamique, la diarrhée allait toujours en croissant. Dans cet état de choses, on ne pouvait que faiblement compter sur les remèdes pour combattre un cas pathologique si compliqué : l'enfant ne voulait ni boire , ni permettre qu'on lui donnât des lavemens. Je me bornai donc à faire sur l'abdomen des applications émollientes et desembrocations huileuses; l'eau froide servitde tisane; la fièvre diminua. L'indocilité de l'enfant augmenta; il ne voulut plus prendre ni bouillon de riz ni soupe maigre; il fallut lui donner des pommes de terre , des châtaignes et de la couenne de lard > alimens très indigestes et d'autant plus nuisibles

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que la diarrhée et îa prostration allaient toujours croissant.

Deux mois s'écoulèrent, la fièvre parut cesser; la diarrhée continua toujours. Je n'avais à lui opposer qu'un peu de sirop diacode mis à l'insu du malade dans l'eau qui lui servait de boisson. La maigreur et la faiblesse étaient si grandes, que je n'osai pas tenter la dernière partie de mon opération. L'enfant fut renvoyé chez son père, qui vint le chercher et qui reçut toutes les instructions pour le soigner convenablement, ainsi que l'invitation de me le ramener au bout de deux ou trois mois, quand il serait bien rétabli. Il partit, et je reçus de lui d'assez bonnes nouvelles.

Il ne me restait désormais pour guérir radicalement l'enfant de son accident , qu'à remplir la troisième indication , c'est-à-dire à oblitérer solidement l'ouverture anale de l'abdomen. Ce point du traitement n'est pas le plus facile à exécuter; j'ai cependant deux manières d'opérer pour y parvenir : l'une consiste à fermer l'ouverture anale avec le corps de l'intestin renversé; l'autre, à îa boucher avec un lambeau de peau rapporté.

La première de ces opérations me parait îa pîus facile, la moins douloureuse, la plus prompte et la plus sûre. Pour la pratiquer, je me propose

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d'enlever ïa p^au tout autour de l'ouverture anale dans l'étendue d'un pouce, puis d'enlever de la même manière une des membranes du corps de l'intestin renversé près de sa base, et de l'appliquer contre le ventre , pour le tenir dans cette ^position jusqu'à ce que les deux plaies qui se tournent aient contracté des adhérences.

Cette réunion ayant lieu, je dois retrancherde cet organe la portion excédante avec un bistouri] et pour détruire la cavité de l'intestin de cet organe, je dois y engager un bourdonnet de charpie imbibé dans la potasse liquide qui brûlera sa muqueuse. L'eschare étant une fois tombée, cette ouverture venant à se resserrer se cicatrisera très facilement, et la cure sera complète.

S'il arrivait que cette opération ne réussît pas selon mes désirs et comme je l'annonce, je n'aurai pas perdu mes droits pour pratiquer la seconde opération, c'est-à-dire celle du lambeau rapporté telle que je l'ai déjà pratiquée.

Je joindrai à mes observations l'observation très intéressante du malade qui fut opéré parPhysick, de Philadelphie. On peut la considérer comme le point de départ des améliorations qui ont été faites dans le traitement des anus anormaux.

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Un matelot suédois, âgé de dix -neuf ans, avait été reçu à l'hôpital de Pensylvanie , le 20 octobre 1808, pour une hernie eongéniale offrant les symptômes de l'étran glement; après plusieurs tentatives de réduction infructueuses, l'opération du débridement fut faite. On trouva à l'ouverture du sac herniaire les intestins adhérens au testiculeet à l'anneau. La portion d'intestin faisant hernie , paraissait appartenir à l'iléon, et offrait sur le côté une perforation qui livrait passage à des matières fécales, et qui paraissait être le résultat d'une ulcération. Après l'opération, l'abdomen resta très volumineux; les matières stercorales sortaient difficilement de la plaie; les vomissemens reparurent, et ne cessèrent qu'après qu'on eut donné au malade un lavement purgatif introduit par l'ouverture. On retrancha une portion de l'aponévrose tendineuse du muscle transverse et du collet du sac, afin de faciliter l'écoulement des matières.

Peu de temps après, ce malade fut confié aux soins du docteur Physick, qui retrancha au niveau de l'anneau la portion d'intestin faisant hernie , afin que les deux orifices de l'intestin ainsi béans, vinssent à se rétracter peu-à-peu dans l'abdomen. Cependant après quelque temps, cet espoir ne s'étant pas réalisé, il procéda d'une autre manière.

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Après avoir plié en deux un rouleau de toile du volume du doigt indicateur, et l'avoir enduit de cire, il introduisit chacun de ses bouts dans une des ouvertures de l'intestin, et exerça une compression sur la partie moyenne de cette tente, qui correspondait au bord libre de la cloison résultant de l'adossement des deux portions de l'intestin. Il se proposait évidemment par ce moyen de changer la direction de ces deux canaux parallèles de manière à en former un canal continu; mais il fut bientôt obligé d'abandonner cette méthode par les violentes douleurs abdominales qui en résultèrent. Un examen attentif fit reconnaître que les deux bouts de l'intestin adhéraient entre eux dans une certaine étendue , à peu près à la manière des canons d'un fusil à deux coups.

M. Physick proposa de pratiquer une ouverture dans la cloison qui résultait de l'adossement des deux portions d'intestin; mais craignant de pénétrer dans la cavité du péritoine, si l'adhérence n'était pas complète dans le point sur lequel il se proposait d'agir, il s'assura en introduisant le pouce dans l'une des ouvertures, et l'indicateur dans l'autre, qu'il n'y avait entre eux que les parois de l'intestin. Il put alors sans danger passer une aiguille armée d'une ligature, d'une portion de l'intestin

dans l'autre, en traversant la cloison à un pouce environ en dedans des deux ouvertures. La ligature fut alors arrêtée avec un nœud coulant.

Cette opération fut faite le 28 janvieriSog.La ligature fut seulement assez serrée pour assurer le contact des portionsdu péritoine comprisesdans l'anse du fil. Si on la serrait davantage, elle occasionnait des douleurs abdominales si violentes , qu'on était aussitôt obligé de la relâcher. Néanmoins la ligature détruisit peu-à-peu par l'ulcération les parties qu'elle embrassait , se relâcha ainsi d'elle-même, et fut à plusieurs reprises serrée de nouveau. iVuboutde trois semaines, jugeant que l'adhérence entre les deux feuillets du péritoine étaitsuffisammentassurée, M. Physick coupa avec un bistouri les parties qui étaient alors embrassées par le nœud de la ligature, et il ne survint'aucun symptôme fâcheux. Le 28 février, le malade éprouva un sentiment de gêne dans la partie inférieure de l'abdomen, et le 1 .er mars, il retira du rectum, avec ses doigts, des fragmens de matières fécales desséchées.

Le 3 mars , un lavement avec une solution de sel commun, amena une selle naturelle. On obtint les mêmes résultats les jours suivans; les évacuations par l'ouverture de l'aine devinrent

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alors peu considérables. On mit en usage des emplâtres agglutinatifs et des compresses, dans le double but d'empêcher la sortie des matières fécales par l'ouverture artificielle, etde favoriser l'adhésion de ses bords; mais cette dernière tentative ne fut pas couronnée de succès.

Le 24 juin, on tenta la réunion par la suture entortillée. Les aiguilles furent laissées pendant trois jours; l'adhésion eut lieu, mais l'endurcissement des parties sous-jacentes fit rouvrir la plaie. On appliqua ensuite sur l'ouverture une large pelote qui fut maintenue par un bandage. Les mati ères fécales ne sortirent plus alors par l'ouverture, et les évacuations par l'anus étaient régulières , excepté lorsqu'après un écart de régime, le malade étant pris de diarrhés, on voyait s'échapper entre la pelote et les bords une petite portion des matières les plus liquides.

M. Physiok, non content de cet état de choses, fit plusieurs tentatives pour améliorer l'état du malade. Ainsi, après avoir pris avec du plâtre l'empreinte de la plaie , on la recouvrit d'une peau de daim, et l'on s'en servit au lieu de la pelote du bandage ordinaire; mais aussitôt que le malade prenait une position différente de celle qu'il avait lorsqu'on avait opéré le moulage, les matières s'é-

iog chappaient par l'ouverture. On substitua à ce moyen une compresse épaisse; mais ce fut encore sans succès, et l'on fut obligé de revenir à la première pelote garnie d'une compresse, ayant perdu l'espoir d'une occlusion complète de la plaie. Le malade sortit de l'hôpital le 10 novembre, plein de courage et de santé, et se livra avec succès à l'étude de l'art du graveur»

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