tion nécessaire à leur l'éunion; s'il survient
» une hémorragie, ce sera une hémorragie
n de plénitcde, une hémorragie -aclivej elle
y> sera utile au malade. Les accidents à redou-
j> ter et à prévenir sont des aaeident&dépen-
» dants de l'excès de vie, dont la dièle et Teaii
» sont les grands remèdes. Chez le premier
» malade, inutiiemeot metiroit-on en con-
M tact les parties divisées : molles, flasques,
» sans chaleur et presque sans vie, elles ne
» sont point susceptibles de l'aciion liéces-
(6) y> saîre à leur réunion ; elles reslent en con--: » tact, mais ne se réunissent pas. Les vaisï> seaux sont tous liés ; mais l'adhésion des s» parois artérielles qui ne peut se faire, donne « lieu à une hémorragie mortelle. Enfin quoi- » que la plaie faite par le chirurgien mi!i-
V taire à un soldat qui vient d'être blessé, y> paroisse de même nature et exiger le même » traitement que celle faite par le chirurgien y> civil, dans un hôpital , à un individu malade » depuis long-temps, j'y trouve cette diffé- 5) rence, que la première peut et veut être » traitée comme une plaie simple qu'il faut » réunir, pour le traitement de laquelle tout » est chirurgical, tandis que la seconde se » rapproche plus de l'ulcère atonique, dont » les bords ne sont point susceptibles d'être yy réunis, dont la suppuration est indispen- >^ sable, dont le traitement doit être plus
V lent, plus médical, dont la prompte guérison, y> si elle étoit possible ^ seroit probablement » funeste. «
Le lecteur jugera si j'ai réfuté suffisamment les objections de M. Briot, à l'emploi de la réunion imniiédiate dans les amputations rendues nécessaires par des affections chroniques.
( 7 ) II n'y a pas long-temps que j'ai appris avee plus de surprise eucore5qae cîansl'Hutei-Dieu, dont le chirurgien en chef jouit à juste titre de la plus grande réputation, les amputations se pratiquent encore à l'heure qu'il est, en coupant peau et chair jusqu'à l'os, tout d'un coup, et que par conséquent le pansement se fait en couvrant le moignon de charpie et sans réunion. Je n^osois me lier aux récits vagues qui m'étoient rapportés de celte méthode pour ainsi dire consacrée par le temps, dans un des plus grands hôpitaux du monde, lorsque j'ai eu l'occasion d'entendre Mr. le docteur Borelli me raconter dans le plus grand détail tout ce qu'il a vu dans l'Hôtel-Dieu pendant le long séjour qu'il y a fait, et me donner, en me permettant de les publier, les observations suivantes , qu'il a sorties de sa grande collection composée de tous les cas chirurgicaux traités et opérés chaque jour sous ses yeux.
Première obsermtion,
o Une jeune fille, âgée de 24 à r^6 ans, fut reçue à î'Hôtel-Dieu de Paris vers la fin de l'été de 1820, et couchée dans la sal'e de St. Jean au n." 10. Eileavoit une tumeur blanche au eenou du côté droit. Les moyens em-
(8) ployés n^ayant pas amené la guérison, M. Dupuylren jugea l'amputation du membre indispensable, Il ia pratiqua le 28 Octobre 1820. D'un seul trait il coupa toutes les parties qui environnoieni le fémur, après quoi il scia cet os de la partie postérieure à l'antérieure. Comme il n'y avoit pas assez de parties molles pour recouvrir îe moignon, M. Dupuytreo fut obligé d'employer un bandage, qui commençant à la partie supérieure de la cuisse refouloit en bas tous les tissus. De cette manière il réussit à rapprocher les bords de la plaie, mais la réunion ne fut pas parfaite. I! plaça le moignon sur un coussin de manière qu'il fit un angle presque droit avec le corps, Cela étoit indispensable, suiv^ant M. Dupuytren, pour mettre tous les muscles dans un état de relâchement.
La malade se trouva bien dès le premier jour, car à peine eut-elle un peu de fièvre, mais le moignon ne marcha pas si bien. Au bout de cinq à six jours l'appareil ayant été ôté on trouva la suppuration bien établie, mais on vit que l'os étoit saillant de quelques lignes. Cette saiHie devint encore plus considérable, et Ton s'aperçut que l'os étoit décolîé de quelques lignes des parties molles. Ceci étoit peut-être dû
V C9) à la position du moignon, qui ne donnoit pas au pus une issue assez libre. En eifet toutes les fois que l'on faisoit le pansement, on étoit obligé de fciire des pressions de haut en bas pour faire sortir le pus. Celui-ci continua toujours à s'infiltrer pour gagner les parties les plus basses. Il y arriva enfin, et ce fut alors que la malade, toujours sous Fempire de la fièvre, se plaignit d'une douleur très-vive au grand troclianter, et qu'une véritable inflammation s'empara de cette partie. Les cataplasmes émoîlients ayant été appliqués, on s'apeiçut bientôt qu'il y avoit un abcès et qu'il falloit donner une issue au pus, dont à peine on vojoit trace au moignon. Cet abcès s'étant vidé , la suppuration reprit son chemin par la plaie, mais seulement quelques semaines après. Ce ne fut que le 6 Janvier 1821 que la malade partit de î'Hôtel-Dieu parfaitement guérie , si ce n'est que la cicatrice étoit très-facile à se romore, comme cela étoit arrivé plusieurs fois dans le courant du même mois.
Seconde obserpcilion.
Un jeune homme, âgé de vingt-huit à trente ans, ayant une tumeur blanche à l'articulation du genou du cc^té gauche, alla se faire soigner
à l'Hôtel-Dieu de Paris, et il fat couché au n.^ I de la salle St. Bernard.
Il étoit aisé de voir que son mal ne pouvoit trouver de ressources que dans l'amputation de la cuisse.
Toutefois M. Dupuytren , avant de sacrifier le membre, voulut essayer les émollients et les sang-sues, dont l'application fut faite six fois dans l'espace d'un mois. Ces moyens n'ayant apporté aucun avantage, on dut en venir à l'amputation. Elle fut pratiquée le 1 6 Février de la même manière que celle de la jeune fille qui fait l'objet de la première observation.
Le malade se trouva bien jusqu'au pansement de la plaie; on vit alors que l'os étoit à nu, et qu'il faisoit saillie au-delà des parties molles. M. Dupuytren n'y fit guère attention, peut-être parce qu'il est accoutumé à cette sorte de phénomène ; mais il ne put pas s'empêcher de remédier à cette inertie qu'on remarqua dans le commencement de Mars, dans les bords de la plaie. Celle-ci étoit pâle , presque sans aucune inflammation et sans suppuration. Elle offroit la largeur de la cuisse; ses bords étoient repliés en dedans, et ils auroient étranglé les parties molles, si celles-ci les eussent dépassées. Il essaya d'exciter un cer-
tain degré d'inflammation à l'aide de vin miellé, mais il n'y réussit jamais, quoique le moyen fût répété pendant plusieurs semaines. Toutes ces circontances étoient fort désagréables, et on ne voyoit pas quel auroit été le jour heureux où l'on pouvoit espérer la cicatrisation d'une pareille plaie. Cependant, comme le malade étoit jeune et bien portant, et qu'il ne s etoit nullement ressenti de l'état de sa plaie, on ne désespéroit point de sa guérison. Mais le 28 du mois de Mars il fut pris de délire violent pendant lequel il s'agita dans le lit, et maltraita le moignon. Ce délire qu'on croyoit occasionné par les chagrins donnés au malade par ses parens, se calma tant soit peu, mais il revint le 3i du même mois d'une manière encore plus forte. Le malade succomba le 2 Avril 1821. On ne fit point d'autopsie cadavérique j du moins en public.
Troisième observation.
Une femme, âgée d'environ trente ans, déjà mère, avoit une tumeur blanche à l'articulation du genou droit. Après avoir soigné cette maladie long-temps en ville, elle voulut aller se faire soigner à l'Hôtel-Dieu, par M."" Dupuytren, dont elle avoit déjà reçu des con-
seiîs. EI!e fut reçue dans la salle St. Jean n.*^ 55. Cette femnîe éloit maigre, pâle, très-sensible; elle avoit perda ses règles depuis plusieurs mois, et sa poitrine avoit été prise plusieurs fois. Quoique dans un élat aussi peu favorable à soutenir une opération , M. Dupuytren lui proposa de couper la cuisse. La femme y consentit, et elle fut pratiquée de la manière suivante. Après avoir coupé toutes les parties molles autour de l'os, comme à son ordinaire, M. Dupuytren, au lieu de scier l'os où le tranchant avoit porté, fit relever les téguments et les iiiuscles, et en contournant de nouveau le fémur, il coupa les fibres musculaires qui étoient les plus adhérentes au fémur même; après quoi il le scia à un pouce environ au-dessus de l'incision des téguments.
Il rapprocha ceux-ci à quatre à ci»^q lignes de distance, et ce rapprochement M qu'une partie des muscles se trouva en contact immédiat.
Cette femme étoit trop sensible peur ne pas avoir de fièvre; aussi en fut-eîle prif.e trois ou quatre heures après l'opéralion, et elle ne put jamais s'en débarrasser; bientôt îa toux, l'oppression, la gêne dans la respiration firent voir que sa poitrine étoit prise, et
( -3) pour comble de maux, la maïade eot quelque temps après un dévoiement qui bientôt se changea en diarrhée opiniâtre. A tout cela se joignirent des escharres à la région du sacrum ; la pauvre femme succomba le vingt-cinq du mois de Mars.
J'eus lieu de faire une remarque assez intéressante, c'est que la plaie ne partagea jamais le mauvais état général; je dirai même que les muscles qui avoient été mis en contact parfait, s'étoient réunis dans les deux tiers supérieurs; ce qui me fait croire que les téguments auroient fait de même si leur rapprochement eût été immédiat.
Quatrième observation»
Un jeune homme, âgé d'environ 24 «ns, se trouvoit déjà depuis plusieurs semaines au n.° 17 de la salle St. Bernard de iHôtel- Dieu de Paris, lorsque ( 4 Mars 1822) M. Dupuytren lui fit l'amputation de la cuisse droite pour lui sauver la vie qui étoit menacée par une tumeur blanche. L'opération n'offrit rien de particulier, elle fut pratiquée comme celles dont nous venons de parler; mais ce qui présenta le plus haut intérêt, fut ce qui se passa après. Dès le premier jour le malade se
plaignît d'oppression et de gêne dans la respiration, et d'une vive douleur au moignon. Il fut saigné sur le champ, parce qu'on regarda cet accident comme dépendant d'un état de pléthore ; mais le lendemain l'oppression et la gêne dans la respiration étoient encore plus considérables. Une nouvelle saignée fut pratiquée; cependant la maladie alla son train, et fit même des progrès, car dans la soirée du troisième jour il rendit par la bouche un caillot recouvert par une pellicule assez semblable à un faux germe, sans qu^on pût savoir s'il sortoit de l'estomac ou des poumons. Le malade se dit soulagé, mais ce soulagement ne fut qu'apparent, car le quatrième jour la toux, Poppression, la difficulté de respirer se firent sentir plus que jamais, et dans ia soirée le malade rendit par la bouche une quantité considérable de sang. On le saigna de nouveau, mais sans aucune amélioration; au contraire, deux jours après il fut pris par un délire violent, et il succomba le lO du mois de Mars. L'autopsie cadavérique ne nous montra aucune lésion organique ni dans ia trachée artère, ni dans les poumons ^ ni dans l'estomac. L'examen du moignon présenta une plaie pâle, noirâtre, presque sans aucune goutte de sup-
puration, et sans aucune trace de réunion. Les parties molles étoient détachées du fémur depuis son extrémité libre jusqu'au grand trochanter, ce qui fit l'étonnement de tous les élèves , étonnement qui redoubla lorsqu'on s'aperçut que le fémur étoit dépouillé même de son périoste et qu'il éloit tellement bien décharné qu'on auroit eu de la peine à l'avoir si propre au bout de plusieurs semaines de macération; on nous dit que ce décollement devoit exister avant la mort du malade, mais je n'en crus rien, d'abord parce que le malade ne se plaignit jamais que du genou, et ensuite parce qu'on auroit vu au moment de l'opération ce décollement et il y auroit eu communication entre le corps du fémur et la capsule articulaire. Or rien de tout cela n'existoit. «
Telle est la pratique de l'Hùtel-Dieii, de cette admirable école clinique la plus suivie parles étudiants, la plus grande de Tunivers, de cette source où la majeure partie des chirurgiens de l'Europe puisent leurs principales instructions. Sur mille étudiants qui suivent cette clinique plus ou moins régulièrement, i! n'en est peut-être pas quarante dont on ne puisse dire : Addicti jurarç in verba magisîri.
Le plus grand nombre se croiroient coupables s'ils praiiquoient une opération autrement qu'ils l'ont vu pratiquer à leur maître. Loin de moi cependant l'idée que la pratique de l'Hotei-Dieu pour les amputations soit celle de la plus grande pariie des chirurgiens françois. Je suis au contraire persuadé qu'un grand nombre, pénétré des principes d'une saine pathologie chirurgicale, sont persuadés que la plus longue et la plus abondante suppuration ne détruira jamais une disposition morbide qui fait pour ainsi dire un des éléments de la constitution du malade; qu'ils savent profiter de ces ressources étonnantes delà nature, de cette admirable force plastique pour réunir d'emblée les plaies les plus grandes et en apparence les moins susceptibles de réunion.
Mais la plupart, satisfaits de n'être plus les esclaves d'un préjugé funeste, travaillent et font le bien en silence, tandis qu'à côté d'eux une foule de malades tombent victimes d'une théorie absurde consacrée par le temps et par des autorités respectables. II m'a donc paru convenable, utile, et, j'ose le dire, de première nécessité, de ramener l'attention sur un des sujets les plus importants de la chirurgie. il faut que ce grand procès soit plaidé et jugé,
( "7 ) ï|tie les avocats de l'ancienne méthode, de la méthode essentiellement aifoiblissante, laissent arracher le bandeau qni leur couvre les yeux, ou, s'ils le peuvent, il faut qu'ils appuieîit la supériorité de leur antique doctrine par leurs nombreux succès, et qu^ils prouvent que la méthode par réunion immédiate fait un plus grand nombre de viclimes.
Mai% que répondront-iîs à ce fait de la vérité duquel il est facile de s'assurer, c'est que mon frère, chirurgien en chef de l'Hôpital de Genèv'^e, et qui depuis 1801 y a fait au moins trente amputations de toutes espèces, n'a pas perdu un seul malade , et que la seule méthode qu'il ait ja î>ais pratiquée a éié la conservation de la peau eï la réunion immédiate.
Je m'attends à être fortement critiqué, d'avoir publié ce mémoire; j'en serai charmé si cette critique donne lieu à une discussion utile aux progrès de l'art. Gomme mon intention n'a jamais été d'attaquer personne, mais bien de faire la guerre aux principes que je crois mal fondés et nuisibles à la chirurgie, j'aime à croire que les amis de la science me sauront gré d'avoir dit ce que je regarde comme la vérité. Qaanl à moi, je serai satisfait si mon écrit est une occasion de faire traiter de nou-
veau l'important sujet des amputations par les chirurgiens François; convaincu comme je !e suis que le résultat de la discussion sera l'adoption universelle de la réunion immédiate.
Quelque objection qu'on ait eu lieu de faire contre l'amputation des extrémités, le retranchement d'un membre est dans certains cas la dernière ressource que l'art nous offre pour sauver le malade.
Les amputations sont nécessitées partout et dans une foule de situations diverses; ce n'est pas seulement sur le champ de bataille qu'on se voit obligé de les pratiquer; dans les villes, dans les campagnes, le paisible citoyen est sans cesse exposé aux accidents et aux maladies qui exigent la résection d'un membre.
Malheureusement ce moyen extrême de salut devient en lui-même un mal qui pour être nécessaire n'en est pas moins grave. En emportant le membre vicié nous soustrayons l'individu à une mort immédiate, ou à une cause certaine de mort, telle que la gangrène, les tumeurs blanches, la carie, la fièvre hectique , etc. Mais nous ne le faisons pas sans produire une vaste plaie dont les suites à leur tour peu-
vent êlve funestes. Ainsi dans les circonstances les plus favorables, et lorsque la constitution et la vigueur du sujet promettent le succès le plus heureux, Tamputation éloigne la fin prochaine du blessé ou du malade; elle semble lui rendre la vie, mais c'est pour la lui faire perdre quelques jours ou quelques mois après, par des convulsions , par une fièvre d'irritalion et de douleur, ou bien par une suppuration, interminable qui épuise la force et le principe vital. Ceci ii'est que trop vrai, lorsqu'on parle de Pamputation telle qu'on l'a pratiquée jusqu'à présent; les siècles d'une triste expérience l'ont démontré, et les exemples de l'issue fatale d'un procédé cruel, mais en apparence salutaire, ont été si fréquents, que plusieurs grands maîtres de l'art, comme Dionis, Bilguer, et d'autres, ont voulu le proscrire entièrement; ils sont même parvenus pour quelque temps et dans quelques pays à faire adopter ce parii- Forcés néanmoins de reconnoître la nécessité de l'amputation, les chirurgiens n'ont cessé de chercher des procédés capables d'atténuei' ou de faire disparoître en entier les inconvénients qui rendent cette opération dangereuc^e ou mortelle par elle-même indépendammeîiS: de létat de sanlé du sujet sur qui on la pi a-
tique. On doit citer à la tête de ces hommes zélés pour Tavancement de la science et parmi ceux qjii ont illustré la chirurgie Françoise les J.L.Pefit, lesL. DeSault, lesSahatier. Mais toutes les modificalions qu'ils ont apportées à la méthode ancienne et ordinaire d'opérer, sont loin d'avoir condiîit au but qu'ils se proposoient. Tous leurs efforts se sont bornés échanger un peu la figure trop conique qu'on laissoit au moignon , et à diminuer quelquefois la saillie de i'os, ainsi que la longueur de son exfoliation. Leur procédé d'ailleurs consistoit toujours à laisser à découvert une masse plus ou moins considérable de chairs , de nerf^ et de vaisseaux, à comprimer ces parties, a les irriter au moyen de pelotes de charpie entassées, à provoquer par là une vive suppuration, et à tenter de la sorte un mode de guérison incertain , et qu'il a fallu désigner dans les cas heureux par la dénomination de cicatrisaiion lente. Le sujet opéré d'après cette méthode, quelque bien disposé qu'il soit, ne guérit jamais qu'au bout de plusieurs mois, qu'après avoir traversé mille dangers, et après avoir couru une chance que les praticiens les plus modérés estiment être à peine d'un sur trois. Enfin le moignon qui lui reste, conserve une
f ni )
forme et une sensibiîité telle, que l'app'.icaîion d'un membre artificiel est difficile ou douloureuse.
Cependant vu l'impossibililé oii nous sommes de renoncer à FamputaHon, il n'est pas éioïinant qu'un résultat aussi trisle ait porté les gens de l'art à tenter d'autres moyens; on pourroit être surpris au contraire qu'on ait attendu si long- temps pour recourir à une autre méthode, méthode absolument difterente, et qui, au premier aperçu , ne présente aucune des suites fâcheuses et inévitables qui sont attachées à l'ancienne manière d'amputer. On a donc imaginé d'appliquer à ces grandes plaies, causées par le retranchement de l'une des extrémités, le procédé de la réunion immédiate des lambeaux et des bords de la partie incisée : on a essayé de guérir par première intention, en peu de jours, ces immenses solutions de continuité, et après quelques essais on y est parvenu. Il y a environ cent ans que Loudham proposa, en feisant.la résection des muscles etdesléguraerits,deconrserver, mais d'un côté seulement, urt lambeau assez grand pour en recouvrir le moignon et lui servir de coussin; de l'y appliquer de suite et d'effectuer la guérison par première iîilen"
iîon. Ce procédé avoit, comme on îe conçoit aiséiïîeijt, de teis inconvénients, qu'il ne put être adopté; il ne ftit même mis en pratique que dans deux ou trois cas.
En 1779, Aianson en publia un autre qui tendoit au même but et qui ne présentôit pas les mêmes défauts , mais auquel on peut encore en reproclîer dessentiels; sa manière d'opérer est consignée dans tous les traités relatifs à ce genre d'opération.
Bientôt après, Bell, dans son système de eîiirurgie, décrivit dans le plus grand délaiS la méthode qu'il employoit, disoit-il, avec un succès soutenu dès l'année 177:2. Des traductions de cet ouvrage et difFérens travaux des médecins françois nous ont transmis dans le le. nps cette heureuse innovation, et les moyens par, lesquels on pouvoit guérir avec sûreté et en peu de semaines les amputés qu'on n'avoit pu sauver jusques là que rarement ou qu'après une maladie de plusieurs mois. En 1793 je fus moi-même témoin, en Angleterre, de l'heureux effet de ce procédé employé dans les liôpiîaux et dans la pratique privée. Revenu h Genève eiî 1794 et m'y étant fixé, je me suis mis à opérer d'après ce nouveau mode; les objections de mes coiiftères furent bientôt ren*
versées par les faits et résultats heureux que j'obtins, et dès lors il n'est aucun de nos chirurgiens qui voulût amputer autrement qu'en réunissant la plaie par première intention.
A !a même époque à peu près, je sus que les grands praticiens qui sont à la tête des hôpitaux de Paris avoient fait quelques essais d'après les mêmes indications, MM. Deschamps, Boyer à la Charité, Pelletan à THôtel-Dieu, Sabalier à l'Hôtel des Invalides : mais je ne pus connoitre quel avoit été précisément le résultat de leurs tentatives; j'appris seulement par mon frère alors élève de M. Boyer, que ce professeur n'avoit que foiblement réussi à la Charité dans deux ou trois cas d'amputations pratiquées par le mode qu'on pourroit appeler de recouvrement. Mais j'ignore si M, Boyer et ses collègues avoient suivi cette méthode, et s'ils l'avoient portée dans la pratique de la ville, où l'essai en eût été plus décisif, parce que là on peut entourer le malade de tous les soins convenables et le placer dans toutes les circonstances nécessaires à la guérison de toute grande plaie. Le Nestor des chirurgiens, celui qui a bonoié de tant de manières et pendant si long-te«nps la chirurgie francoise, Sabatier me iaissoil; dans le même doute sur sa
(24) manière d'opérer et sur sa persévérance à la conduire à un degré de perfection satisfaisant. Voici ce qu'il dit à ce suje^, dans sa médecine opératoire , édition de 1796: « J'ai plusieurs >i fois essayé la manière d'amputer et de » panser des Anglois ; elle m'a procuré des » plaies dont la surface avoit moins d'é- » tendue que lorsque j'opérois et que je pan- « sois suiv^ant les méthodes usitées parmi » nous ; mais je n'ai jamais pu parvenir à en y) faire ties plciies simples et qui pussent se 5> réunir sans suppurer. J'igrïore si mes con- » frères ont été plus heureux. Plusieurs m'ont » parlé de succès surprenants. Des malades » ont guéri en dix jours. Bell se contente de 0) dire que par le procédé d'Aîanson et par » le sien, on parvient à cicatriser les plaies y> des amputations en un nombre de semaines » qui étoit égal à ceiiji des mois qui étoient » nécessaires autrefois, c'est-à-dire, en » vingt-un jours et plus, ce qui est un peu » moins extraordinaire. «
Je présumai, malgré les expressions pleines de doute et d'incertitude de cet illustre chirurgien, que la plupart des hommes de l'art de la capitale auroient apporté la plus grande application à bien saisir toutes les circons-
tances qui assurent la réussite du procédé par recouvrennent , et je ne doutai pas qu'ils n'y fussent parvenus. Ma surprise fut grande, je l'avoue , quand pendant un séjour que je fis l'été passé à Paris, j'appris de MM. Deschamps et Boyer qu'ils avoient absolument rejeté cette méthode à la Charité et ailleurs : eu égard , disoient-ils , au danger des hémorragies secondaires, et à la nécessité qu'elles entraînent avec elles de décoller la peau et de renoncer à la prompte réunion. J'appris encore que ie même abandon en avoit été l^it à l'Hôtel-Dieu ; enfin la proscription de cette jTiéthode vient d'être définitivement proclamée dans l'ouvrage que le célèbre M. Peiîetan a publié cette année, ouvrage qui, sortant de la plume d'un auteur de ce mérite, semble devoir fixer d'une manière irrévocable les progrès et les bornes de notre art. M. Pellelan dans sa clinique chirurgicale ( Tom. III , mémoire sur les amputations), présente le résultat de son e?ipérience et les objections majeures qu'elle lui a suggérées (i).
(i) Le Docteur Oclier aj'ant remarqué dans la Btbiiolèque brilannique que l'on u^opéroii point par première iutealiorj àPaiis, le rédacteur de la bibliothèque niéiiicale taxa celle asserliou d'erreur grossière ; il est assez
Cependant le grand nonnbre d'amputations que j'ai vu faire et panser par la première intention, celles que j'ai pratiquées moi-même, m'empêchent d'admettre une décision aussi péremptoire , et malgré l'autorité d'hommes aussi éclairés , je croirois trahir la cause de riiumanilé si je laisois les faits qui se sont offerts à mon observation et qui intéressent si vivement cette foule d'êtres malheureux condamnés à faire le sacrifice d'une portion considérable de leur corps. D'ailleurs, la question que nous agitons à l'occasion du retranchement d'un membre, est d'une trop vaste importance pour ne pas être représentée sans cesse et sous tous les points de vue possibles ; elle ne se borne pas à déterminer la manière dont on doit traiter la plaie causée par l'amputation d'une extrémité ; le même procédé devient un principe général qui s'applique à toutes les grandes plaies résultant de toutes Jes grandes opérations, et l'on peut voir les heureux effets que j'en ai retirés dans les différens mémoires que j'ai publiés sur les anévrismes, les lipomes, les cancers, etc.
Mon dessein n'est pas de revenir ici sur les
singulier qu'un homme de l'art qui rédige un journal ae sache pas ce qui se passe daus la ville où il écrit.
( ^7 ) détails de ce procédé, ni d'exposer iea wiot*.fications que j'ai cru devoir y apporter. J'en ai fait la description ailleurs,, il y a longtemps ; mais après avoir tracé une esquisse abrégée des avantages que la nouvelle méthode a sur l'ancienne , une analyse rapide des ohjections que M. Pelletan fait à cette première montrera jusqu'à l'évidence, je crois, que si lui et d'autres n'ont pas eu de succès, c'est premièrement parce que l'on n'a pas employé le procédé en question tel qu'il devoit l'être ; en second lieu , parce qu'on n'a pas donné toute l'attention nécessaire aux soins et aux précautions qu'il exige, et enfin, parce que les sujets sur lesquels on a fait l'essai de ce nouveau procédé étoient par la nature de leur maladie destinés à périr de quelque façon qu'on les eût opérés; après quoi, je présenterai à mon tour le tableau sincère de quelques-unes des amputations que j'ai faites et leur résultat tel qu'il l'a été , heureux ou malheureux.
Supposons une plaie simple faite à un doigt par quelque iîistrumeni tranchant: si l'on en réunit tout de suite les bords avec un emplâtre aggîutinaiif, celte plaie ainsi refermée se consolidera et se guérira très-promptemeut
( ^8 ) sans causer de douleur et sans laisser de trace ; cela se voit totis les jours, et personne ne s'avisera de contester ce fait. Si nous remplissons, au contraire, la même incision avec de la charpie, ou sèche, on enduite de quelque balsamique, les bords écartés s'enflammeront^ leur surface se couvrira de suppuration, et la cicatrice, qui ne se fera qu'au bout d^un long €spàce de temps, restera toute la vie , pour témoigner contre le genre de traitement qu'on a mis en usage. Cette comparaison exacte de ces deux modes de pansement constitue cependaîit le parallèle que l'on doit et que l'on peut avec vérité établir entre les deux modes d'amputer. Prenant bien garde toutefois que ce qui n'eàt d'aucune importance lorsqu'il est question d^une blessure légère, est suivi des conséquences les plus graves et les plus désolantes lorsqu'il s'agit de la résection d'uîie grande masse de muscles, de vaisseaux et de nerf-., et vraimeiit ce sont ces suites fâcheuses attachées inévitablement à l'un des deux procédés qui font pencher la balance en faveur de celui qui en est exempt.
Les causes les plus ordinaires de la mauvaise issue des amputations faites selon la méthode usitée jusqu'à présent j sont d'abord après Te-
C ^9 ) përation, la douleur, le spasme et l'infiammalion, plus tard une suppuration trop abondante. Mais il est physiquement inipossible d'éviter ces inconvéniens immédiats et funestes aussi long "temps qu'on amputera un membre sans réunir par la première intention. On recouvre de charpie ou sèche ou saupoudrée de colophane, ou revêtue de quelque Jiniment, les extrémités qu'on vient de couper et d'à vi ver : cela ne peut se faire sans déterminer une irritation vive dans des organes doués d'une extrême sensibilité; l'on veut d'ailleurs parveniràétablir une bonjie suppuration ; mais nous savons tous que ce procédé utile de la force régénératrice n'a pas lieu sans avoir été amené et précédé par une inliammaiion plus ou moins forte. Les malades donc , qui sont d'une constitution sensible , irritable ou d'un tempérament inflammatoire , ne supporteront pas le premier effet de cette méthode j aussi les voyons-nous mourir dans le spasme ou par le fait même de finflammaiion que nos moyens antiphlogistiqoes ne peuvent arrêter; d'autres malades délicats ou aftbiblis par une longue maladie ne peuvent résister à la durée et à l'abondance de la suppuration, et succombent avant d'avoir pu atteindre ie terme de leur guérison.
( 3o ) Ce sont ces résultats fâcheux et malheureusement trop fréquens qui avoient engagé Bllguer à s'élever contre l'amputation et contre ceux qui la pratiquoient. Employé dans une guerre longue et sanglante , Biiguer avoit été effrayé du nombre des victimes de cette opération , et il avoit enfin pris le parti de ne point opérer ceux-là même d^cnlre les blessés qui auroient dû être amputés d'après toutes les règles reçues de l'art ; à force de soins , les trois quarts de ses malades se guérirent si bien, qu'à ne considérer que le tableau comparatif que Biiguer dressa des blessés qui étoient morts après avoir été opérés et de ceux qui s'étoient tirés d'affaire sans l'avoir été , il n'y avoit pas à hésiter et il falloit se ranger de son avis ; mais on ne soupçonnoit pas alors l'existence d'une méthode qui détruit ce calcul, et qui a déjà démontré par des tableaux semblables à ceux que le chirurgien prussien avoit établis, qu'il y a un avantage réel à opérer, j'entends dans tous les cas oii l'amputation est indiquée. On pressent cette différence de résultat lorsqu'on ne fait qu'effleurer, pour ainsi dire, les principes d'une saine physiologie , sur lesquels repose le nouveau procédé. En eifet , lors-
qu'on le met en usage , toutes les pariies sensibles que i'opération a découvertes, au lieu d'être agacées par des corps étrangers, sont revêtues à l'instant par un tissu doué de vitalité ; ce tissu est de même nature qu'elles, et les garantit de l'impression de tout ce qui pourroit les irriter. La peau est vraiment le baume le plus doux , celui dont l'application est le plus propre à calmer l'éréthisme d'organes mis dans un éîat de sensibilité exquise; destinée à ne plus quitter les chairs qu'on vient d'inciser et à les abriter contre l'action funeste de l'air, cette peau forme en même temps une enveloppe solide sur le moignon. Dès le premier appareil elle prévient ou fait cesser les douleurs , et de plus l'inflammation aura lieu sans presque qu'on s'en doute , et sera à peine sensible (i) ; i'ex foliation de l'os n'existe pas; l'on peut dire enfin que l'on aura déjà obtenu la cicatrisation complète de
(i) En voyant de graves déchirures, de grands lambeaux de chairs se consolider sans produire ni douleur ni fièvre, ni aucun des symptômes du procédé inflammatoire, n'est-il pas à présumer que le recollement des parties musculaires divisées, mais réunies à l'instant, s'opère simplement par le suintenaeul et l'épaississement de la lymphe coagulable?
ïa plaie pansëe et réunie par la première intention, lorsque dans l'opération par lente cicatrisation, on en est à peine aux premiers pansemens ; la suppuration ne fait que commencer et les premiers accidens sont tout au plus près de finir.
La nouvelle méthode d'opérer présente donc cet avantage, que d'abord la douleur est incomparablement moindre ou môme qu'elle est presque nulle, dès que l'opération est achevée; qu'il y a une absence ou tout au moins une diminution notable de spasme et des accidents nerveux.
De plus , on évite toute application de corps et de substances étrangères sur les extrémités sensibles du moignon, et par conséquent on supprime une cause d'inflammation puissante et sans cesse agissante.
On n'a point de suppuration , si l'on en excepte 5 toutefois, celle que produisent les ligatures rangées dans l'angle inférieur de la plaie , suppuration médiocre dans tous les cas et qui tarit prompteraent après la chute des fils.
La maladie subséquente à l'opération est très-courte; au lieu d'alFoiblir l'individu, elle présente tout de suite les apparences de la
convalescence , parce que la cause mor« bide qui a décidé l'ampulatioR a éié supprimée, sans être, comme dans la méthode usitée, remplacée par un mal pour le moins aussi foimidable.
Enfin la cicatrice reste fermée et munie d'une peau saine et solide, capable de supporter promptement et sans douleur la présence d'un membre artificiel , chose toujours difficile avec la cicatrice fine et sensible qu'on obtient si tardivement par le procédé vulgairement employé*
Ces avantages n'étant point illusoires ^ etleur réalité ayant été démontrée par la pratique de plusieurs chirurgiens^ comment n'ontils pas été reconnus par tous les gen^ de l'art, et pourquoi ce mode d'opérer n'a-t-il pas éié généralement adopté ? J'en ai déjà dit la prin^ cipale raison. On n'a pas assez obsetvé leâ soins, les précautions, les règles minutieuses qui constituent le procédé en question , et cette négligence a fait naître des inconvénients graves qui n^appartiennent point à la méthode dont je parle ; c'est ce que je crois pouvoir démontrer par quelques remarques sur les faits mêmes qui ont suggéré à M. Pcilelau les objections contenues dans le mémoire qu'il vient de publier* 3
Je vais le suivre dans îe détail qu'il en donne , page 224 , Vol. III , de sa Clinique chirurgicale.
« Il résulte de ce mémoire, dit l'auteur, » et des observations qui en font la base, que » l'opération de l'amputation des membres » qui consiste à couper circulairement la » peau et à la disséquer dans une assez grande » largeur pour en recouvrir le moignon ; à » couper ensuite les muscles au niveau de la » peau retrousséee, en deux temps, suivant la » différence de leur rétraction (i), pour scier » ensuite l'os au niveau de la dernière sec- » tion des chairs ; à lier les artères princi- » pales et les moindres branches qui s'offrent
(i) J'ai absolument renoncé à couper en deux fois, à cause de cette différence de rétraction-, ce motif, s'il étoit fondé, devroit faire couper chaque muscle l'un après l'autre; car l'étendue de chacun d'eux en particulier suit certaines règles qui tiennent surtout à leur longueur respective; je coupe donc les muscles en un seul temps, et je prends mon parti de la légère différence de rétraction de chaque extrémité de muscle. Ce qui me paroît beaucoup plus important, c'est de séparer , avec un bistouri étroit, l'os, des muscles qui le pressent et l'environnent, de manière à pouvoir le scier le plus haut possible; c'est le seul moyen d'empêcher qu'il ne fasse une saillie considérable au milieu du moiguoa.
( 35 ) i) à la vue ; à rapprocher ensuite la plaie » circulaire de la peau en une plaie longitu- » dinale , de manière que toutes les chairs 3» en s/)ient recouvertes, et à applijuer des j» ejKi^plâtres agglutinatifs, de la charpie, des » compresses longues et étroites et le ban- » dage appelé la capeline , pour retirer le » tout dans le rapprochement qu'on déàire ; » que cette opération , dis-je , quelque bien » quelle soit exécutée, est dangereuse par sa » nature :
» i.*^ Parce que la dissection de la peau, » dans une aussi grande largeur, ne se fait j> pas sans beaucoup de temps et de douleur, » et qu'elle établit une plaie d'autant plus » irritée, qu'on à coupé tout le système ner- » veux souscutané que Fou sait être très- » abondant. »
On ne peut nier que l'opération par réunion ne soit plus longue à pratiquer que l'autre , et qu'elle ne soit par conséquent plus douloureuse; mais, qui pourroit craindre quelques instants de souffrance de plus pour s'épargner des semaines , des mois de douleur ? D'ailleurs , il ne faut pas exagérer la douleur que cause la dissection de la peau ; elle sera d'autant moindre que l'on conservera
( 36) une plus grande quantité de nerfs souscutanés, et comme la plupart de ces nerfs rampent dans le tissu cellulaire qui unit la peau aux parties sousjacentes , il est hors de doute que si, en disséquant la peau, on a soin de lui laisser attaché le plus possible de tissu cellulaire, on la privera d'un très-petit nombre de ses nerfs ; et si , comme cela devroit toujours avoir lieu , l'on sépare ce tissu cellulaire de manière à ce qu'on n'en laisse que peu ou point de traces sur les muscles ou aponévroses, on aura à peine coupé quelques ramifications nerveuses, on aura fait une dissection peu douloureuse et très-prompte, dans les cas ordinaires.
Il Y a plus, c'est qu'en ménageant ainsi le tissu cellulaire, et par conséquent ses nerfs souscutanés, on conserve à la peau toute son énergie vitale et une tendance bien plus puissante à la réunion immédiate , tandis que si on ne ménage pas ce même tissu cellulaire souscutané, l'opération sera plus douloureuse, et la peau privée d'un grand nombre de nerfs sera moins disposée à se coller aux chairs du moignon , et beaucoup plus facile à s'enflammer et à s'ulcérer.
« 2.^ Parce qu'on est exposé tantôt à ce
tSy ) » que la peau maigre et extensible soit sura- » bondante et aille au-delà du rapprochey> ment de ses bords, et doive être repoussée » vers la base du moignon pour être mise y> de niveau , ce qui empêcbe sa juste ap- » plication à la surface des chairs , tantôt y> à ce que celle peau trop épaisse, trop » garnie d'embonpoint, se rétracte en pro- >•> portion , et ne se prête pas au rapprocbe- » ment sans le tiraillement de son tissu. »
Cette objection est très- fondée; c'est souvent à la section de la peau mal faite que l'oa a dû tel ou tel non-succès dans l'emploi de la métliode par réunion. Quand on a conservé une trop grande quantité de peau et qu'on veut affronter ses bords , elle forme des plis, qui laissent, pour ainsi dire, à nu les places du moignon qui y correspondent. C'est là que le sang s'épanche avec plus de facilité; ces plis comprimés par l'appareil sont disposés à s'enflammer, à suppurer, ils s'opposent à la réunion immédiate , etc.
Si, au contraire, on n'a pas assez conservé de peau, il faudra, si Ton veut mettre ses bords en rapport exact, la tirailler beaucoup avec les agglutinatjfs , et de cette manière exercer sur elle une pression qui agit sur-
(38) tout dans la partie qui correspond aux bords irancharits de l'os coupé; de là, la douleur, Finilaramaiion , la non-réunion , etc. Tout cela est parfaitement vrai ; mais je réponds è cette objection qu'il faut beaucoup s'exercer siir ile cadavre, tâcher d'acquérir un coupd'œiî juste , calculer exactement d'après la grosseur du membre à amputer ce qu'on doit garder de peau , et faire ensorte d'exécuter dans l'opération, ce que le calcul aura assigné d'avance. Enfin , si l'opérateur manque de Cette justesse de coup-d'œil nécessaire pour bien faire, je l'invite, dans le cas cil il aura trop conservée de peau , à faire au moment du pansement la résection du superflu qu'il aura eu le malheur de conserver. Si, au contraire , il se trouve qu'il n'y a pas assez de peau pour recouvrir le moignon , sans la tirailler outre mesure, l'opérateur renoncera tout de suite à le recouvrir entièrement ; il se contentera d'appliquer, sans etfort, sur les muscles , ce qu'il aura gardé de peau , et il prendra son parti d'avoir une certaine étendue de chairs à nu, qu'il pansera avec de la charpie ; le bienfait de l'opération par réunion immédiate ne sera pas complet, mais le résultat de cette opération, qui tiendra ^ en quel-
( 39 ) que sorte, le milieu entre les deux méthodes, sera cependant bien préférable à celle qui ne réunit pas du tout.
Il ne s'ensuit pas de ce que cette opération exige une main exercée et un coup - d'œil juste , qu'on doive y renoncer. On ne s'est jamais avisé de dire qu'il ne faîloit pas opérer un aveugle de la cataracte , parce que beaucoup de personnes ne savent pas pratiquer à la cornée une incision parfaitement semicirculaire et précisément de la grandeur qu'il convient à la sortie du cristallin et à la réunion du lambeau.
« 3.*' Parce qu'il faut faire des ligatures » fort multipliées , toujours douloureuses , » souvent placées sur des artères qui occu- » peut l'épaisseur des muscles , d'oii il résulte V une irritation générale dont 1)3 moindre ini) convénient est de solliciter en proportion » la rétraction musculaire. »
De quelque manière qu'on fasse l'amputation d'un membre ou l'extirpatiou d'une tumeur, il est sage et prudent de lier tous les vaisseaux qui donnent du sang, et même ceux qui ont cessé d'en donner , si on les aperçoit ; il est bon de prévenir jusqu'au doute et à la possibilité d'une hémorragie secondaire; mais
( 4o ) je conviens que cette précaution doit être portée encore plus loin quand on veut réunir par la première intention. Or , l'expérience nous apprend que la lii^aiure des vaisseaux à nu et immédiate n'est jamais douloureuse ; tandis qu'au contraire on voit quelquefois les ligatures qui embrassent des parties voisines de l'artère êlre douloureuses, et il arrive, quoi^ que rarement , que cette douleur dure trèslong -temps. L'important est de faire ici, comme dans toutes les opérations, la ligature immédiate , et avec de la patience et de l'a-' dresse cela est presque toujours praticable ; au demeurant , on diminuera singulièrement l'irritation que cause la présence des liga-lures comme corps étrangers , en les faisant toutes avec un fil ciré très-simple , et après avoir fait un nœud double pour les artères un peu fortes , et un nœud simple pour les très- petites , on coupe un des bouts du fil très-près du nœud , de manière à ne laisser qu'un fil simple pour l'oter de la plaie lors de sa séparation de l'artère liée ; j'ai oublié îe nom du chirurgien qui a donné cet avis, « 4..'^ Parce que l'application de la peau » sur le moignon devient souvent impar-?p faite par la réiracliou des muscles, et man^
30 que nécessairemeol a la cuisse vis-à-vis les » muscles de sa face interne , dont la ré- » traction proportionnée à l'aboiidance du » tissu cellulaire qui les entoure , laisse un ?> vide encore augmenté par le tissu cellu- » laire qui entoure les gros vaisseaux situés » au même endroit. »
Je comprends comment , en n'examinant la question que théoriquement, on peut supposer, à priori, cette non-application de la peau dans les lieux oii les muscles ont une grande étendue de contraction. Mais la pratique ne confirme point ce raisonnement ; ces séparations n'existent jamais qu'en conséquence d'épanchements purulents ou sanguinolents, ou parce que les parties coupées ont perdu par un état de maladie particulier la faculté de se réunir. Je puis assurer que sur le très-grand nombre d'amputations que j'ai vu faire et que j'ai faites, jamais je n'ai eu lieu d'observer que la contraction des muscles devîîit la cause de leur non-réunion à la peau.
« 5.*^ Parce que le sang qui s'échappe né- » cessairement d'une aussi grande plaie est » retenu entre les parties par le rapproche- » ment exact de ses bords, et s'infiltre aisé- » ment et en abondance dans le tissu cellu- » laire du moignou. »
Cette objection est encore une spéculation purement théorique , et d'abord le sang ne s'échappe pas nécessairement, puisque cette circonstance est fort rare quand l'opération est bien faite. Ensuite les lèvres de la plaie ne sont jamais tellement rapprochées qu'il ne s'y rencontre toujours quelques points à travers lesquels le sang qui s'épanche trouve une issue et vient teindre l'appareil, de sorte que toutes les fois qu'il y a hémorragie secondaire, on l'aperçoit assez tôt, pour l'arrêter, avant qu'il y ait de ces infiltrations, sur lesquelles porte celte 5,^ objection; au reste, la partie la plus déclive de la plaie où se trouvent les fils des ligatures, laisse au sang comme à tout autre fluide un canal trèsperméable ; c'est même ce canal nécessairement entretenu ouvert par la présence des corps étrangers qui le remplissent, et y déterminent une suppuration plus ou moins abondante , qui fait que la guérison de la plaie résultant d'une amputation, ne peut jamais , rigoureusement parlant , être guérie par la première intention.
« G.'^ Parce qu'il suffit que la moindre por- » tion de sang répandu se coagule à la sur- « face du moignon pour que son effusion '» continue et que l'infillration augmente. »
î> 7.° Parce que l'appareil plus ou moins
» serré doi)t on entoure îe moignon , el par
» lequel on a même l'inlention de gêner la ré-
» traction musculaire , comprimant les vais-
» seaux superficiels du moignon, détermine
» davantage l'affluence du sang vers les vais-
» seaux intérieurs, affluence déjà sollicitée
y> par la ligature des gros vaisseaux et des
» vaisseaux de moindre calibre, l'effet delà
» compression étant bien manifesté par la
ï> cessation de l'hémorragie quand l'appareil
» est enlevé.
» 8.^ Parce que les vaisseaux du plus petit
ï> volume étant plus abondants dans le tissu
î) cellulaire qui entoure les troncs, l'effusion
» du sang , et son infiltration , s'y font plus
)î abondamment et pénètrent plus profondé-
» ment dans l'épaisseur du membre.
)* g.^ Parce que l'effusion du sang à l'inté-
» rieur est déjà très-abondante avant qu'il ne
» traverse l'apparei!, qui n'en reçoit pOur
j) ainsi dire que le trop plein, et que l'on est
}) porté mal à propos à croire que l'hémor-
r> ragie est peu importante , à raison de ce
» que l'appareil est peu pénétré de sang,
» confondant ainsi les cas d'hémorragie ordi-
î) naire, dont le sang pénètre sur le champ
(ii)
:» l'appareil, tandis qu'ici il ne s'y engage que » lorsque l'intérieur ne peut plus en con- » tenir. »
Ces quatre objections trouvent à peu près leur réponse dans celle que j'ai faile à la cinquième. Elles reviennent en gros à ceci : que l'hémorragie est presque toujours une suite nécessaire de l'opération par réunion immédiate; que cette hémorragie ne s'aperçoit que lorsqu'elle a déjà fait de grands ravages ; qu'elle est favorisée par la compression que l'appareil exerce sur le moignon.
Toutes choses égales d'ailleurs, il est trèsprobable que l'hémorragie secondaire est moins fréquente à la suite de l'opération par réunion immédiate que dans l'autre, parce que le prompt et complet recollement de la peau dépend de l'extrême propreté du moignon ; en effet on doit prendre beaucoup de précautions pour nettoyer le sang d'une manière efficace, et pour nettoyer l'extrémité coupée, de façon à oter jusques au plus petit caillot. Il faut, ainsi que l'a fort bienobservé M.Pelletan, laisser long-temps à l'air les parties coupées avant de les recouvrir. On ne doit les réunir que lorsqu'elles sont parfaitement essuyées , et qu'il n'y a plus de suintement nulle part.
J'ai déjà dit qne je n'a vois jamais vu d'hémorragie secondaire qui ne se fut annoncée assez promptement en colorant les linges ; et jamais dans ce cas-là , il ne conviendra de se dispenser de défaire tout l'appareil , et de décoller la peau pour nettoyer de nouveau le moignon et lier le vaisseau , ou les vaisseaux d'où le sang coule. Au surplus , en convenant , comme cela va sans dire , que l'hémorragie pourra être cause de la mort des malades , je me permets de remarquer que ce sera toujours par la foibîesse oii elle les jette, et non par les désordres et les infiltrations qu'on suppose devoir arriver dans le moignon.
J'en viens maintenant à une circonstance extrêmement importante, et dans laquelle je trouve la principale cause du non -succès qu'ont éprouvé plusieurs très-habiles chirurgiens , toutes les fois qu'ils ont essayé la méthode par réunion immédiate; c'est la compression que tous ont cru nécessaire d'exercer sur la peau et le moignon, soit pour favoriser leur recollement, soit pour prévenir le retour du sang. Dans sa première observation, M. Pelletan,en parlant delà manière dont il pratiqua l'opération , dit : « Des em-
(46) » plâtres agglulinallfs furent places en tra- » vers, de manière, non -seulement à tenir » les bords de la plaie en contact , mais » même à la comprimer et à l'appliquer eiïi- » cacement sur le moignon. » Ce ne sont pas seulement les emplâtres qui sont appliqués de manière à comprimer les parties malades; dans la page 199 du même ouvrage , on lit ces paroles : « Mais il est évident que ce re- » flux de sang se fera bien davantage dans » les vaisseaux profonds et qui répondent à » la surface du moignon , par l'effet d'un 3> appareil qui entoure la cuisse et dont la )^ compression est proportionnée au désir » qu'on a de s'opposer à la rétraction des » muscles >> ; et dans la page suivante on lit : « Mais on conçoit que malgré tous les » moyens que l'on mettra en usage pour » appliquer le lambeau de peau sur la surface » du moignon, et l'y tenir cowyy/'/wé, etc.» En voilà sûrement assez pour prouver que la compression de la peau sur le moignon est regardée comme indispensable au succès de l'opération , qu'on a par conséquent toujours exercé cette compression , ou qu'au moins on a voulu l'exercer , et c'est précisément , je le répète , celte compression qui a fait le mal et qui a nui au succès.
( 47 ) II n'est jamais , ou presque jamais possible de conserver assez de chairs ou assez de longueur aux muscles, pour que les os soient entièrement cachés ou noyés dans le centre du moignon. La peau devant être appliquée immédiatement sur ces os coupés, il est impossible de presser cette peau sur les bords tranchants de l'os , sans causer de la douleur, de Finflammation , et par suite, la non-réunion de ces parties ; il est donc indispensable que l'appareil soit appliqué d'une manière assez lâche pour que non -seulement il n'y ait pas de compression, dans le moment même de son application, mais encore pour que le gonflement qui survient aux parties coupées au bout de 12 ou i5 heures, puisse se faire sans gêne et sans compression consécutive. C'est pourquoi les emplâtres agglutinatifs ne vaudroient rien , s'ils ne pouvoient s'allonger ou glisser jusqu'à un certain point sur la peau lorsqu'ils sont ramollis par la chaleur. Il est indispensable que cette peau appliquée sur les extrémités musculaires et sur l'os ne soit gênée en aucune manière. Au lieu d'un appareil compressif , il en faut un extrêmement doux , qui ne force rien , qui laisse une liberté entière à toute espèce de circula-
tion. Si l'on a besoin de compression pour prévenir une hémorragie secondaire, tout est perdu, et si l'on veut favoriser le recollement des parties en les pressant fortement les unes contre les autres, on produira nécessairement reffetopposé.Toutcelameparoîtd'accordavec la saine physiologie, mais bien plus encore avec l'expérience, avec tous les faits. J'ai vu clairement et plusieurs fois le résultat des deux manières de faire pour obtenir la réunion, et ce résultat est tellement en faveur d'un appareil doux et peu ou point compressif , que j'ose affirmer qu'on ne réussira jamais , toutes les fois que l'appareil appliquera fortement la peau contre le moignon.
« 10.° Parce que le sang épanché, infiltré p » cause immédiatement des accidens mor- » tels, ou produit consécutivement des abcès » gangreneux , que nous avons vu dévaster » l'épaisseur du moignon, isoler les muscles » par la pourriture de leur tissu cellulaire » intermédiaire, dépouiller les os de leur pé- » rioste, détacher leurs épiphyses, altérer la » moelle de leur intérieur , s'infiltrer au loin » partout où le tissu cellulaire leur prête » passage , s'introduire dans le système vé- » neux entr'ouvert, et qui en même temps
» qu'il reçoit le pus laisse échapper le sang qui 3* devient la matière d'une nouvelle pourrij> ture,tous événements d'autant plus prompts » et plus funestes, que l'appareil dont on s'obs- » tiné à conserver les apparences , gêne ou » empêche l'effusion libre des matières au- » dehors, w
Il est difficile de comprendre comment , à moins de laisser périr un malade d'hémorragie , il seroit possible que le sang épanché pût causer des accidents immédiatement mortels. Dès que le sang coule, il faut défaire tout l'appareil et arrêter son écoulement dans sa source : sans doute , si l'on s'obstine à espérer que l'hémorragie s'arrêtera spontanément , que le sang épanché se résoudra, et qu'ensuite la peau se recollera ; si, en conséquence de cette trompeuse espérance, ne faisant rien , l'on attend l'événement, on pourra voir, en effet, tous les accidents dont M. Pelietan vient de nous dérouler le triste tabltfao. Assuréraent, si ce triste tableau étoit pour tous les temps et pour tous les lieux l'expression de la vérité , il seroit propre à dégoûter à jamais d'une opération qui alors seroit la plus mauvaise possible.
« 1 1.° Parce que dans le cas où les acci-
» dents ne deviennent pas mortels, ils font » cependant courir de grands risques aux » malades, et ont, pour le moindre incon- 5> vénient, celui de s'opposer aux avantages » immédiats qu'on s'ëtoit promis de l'opé- » ration, en réduisant les malades au sort « de ceux qui ont été opérés, sans qu'on ait r> eu le projet de réunir immédiatement , soit » pour le temps nécessaire à la guérison, soit » pour le genre de la cicatrice , qui ne se » fait par réunion que d'une manière très- » éloignée.
» i2.° Enfin, nous laissons à déduire des » observ^ations à venir , les inconvénients qui » peuvent résulter de l'action musculaire qui » tend à rompre par degrés l'adhérence que » la surface charnue du moignon avoit con- » tractée avec les muscles dans les cas les » plus favorables, cas si rares, que nous ne j> pouvons citer qu'un exemple de l'entier » et parfait sticcès de ce mauvais procédé » opératoire. «
Jamais l'action musculaire n'a séparé les adhérences formées entre la peau et les extrémités musculaires coupées ; cette séparation, quand elle a eu lieu , n'a pu être que la suite d'une hémorragie, de la suppuratio^fi ou
de îa gangrène ; elle seroit même contraire aux lois de la physique , car il faudroit qu'il s'étabiît un vide parfait entre les muscles et la peau. Ce vide ne pouvant avoir lieu , la peau doit nécessairement être entraînée avec les muscles toutes les fois que ceux-ci se rétractent.
Les raisons que j'ai opposées aux objections qu'on a faites à la méthode par réunion immédiate me paroissent convaincantes , et j'ose espérer qu'après les avoir méditées, les gens de l'art reviendront à une pratique aussi avantageuse aux malades. Je ne puis même m'empêcher de croire que dans ce moment quelque praticien françois travaille en silence à quelque ouvrage marquant, au moyen duquel il prouvera, d'une part , que cette méthode tant blâmée , est maintenant employée avec succès dans plus d'un lieu de la France; d'autre part, fixera enfin d'une manière irrévocable l'opinion et la pratique sur un des points les plus importants de la cLirurgie.
Je me bornerai , dans la seconde partie de ce mémoire, au narré exact de la plupart des opérations que j'ai faites moi-même, ou qui ont été pratiquées sous mes yeux. Je serai trop heureux si mon ouvrage, tout iniparfait
qu'il est, devient la cause du salut de quelque infortuné 5 si même, sans obtenir immédiatement nne aussi douce récompense , je réussis seulement à appeler sur ce sujet la discussion des maîtres de l'art, et le travail de ceux qui sont faits pour reculer ses limites, je croirai avoir employé mon temps d'une manière utile à l'humanité.
SECOÎN^DE PARTIE.
Première ohservation,
La femme Maithey, âgée de 3o ans, étoit depuis i8 mois atteinte d'ulcères fistuleux dans le bas de la jambe droite , avec carie et gonflement considérable dans les os, tant de la jambe que du pied , dont l'articulation étoit entièrement traversée par les fistules (i). Ce mal provenoit originairement
(i) Je conserve le liljla de celte femme. Il est dans sa partie inférieure criblé de trous et parsemé d'excroissances dures assez semblables aux cornets de reibnioide.
d'un dépôt , dit laiteux , pour la guérison duquel elle setoit abandonnée à un charlatan. Après l'avoir cruellement maltraitée pendant plusieurs mois , cet homme Favoit enfin abandonnée , dans un état de dépérissement, de maigreur et de souffrance considérables. Elle fut alors reçue dans l'Hôpital, où les remèdes et les moyens de guérison les plus actifs , tels que le cautère actuel, etc., ne purent dompter son mal. Minée depuis long-temps par une suppuration extrêmement abondante , par une fièvre lente et par des douleurs qui lui avoient ôté jusqu'au souvenir du sommeil, et qui ne lui laissoient d'autre perspective que la mort, elle se détermina enfin à subir l'amputation , qu'on lui avoit inutilement proposée pendant son séjour à l'Hôpital. Je pratiquai cette opération le i4 Septembre lygS, en conservant assez de peau pour recouvrir le moignon ; cette jambe lut coupée au-dessus de son tiers inférieur. Cinq heures après il survint une hémorragie considérable , accompagnée de beaucoup d'irritation , d'angoisse et de souffrance. Je levai tout l'appareil pour arrêter le sang , et j'y réussis en liant une artère musculaire que je n'avois pas aperçue pendant l'opéralioo. Je
( 54 ) nettoyai le moignon avec autant de soin que la première fois, et je le pansai de nouveau, en rapprochant les lèvres de la peau , qui fut appliquée à nu sur les chairs et maintenue avec des agglutinatifs. Je lève le second appareil le 20 Septembre. La plaie est d'une belle couleur, la peau bien rapprochée; il y a un commencement de réunion dans la partie supérieure ; la suppuration qui coule par l'ouverture inférieure est de bonne nature. La lièvre a considérablement diminué, et la malade se trouve mieux à tous égards. Elle se plaint pendant le pansement de douleurs dans les malléoles et le talon qui n'existent plus. Le 22 , les ligatures tombent ; la malade est dans le meilleur état possible ; la fièvre a cessé ; l'appétit, la gaîté, et les forces reviennent. Le :>9 , la cicatrisation est complète. Dès cet instant on cesse tout pansement. Ayant, bientôt après, recouvré toute sa première santé , la femme Matthey se fit faire une jambe artificielle qui réussit singulièrement bien et avec laquelle elle marche sans bâton. Aujourd'hui, en Septembre 181 1 , cette femme est pleine de santé et de force.
Je si'ai rien dit du traitement intérieur; cet objet est pr^que étranger à la question
C 55 ) que j'examine. Le quinquina et le lait furent les principaux analeptiques, qui accellèrent la guérison.
Seconde observation,
Abraham Butin, âgé de i6 ans, d'une constitution éminemment scrophuieuse , se trouvant à Lyon durant le siège de celte ville , eut beaucoup à souffrir, pendarit plusieurs semaines, de la faim , du froid et de l'humidité. Bientôt après il se plaignit d'une douleur vive dans l'articulation du genou droit , qui ne tarda pas à s'engorger de manière à constituer la maladie nommée tumeur blanche.
II revint à Genève, et pendant phas d'un an , j'essayai en vain tous les remèdes que je crus propres à résoudre cet engorgement. Il survint à la face externe de la cuisse droite un abcès qui s'étendoit depuis sa partie supérieure jusqu'au condyle du fémur. On sentoit la fluctuation du pus dans le haut et dans le bas de la cuisse , suivant la position du malade. Cet abcès fut ouvert dans sa partie la plus déclive; il en sortit environ une demipinte de pus , qui , d'abord de bonne apparence, ne tarda pas à dégénérer en une sanie , couleur de lie de vin, très-fétide et accom-
( S5 ) pagnée de quelques caiilets de sang. Un ulcère se manifesta au-dessus des malléoles de la jambe gauche. Bieniôt après il se développa un engorgement sur l'articulation de l'extrémité supérieure du tibia avec le péroné. Je ne me déterminai qu'avec peine à adopter la ressource incertaine de l'amputation. Une fièvre hectique , un marasme complet , des douleurs dans le genou, tellenient atroces que le moindre mouvement arrachoi t des cris au malade, ne permeitoient guère d'espérer, qu'avec tant de maux, ce moyen pût avoir quelque succès. Cependant le jeune homme la désiroit ardemment,et ses parents me la demandèrent. Je pratiquai cette opération le 9 Mars 1796. Les téguments furent coupés un peu au-dessus de l'ulcère résultant de l'ouverture de l'abcès. La dissection de la peau présenta quelque difficulté dans la partïC postérieure de la cuisse ; là, elle étoit lardacée, et son tissu cellulaire durci , la colloit fortement aux muscles subjaeens. Les angoisses qu'éprouva le malade furent bientôt calmées par un scrupule de laudanum liquide. La nuit qui suivit fut trèsbonne et bien différente de celles qu'il avoit passées depuis six mois. Le lendemain il étoit dans un état de bien-être dont il avoit perdu
ridée; son pouls, qai ordinairement battoit de 120 à i3o pulsations par minute, ëtoit tombé de 90 à 100.
Le troisième Jour, je levai l'appareil ; les deux tiers de la plaie étoient presque cicatrisés; l'angle inférieur où pendoient les ligatures renfermoit un peu de pus , dont la quantité augmenta en pressant légèrement la surface externe de la cuisse, siège de l'abcès qui y existoit auparavant. Cet écoulement purulent augmenta tellement , que depuis le 7.® jour , on fut obligé de panser le malade deux fois dans les 2,4 heures. Les ligatures tombèrent spontanément le 9.® jour. Rien ne s'est passé d'extraordinaire depuis ce moment ; ce jeune homme a repris avec rapidité des forces et de l'embonpoint ; son sommeil est redevenu naturel ; l'ulcère au-dessus des malléoles s'est guéri peu de jours après l'opération ; l'engouement qui éloit à la partie supérieure et externe du péroné a cessé d'être douloureux , mais on y sent un peu de fluctuation; le moignon s'est rempli et est vigoureux. Cependant, le 3.*^ Mai, l'extrémité du moignon étoit dans le môme état où il se trouvoit au 17.'^ Mars, époque à laquelle on pouvoit regarder le malade comme guéri ce
(58) Famputation , c'est-à-dire, que tout étoit cicatrisé, excepté au milieu de la ligne formée par la réunion des bords de la peau où il existoit encore un petit trou fistuleux , par lequel couloit un pus qui a toujours été de bonne nature depuis l'opération , et dont la quantité diminua chaque jour. Ce jeune malade fut envoyé à la campagne; je lui établis un cautère au bas de la cuis&e gauche ; tout alors doonoit lieu d'espérer une guérison complète et permanente.
Quelque temps après il revint à Genève , très-bien guéri , en apparence , ayant acquis de l'embonpoint et des forces. M. Paul, mécanicien , après lui avoir fait une jambe de bois , le prit chez lui comme apprenti ; il y travailla pendant une année avec beaucoup de zèle et d'intelligence. Au bout de ce temps, le genou gauche devint douloureux , s'engorgea, et rien ne put empêcher le développement d'une tumeur blanche qui suivit une marche plus rapide et plus fâcheuse encore que celle du genou droit. Les conséquences de cette affection furent la luxation spontanée du fémur sur le tibia (ces deux os che- Vduchoient l'un sur l'autre dans l'élendue de plus de trois pouces ) , et la formation d'un
( 59 ) abcès considérable sur la partie externe et supérieure de la jambe , abcès qui détermina une fistule communiquant avec les surfaces articulaires corrodées.
Je ne pou vois supporter l'idée de mutiler cet intéressant jeune homme par une seconde amputation. Ses parents eux-mêmes redoutoient moins sa mort. Les remèdes élant tout-à-fait inutiles, je l'envoyai à la can-^pagne, oh il fut mis à l'usage du lait et des fniits. Réduit au dernier degré de marasme, Butin me conjura lui-même de l'opérer. Ses instances furent si pressantes, que je ne pus lui refuser cette dernière et incertaine ressource.
Troisième observation.
Je fis donc cette seconde amputation , par réunion immédiate , le 29 Frimaire an 7. J'incisai la peau au-dessus de la saillie que faisoit le tibia à la partie interne de la cuisse. Le courage que le malade montra est extraordinaire, et appartient rarement à cet <ï^e. Au reste, les suites de cette opération furent trèssimples. Le 4»^ V^^^ j lorsque îa réusiion de la peau commençoit, je tombai malade. MM.
Jurine,fiis et Berger qui avoient assisté à l'opération, voulurent bien se charger des pan-
(6o) sements 5 et me rendre compte chaque jour de l'état du malade. Cette plaie se cicalrisa et plus promptement et plus facilement que la première (au bout de 16 jours Butin étoit guéri ) , parce qu'il n'avoit ni abcès à la cuisse, ni engorgement à la peau. Ce jeune homme recouvra rapidement des forces et de l'embonpoint ; il renonça à son état de mécanicien , incompatible avec la privation des deux extrémités inférieures , il se voua à la profession de tailleur ; quelques années après , il eut une inflammation de poitrine qui lui laissa une toux fâcheuse, et enfin une phthisie à laquelle il ne tarda pas à succomber.
Quatrième ohsewation,
Emery , paysan d'un hameau près Saint- Julien, âgé de 60 ans, tomba dans une cave, et se brisa la jambe au-dessus des malléoles. M. Albert le cadet , alors chirurgien à Saint- Julien , lui donna des soins pendant 18 mois. A la fin de cette époque, je fus appelé à voir ce malade; l'articulation de la jambe avec le pied étoit anchylosée et percée de fistules, ie lieu de la fracture en étoit criblé ; la fièvre étoit continue ; les douleurs insupportables. Le 21 Juillet 1804, je fis l'amputation de cette
(6. ) jambe, au-dessous du tiers supérieur. Pendant l'espace de 20 jours que durèrent les suites de cette opération , je vis le malade deux fois ; la réunion eut lieu par preniiè»'e intention, et le traitement ne présenta rien d'extraordinaire ; la guérison d'Emery a été parfaite et permanente.
Cinquième observation.
Fr. Gliappas , aubergiste à Thorens , non loin d'Annecy , âgé de 64 «ius , fît une chute d'un endroit élevé de 10 pieds au-dessus du sol. J'ignore quel fat le désordre produit au poignet de la main gauche ; mais une vingtaine de mois après, le D/ Carron l'envoya à Genève pour me consulier. Je lui trouvai alors tous les doigts aochylosées , la main dans un état d'empalement dur, le poignet trèsgros , d'une forme irrégulière et solide au toucher , percé de deux ouvertures fistuleuses, par lesquelles la sonde arrivoit sur quelque partie osseuse mobile et carriée. Chappas souffroit beaucoup et surtout pendant la nuit. Ce fut en vain que je lui fis essayer les bains et les douches d'Aix et d'autres remèdes. J'aliai à Thorens , et là je lui fis, dans le commencement de 1810, l'amputation de l'avant-
bras à sa partie moyenne. Cette opération fut difficile et longue , parce que le tissu cellulaire étoit partout dur et coénneux ; cependant, je réussis assez bien à appliquer la peau sur le moignon. Le malade éprouva quelques douleurs dans l'avant -bras après l'amputation ; elles cédèrent à un scrupule de laudanum et la première nuit ne fut pas mauvaise. Je repartis le lendemain matin pour Genève, laissant Chappas dans l'état le plus satisfaisant possible. Dès lors, M. Gurcillat, chirurgien de Thorens, m'en a régulièrement donné des nouvelles ; les ligatures principales ne sont tombées que le i5.^ jour de l'opération , et la cicatrice n'a pas été complète avant le 25.®. J'attribue cette lenteur dans la guérison à l'état d'infiltration lymphatique dure qui existoit entre la peau et les muscles dans le lieu de l'amputation. Le résultat a été néanmoins fort heureux, et le recollement de la peau complet.
Je dirai un mot des parties amputées. Tous les tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts étoient noyés et confondus dans une substance lardacée blanche, très-fétide. Le carpe avoit disparu; à sa place se trouvoit une masse osseuse , saine en apparence , mais
(63) creusée dans ïe centre. Dans cette cavité se trouvoit un os du carpe isoJé , indépendant et carié dans toute sa surface , de manière à ne pouvoir pas le reconnoître. En un mot, je trouvai une nécrose complète ; un des os du carpe qui resioit, formoit le séquestre , et les ulcères qui avoient disparu éloient remplacés par cette masse osseuse irrégulière , constituant la boîte du séquestre.
Sixième ohserçation.
Au printemps de 1809 , Clerc, âgé de 2.2. ans , travaillant à la construction du pont d'Etrambières , sur l'Arvc, eut la main droite écrasée par la chute d'une masse de fer destinée à enfoncer un des piliers du pont. Tous les doigs étoient emportés, et le délabrement étoit tel qu'on peut l'attendre d'un pareil accident. Mon frère Charles IVlaunoir sépara les parties écrasées des parties saines , en les l'etranchant de l'avant -bras vers l'articulation du carpe avec le radius et l^cubitus ; ii conserva assez de peau pour recouvrir le moignon. Cependant, son malade ne guérit qu'au bout de 25 jours , un petit écartement des bords de la peau ayant eu lieu dans l'endroit qui correspondoit à la tête du radius.
Septième observation.
Mademoiselle Jaquerod , âgée de 16 ans, soutîroit depuis plusieurs années d'une tumeur blanche au genou droit. 11 y avoifc flexion de la jambe sur la cuisse , déplacement du tibia , fistule , carie , etc. etc. Ces symptômes, la fièvre lente, et le marasme qui la consumoit, rendoient sa maladie toutà-fait semblable à celle de Butin. Nous décidâmes que l'amputation étoit indispensable , et mon frère la pratiqua le i.*^*^ Octobre i8o3, en recouvrant exactement îe moignon avec la peau conservée. La plaie fut complètement cicatrisée au bout de i5 jours. Aujourd'hui elle a 24 ans , et sa santé est belle et florissante.
Huitième observation,
Yecter , maçon , appelé comme canonier volontaire à célébrer la fête du i5 Août , ayant chargé sa pièce plusieurs fois de suite, et ayant négligé de la nettoyer et de la rafraîchir , eut une partie de i'avant-bras emportée par l'explosion de la charge, au moment où il i'iiitroduisoit dans le canon. Le délabrement fut considérable; il y eut plusieurs brûlures au bras. L'amputation dé-
if 65 )
cidée à î'Hopital, fat sur-le-champ pratiquée par mon frère , et la réunion des bords de la peau fut complète dans 20 jours. Cependant Vecter fut obligé de rester encore assez longtemps dans l'Hôpital, à cause des brûlures du bras, qui furent difficiles et longues à cicatriser*
Neus>ièine obseiVation.
M. Braillard , âgé d'environ 5o ans , fabricant de pâtes , vermicelles , etc. , souffrit pendant plusieurs années de violentes douleurs de rhumatisme au genou , qui enfin fut complètement désorganisé. Le tibia avoit abandonné ses rapports d'articulation avec le fémur , l'extrémité de ces os étoit criblée de fistules qui pénétroient dans leur épaisseur* Je vis le n\aiade avec MM. Jurine et Charles Maunoir ^ et nous convînmes delà nécessité de l'amputation , que mon frère pratiqua 5 en conservant assez de peau pour recouvrir le moignon. La guérison fut aussi prompte que dans les cas précédents , excepté qu'une ligature retenue , on ne sait ni pourquoi , ni comment, ne tomba qu'au bout de 3 mois; elle entreienoit une petite fistule qui se guéril d'abord après la chute du fil.
Dixième observation.
De toutes les amputations que nous avons faites à Genève , aucune ne nous a plus intéressés que la suivante. M. Salvo , aide-chirurgien-major au 60.*^ régiment de ligne , avoit depuis environ deux ans une nécrose dans la plus grande partie du corps du fémur; plusieurs fistules s'ouvroient dans l'épaisseur de la cuisse , de partout la sonde pénétroit dans l'intérieur de la boîte osseuse de nouvelle formation, laquelle paroissoit elle-même altérée par le trop long séjour d'un séquestre qui n'avoifc pas trouvé d'issue. L'opération , au moyen de laquelle on auroit pu sauver la cuisse en emportant le vieil os frappé de mort étoit impraticable, vu que le genou de ce même côté étoit très-malade et son articulation cariée. Les douleurs que cette longue maladie causoit à M. Saîvo, n'étoient adoucies qce par l'opium à fortes doses ; il étoit miné par la lièvre et le chagrin. Je vis plusieurs fois cet intéressant jeune homme avec mon frère, et enfin nous décidâmes qu'on ne pouvoit plus renvoyer de faire l'amputation à la partie supérieure de la cuisse. Le malade se soumit à cette cruelle et incertaine res-
( 67 ) source avec beaucoup de résignation. Moa frère pratiqua l'opération le 5 Septembre i8og, en conservant précisément assez de peau pour recouvrir aisément le moignon. Le fémur fut scié à peu près à un pouce et demi de son articulation avec l'os des îles. 11 est difficile de comprendre comment M. Salvo put faire une chute hors de son lit pendant le temps de son traitement. Il sembleroit qu'un homme accoutumé à recommander toutes les précautions possibles à ses malades n'en devoit négliger aucune pour lui-même. Cependant cette chute, qui causa une grande douleur au moignon , ne l'empêcha pas de faire une promenade en voiture le i 5.*^ jour de l'amputation , et d'être guéri au 20.'^,
Etant à Paris en 1810 , je venois d'avoir une conversation sur les amputations avec MM. Deschamps et Boyer , lorsque quelques heures après, je rencontrai M.'^ et M.™* Salvo sous les galeries du Palais-Royal. Je croyois notre amputé à Genève ; je l'engageai à venir avec moi montrer le résultat de notre opération à MM. Deschamps et Boyer ; il s'y refusa à regret, partant dans le moment même pour Cherbourg , où Son Excellence le Ministre de la guerre lui avoit donné de l'em-
( 68) pîoi ; mais il me dit qu'il avoit été examiné par les membres du conseil de santé à Paris.
Voilà, je pense, l'histoire d'un assez grand nombre d'amputations, qu'on peut regarder comme ayant toutes réussi, et comme servant , bien plus que tous les raisonnements possibles, à prouver l'excellence de la méthode par réunion immédiate. Ce faisceau d'observations, que j'aurois pu grossir encore davanvantage aux dépens de la patience du lecteur, est d'autant plus concluant, qu'on ne peut nier que dans le nombre des sujets amputés , dont il est question, il n'y en eût plusieurs , qui, selon toutes les probabilités, n'auroient pas survécu à une amputation qui leur auroit laissé un ulcère considérable, et une suppuration toujours trop abondante pour ua malade réduit aa dernier degré d'épuisement.
Je vais maintenant donner l'histoire des seuls cas qui ne m'ont pas réussi, autant pour l'acquit de ma conscience, que parce que, pour bien juger une cause aussi importante que celle que je plaide , il est indispensable d'en connoitre le bon et le mauvais côté.
Onzième ooservation.
Pioguin , de Preilly , près de Lausanne ,
(69) étant dans un état d'ivresse , tombe et se brise la jambe le 2g Décembre 1807. La gangrène et le tétanos nécessitent l'amputation , que je pratique le lio Janvier 1808, en conservant assez de peau pour recouvrir le moignon. Mais cette disposition générale qui avoit causé la gangrène de la jambe , sans doute, n'étoit pas encore domptée ; elle se manifesta aux chairs du moignon , la peau fut décollée, mais non détruite, et quand l'escarre tomba, on vit enfin reparoître des chairs bonnes et vermeilles ; cette peau décollée , qui long - temps avoit embarrassé dans les pansements , servit évidemment à accélérer la formation de la cicatrice et à la rendre plus solide. Roguin est aujourd'hui plein de vie. On peut voir les détails de sa maladie dans le Journal de MM. Corvisart et Le Roux.
Douzième ohseh'ation.
M. Meuron , de Neuchâtel , âgé de 60 et quelques années, d'une bonne constitution, descendant un escalier, fait un faux mouvement de la jambe droite et se rompt le tendon du muscle droit antérieur près de la rotule. Les suites de cette rupture , malgré les soins le mieux enteiidus , et le plus sagement ad-
do)
ministres par M. Lichtenhahn , chirurgien de Neuchâlel^ d'un mérite très-distingué, furent un ulcère gangreneux de toute la face antérieure et inférieure de la cuisse, qui détruisit tous les tissus charnus de cette partie, et qui, après avoir causé un délabrement prodigieux , laissa une cicatrice formée par la peau collée immédiatement sur le fémur, de sorte qu'on pouvoit considérer cette cuisse comme étant à moitié coupée par l'action de la gangrène. Tout mouv^ement de flexion et d'extension devint impossible. La jambe tout entière étoit une masse habituellement douloureuse , œdemaciée , pesante , incapable d'aucun mouvement utile, ne pouvant servir à soutenir le malade, et sujette presque tous les mois à s'ulcérer dans quelques points , et surtout vers le talon , par la formation d'une escarre gangreneuse. Cette lourde masse devenue absolument inutile , étoit pour M. Meuron une cause continuelle de maladie et de profonde tristesse. Je ne balançai pas à prononcer qu'il falloit l'en délivrer, et en Mai 1809 , j'enlevai ce cruel fardeau par l'amputation de la cuisse, faite à deux travers de doigts au-dessus de la cicatrice; plus bas, la peau ou n'étoii pas susceptible d'être séparée
(7> ) de l'os , ou prësentoit une espèce d'empâtement; néanmoins je trouvai Joeaucoup de difficulté à la disséquer, à cause de l'infiitration qui s'étendoit au-dessus du lieu où. se faisoit la section des chairs. Le moignon fut , malgré ces difficultés, recouvert par la peau... Mais en dépit de nos soins, ces parties ne purent se réunir, l'extrémité du moignon fut frappée d'une gangrène blanche dont l'escarre se sépara très-lentement; il survint une fièvre du genre intermitent, des accidents nerveux, de la diarrhée, une perte absolue d'appétit et de sommeil , et enfin un abcès considérable , qui ne se manifesta guère qu'un mois après l'opération. Cet abcès ne fut pas plutôt ouvert, que tout prit un aspect favorable , la cicatrice . fit des progrès rapides , le scmmeil et toutes les fonctions se rétablirent comme dans létal: de santé ; l'espérance ramena la gaîié, et enfin M. Meuron sortit de cette cruelle épreuve comme un nouvel être, enchanté de se retrouver bien portant dans le sein d'une famille respectable dont il fait l'ornement et les délices.
Le quinquina combiné avec Fopium et le cachou, quelquefois le colombo, lipécacuana, la teinture de fer éthérée , le lait d aaesse^^
( 70 sont, en peu de mots, les principaux remèdes dont j'ai fait usage pour le malade, que j'ai revu il y a fort peu de temps : il a fait faire à Paris une jambe artificielle avec laquelle ii marche fort lestement.
Treizième observation,
La femme Rossier , depuis six mois , portoit au genou gauche une tumeur énorme, survenue à la suite d'une forte contusion, La gravilé des accidents , et Fimpossibilité de guérir cette femme autrement que par l'amputation, m'engagèrent à pratiquer cette opération le 3o Décembre 1808. Je conservai assez de peau pour recouvrir complètement le moignon ; les douleurs diminuèrent immédiatement après, d'une manière marquée, mais la fièvre alla en augmentant , ainsi que l'oppression , et dimanche i.^"" Janvier 1809, elle mourut sur le soir. Il n'y avoit pas eu îa moindre hémorragie , îa peau n'étoit pas recollée , elle étoit séparée des chairs par une matière glaiseuse. Le genou amputé présentoit une masse énorme de tumeurs de différents volumes, unies entr'elles et formées d'une graisse dure grisâtre; près des os, cette matière ressembloit à un putrilage jaune et
( 73 ) fétide. Le bas du fémur étoit dénudé et corrodé, le haut du tibia et du péroné étoit lamolii et carié , et cependant îes cartilages articulaires étoient sains et intacts , et les mouvements de flexion et d'exlension n'étoient pas entièrement abolis. Les tumeurs graisseuses s'étendoient dans {"intervalle des muscles jusques à quelques lignes exclusivement 5 du lieu où l'amputation avoit été faite. Mais la cause de la mort se trouva dans la poitrine. Les deux poumons étoient farcis de tumeurs , dont les plus petites étoient comme un pois , et les plus grosses comme des œufs de poule , formées d'une matière blanche , ressemblant singulièrement à celle qui entouroit les os malades. Ces tumeurs étoient en telle quantité , qu'il fut difficile de comprendre comment les poumons avoient pu jusques là remplir l'importante fonction de la respiration.
Quatorzième observation.
Le savant Senebier, atteint de douleurs rhumatismales dès sa jeunesse , étoit sujet à de violentes palpitations depuis environ i5 ans: linutilité de tous les moyens emoloyés contre cette affection , la faisoit attribuer à quelque
vice organique du cœur , lorsquen 1808 îa main gauche commença à enfler et à être lé-, gèi ement douloureuse ; elle continua à grossir, les douleurs fixées à l'articulation du poignet augmentèrent insensiblement , et le trouble du cœur qui avoit cessé momentanément, reviiit avec toute son énergie. Pendant près d'an an, l'enlîure fixée au métacarpe, au carpe, et a l'extrémité de l'avant-bras , ne fut point très-considérable ; il n'y avoit point de changement de couleur à la peau , et M. Senebier conlinuoit à se servir de sa main. De tous les remèdes topiques employés pour cette enflure , celui qui parut lui faire le plus de bien ^ fut un bain chaud légèrement aiguisé de potasse ; ce bain préparé ensuite avec du foie de souf e, au commencement d'Avril 1809, lui causa beaucoup d'irritation; il y renonça promptement. Peu après parut vers la cominissuie du pouce et de l'index une place rouge et douloureuse, qui, le 17 Avril, avoit i'apparence d'un furoncle. Cette tumeur s'ouvrit spontanément , et donna sans avantage pour le malade une petite quantité de pus. Bientôt il survint une nouvelle place rouge sur le dos de la main près du poignet. Cataplasmes émoilients, suppuration, ouverture de la tu-
( 75 ) raeur avec le bistouri. Enfin, il parut successivement une 3.^ tumeur vers le bord cubital de la main, une 4.^ sur le dos du poignet, et enfin une 5/ dans la main ; elles furent toutes ouvertes, et leurs ouvertures restèrent constamment fistuîeuses.La sortie du pus étoit favorisée par l'immersion de la main et de J'av^ant - bras dans le bain aiguisé de potasse. De temps en temps je sotidois les fistules, redoutant de trouver une carie dans les os du poignet. Enfin, la sonde m'apprit que le carpe étoit dans un èlat de destruction fort avancée. Bien long-temps avant d'avoir acquis la certitude d'une carie au moyen delà sonde, )'en avois plus que soupçonné Texistence , parce qu'en exerçant une légère compression sur le poignet entre l'index et le pouce, j'entendois crépiter les os du carpe.
Cependant l'enflure de l'avant-bras avolt gagné la moitié du bras ; toutes ces parties étoient pour le malade d'un poids énorme , et il avoit bien de la peine à trouver une situation qui diminuât un peu les douleurs et les angoisses. Les urines devenoient rares et briquetées; Poppression, qui avoit fait des progrès , augmentoit au moindre mouvement ; les jambes et les cuisses s'œdémacioient ; la
( 76) suppuration parles ouvertures fistuleuses étoit éfiorme , le dévoiement afFoiblissoit rapidement le malade ; cependant ses nuits étoient bonnes , le sommeil calme, et sa position horizontale diminuoit plutôt qu'elle n'augmenloit l'oppression. La digitale réussit à ramener momentanément les urines ; une décoction de bois amer de quassia, et un électuaire de cachou et de gomme kino redonnèrent du ton à l'estomac et modérèrent la diarrhée,
MM. Jurine 5 Butini et Charles Maunoir s'assurèrent comme moi de l'existence d'une carie étendue ; nous discutâmes ensuite la question de l'amputation. La certitude d'une maladie du cœur, les craintes que devoit inspirer une hydropisie de poitrine commençante 5 la foiblesse de M. Senebier , sa constitution usée par la longueur de la maladie ^ 68 ans; toutes ces considérations sembloient devoir nous engager à renoncer à un moyen violent , et nous le faire rejeter comme ne pouvant réussir. D'une autre part, M. Senebier éioit dans un état de souffrance presque continuelle, la digitale avoit ramené les urines, l'enflure et l'oppression étoient moindres ; d'ailleurs, certains qu'une aussi fâcheuse maladie ne tarderoit pas à nous enlever notre
( 77 ) intéressant maladie , ne pouvions-nous pas espérer qu'une opération qui feroit cesser d'atroces douleurs , en même temps qu'elle arrêteroit une suppuration très -abondante , seroit un moyen de rappeler des forces , propre en mêjiîe temps à mettre un terme à des accidents, qui pouvoient bien ne dépendre que d'une affection locale ? L'état du cœur nous inquiétoit vivement. Il étoit à craindre que quelque violente palpitation ne donnât lieu après l'amputation à une fâcheuse hémorragie. Ne pouvoit-on pas même soupçonner à -priori^ que tout le système artériel se ressentoit de la maladie du cœur ? Néanmoins nous trouvâmes que l'opération offroit encore quelques chances de salut, tandis que notre malade étoit voué à une mort certaine si on ne la faisoit pas.
Aidé de M. le Professeur Jurine et de mon frère, je fis à M. Senebier, le 3 Juillet 1809, l'amputation du bras gauche , à trois pouces au-dessus du coude, dans le lieu où l'œdème s'arrêtoit , en conservant assez de peau pour recouvrir le moignon. II est difliciie de se figurer avec quelle force et quelle abondance le sang ruisseloit de partout après la ligature de l'artère brachiale , et malgré la pression
( 78) du tourniquet; je fis au moins i5 ligatures j et enfin je recouvris le moignon avec la peau conservée , en la rapprochant de manière à former deux lèvres , qui furent maintenues en contact avec des bandelettes agglutinatives ; un gâteau de charpie , des compresses longuettes croisées , une bande modérément serrée , composoient l'appareil. Le tourniquet fut laissé en place , mais relâché.
A l'examen des parties malades, nous trouvâmes tous les os du carpe privés de leurs cartilages, et cariés ; les extrémités correspondantes des os du métacarpe et de l'avantbras étoient dans le même état; les tendons et les muscles qui environnent ces parties , étoient confondus dans un tissu cellulaire coënneux; dans le centre de l'avant - bras , sur le ligament terrosseux, se trouvoit un foyer purulent considérable.
Le moment qui suit l'opération est marqué par de fortes palpitations ; le pouls est petit et fréquent; il survient quelques heures après une hémorragie peu considérable, qui m'oblige à défaire l'appareil , et à lier de nouveaux vaisseaux ; le malade prend quelques tasses d'eau de poulet et une mixture antipasmodique. Le soir il survient une seconde
( 79 ) hémorragie plus forte que la première. Je défais encore l'appareil, et je couvre de poussière de charbon toute la surface du moignon, parce que le sang suinte de partout. Il survient un léger délire, le pouls est foible; cependant la nuit se termine par un sommeil tranquille.
4 Juillet. Le pouls est remonté , les idées sont claires et suivies , la journée n'est pas mauvaise; il se plaint cependant du bras. La présence d'un corps étranger sur la plaie irrite des parties sensibles.
5. — Il y a un suintement sanguinolant assez abondant , la tête est toujours libre , le pouls à 1:20; le moignon est peu douloureux, les urines sont abondantes, et la respiration facile.
6. — La nuit a été fort bonne; cependant le matin les idées s'embrouillent, le suintement est considérable ; on change l'appareil et on continue la poussière de charbon ; les urines coulent abondamment; le soir le délire est complet , mais c'est un délire plein de douceur, dans lequel on retrouve toute l'empreinte du caractère habituel de M. Senebier. Il prend un demi-gros de laudanum à l'heure du sommeil.
y. — La nuit a été agitée; le délire continue le matin , la respiration est laborieuse , le pools paroît vide, au-delà de iiio; suintement tiès-abondanl, le moignon très-gonflé, on le lave avec une décoction émolUente, et on ie panse avec îe charbon.
8. — Le délire est entièrement dissipé, la nuit a été meilleure, les urines couîent bien; le malade a besoin de manger , on lui donne d'excellentes soupes, et des gelées de viande.
