IL — ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS DU PÉRIOSTE

Les tumeurs du périoste dentaire observées immédiatement après l'extraction de la dent qui les supporte, se pré-

(1) Voyez ce mot, Dictionnaire de médecine^ de Nysten, revu par Littré et Robin» édition 185S.

sentent sous l'aspect d'une production molle, fongueuse, dont la surface inégale et mal limitée est ordinairement couverte de lambeaux flottants et dont la face profonde adhère plus ou moins intimement au cément qui revêt les racines. Leur volume, assez difficile à déterminer en raison de l'irrégularité de leur forme et de leur siège, peut varier depuis celuis d'un gros pois jusqu'à celui d'une petite noix. Leur forme est extrêmement variable ; tantôt la tumeur est aplatie entre la paroi alvéolaire et la surface dentaire, à laquelle elle est fixée par une portion plus ou moins rétrécie ; d'autres fois la tumeur se développe plus librement; elle prend alors la forme sphérique plus ou moins régulière, produisant l'écartement des deux surfaces entre lesquelles elle se développe et causant ainsi un degré plus ou moins avancé de luxation de la dent malade. Dans un certain nombre de circonstances, la tumeur prend naissance dans l'intervalle des racines, envahit la cloison osseuse qui les sépare, et trouve ainsi une disposition favorable à son développement. Dans d'autres cas, après avoir débuté sur un point limité du tissu, elle envahit de proche en proche une grande partie ou la totalité de la membrane périostale, et se développe ainsi plutôt en surface qu'en épaisseur, paraissant aloi^î constituer une simple hypertrophie générale plutôt qu'une véritable tumeur. Enfin, mais plus rarement, le périoste offre la production de plusieurs tumeurs indépendantes Tune de l'autre, et développées sur divers points des racines de la même dent.

La couleur de même que le volume est extrêmement variable. Lorsque le périoste est le siège d'une simple hypertrophie, ou que la nature de la production est épithéliale ou fibro-plastique, la coloration est généralement blanchâtre, parsemée de quelques plac^ues rouges indiquant un certain degré de vascularité et pouvant déceler l'existence d'un foyer inflammatoire localisé. C'est ce qui arrive surtout lorsque l'extraction de la dent malade a été opérée pendant le cours d'une crise douloureuse ; la tumeur est alors le si4g# d'un état congestif plus ou moins considérable ; elle

présente, soit partiellement, soit dans sa totalité, une teinte rouge violacée. Lorsque les éléments constituants de la tumeur sont doués de caractères physiques spéciaux, ils impriment à la masse une coloration particulière. Il en est ainsi des myéloplaxes, éléments qui donnent à la tumeur une couleur rouge ou brune (obs. 1T;,et des éléments graisseux, cellules ou granulations qui communiquent une coU' leur jaunâtre.

La consistance des tumeurs varie suivant que la trame fibreuse qui en forme la base est plus ou moins serrée et contient une quantité plus ou moins grande de matière amorphe ou d'éléments anatomiques divers interposés. Rarement les tumeurs sont dures ; en général, elles sont molles, faciles à déchirer, et se détachent quelquefois pendant l'extraction de la surface qui les supporte : dans plusieurs circonstances, le tissu présente des points considérablement ramollis, indiquant un travail inflammatoire ancien, ayant donné lieu à une fonte purulente partielle du tissu.

Au point de vue histologique, la constitution des tumeurs du périoste présente un certain intérêt. En général, plusieurs éléments anatomiques d'ordre différent concourent à leur formation, mais, presque toujours, une certaine classe de ces éléments prédomine sur les autres et constitue la partie fondamentale ou les éléments fondamentaux du tissu, tandis que les autres gardent le rôle d'accessoires. Ce sont les éléments fondamentaux qui dans nos observations ont servi à déterminer le nom de la tumeur sans que, par conséquent, les désignations dont nous nous sommes servi impliquent en aucune façon la présence de certains éléments à l'exclusion absolue des autres.

Quoi qu'il en soit, la substance même du périoste plus ou moins modifiée forme constamment la trame et la base principale de l'altération. C'est donc toujours dans son tissu que se trouvent inclus les éléments de la production morbide. Nous devons donc nous attacher dans notre étude histologique à déterminer la nature des éléments quis'ajou-

tent à la trame fibreuse primordiale du périoste. Nous distinguerons, à ce point de vue, nos tumeurs sous les cinq divisions suivantes :

I®' Groupe. Tumeurs fibreuses ou hypertrophiques , fibromes (Planche, fig. 1). — Dans cette première division, nous observons que l'altération anatomique consiste en une simple hypertrophie avec multiplication ou hypergenèse des éléments primitifs normaux de la membrane alvéolo-dentaire. Les parties qu'on y rencontre sont donc principalement du tissu fibreux dont nous ne tracerons pas ici les caractères bien connus, tissu que parcourent un nombre considérable de vaisseaux anormalement développés, et qui contient en outre de la matière amorphe granuleuse ou non, interposée aux mailles fibreuses; des éléments fibro-plastiques, noyaux ou corps fusiformes, puis quelques cytoblastions, quelques myéloplaxes, rares éléments accessoires préexistant d'ailleurs pour la plupart dans le tissu normal, mais qui, sous une même influence pathogénique, subissent un commencement d'hypertrophie qui permet de les observer plus facilement. Enfin ces tumeurs, de même que certaines autres que nous signalerons chemin faisant, peuvent renfermer encore des leucocytes ou globules de pus qui ne résultent pas pour tous les cas, comme on pourrait le croire, d'un travail inflammatoire. On sait en eff^et, d'après les recherches déjà anciennes de M. Ch. Robin (1), que des leucocytes se trouvent comme éléments accessoires interposés ça et là à d'autres éléments dans un grand nombre de tumeurs n'ayant jamais subi d'inflammation. Tels sont les épithéliomas du gland, de la mâchoire, de la langue, les tumeurs glandulaires des fosses nasales, du rectum, du col utérin, etc. Nous signalons ce fait avec d'autant plus d'attention que dans d'autres circonstances, quelques-unes de nos tumeurs ont ofl*ert l'accumulation dans un point limité des mêmes leucocytes, correspondant alors à un foyer inflammatoire véritable.

(1) Voyez Dictionnaire de médecine de Nysten, par Littré et Robin, articles Leucocyte et Tumeur,

Les hypertrophies simples du périoste ou tumeurs fibreuses figurent dans nos dix-huit observations pour le nombre trois.

IP Groupe. Tumeurs fibro-plastiques (fig. 2). — Une seconde division histologique de nos tumeurs comprend un certain nombre de productions voisines des précédentes et constituées par des éléments fibro-plastiques, soit simplement nucléaires, soit devenus déjà corps fusiformes. Ces divers états ne sont, comme on sait, autre chose que deux phases successives du développement de la fibre lamineuse, élément fondamental du tissu fibreux, et qui peuvent être pathologiquement le siège d'une aberration organique en vertu de laquelle ils deviennent éléments fondamentaux de certaines tumeurs (1). Parmi nos dix-huit exemples, cinq ont revêtu cette constitution anatomique avec addition, à titre d'accessoires, des éléments qui, dans d'autres tumeurs, peuvent figurer à leur tour comme fondamentaux, myéloplaxes, épithélium, etc.

IIP Groupe. Tumeurs épithéliales , épithéliomas^ cancer des auleurs (fig. 3). — Dans une troisième division, les tumeurs ont présenté une constitution toute spéciale, et les parties qu'on y trouvait n'étaient autres que des éléments épithéliaux. Ces éléments se sont présentés à nous sous les diverses formes qu'ils peuvent affecter, soit dans l'économie normale, soit dans les diverses tumeurs de l'économie qui en sont composées ; tantôt la tumeur ne renfermait que des noyaux simples , sphériques ou ovoïdes, plus ou moins réguliers, ayant de de O^^.OI à 0°*'^,008 de diamètre, et contenant un nombre variable de nucléoles ; tantôt elles se composaient de cellules soit pavimenteuses, soit sphériques, à contours plus ou moins réguliers, pouvant atteindre jusqu'à O'^^.l de diamètre, quelquefois parsemées de granulations graisseuses, contenant des noyaux plus ou moins nombreux, et pouvant se

(1) Voy«s IHclionnaif ds médem/né, de Nyeten, |»ar Littré et RobÎB, 1858, aa mot Embryoplastiquê,

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE. H

rapprocher ainsi, dans certaines circonstances, des caractères assignés à la cellule dite cancéreuse. Disons cependant que, dans la plupart des cas, les cellules épithéliales de nos tumeurs n'ont pas offert tout à fait le même degré d'hypertrophie de leur noyau que celui qui est offert par les cellules épithéliales pathologiquement modifiées, dites cancéreuses.

Quoi qu'il en soit, et sans vouloir soulever aucune question de doctrine, nous avons rencontré cinq tumeurs offrant la constitution dont nous venons de parler. Parmi elles, nous en avons observé une dans laquelle les éléments épithéliaux nucléaires affectaient une disposition particulière : ils étaient groupés régulièrement autour d'un faisceau fibrovasculaire, et représentaient exactement, par leur disposition, une véritable papille. Nous avons rangé cette curieuse production parmi celles connues sous le nom de tumeurs épithéliales papilliformes (obs. 13).

Enfin, une autre observation parmi ces dernière» porte sur une tumeur volumineuse formée d'éléments épithéliaux pavimenteux et sphériques ayant subi une altération assez commune aux tumeurs dites cancéreuses et fibro-plastiques ; nous voulons parler du dépôt de granulations graisseuses dans leur épaisseur. La tumeur dont nous parlons (obs. 16) présentait, sur une grande partie de son étendue, une coloration jaune très-prononcée due à l'accumulation de granulations graisseuses au sein du tissu morbide. Cette coloration n'était pas générale, et la tumeur, dans certains points, offrait un degré d'altération moins avancé, de sorte qu'on pouvait, par un examen comparatif, se rendre compte des phases successives de son évolution. Ainsi le périoste dentaire avait d'abord subi une hypertrophie simple qu'on retrouvait isolément sur certains points; puis au sein des mailles s'étaient développés des éléments épithéliaux qui, de nucléaires qu'ils étaient primitivement sans doute, s'étaient transformés en cellules par suite de la segmentation de la matière amorphe ambiante ; enfin ces cellules avaient éprouvé finalement l'altération dite dégénérescence graisseuse^ consistant en un dépAt de granulations graisseuses, jau-

12 TIMEURS DU PÉRIOSTE DENTAIRE.

nàtres dans leur épaisseur. On trouvait aussi entre ces éléments des granulations analogues ayant environ 0"".001 de diamètre, douées du mouvement brownien, et pouvant devenir tellement nombreuses qu'elles masquaient la nature du tissu primitif et lui donnaient la couleur du tissu graisseux lui-même.

Nous avons rencontré encore la présence de granulations graisseuses ou de gouttes d'huile au sein de trois autres tumeurs de nature fibro-plastique ; cette particularité indiquant sans doute, dans ces dernières circonstances, le début de la même superfétation morbide. graisseuse dont le tissu allait devenir le siège,

IV® Groupe, Tumeurs à myéloplaxes (fig. 4). — Une quatrième forme de tumeurs, à laquelle se rattache la seule observation 1 7S a présenté comme parties constituantes une réunion d'éléments connus sous le nom de myéloplaxes. Ces éléments, appelés aussi plaques ou lamelles à noyaux multiples, sont, ainsi que les décrit M. Robin, des masses de granulations fines aplaties, polyédriques, régulières ou dentelées, d'un volume variant de 0'"'".020 à 0°^°^.001 , parsemées de noyaux ovoïdes dont le nombre varie de 1 à 30, et dont les dimensions sont de 0"".005 à O^^'.OOe de largeur sur O""". 009 à ©"""".OU de longueur. Les myéloplaxes qu'eu retrouve dans la composition d'un certain nombre de tumeurs de l'économie, et particulièrement des épulies, se rencontraient comme éléments fondamentaux, dans l'observation 17, au sein d'une trame fibreuse très-lâche, et communiquaient an tissu la couleur brune habituelle aux tumeurs principalement composées de myéloplaxes.

V® Groupe. Tumeurs à cytoblastions (fig. 5). — Cette cinquième division ne se compose, comme la précédente, qie d'une seule observation (obs. 18), dans laquelle la tumeur s'était développée sur la racine interne d'une première grosse molaire supérieure droite, chez un sujet âgé de quatorze ans. Cette tumeur, qui s'était rapidement développée,

se composait d'une trame fibreuse renfermant, comme partie fondamentale, des éléments anatomiques connus sous le nom de cytoblastions de la variété nucléaire. Ces éléments étaient caractérisés par la forme de noyaux libres sphériques ou un peu ovoïdes de 0"^°'.004 à 0°''".006, à fines granulations de teinte obscure dans l'intérieur, mais sans nucléole proprement dit. Ils se rencontrent normalement, mais en trèspetite quantité, dans le tissu du derme cutané, dans celui des muqueuses et des séreuses, dans le parenchyme pulmonaire, etc. A l'état pathologique, ils constituent les fongosités des plaques muqueuses syphilitiques, les condylômes, les chancres indurés ou non, les tumeurs gommeuses, les chalazions, etc. On les rencontre souvent, comme dans notre observation 18, joints à des éléments fibreux ou fibro-plastiques, et ils impriment aux tissus qu'ils composent un caractère particulier de développement très-rapide. C'est ainsi que la tumeur que nous avons observée avait acquis en un mois un volume relativement considérable.

L'existence, dans les productions pathologiques du périoste dentaire, de tissus à cytoblastions, complète, avec les quatre groupes précédents, le cadre des tumeurs dont cette membrane semble pouvoir devenir le siège. Nous retrouvons en effet, dans l'ordre pathologique, la série complète des éléments constitutifs normaux du périoste dentaire, avec cette particularité que Tétat morbide a imprimé à ces éléments normaux des modifications variées de nombre, de forme et de volume, modifications qui, pour l'observateur exercé, permettent toutefois de reconnaître sous la forme pathologique les éléments du tissu primitif. Ainsi nous avons vu, dans la constitution normale du périoste, les éléments fibreux, fibro-plastiques, myéloplaxes et cytoblastions joints aux vaisseaux, au tissu graisseux, etc., et nous retrouvons, soit simultanément, soit isolément, les mêmes parties dans les tumeurs. Une seule exception s'est offerte relativement aux épithéliums, qui, n'existant pas dans le périoste sain, se sont rencontrés dans certaines tumeurs. Pour ce dernier cas, l'existence de ces éléments ne saurait

donc s'expliquer que par la genèse, avec erreur de lieu, de répithélium au sein du tissu périostal; particularité dont la pathologie des tumeurs offre d'ailleurs dans l'économie de nombreux exemples (tumeurs hétéradéniques, etc.).

Au point de vue clinique, il résulte des considérations précédentes que la pathogénie des tumeurs du périoste dentaire ne paraît pas liée, comme celle d'un certain nombre de tumeurs de l'économie, à l'état de diathèse qui domine d'ordinaire les manifestations morbides de ce genre. Toutes nos observations portent, comme on le verra, sur des sujets jouissant d'une bonne santé, et n'ayant présenté sur aucun autre point du corps des productions pathologiques de composition analogue ou différente. Nous remarquerons seulement que le périoste dentaire, étant un organe non assimilable au périoste proprement dit, en raison de sa structure et de ses usages, est susceptible de devenir individuellement le siège exclusif de tumeurs, de même que, dans d'autres circonstances, on trouve chez un sujet en particulier une série d'altérations organiques affectant exclusivement un môme ordre de tissus (tumeurs des glandes, des tissus musculaire, adipeux, etc.). C'est ce qui explique pourquoi, ordinairement, les tissus voisins du périoste dentaire, l'alvéole, la muqueuse gingivale, etc., doués d'une constitution différente, ne sont pas envahis par les tumeurs du périoste. Nous ne voudrions pas affirmer, cependant, que certaines affections organiques de la mâchoire n'ont pas débuté par des altérations de même ordre du périoste dentaire ; les observations manquent â ce sujet, et peut-être les accidents qui accompagnent ces dernières sont-ils cause que les malades demandent souvent l'extraction de la dent avant que cet envahissement ait eu le temps de se produire.

Ainsi donc, pour nous résumer, l'examen microscopique de nos tumeurs, que nous devons pour tous les cas à l'extrêtiie obligeance de notre maître et ami, M, le professeur Ch. Robin, a donné les résultats suivants :

8 tumeurs sont constituées par des éléments fibro-plastiques.

ÉTIOLOGIE. 15

5 sont formées d'éléments épithéliaux ou cancéreux. 3 sont formées de tissus fibreux et représentent une simple hypertrophie du périoste.

1 se compose d'éléments myéioplaxes.

1 d'éléments cytoblastions.

§ III. ÉTIOLOGIE.

Les causes de production des tumeurs du périoste sont entourées d'autant d'obscurité que la production des tumeurs en général; nous nous bornerons donc à signaler les conditions diverses au milieu desquelles cette afi'ection s'est développée dans'les observations que nous avons recueillies.

Une première particularité digne d'être signalée, c'est que toutes les tumeurs que nous avons observées appartenaient à des sujets doués d'une bonne constitution, et qui, dans leurs antécédents, n'avaient jamais été atteints de tumeurs développées sur d'autres points du corps. Dans plusieurs circonstances, toutefois, des malades qui sont venus nous consulter pour une dent affectée de tumeur nous 'ont affirmé avoir déjà éprouvé antérieurement des acoidents identiques à ceux que nous observions, et avoir été contraints de faire extraire la dent qui les occasionnait, sans que cet organe présentât la moindre atteinte de carie. Quatre de nos observations tendent à établir cette circonstance ; ainsi l'observation 6 est relative à une tumeur fibro-plastique développée sur une dent de sagesse inférieure droite, chez un homme de cinquante-cinq ans, ayant perdu déjà plusieurs dents, parmi lesquelles quelques-unes avaient paru causer les* symptômes propres aux tumeurs. L'observation 16 est dans le même cas; enfin les observations 13 et 17 portent toutes deux sur des tumeurs également fibro-plastiques et appartenant à des sujets qui ont déclaré, bien plus nettement que les précédents, avoir déjà éprouvé pour d'autres dents des douleurs et des accidents identiques; l'un d'eux même (obs. 13) aurait très-distinctement observé qu'une dent antérieurement enlevée présentait sur ses racines une pro-

Ig TUMEURS DU P&BIOSTE DENTAIRE.

en étaient atteints, Tua de quatre ans, le second de douze, le troisième de treize ans; cinq sujets étaient d'un âge variant de vingt à quarante ; enfin dix avaient de cinquante k soixante ans. Il semble, d'après ces quelques chiffres, que les sujets âgés paraissent être plus disposés à l'affection qui nous occupe que les adultes et les enfants. Quoi qu'il en soit, ces considérations reposent sur un trop petit nonabre de faits pour nous présenter une valeur réelle ; nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.

§ IV. — SYMPTOMATOLOaiE.

Les symptômes produits par la présence d'une tumeur du périoste sont de trois ordres : i<* ils peuvent être locaux, c'est-à-dire siégeant dans la mâchoire, au niveau de l'organe affecté; 2** ils peuvent être des symptômes de voisinage, c'est-à-dire revêtir le caractère d'accidents névralgiques sur une ou plusieurs ramifications de la cinquième paire ; 3^ enfin ils peuvent être généraux et provoqués alors ordinairement par la violence des accidents locaux.

Ces trois ordres de symptômes se présentent soit isolément, soit simultanément. Les symptômes locaux peuvent exister seuls et indépendants ; ils marquent le plus souvent le début de l'affection ; les accidents névralgiques ne surviennent ordinairement qu'après les précédents et paraissent être sous leur dépendance ; quelquefois, cependant, ils apparaissent les premiers, se maintiennent isolément pendant quelque temps et peuvent ainsi tromper sur la nature de la maladie; enfin, les accidents généraux ne surviennent que plus tard, restent sous la dépendance des autres et ne se développent d'ailleurs que pendant certaines périodes de la maladie que nous décrirons sous le nom d'accès douloureux ou crises.

^u bébut de l'affection, lorsque la tumeur n'occupe encore dans Valvéole qu'un espace très-limité, les malades accusent 1^ plus souvent un sentipaent de gêne ou de douleur sourde dans la màohoire. Quelquefois la sensatioA est vaguQ etin^

SYMPTO|yUTOI.Oai^. 19

dé£luie> comparable dans certains cas à uue sorte de prurit ou chatouillement qui engage les malades à porter fréquemment le doigt ou la langue sur les dents du côté affecté; d'autres fois elle est localisée au niveau de l'organe malade : c'est alors une douleur ordinairement profonde, faible, mais continue, et pouvant devenir très-fatigante, plutôt par sa persistance que par son intensité. Les manœuvres de la mastication l'exaspèrent ordinairement, de sorte que les malades se plaignent particulièrement après les repas. En même temps , les ganglions sous-maxillaires deviennent parfois le siège d'un engorgement qui reste indolent et stationnaire ou s'accroît, suivant l'état correspondant de la lésion locale qui le détermine. Un peu de roideur et de gonflement peuvent survenir aussi sur la joue du même côté, quelquefois même un peu de douleur à la pression. Puis la dent commence à se dévier de sa direction primitive pour se porter généralement en dehors, en raison de Timpulsiou permanente de la langue. La gencive du côté malade s'altère, devient le siège d'une inflammation lente, se décolle de la surface de la dent, et celle-ci, abandonnée d'un de ses éléments de soutien, flotte dans son alvéole au sein d'un liquide purulent que fournit quelquefois la tumeur, mais plus souvent le bord gingival. L'inflammation de la gencive ne reste pas ordinairement limitée au point correspondant à la dent malade et s'étend souvent aux dents voisines, de sorte que celles-ci peuvent être le siège d'une certaine douleur à la pression et d'un ébranlement plus ou moins prononcé, suivant qu'elles sont plus ou moins éloignées du siège primitif de la maladie.

Daas un certain nombre de cas, rares à la vérité, le début de l'affection est marqué par l'apparition de dpuleurs dans e voisinage de la mâchoire. Les malades accusent alors des points douloureux ordinairement cutanés, siégeant sur divers endroits de la face et affectant le caractère névralgique. Les douleurs sont ordinairement assez vagues et fugaces, se portant sur diverses régions, soit simultanément, soit isolément : ftiûsi la tempe, le pourtour de Torbite, la partie

-20 TUMEQRS DC PÉRIOSTE DEKTÀIRÊ.

supérieure de la joue, peuvent devenir le siège de douleurs dépendant d'une tumeur d'une dent supérieure et localisées sur le trajet, les filets émergeants ou les anastomoses superficielles des nerfs sus et sous-orbitaires, tandis que, dans le cas de tumeur d'une dent inférieure, la douleur occupe ordinairement soit l'oreille par le rameau auriculotemporal du maxillaire inférieur, soit le trajet-intra maxillaire de ce dernier, ou les rameaux cutanés du nerf mentonnier.

Quoi qu'il en soit, ces derniers accidents, lorsqu'ils se développent les premiers, et bien qu'ils restent ordinairement faibles, sont cependant de nature à causer, dans certains cas, une erreur de diagnostic en raison de leur apparition antérieure à tout symptôme local du côté des dents, de sorte que les malades se croient affectés d'une névralgie faciale simple, et le médecin, partageant quelquefois cette erreur, a pu diriger en vain contre une névralgie supposée un traitement spécial. Nous avons été témoin d'un fait de ce genre. Ajoutons toutefois que, dans les circonstances dont nous parlons, les accidents névralgiques ne restent pas longtemps isolés, et que les phénomènes locaux, se manifestant peu de temps après, ne laissent bientôt plus de doute sur la cause réelle de la maladie.

Dans tous les cas, que les premiers symptômes prennent pour siège la dent malade ou qu'ils occupent les ramifications nerveuses de la face, ils ont toujours pour caractère général de se maintenir à un degré faible, s'exaspérant parfois sous certaines influences, mais conservant un caractère de bénignité constante. C'est ce que nous appellerons Yétat stationnaire de la maladie, état dont la durée peut varier depuis quelques semaines jusqu'à un et même plusieurs mois, et qui fait suite à une nouvelle apparition de symptômes que nous allons décrire.

En effet, au milieu de l'état douloureux habituel se développent subitement de nouveaux phénomènes qui ne sont que l'exagération des accidents primitifs et dont l'ensemble constitue une crise d'une durée variable de cinq à quinze jours,

SYMPTOMATOLOGIE. 21

Sous rinfluence d'une cause provocatrice quelconque, soit choc sur la dent malade, soit changement brusque de température, ou bien sans cause appréciable, la crise se déclare.

La douleur locale s'accroît rapidement et devient le plus souvent lancinante ; la dent est douloureuse au moindre ébranlement ; le contact même de la langue n'est quelquefois pas tolérable ; l'impression des liquides chauds introduits dans la bouche développe de vives douleurs, qui sont au contraire calmées le plus souvent par le contact des liquides froids, et la mastication devient totalement impossible. Les douleurs névralgiques de voisinage, naguère faibles et passagères, s'établissent en permanence et acquièrent une grande intensité ; elles occupent alors soit une ou plusieurs des branches nerveuses que nous avons signalées, soit la totalité de ces branches et leurs anastomoses superficielles, de sorte que la névralgie peut devenir hémicrânienne. La douleur localisée au niveau d'un des organes des sens peut aussi s'accompagner de troubles spéciaux; c'est ainsi que nous avons observé quelquefois une certaine gêne de la vision dans le cas de névralgie orbitaire, et dès bourdonnements accompagnés même d'un peu de surdité dans un cas de névralgie auriculaire.

Des symptômes inflammatoires se développent également : la joue se tuméfie, devient douloureuse à la pression, et le gonflement, s'étendant quelquefois plus loin, peut envahir les paupières et devenir une nouvelle cause de trouble de la vue; les ganglions sous-maxillaires se tuméfient davantage et deviennent douloureux; la gencive au niveau de la dent malade se gonfle, se renverse au dehors de la surface dentaire et prend une teinte violacée ; quelquefois elle devient le siège de petits abcès furonculaires du volume d'un gros pois qui se succèdent pendant toute la durée de la crise sans produire cependant de fistule. L'inflammation se propage le long de la mâchoire, et nous l'avons vue une fois envahir, dans un cas d'une tumeur de molaire inférieure, les piliers du voile du palais, l'amygdale correspondante,

et causer par suite une dysphagie assez prononcée. La dent altérée s'ébranle fortement; elle fait saillie plus ou moins hors de l'alvéole, et sa couronne dépasse souvent alors de plusieurs millimètres le niveau des dents voisines; le moindre mouvement qu'on lui imprime est très-douloureux, et la percussion pratiquée au moyen d'un manche d'instrument, au lieu de produire un son clair, comme il arrive pour les dents saines, rend un son mat habituel aux dents ébranlées.

Enfin, à cet ensemble de phénomènes peuvent se joindre des accidents généraux. La crise s'accompagne alors de fièvre, d'inappétence, d'insomnie, de céphalalgie générale, etc. Quelquefois même, lorsque les accès se reproduisent à des intervalles rapprochés et que l'affection se prolonge, les sujets peuvent présenter un certain degré d'émaciation, particularité que nous avons observée par exemple chez une petite fille de quatre ans, affectée depuis plusieurs mois d'une tumeur occupant les racines d'une grosse molaire temporaire.

Les symptômes que nous venons de passer en revue sont loin, comme on le pense bien, de se présenter suivant un ordre et une régularité constants. Ainsi qu'on le verra par les observations que nous avons recueillies, les accidents ont offert tous les degrés d'intensité. Les premières crises, en général faibles, étaient suivies de plus fortes qui, toutefois, n'arrivaient que rarement à présenter des phénomènes bien sérieux, les malades venant le plus souvent réclamer de bonne heure les secours de l'art. C est ainsi qu'ordinairement, les accès ne se présentent qu'avec une intensité moyenne. Dans une circonstance, cependant, les symptômes inflammatoires acquirent assez de violence pour que la joue devînt le siège d'un abcès. Cet abcès, qui fut ouvert à l'extérieur, donna lieu à une fistule faciale qui ne céda qu'à l'extraction de la dent malade. Cette terminaison est la seule que nous ayons à signaler dans nos dix-huit observations. En général, au contraire, les accidents constituant une crise, après une durée variable que nous avons déterminée plus haut, s'apaisent progressivement pour faire place à un

SYMPTOMATÔLOGIE. 23

calme plus ou moins complet qui n'est plus troublé que par la sensation douloureuse habituelle de l'état stationnaire et la gône de la mastication. Les accidents se terminent donc ordinairement par résolution; la tuméfaction de la joue disparaît peu à peu, les douleurs névralgiques s'apaisent, la dent semble rentrer dans son alvéole, reprend un peu de solidité, et peut même, dans quelques circonstances rares, recouvrer l'usage de ses fonctions. La 'gencive, cependant, reste généralement décollée de la surface dentaire, et le pus produit par l'inflammation gingivale continue à baigner lé pourtour de la dent, puis le calme fait bientôt suite à un nouvel accès, en général plus violent que le précédent, jusqu'à ce qu'enfin le malade, las de souffrir, réclame l'extraction de la dent cause de tous ces désordres.

Quoi qu'il en soit, les alternatives de calme et de crise douloureuse constituant le caractère dominant de la maladie correspondent à des modifications inhérentes à la tumeur elle-même.

Au début de Taffection, la tumeur conservant un volume stationnaire ou prenant un accroissement progressif trèslent, la douleur reste faible, soit vague, soit localisée dans le point aflecté; c'est Vétat stationnaire. Après un certain temps, la production devient tout à coup le siège d'une congestion qui a pour effet immédiat d'en augmenter rapidement le volume et de développer une crise. Alors s'expliquent l'exagération des accidents locaux, la production des phénomènes inflammatoires dans les parties voisines, l'allongement et la déviation de la dent malade ; alors aussi surviennent les vives douleurs névralgiques. Ces dernières, qui accompagnent toute altération dentaire dans laquelle les parties molles de l'organe sont intéressées, sont la conséquence naturelle d'une modification apportée dans l'état de la dent malade. En effet, le développement d'une tumeur dans l'alvéole ayant pour effet d'éloigner la surface dentaire de la paroi osseuse, il en résulte un tiraillement et une distension plus ou moins grands, qui, s'exerçant sur la pulpe et les filets nerveux de la dent, déterminent ainsi les né vrai-

gies qui occupent soit le trajet des nerfs dentaires, soit celui des ramifications anastomotiques si multipliées de la cinquième paire. Enfin cette congestion, phénomène passager de la maladie, après avoir parcouru ses diverses phases, se termine ordinairement, soit par résolution, ce qui arrive le plus souvent, soit par une hémorrhagie spontanée qui apaise rapidement l'inflammation, ramène la tumeur à son volume primitif, et fait dès lors cesser les accidents.

Ainsi, état de gêne ou de douleur faible permanent, production accidentelle et passagère d'accidents plus sérieux inflammatoires et névralgiques, parfois d'accidents généraux, telles sont en quelques mots les expressions morbides qui caractérisent la présence d'une tumeur du périoste dentaire.

§ V, — DIAONOSTIC.

Les caractères des tumeurs du périoste dentaire se présentent en général avec une assez grande netteté pour que le diagnostic soit facile à établir. L'état ordinairement sain de la couronne, l'ébranlement et la déviation de la dent, l'altération de la gencive, la suppuration du bord gingival, les douleurs provoquées par la pression ou la percussion sur l'organe atfecté, sont des signes qui permettent de soupçonner l'existence de la maladie, et si le sujet a éprouvé en même temps les symptômes spéciaux avec alternatives de calme et de crises, on pourra songer sérieusement â la présence d'une tumeur. Néanmoins, comme plusieurs affections peuvent offrir dans certaines circonstances quelques points de contact avec les tumeurs, et que d'ailleurs presque toutes les questions de pathologie dentaire sont fort peu étudiées et fort peu connues, nous allons jeter un coup d'œil sur les maladies qui pourraient être confondues avec les tumeurs ; c'est ainsi que nous passerons en revue la carie dentaire, la la névralgie faciale, la périostite, les abcès sous-périostaux, les tumeurs du cément (1).

(1) Voyez, pour certains détails complémentaires du diagnostic, VAppendiee^ à la fin du volume.

1 ^ Carie dentaire. — Les symptômes propres à la carie dentaire ne sauraient en imposer pour ceux des tumeurs que lorsque ces dernières ont pris naissance sur les racines d'une dent cariée, et que ces deux affections occupent ainsi simultanément le même organe. Dans ces circonstances, il faudra s'enquérir si la carie communique ou non avec la cavité de la pulpe. Si la communication existe, il importe alors de savoir si la pulpe dentaire est conservée ou si elle a disparu. Les symptômes qui accompagnent la carie étant constamment le résultat de l'irritation ou de l'inflammation de cet organe exposé à l'extérieur, nous mettrons d'abord hors de cause les dents qui sont affectées de tumeur et atteintes en même temps de carie soit légère et ne communiquant pas avec la pulpe, soit très-avancée et accompagnée de disparition complète de cet organe. Disons en passant que les dix- huit observations que nous avons recueillies rentrent dans ces deux catégories. Restent donc comme pouvant causer un doute, les dents affectées simultanément de tumeur et de carie communiquant avec la pulpe dentaire conservée. Les symptômes peuvent offrir alors de grandes analogies; ainsi, dans les deux cas, douleur pendant les repas, accidents névralgiques de voisinage reparaissant à des intervalles variés, se produisant avec une intensité parfois très-forte, puis cessant pendant quelque temps pour reparaître sous l'influence d'une nouvelle cause provocatrice. Hâtons-nous d'ajouter cependant que les signes tirés de l'observation directe font bientôt disparaître le doute. Ainsi, dans la carie simple, point d'inflammation de voisinage, point d'altération de la gencive, point de douleur à la pression, point de déviation ni d'ébranlement de la dent, point de suppuration gingivale. La distinction, comme on voit, sera donc possible.

2o Névralgie faciale. — La névralgie faciale essentielle se distinguera aisément des accidents produits par les tumeurs, en ce qu'aucune dent ne présentera les symptômes et les signes qui décèlent re3:istence de cette affection. Cependant,

lorsque les douleurs névralgiques forment le début des symptômes d'une tumeur, quelque embarras pourrait surgir : alors on devra recourir à un moyen qui nous a réussi dans un cas, à savoir au traitement de la névralgie faciale. Ce traitement sera, comme on le pense bien, sans effet sur des accidents provoqués par la présence d'une tumeur, tandis qu'il triomphera ordinairement d'une névralgie faciale simple.

3^ Périostite dentaire. — L'affection dont les symptômes présentent certainement le plus d'analogie avec les accidents produits par la présence d'une tumeur du périoste est l'inflammation elle-même de cette membrane, ou périostite dientaîre, surtout lorsque cette affection est passée â l'état chronique. Nous allons nous arrêter un instant à cette détermination importante.

La périostite aiguë peut afiTecter soit une dent cariée, soit une dent saine. Lorsqu'elle naît sur une dent saine, elle occupe le plus souvent les dents antérieures et supérieures, et résulte alors d'un traumatisme, d'une transition brusque dans la température de la bouche, etc. Lorsqu'elle occupe une dent cariée, celle-ci peut être en même temps le siège d'une inflammation générale de la pulpe, et la périostite est alors le résultat de l'extension de la phlegmasie; dans le cas au contraire où la dent est absolument privée de sa pulpe, la maladie doit être considérée comme une tentative produite par l'économie pour expulser un organe devenu corps étranger.

Quoi qu'il en soit des conditions de développement de la périostite aiguë, cette affection se distinguera sans trop de difficulté d'une tumeur du périoste. Les symptômes cependant offrent parfois certaines ressemblances; ainsi, à part l'invasion des douleurs, qui est lente et progressive dans lès tumeurs, brusque et inattendue dans la périostite aiguë, ils se présentent avec les mêmes caractères; de même que dans les tumeurs les douleurs son continues, lancinantes, accompagnées souvent dé phénomènes inflamiûatôires de

voisinage, d'accidents névralgiques, parfois d'accidents généraux. Leur marche est lente et graduelle dans ces deux cas, et leur terminaison peut s'effectuer par résolution des accidents inflammatoires. Il est utile de remarquer toutefois que les phénomènes sérieux qui résultent de la présence d'une tumeur et qui constituent ce que nous avons appelé les crises, surviennent toujours au milieu d'un état douloureux habituel, circonstance qui ne se rencontre pas pour la périostite aiguë, dont l'apparition est subite. Cette particularité servirait au besoin de caractère distinctif, mais les signes tirés de l'examen de la bouche suffiront à cette détermination. En effet, dans la périostite aiguë la dent ne présente ni l'ébranlement considérable, ni la déviation plus ou moins prononcée de l'organe, ni l'état fongueux de la gencive, ni la suppuration gingivale des tumeurs. Ainsi donc, il sera facile dans la plupart des cas de distinguer la périostite aiguë de l'affection qui nous occupe. Il n'en sera pas de même de la périostite chronique, ainsi que nous allons le voir.

La périostite chronique, suite habituelle de la périostite aiguë, est caractérisée anatomiquement par les lésions ordinaires de l'inflammation qu'il nous paraît inutile de rappeler ici ; elle occupe presque exclusivement les dents profondément cariées et dans lesquelles la pulpe dentaire a complètement disparu. Cette première circonstance permet une distinction facile pour les cas très-fréquents de dents soupçonnées de tumeurs et exemptes de carie. Quant à celles qui sont simultanément le siège d'une carie profonde et d'une périostite chronique, elles offrent avec les tumeurs de grandes analogies de symptômes. Ainsi, les douleurs sont continues, accompagnées d'élancements, de phénomènes nerveux, d'accidents inflammatoires de voisinage, de tuméfaction et décollement de la gencive, d'ébranlement et parfois de déviation de la dent, d'abcès du bord gingival souvent suivi de fistule permanente, etc. De plus, la périostite chronique est sujette à présenter certaines périodes de retour à l'état aigu, périodes qui simulent parfaitement les

crises qu'occasionnent les tumeurs du périoste. Lors donc qu'une dent affectée de carie avec disparition de la pulpe présentera les phénomènes quo nous venons de signaler, le diagnostic pourra rester très-difficile. Ajoutons cependant que dans de telles circonstances la conduite du chirurgien ne sera nullement influencée, le traitement consistant invariablement, pour les deux cas, dans l'extraction de l'organe malade. Disons enfin que l'anatomie pathologique de la périostite chronique est très-différente des altérations des tumeurs : dans le premier cas, le périoste est ramolli, offrant quelquefois un certain épaississement, mais plus ou moins généralisé dans toute la membrane, qui est injectée ou imprégnée de pus, quelquefois décollée. Dans les tumeurs, au contraire, l'altération est limitée à un point du périoste, et les caractères histologiques, d'ailleurs, sont très-différents, dans les modifications organiques des tumeurs, de ceux qu'on observe dans les productions inflammatoires de la périostite.

Il est encore une affection très-voisine, par ses caractères, de la périostite chronique, et qui a reçu de M. le docteur Toirac, qui Ta particulièrement étudiée, le nom de pyorrhée inter-alvéolo-dentaire. Nous l'avons étudiée nous-môme sous le nom d'ostéo-périostite alvéolo-dentaire. (Voir plus loin notre second mémoire.) Elle affecte de préférence les dents antéro-inférieures, et paraît caractérisée anatomiquement par une disparition complète de la paroi osseuse alvéolaire, accompagnée d'une fonte purulente du périoste dentaire. Quant à ses symptômes, ils consistent en des douleurs continues, faibles, sans accidents inflammatoires de voisinage, sans phénomènes névralgiques, et leur marche uniforme et progressive ne présente pas les alternatives de crise et de calme que nous avons reconnues aux tumeurs. Cette affection, due à un certain nombre de causes variées, est facile à distinguer en raison de son siège et de ses caractères.

4® Abcès sous'pérmtaux. — Ces abcès sous-périostaux des

racines, plus connus sous le nom de kystes purulents des racines^ ont été peu étudiés. Nous en avons observé un certain nombre d'exemples que nous avons toujours rencontrés au sommet des racines des dents profondément cariées (1). Les dents antéro-supérieures paraissent en être plus souvent le siège que les autres. Ces productions, qui reconnaissent une origine essentiellement inflammatoire, succèdent ordinairement à une périostite partielle limitée au sommet de la racine. L'étude de leur structure, faite dans trois cas par M. Ch. Robin, a fourni les indications suivantes : La masse est globuleuse, molle, s'écrasant facilement et laissant sourdre un liquide purulent. Elle est formée d'une enveloppe fibreuse représentée par le périoste lui-même, un peu épaissi et soulevé de la surface du cément par le pus accumulé au-dessous de lui. Quant aux symptômes, ils présentent, il est vrai, quelques analogies avec ceux des tumeurs, mais les signes suffiront ordinairement à établir la distinction. Ainsi, dans le cas d'abcès sous-périostique des racines, on n'observe ni altération de la gencive, ni suppuration du bord alvéolaire, et l'ébranlement de la dent, lorsqu'il existe, est très-faible et ne s'accompagne pas de déviation de Torgane.

5® Tumeurs dures des racines. — Ces tumeurs, qui sont assez rares, sont ordinairement formées par des exostoses du cément qui revêt la surface des racines.. Elles ont pour caractère particulier de se développer avec une extrême lenteur, et, comme leur marche est régulièrement progressive, leurs symptômes, au lieu de présenter les alternatives de calme et d'aggravation qui sont le propre des tumeurs molles, sont remarquables au contraire par leur persistance au même degré. De plus, la dent, loin de présenter de l'ébranlement, reste fixée très-solidement à la mâchoire. Enfin, aucun signe ne se produit du côté de la gencive, de sorte que presque toujours le diagnostic nous paraît facile»

(1) Voyez Y Appendice, note C.

30 TUMirR3 DU PSKIOSTS DBNTAIRE.

$ VI. TRAITEIfENT.

Nous introdoirons dans les courtes considérations relatives au traitement une division nécessaire ; en efifet, le traitement pourra être palliatif ou curatif. L'affection étant par nature incurable radicalement par les ressources thérapeutiques ordinaires, les malades seront presque invariablement conduits par les progrès de la maladie à demander l'extraction de la dent affectée. Mais si cependant une circonstance spéciale ou la volonté du sujet s'opposent à l'extraction, on devra entreprendre le traitement des symptômes.

Le traitement palliatif, s'adressant presque toujours aux accidents constituant une crise, devra consister dans l'emploi, selon les cas, des émoUients, des saignées locales, scarifications ou sangsues, des révulsifs, divers moyens pouvant produire la cessation plus rapide de la crise, et ramener fétat stationnaire^ ordinairement très suppoitable.

Le traitement curatif consiste, comme on le pense bien, dans l'extraction de la dent, seul moyen qui permette une guérison radicale. Cette extraction est ordinairement trèsfkcile, caria dent est toujours plus ou moins ébranlée; mais comme l'opération s'effectue en général pendant une période de crise qui amène le malade chez le chirurgien, elle s'accompagne d'une douleur généralement assez vive et pouvant même devenir très-intense dans le cas, par exemple, de dent dépourvue de carie et ayant conservé sa pulpe et ses filets nerveux. L'opération donne lieu également, dans la plupart des cas, à une hémorrhagie beaucoup plus considérable que dans les avulsions ordinaires. Cette particularité tient à l'état de congestion plus ou moins prononcée de la tumeur et des parties ambiantes coïncidant avec la crise.

n est donc du devoir du chirurgien consulté, après constatation des symptômes et détermination précise du diagnostic, d'engager les malades à faire cesser, par l'extraction de la dent, la série des phénomènes morbides qu'occasionne une tumeur du périoste, dont la présence peut entraîner par la