LES PLAIES PÉNÉTRANTES DE POITRINE

Le sang que rend une plaie pénétrante de la poitrine peut venir de plusieurs sources : il peut être fourni par les vaisseaux sanguins des parois pectorales ; il peut provenir de la blessure des organes internes et des vaisseaux renfermés dans la poitrine.

La situation profonde et cachée des artères intercostales permet rarement au sang , quand elles sont ouvertes , de s'échapper par la plaie ; aussi le diagnostic de cet accident est-il toujours très difficile. Cependant, si la plaie est large et en ligne directe , l'issue à travers ses lèvres , d'un sang rouge et vermeil , ne permet pas de douter de l'ouverture de l'intercostale, qui est placée , comme on sait , le long du bord inférieur de la

i39 côte située au dessus de la solution de continuité. Mais quand la plaie est étroite, le sang que fournit l'artère intercostale blessée se porte de préférence dans la poitrine où il s'épanche.

Point encore de données positives pour constater, lorsqu'une plaie pénétrante de poitrine est compliquée d'hémorrhagie, que le sang s'échappe de l'artère intercostale ; la carte roulée en forme de gouttière, qu'on a conseillé d'engager dans la plaie, n'est pas un moyen très bon de s'assurer de la blessure de ce vaisseau.

Celui que je propose pourra peut-être mieux remplir le but; c'est un tube droit , long de quatre à cinq pouces, ayant de deux à quatre lignes de diamètre, percé de deux ouvertures, dont l'une est directement placée à une de ses extrémités , tandis que l'autre est située sur les cotés de l'extrémité opposée, qui est mousse et terminée en olive. Cette dernière ouverture, de forme ovale , peut avoir sept à huit lignes de longueur sur environ trois ou quatre de largeur. L'extrémité obtuse est destinée à être portée dans la plaie; l'autre extrémité, qui a une ouverture en ligne directe , présente un petit rebord au dessus duquel s'attache une vessie. Un petit point blanc, placé sur le côté du tube qui répond à l'ouverture

latérale, sert à le diriger dans la plaie. Ce tube, en métal ou en gomme élastique , est introduit par la plaie jusque dans la poitrine, et y est disposé de manière que son ouverture latérale réponde à peu près à l'ouverture de l'artère présumée divisée. Lorsqu'il est ainsi placé, on a la précaution d'appuyer un peu le corps du tube sur la partie inférieure de la plaie, du côté du sternum, pas trop cependant , pour que les bords de son ouverture ne cessent pas de correspondre à la lèvre voisine de l'endroit où aboutit le vaisseau ouvert, mais assez pour empêcher que cette ouverture ne se remplisse de chair , et que ses bords ne compriment pas l'artère intercostale au delà de son ouverture. Si l'ouverture de ce tube est placée de manière à correspondre directement à la partie de la plaie où se trouve le vaisseau divisé, et que ses bords soient exactement appliqués contre la plèvre du voisinage , le sang fourni par l'intercostale coulera par son canal d'une manière soutenue et égale, pendant l'inspiration comme pendant l'expiration, parce que l'air, retenu par la vessie, ne peut s'introduire dans la cavité thorachique. Je me suis servi plusieurs fois avec succès de cet instrument sur les animaux auxquels j'ouvrais la poitrine en ouvrant à dessein l'artère

intercostale. Son application est d'autant plus sûre que la plaie est plus large et moins profonde ; c'est pourquoi il conviendra d'agrandir ces blessures quand il y aura hémorrhagie ou qu'il existera des symptômes d'épanchement.

Si l'on n'a présenté aucun moyen capable de faire connaître la lésion des artères intercostales, on a en revanche multiplié les procédés capables d'arrêter l'hémorrhagie quand elle dépend de cette cause. Je n'en ferai pas mention ici; on sait qu'ils ont tous pour but de comprimer le vaisseau ouvert , et que , comme moyen compressif à corps irritans, ils sont douloureux et développent de l'inflammation dans la plaie. La ligature que je veux leur substituer n'a point ces inconvéniens ; elle se pratique par un procédé particulier. Le voici :

Je me sers d'une aiguille qu'on peut appeler aiguille à crochet, à raison de sa forme. Cet instrument ressemble en effet à un crochet , dont l'extrémité recourbée est l'aiguille elle-même , longue d'environ un pouce et demi et articulée en formant un coude arrondi assez large, avec la portion plus longue qui constitue la tige de l'instrument , elle-même montée sur un manche marqué d'un point blanc du côté qui répond à la

pointe de l'aiguille. Cette dernière , près de son extrémité, est aplatie d'avant en arrière , et percée en ce sens d'un trou ovale assez grand pour admettre un cordonnet; sa pointe , qui se termine en forme de grain d'orge , est courte et peu aiguë.

Après avoir essayé sur le cadavre de faire avec cette aiguille la ligature de l'artère intercostale , je tardai peu à m'apercevoir qu'il était très difficile de retirer l'instrument de la poitrine, malgré la précaution de cacher sa pointe dans un canon déplume à écrire ou dans la canelure d'une sonde à panaris. Dès lors, j'imaginai de former cet instrument de deux pièces mobiles l'une sur l'autre , et disposées de manière à ce que la portion mobile , qui est l'aiguille , put être fermée dans la poitrine avant de l'en retirer. Voilà pourquoi mon aiguille est articulée avec la tige dans le coude qui résulte de leur réunion; une gaine, qu'on peut à volonté élever et abaisser , embrasse étroitement la charnière et rend ces deux pièces parfaitement immobiles. Quand on retire la gaine du côté du manche , la charnière se trouve libre et l'aiguille se ferme , c'est-à-dire que sa pointe vient s'appliquer contre la tige en la tirant dans ce sens avec les fils dont elle est enfilée. La dis-

i43 tance qu'il y a entre la pointe et la tige de l'instrument est mesurée par trois ou quatre lignes; le même espace existe entre ces deux parties jusqu'à l'endroit de leur réunion. Pour faire la ligature de ce vaisseau , ainsi que pour en faire la compression, il est toujours nécessaire d'agrandir la plaie si elle est étroite; dans ce cas l'incision devra s'étendre de préférence du côté de l'angle vertébral de la plaie, pour mettre à découvert les muscles intercostaux de ce côté. Mais, supposons à la plaie une étendue suffisante , de quelle manière doit-on procéder à cette opération?

Le malade étant couché sur le côté opposé à celui où est la blessure , le chirurgien prend de la main droite l'aiguille armée d'un cordonnet de fil ciré , long d'environ un pied et demi; il l'enfonce dans la poitrine en la tenant de manière que sa pointe regarde toujours la colonne vertebrale. A mesure qu'on l'enfonce dans cette cavité, elle repousse le poumon et l'éloigné des côtes; puis, quand elle y est engagée, on applique l'instrument contre l'angle vertébral de la plaie, sous le bord inférieur de la côte : là, on tourne un peu son manche, de manière que son point blanc, qui regarde un peu en haut et du côté de la colonne vertébrale , indique que la pointe de l'ai-

guille correspond à peu près au tiers inférieur de la face interne de la côte, deux ou trois lignes au dessus et en delà de l'ouverture de l'artère divisée. Alors on perce la plèvre en tirant l'aiguille directement en dehors , et quand sa pointe touche la côte , on abaisse son manche, comme pour l'appliquer contre la poitrine ; on la tire un peu obliquement en bas et en avant, jusqu'à ce que son extrémité soit arrivée au niveau du bord inférieur de la côte i moment où l'on relève l'instrument , et où on lui rend à peu près la même direction que celle qu'il avait quand on l'a introduit dans la poitrine; puis on tire encore à soi, et l'on perce les muscles intercostaux. Aussitôt que l'aiguille est dégagée de ceux-ci, on saisit un des fils du cordonnet qu'on dédouble , et qu'on retire tout-à-fait pour le retenir en dehors , pendant qu'on repousse l'aiguille dans la poitrine , d'où on la retire ensuite de la manière suivante :

Après avoir fait remonter la gaine qui réunit solidement les deux parties de l'instrument, l'aiguille devient libre; alors , après avoir attaché le bout de fil introduit dans la plaie avec le manche de l'instrument, on retient un peu avec la main celui qui a traversé les muscles intercostaux , et on n'en laisse glisser dans la poitrine qu'autant

i45 qu'il en faut pour qu'il se roule autour de la tige et de l'aiguille qu'on fait tourner sur elle-même. Lorsqu'on a fermé ainsi l'aiguille , on la retire de la poitrine avec la même facilité qu'on l'y a fait pénétrer. On termine ensuite l'opération en nouant les fils qu'on retient dans la plaie.

Cette opération, quelque simple qu'elle paraisse, mérite cependant , pour être faite avec dextérité, qu'on s'exerce beaucoup à la pratiquer sur les cadavres; on ne peut la faire avec facilité sur les chiens , à cause de leurs mouvemens continuels. Il importe surtout d'apprendre à diriger l'aiguille de manière à ce que sa pointe n'abandonne pas la face interne de la côte, avant d'être parvenue au niveau de son bord inférieur; sans cette précaution , elle pourrait , après avoir traversé les muscles intercostaux internes , glisser entre ceux-ci et les muscles intercostaux externes et passer derrière l'artère. Pour que la pointe de l'instrument puisse glisser avec facilité sur l'os, il faut qu'elle soit un peu obtuse ou, au moins, assez peu aiguë pour ne point s'arrêter dans le tissu de l'os , contre lequel , du reste , on doit l'appliquer avec précaution. Et comme il importe que l'épaisseur des parties que doit embrasser le fil de la ligature soit peu considérable , je conseille de

ï46 mettre à découvert les muscles intercostaux externes voisins de l'angle vertébral de la plaie, et de bien prendre ses dimensions pour que la pointe de l'instrument ne perce pas la plèvre sur le milieu de la face interne de la côte , ou même au dessus , et ne déchire pas cette membrane dans une aussi grande étendue. De quelque manière qu'on s'y prenne , la ligature embrassera toujours la plèvre, les muscles intercostaux, l'artère et le nerf intercostal.

On peut aussi pratiquer avec la même aiguille la ligature des artères mammaires internes ; alors cette opération s'exécutera un peu différemment, mais toujours d'une manière facile et que tout le monde conçoit.

Avant de parler des moyens propres à arrêter l'hémorrhagie, quand elle dépend de la lésion des organes ou des vaisseaux renfermés dans la poitrine , il est essentiel de savoir ce que devient le sang qui la constitue. Ce sang, tantôt s'échappe librement au dehors avec plus ou moins de force pendant l'expiration (c'est ce qu'on observe dans les plaies pénétrantes étroites qui ne donnent pas ou très peu accès à l'air extérieur dans la poitrine), et tantôt s'échappe en partie du thorax et s'épauche en partie dans cette cavité; alors son ex-

*47 pulsion n'a lieu que pendant l'inspiration, comme onlevoit dans les plaies pénétrantes quiontbeaucoup d'étendue. Un exemple de ce cas de chirurgie existait dans plusieurs mémoires, notamment dans l'ouvrage de M. Larrey. D'autres fois l'hémorrhagie est si forte, qu'en quelques heures, quelques minutes même, les malades périssent. Une mort aussi prompte annonce l'ouverture du cœur ou de ses gros vaisseaux , l'écoulement du sang se fait continuellement et avec force pendant l'inspiration comme pendant l'expiration. D'autres fois enfin , le sang , au lieu de couler par la plaie externe , s'épanche entièrement dans la cavité thorachique.

D'après cela, on voit que le traitement de cette hémorrhagie est susceptible d'autant de modifications qu'il y a de formes différentes sous lesquelles elle peut se présenter.

Dans le premier cas , l'écoulement du sang est avantageux, parce que , tant qu'il existe , il indique que la plaie du poumon et celle de la poitrine n'ont point perdu leur rapport, ou, ce qui revient au même , qu'il n'y a point encore d'épanchement dans le thorax. L'hémorrhagie s'arrête alors ordinairement d'elle - même, et l'on ne doit faire sur la plaie aucune application susceptible de s'opposer à la sortie du sang.

i48 Dans le second cas, il est indispensable de réunir la plaie; on le fait dans l'intention de prévenir l'entrée de l'air extérieur dans la poitrine. Le sang épanché, se coagulant et formant un tampon, peut, dit-on , comprimer assez les vaisseaux ouverts pour faire cesser l'hémorrhagie. L'air qui entre trop librement dans le thorax, peut lui seul provoquer une hémorrhagie, et l'entretenir lorsque la plaie pénétrante est compliquée d'une large blessure au poumon. On peut se convaincre de cette vérité , en lisant les trois observations de M. Larrey, consignées dans le dictionnaire des Sciences médicales. En effet, l'hémorrhagie , qui était très forte chez ces trois blessés, avant la réunion de leur plaie, cessa comme par enchantement aussitôt qu'elles furent réunies. La meilleure preuve de l'excellence de cette réunion, c'est le prompt rétablissement des malades; aucun d'eux n'eut un épanchement dans la poitrine. Si l'hémorrhagie n'a pas continué après la réunion des plaies chez ces trois blessés ; si , chez eux , il n'y a pas eu épanchement , c'est à l'oblitération de la poitrine ouverte qu'il faut l'attribuer. La sortie du sang par la plaie, uniquement pendant l'inspiration,est un phénomène qui concourt à démontrer la nécessité de réunir par première intention les

»49 plaies pénétrantes de poitrine. Comment, dans ce cas , expliquer l'issue du sang au dehors autrement que par le jeu des poumons qui , se développant brusquement pendant l'inspiration, expulsent dans le thorax le sang qui les pénètre, compriment et chassent au dehors le sang déjà épanché ? Les blessés font pour respirer, dans ce cas, des efforts d'autant plus considérables que leur respiration est elle-même plus difficile; c'est précisément à ce mouvement brusque d'inspiration qu'est due en partie l'expulsion du sang par la plaie.

Lorsque l'énorme quantité de sang qui jaillit sans relâche de la poitrine, fait craindre la lésion du cœur ou de ses principaux vaisseaux , que la plaie soit large ou étroite, il convient encore, selon moi , de la réunir par première intention; le sang épanche dans la poitrine se coagulant et comprimant les vaisseaux ouverts , peut retarder de quelques heures et quelquefois de quelques jours la perte des blessés.

S'il n'y a point eu d'écoulement de sang au dehors , si l'hémorrhagie a été exclusivement interne, il existe ce qu'on appelle un épancheraient. Cet accident complique surtout les plaies pénétrantes de poitrine , étroites , profondes et obli-

i5o ques. Les symptômes qui l'annoncent sont ceux des hémorrhagies internes, la petitesse, la concentration, la fréquence et l'irrégularité du pouls, le refroidissement des membres , la pâleur du visage , le claquement des dents , une sueur froide, etc.

J'indiquerai , avant de parler du traitement de l'hémorrhagie qui provient de la lésion des organes internes , la manière dont l'épanchement se forme et l'époque à laquelle il convient de donner issue au sang épanché.

Au premier abord, on serait tenté de croire que le sang qui est versé ou qui s'amasse dans la poitrine , doit tomber dans la partie la plus déclive de cette cavité et s'y accumuler insensiblement, en glissant entre la surface pulmonaire et la plèvre costale; mais cela ne se passe pas de la sorte, comme on va le voir.

La contiguïté du poumon avec la plèvre costale est telle que , quand la plaie de la poitrine , sans être trop étroite , ne permet pas l'entrée de l'air dans cette cavité, le sang que fournit la blessure du poumon s'échappe par la plaie de la poitrine, parce que ces deux solutions de continuité conservent leur rapport et ne font qu'une; c'est pourquoi j'ai dit (et je le répète) que l'écoulement

du sang dans ces cas, loin d'être considéré comme un accident, est, au contraire, une circonstance favorable, puisqu'elle donne la certitude que la plaie du poumon n'a pas cessé de correspondre avec celle de la poitrine, et qu'il ne s'est point fait d'épanchement sanguin dans la cavité du thorax.

Cette contiguïté du poumon et de la plaie est si grande que, bien que l'étendue de la plaie permette facilement l'entrée de l'air extérieur dans la poitrine , et que le sang y soit versé abondamment , le poumon conserve encore ses rapports avec son enveloppe séreuse par tous les points de sa surface , excepté au lieu de sa blessure ; car il est là refoulé et affaissé dans une étendue variable, selon la quantité de sang épanché et le volume de la colonne d'air qui se précipite dans la poitrine. C'est cette heureuse disposition qui fait que les épanchemens sont ordinairement circonscrits autour de la blessure.

On peut acquérir la preuve de la force de contiguïté des poumons, en répétant les expériences suivantes que j'ai faites plusieurs fois.

Faites une ouverture à la poitrine d'un chien , et placez à demeure dans cette ouverture une canule assez forte sur laquelle vous réunirez la plaie

par première intention , l'air aura un libre accès dans la cavité thorachique. Pratiquez une seconde plaie pénétrante à quelques pouces de la première ouverture, introduisez votre doigt dans le thorax, et explorez le poumon, vous reconnaîtrez qu'il ne cesse pas un instant d'être contigu dans cet endroit aux côtes, quoiqu'il soit affaissé autour de la canule par la colonne d'air qui se précipite dans la poitrine,

La seconde expérience n'est pas moins probante. J'ai injecté depuis huit onces jusqu'à une livre de sang liquide dans la poitrine d'un chien, et j'ai réuni la plaie par des points de suture recouverts avec des emplâtres agglutinatifs. Je laissai vivre l'animal huit jours, et ensuite j'ouvris sa poitrine avec précaution . Le sang était ramassé autour et au niveau de la plaie par laquelle il avait été injecté. Il n'avait pas été absorbé, parce que j'y avais délayé un peu de farine fine. Le poumon avait contracté des adhérences avec la plèvre costale tout autour du liquide épanché, ainsi circonscrit et cerné d'une manière invariable. Ces expériences répétées plusieurs fois, m'ont toujours donné le même résultat. Elles ont été faites, à la vérité, avec beaucoup de soins et de précautions pour que rien ne s'opposât à leur réussite. Je prati-

quai l'incision de la plèvre et des muscles intercostaux avec un bistouri à ressort pour éviter de blesser le poumon. La plus petite piqûre peut fournir une grande quantité d'air, qui , retenu dans la poitrine, pourrait dans cette occasion refouler le poumon et permettre au liquide injecté, dont la pesanteur spécifique est plus grande que celle de ce fluide, de se porter dans la partie la plus déclive de la cavité accidentellement formée. Ce bistouri à ressort ne diffère des bistouris ordinaires, qu'en ce qu'il porte sur le dos de sa lame une petite tige d'acier, dont l'extrémité, qui dépasse de deux lignes sa pointe, est boutonnée , tandis que l'autre extrémité est attachée à son talon par un petit ressort caché dans une gaine . C'est ce petit ressort qui fait mouvoir la tige boutonnée et qui la pousse dans la poitrine à l'instant même qu'on achève la division de la plèvre, afin d'éloigner le poumon de la pointe de la lame. Je n'ai jamais blessé les poumons lorsque j'ouvrais la poitrine des chiens avec cet instrument , quand même je ne prenais pas beaucoup de précaution pour l'éviter. J'ai pu m'assurerque je ne blessais pas ces organes en les enlevant avec précaution pour les insufïluer et les distendre dans l'eau. Comme il n'y ayait point de blessure , il ne s'é-

châppait point d'air à la surface de ce liquide. Le poumon opposé , présentait autant de petites plaies qui fournissaient de l'air, que d'ouvertures pratiquées à la cavité pectorale. On prévient l'entrée de l'air extérieur dans la poitrine pendant qu'on fait l'incision de la plèvre, en rapprochant sur la lame de l'instrument avec les doigts de la main gauche les lèvres de la plaie qu'on réunit, et qu'on suture ensuite après avoir retiré le bistouri. Je propose donc cet instrument pour achever l'ouverture de la poitrine dans les cas où , en pratiquant cette opération, il n'y eût point d'épanchement, parce qu'on n'est point exposé à blesser le poumon.

Mais l'épanchement est -il toujours circonscrit autour de la plaie? Quand celle du poumon est très étendue, qu'elle fournit en grande abondance du sang et surtout de l'air, cet organe se trouve comprimé en tout sens, affaissé et relégué sur les côtés de la colonne vertébrale; alors nécessairement le sang, qui est plus pesant que l'air , se précipite dans la partie inférieure de la poitrine. D'autres fois, quand le poumon n'est pas même généralement affaissé, qu'il n'est que comprimé dans une très grande étendue, le sang peut aussi se précipiter dans la partie la plus déclive

de la cavité accidentellement formée entre le poumon et les côtes.

Les choses étant ainsi, je suppose qu'on ne se décide que tardivement à donner issue aux fluides épanchés; qu arrive-t-il? ou l'air épanché s'échappe par la plaie extérieure, ou il s'insinue dans les cellules du tissu cellulaire et constitue l'emphysème; ou bien il est absorbé par les surfaces séreuses.D'unemanière ou d'autre, il est plus promptement absorbé que le sang, qui, dans le premier cas, reste épanché sur le diaphragme; et, dans le second, dans un endroit plus ou moins éloigné de la plaie de la poitrine, et différent selon la position qu'aura gardé le malade.

D'après ce que je viens de dire , on voit que si l'air en refoulant le poumon , ne forçait pas le sang à se porter à la partie inférieure de la poitrine ou de la cavité accidentellement formée entre le poumon et les côtes, l'épanchement serait toujours circonscrit autour de la plaie. Jugez alors combien on doit s'empresser de prévenir l'accumulation de l'air dans la poitrine, en lui donnant promptement issue. L'issue libre au dehors du sang perpétue l'hémorrhagie; ce fait constaté, on a défendu de faire sortir de la poitrine celui qui s'y est épanché avant que l'hémorrhagie ne se

soit arrêtée; on a recommandé de s'opposer à son issue au dehors en fermant la plaie, et de le retenir dans la poitrine, où son existence , comme moyen de compression, peut devenir utile.

Mais j'ai déjà prouvé que cette pratique avait moins pour but en déterminant la cessation de rhémorrhagie, d'arrêter cet accident par la résistance du sang épanché, que par la soustraction de l'air qui entrait trop librement dans la poitrine; en conséquence, je conseille de donner issue aux fluides épanchés, ainsi que le faisaient nos anciens dès les premiers momens de l'accident , mais en se servant d'un procédé particulier que je vais exposer.

La divergence d'opinion des chirurgiens sur le traitement des plaies pénétrantes compliquées d'hémorrhagie et d'épanchement , est expliquée par la difficulté de donner issue aux fluides épanchés, et en même temps de prévenir l'accès de l'air extérieur dans la poitrine. Les auteurs ont alternativement prôné et condamné la réunion de ces solutions de continuité par première intention.

La rétention du sang fluide dans la poitrine peut être suivie des plus graves accidens et avoir des conséquences funestes, on ne peut en douter;

iÔ7 mais le danger de l'introduction de l'air dans la cavité thorachique n'est certainement pas moindre et est souvent plus grand : le sang épanché est presque toujours absorbé, surtout s'il est en petite quantité.

J'aurais fixé peut-être le véritable mode de traitement des plaies pénétrantes de poitrine compliquées d'hémorrhagie et d'épanchement de sang, si j'avais réussi à adopter un moyen très simple pour extraire le liquide épanché , et en même temps pour m'opposer à l'entrée de l'air extérieur dans le thorax.

L'instrument dont je me sers pour remplir cette double indication, est une canule à vessie ou à soupape , qui n'est autre chose qu'un petit tube garni d'une portion de vessie. Le volume ou l'étendue du tube peut varier selon les dimensions de la plaie; sa grosseur est, terme moyen, celle d'une sonde d'un petit volume. Une de ses extrémités présente une ouverture directe un peu évasée; elle est surmontée par un petit rebord qui sert à retenir la vessie qu'on y attache ; l'autre extrémité, qui pourrait aussi avoir une ouverture directe, est arrondie et présente comme une sonde deux ouvertures latérales. La moitié du corps du tube est garnie de vis, pour attacher plus solide-

i58 ment l'emplâtre agglutinatif qui doit à son tour servir à fixer cet instrument dans la plaie de la poitrine. La partie membraneuse de la canule à vessie est formée par une vessie de veau dont on a coupé les deux extrémités , à l'une desquelles on adapte la canule , tandis que l'autre reste libre; elle doit toujours être mouillée, c'est-à-dire flasque, molle, pour que ses parois, en s'affaissant, puissent se coller et ne laisser entre elles aucun vide. On peut, jusqu'à un certain point, simuler ce qui se passe, lorsque la canule est placée dans la plaie de la poitrine , et prendre d'avance l'idée de l'usage de ce moyen en chassant à travers ce tube de l'eau et de l'air qu'on a dans la bouche. Ces fluides s'échappent très facilement; mais si l'on veut les retirer par l'aspiration, on voit la vessie s'affaisser près de la canule, dont elle ferme aussitôt l'ouverture. Le même phénomène s'observe exactement lorsqu'elle est placée dans la plaie de la poitrine: en effet, les fluides épanchés coulent librement , ou bien ils sont chassés pendant l'expiration, tandis que pendant l'inspiration, ils ne peuvent pas pénétrer dans le thorax.

Après avoir attaché la vessie à la canule , on adapte à celle-ci un emplâtre agglutinatif formé

i5g par la réunion de plusieurs morceaux de diapalme, dans le milieu duquel on fait un petit trou pour y engager et visser ce tube qui se trouve ainsi étroitement embrassé; de telle sorte que les trois pièces ne forment plus qu'un seul corps. L'emplâtre, qu'on peut changer à volonté, sert à la fois , et à fixer la canule , et à réunir sur elle les lèvres de la plaie, de manière à ce que l'air extérieur ne puisse pas s'introduire dans la poitrine.

Je n'ai pu apprécier les avantages de cet instrument qu'après avoir eu l'occasion de m'en servir pour vider un dépôt dans la poitrine , cas pathologique dont je parlerai bientôt.

Je simplifiai plus tard mon procédé; car, pour le dire en passant , avant cette occasion , je l'avais présenté sous une forme si compliquée qu'il était difficile de le concevoir et de supposer qu'on pût le mettre en usage ; mais une grande simplicité le caractérise aujourd'hui.

Disposée comme }« l'ai dit, la canule est portée à travers la plaie jusque dans la poitrine. Il convient qu'elle soit étroitement embrassée par la plaie qu'on réunit sur elle , afin que l'air ne puisse pas pénétrer dans cette cavité par sa surface externe. Cette précaution est surtout indis-

i6o pensable quand la solution de continuité a beaucoup détendue; si la plaie est très étroite, il sera à propos de l'agrandir pour faciliter l'introduction de l'instrument. On ne devra enfoncer la canule dans la plaie , qu'autant qu'il en faudra pour tenir celle-ci ouverte; on pourrait, en portant l'instrument trop profondément dans le thorax, irriter le poumon et retarder son adhérence avec la plèvre costale , en le tenant trop éloigné de la plaie extérieure. En général, les fluides épanchés pourraient couler librement; néanmoins, si leur écoulement était rendu difficile par quelques caillots de sang , on pourrait le faciliter par des injections d'eau tiède , ou les retirer avec la seringue qui a servi à faire ces injections, ou avec la bouche par le moyen de la succion.

Doit-on laisser la canule à soupape à demeure dans la plaie, et attendre pour la retirer qu'il ne s'écoule plus de sang et que l'hémorrhagie soit arrêtée? ou bien ne doit on la placer que momentanément dans la pl*ie, et la retirer pour la replacer ensuite plusieurs fois par jour ? Je crois qu'on peut, san* danger pour le malade et même sans inconvénient, la laisser séjourner plusieurs jours d^ns la plaie, et tout le temps nécessaire pour retirer le sang épanché.

On aura toujours la précaution, lorsqu on voudra retirer ce tube de la plaie , comme quand on pansera celle-ci , pour prévenir l'entrée de l'air extérieur dans la poitrine , de placer les doigts d'une main au dessus et au dessous , et de presser ainsi sur ses côtés pour en réunir les bords; pendant que de l'autre main on enlèvera l'emplâtre qui la recouvre, et qu'on en remettra un autre . Ces précautions sont d'autant plus nécessaires que la plaie ou l'ouverture de la poitrine a plus d'étendue.

Si l'on craignait que le séjour de cet instrument ne déterminât des accidens inflammatoires , on pourrait se borner à placer le tube dans la plaie deux ou trois fois par jour, plus ou moins, selon la nécessité , et à laisser dans l'ouverture , pendant l'intervalle des pansemens, une mèche de linge effilée pour empêcher son entière cicatrisation. Soit qu'on laisse séjourner la canule dans la plaie , soit qu'on la réunisse avec la*précaution indiquée , si la quantité de sang déjà perdue est trop considérable , on peut s'opposer à l'issue de ce fluide, et n'en laisser couler qu'autant qu'il en faudra pour soulager les malades menacés de suffocation.

Non seulement ce moyen est utile pour éva-