HÉMORRAGIE UTÉRINE

ouchement, avoir au procédé de Leroux de Dijon; tamwner le vagin (l).

Il est de la plus grande importance de s'assurer de »onne heure de la situation du placenta. Sa présence à 'orifice de l'utérus , dit Rigby, a bien plus souvent lieu [u'on ne pense (2); il rapporte plusieurs cas de cette naure , que ni lui ni plusieurs autres de ses confrères n'avaient pu reconnaître par la manière de loucher ordinaire, ;t dont plusieurs femmes furent victimes. C'est pourquoi 1 recommande , dans tous les cas d'hémorragies utérines, l'introduire la main entière dans le vagin, afin de porter e doigt assez profondément dans le col, pour s'assurer si l'orifice interne est couvert , ou non , par le placenta.

Toutes les fois que le placenta n'est pas greffé sur l'orifice de l'utérus, dit l'auteur cité, la version de l'enfant n'est pas nécessaire ; elle est même nuisible. L'exposition de la femme à l'air frais, les boissons froides acidulées, des injections dans le rectum avec de l'eau froide et du vinaigre, des linges trempés dans un liquide de même nature, appliqués sur le ventre, les cuisses; le repos absolu; tous ces moyens suffisent ordinairement pour calimer l'hémorragie ; et, lorsqu'elle persiste, la rupture des membranes l'arrête sans retour. Sur cent-six observations qu'il rapporte, il y en a soixante-trois dont l'hémorragie était accidentelle; c'est-à-dire, le placenta étant greffé ailleurs que sur l'orifice , avait été plus ou moins décollé accidentellement. Dans tous ces cas , l'accouchement s'est terminé sans aucun autre secours que les moyens indiqués {plus haut.

H) Observ. sur les pertes de sang; p. 190.

(2) On utérine hœmorrage. Pendant le cours de \9 années de pratique, depuis 1769 jusqu'en 4788, l'auteur a rencontré i06 cas Id'hémorragie , dont 43 occasionnés par la présence du placenta à l'orifice.

Les quarante-trois autres cas d'hémorragie, qu'il appelle inévitable , étaient occasionnés par la présence du placenta sur l'orifice; sur ce nombre, trente-trois ont eu une heureuse terminaison, parce que l'accouchement a été opéré aussitôt que l'état de souplesse ou de dilatation de l'orifice a pu le permettre ; les dix autres sujets ont succombé au trop long délai que l'on a mis à opérer l'accouchement.

Ainsi , lorsque l'hémorragie est abondante , qu'elle est occasionnée par la présence du placenta à l'orifice ou dans son voisinage, si l'orifice est souple, dilatable, quoiqu'il ne soit pas très-ouvert, même quoiqu'il soit clos, s'il cède facilement à l'introduction successive de tous les doigts, il faut y faire pénétrer la main, et procéder sur-lechamp à la version de l'enfant.

Si le col a encore conservé une certaine longueur, si! l'orifice est dur, épais, ou quoiqueses bords soient minces, s'il résiste à l'introduction des doigts , il faut différer en-! core l'opération : car si l'on insiste sur la dilatation forcée] d'un orifice épais et douloureux, on provoque une irrita-, tion, une inflammation locale dangereuse ; on a des con-i Valsions d'autant plus redoutables, que la femme, d'une constitution nerveuse, aurait subi une grande perte de sang.

L'important est de savoir que l'hémorragie est d'autant plus abondante, que la partie qui se présente au détroit abdominal ne porte pas en plein sur l'orifice utérin. Tels W sont les cas de mauvaise position delà téte, la présentation d'un membre; l'usage du tampon, recommandé dans ces| dernières circonstances , ne produit que peu ou point du tout d'effet. Il faut, pour que le tampon exerce une com-| pression salutaire, que ce soit, ou la poche amniotique | fortement tendue, ou la tôle ou les fesses du fœtus qui se il présentent en position favorable pour comprimer le pla- [

HÉMORRAGIE DTÉRINE. 291

centa entre ces parties du fœtus et les parois du col, alors dilaté. Aussi c'est de cette différence, dans les circonstances qui accompagnent la présentation du placenta à l'oriïice de l'utérus, que l'on doit attribuer la différence dans îles résultats obtenus par les praticiens.

Nous supposons que c'est la téte ou les fesses qui se [présentent. C'est alors qu'on emploiera le tampon fait avec, tune bande de linge usé, de la largeur de 5 à 6 pouces, ! longue de plusieurs aunes, que l'on roulera très-ferme sur *sa longueur, de manière à en former une espèce de bouillon de 20 à 24 lignes de diamètre. On trempera une extrémité de ce tampon dans un mélange d'eau et de vinaigre, ou mieux encore, comme l'indique J. Burns, on 'imbibera d'huile ; on portera cette extrémité du tampon, îinsi imprégnée d'huile, jusque sur l'orifice de l'utérus ; on fera usage d'un bandage en T, dont l'extrémité inféieure sera relevée au devant de la vulve; en pressant ainsi e bout extérieur du tampon, son extrémité cachée reste ortement appliquée sur les bords de l'orifice.

Les tampons que l'on fait ordinairement avec de la ! harpie, du vieux linge ou de la filasse, dont on emplit le •agin, dilatent, agrandissent ce canal, mais n'agissent pas Hssez directement sur l'orifice de l'utérus.

Quoi qu'il en soit, en bouchant l'orifice, on se propose l'opposer une digue à l'écoulement du sang au dehors, de lélerminer la formation d'un caillot, de donner le temps l'utérus de se contracter avec assez de force pour agrandir l'ouverture de l'orifice. Mais si, malgré tous ces moyens mployés simultanément, le sang continue de couler avec "Ibbondance, sans produire un relâchement suffisant, il faul'jiirait avoir recours à la pommade de belladone ou de jus— «if uiame, précédemment indiquée, pour hâter la dilatation Afi l'orifice.

J*| Mais c'est auprès de la malade qu'il faut attendre l'ef-

292 de l'accouchement artificiel.

fet du tampon ou celui de la pommade dilatoire; l'hémorragie peut devenir mortelle en très peu d'instans ; on veillera donc à l'état du pouls ; tant que les forces se soutiennent, on doit bien se garder de retirer le tampon; mais si les syncopes s'annoncent et se renouvellent, il faut examiner l'état du ventre de la malade, pour s'assurer qu'il n'augmente pas de volume, on pourrait mesurer le ventre de la femme au moyen d'une mesure linéaire numérotée, à l'usage des tailleurs et des couturières, pour se rendre compte de l'état de l'abdomen et de ses changemens , retirer le tampon; si l'hémorragie externe est toujours considérable, examiner l'état du col, de l'orifice, afin de reconnaître si, par l'effet de la perte, ou des moyens employés , il s'est assez amolli, assez dilaté, pour permettre l'introduction de la main.

On tâchera de découvrir, en palpant le fond de l'utérus à travers les muscles abdominaux, de quel côté sont les fesses de l'enfant. En général, elles se trouvent situées du côté où est incliné le fond de l'utérus; s'il est incliné à droite, comme il arrive le plus ordinairement, on se servira de la main gauche pour opérer, et vice versâ. On décolle le bord du placenta qui se trouve du côté de la main qui opère, on l'insinue entre la face externe du korion et la face interne de l'utérus ; lorsqu'on a pénétré jusqu'à un certain degré dans la cavité de l'organe, on appuie l'extrémité des doigts sur les membranes pour les rompre, el l'on se saisit de l'un ou des deux pieds de l'enfant que l'on amène à la vulve avec la plus grande facilité (1).

(41 Ce mode de procéder à la version de l'enfant est celui qu'em ployait Paul Portai dansce cas : le professeur/». Dubois le trouve pré férable à tous ces lâtonnemens qui résultent du précepte de cher cher le bord du placenta le plus voisin de l'orifice , pour le décoller C'est encore le procédé qu'employait madame Lachapelle , et celu qui est en usage par toutes les élèves qu'elle a formées.

CONVULSIONS

On doit faire l'extraction de l'enfant aussi lentement que possible, afin de donner le temps à l'utérus de se contracter.

Lorsqu'on est appelé pour un cas d'hémorragie, on fera toujours bien de se munir d'un forceps ; car, si l'orifice est déjà dilaté, si la tête a été poussée assez avant dans le bassin pour pouvoir être saisie avec l'instrument, on en fera l'extraction.

Que l'on amène l'enfant par la tête ou par les pieds, on doit avoir la plus grande attention de ne pas vider brusquement l'utérus qui, après une hémorragie abondante, est toujours disposé à l'inertie, et par conséquent à une récidive de l'accident qui devient promplement mortel. Nous ferons mention de ce cas au chapitre de la délivrance artificielle.

ARTICLE II

Des Convulsions comme causes d'accouchement manuel.

Les convulsions sont, comme nous l'avons dit, des mouvemens de diverses parties du corps, indépendans de la volonté. On en distingue de deux espèces : les unes, convulsions toniques , sous l'influence desquelles les membres sont raides, tendus, avec plus ou moins de persévérance ; les autres, convulsions cloniques ou tumultueuses, parce qu'en effet elles sont accompagnées d'agitations violentes des membres, et que le retour alternatif des accès est plus ou moins rapproché.

Causes. Constitution irritable, éminemment sanguine ; abus dans l'usage des alimens excitans, ou pris en trop grande quantité ; dans les boissons stimulantes ; contractions toniques ou spasmodiques de l'utérus , occasionnées par les causes que nous avons indiquées ailleurs; distension forcée de l'organe, soit par un grand volume d'eau,

294 de l'accouchement artificiel.

ou par la présence de plusieurs fœtus ; rigidité, sensibilité exaltée de l'orifice de l'utérus ; pléthore locale de l'organe, et par suite engorgement des vaisseaux des régions supérieures du tronc , et spécialement ceux de la tôle ; irritation des organes de la digestion, qui se propage ensuite à l'utérus, et de là au cerveau.

La compression du cerveau, en jetant le trouble dans les fonctions, détermine l'action irrégulière des organes soumis à son empire.

Les femmes enceintes pour la première fois sont plus sujettes aux convulsions que celles qui ont déjà eu des enfans. La crainte de mourir, dont peu de femmes sont exemptes, et qu'elles dissimulent à ceux qui les entourent, est une des causes morales dont on s'occupe le moins, et qui cependant mérite la plus grande attention de la part des personnes appelées à leur donner des soins, et à les rassurer par tous les moyens de persuasion possibles.

Symptômes. Pesanteur à l'estomac après le repas ; douleurs à l'épigastre; lassitude, malaise, accablement ; ces signes précurseurs, trop souvent négligés, sont bientôt suivis de symptômes plus graves. Céphalalgie, tintement d'oreilles, éblouissemens, dilatation des pupilles, cécité m mentanée; marche vacillante; confusion dans les idées; gonflement et rougeur de la face et du cou; battement plus fréquent et plus sensible des carotides externes : loquacité; contraction des mâchoires, avec craquement des dents; tiraillemens en différens sens des muscles des yeux et de la face ; raideur, immobilité des membres, ou contorsions, agitations violentes de toutes les parties du corps, accompagnées d'oblitération complète des sens, des facultés intellectuelles, d'un état comateux et d'une respiration gênée et sterloreuse.

Les convulsions violentes ne peuvent exister long-temps

CONVULSIONS. 295

chez la femme enceinte, sans danger pour elle et pour son enfant.

Traitement. Dès les premiers symptômes, large saignée du bras.

Si l'orifice de l'utérus est ouvert ou facilement dilatable, opérer l'accouchement, soit en faisant la version de l'enfant par les pieds, soit par l'application du forceps, si la léte se présente , et qu'elle soit saisissable avec l'instrument.

La rupture des membranes est indiquée lorsqu'on a la certitude qu'une surabondance d'eau donne lieu au développement excessif de l'utérus : ce qu'indique l'extrême mobilité de l'enfant.

Mais lorsque les convulsions sont établies , que l'orifice de l'utérus est fermé, que ses bords sont durs, épais, ou minces et étendus, il faut, de toute nécessité, pratiquer la saignée du bras, et ensuite , comme le recommandait le professeur Chaussier , appliquer simultanément des sangsues au cou , aux narines , à l'épigaslre ; envelopper les jambes et les pieds avec de larges cataplasmes de farine de graine de lin très-chauds, arrosés de vinaigre ou saupoudrés de farine de graine de moutarde, avec un peu de muriale d'ammoniaque; — employer sur la tôteles réfrigérans, tels que l'eau froide, la glace, etc., et placer en travers de la bouche de la malade un bâillon, fait de liège, pour éviter qu'elle se morde la langue; et faciliter l'introduction des liquides qu'on se propose de lui faire prendre, tels qu'une orangeade ou une limonade sucrée et légèrement acide.

Mais , comme il est généralement reconnu que la déplélion de l'utérus estindispensablement nécessaire pour faire cesser les convulsions , il importail de trouver un moyen d'opérer la dilatation de l'orifice, sans yiolence et sans danger : le professeur Chaussier l'a trouvé dans les pro-

296 de l'accouchement artificiel.

priétés de l'extrait de belladone , dont on a fait l'application dans ce cas avec succès à l'hospice de la Maternité (1). Le savant médecin cité en a fait préparer une pommade qui se compose de deux gros d'extrait de belladone , que l'on délaie avec à peu près autant d'eau distillée, et que l'on incorpore,. par trituration, avec une once de cérat simple ou de graisse de porc puriûé.

A défaut de la seringue particulière qu'a fait faire le professeur Chaussier, pour expulser la pommade dilatatoire sur le col de l'utérus , on peut se servir d'une petite tige de bois ou d'acier , au bout de laquelle on adapte un petit tampon de linge, du volume d'une grosse noix, que l'on charge de la pommade. On l'introduit dans le vagin, et, avec le doigt, on dirige et on promène le tampon sur la surface du col de l'utérus et sur son orifice. Trente à quarante minutes après l'application de la pommade, dit Chaussier, l'orifice se dilate avec la plus grande facilité; alors l'accouchement peut s'opérer spontanément , si l'enfant est convenablement situé (2), ou l'extraction peut s'en faire sans danger.

(<) Nous avons eu occasion de faire usage de cette pommade : soit qu'elle fût mal préparée ou mal appliquée, nous n'en avions d'abord point obtenu d'effet marqué ; mais depuis elle nous a parfaitement réussi dans trois cas des plus formidables , dont le dernier, k la Maison royale de santé en 4825, chez une femme de la Touraine qui était venue pour se faire traiter d'une cécité absolue par l'effet de la foudre qui avait éclaté près d'elle. Cette femme enceinte, dans son 9e mois, était accouchée à -l'instant même sans aucun symptôme préalable. Cette femme se trouvait encore enceinte et sur le point d'accoucher. Ne pourrait-on pas profiter de cet exemple pour provoquer les contractions de l'utérus par les moyens artificiels analog.ies, tels que le galvanisme, l'électricité ?

(?) Nous avons vu plusieurs cas de convulsions dans lesquels il

CONVULSIONS

Merrimmn , auteur cité, recommande la saignée, les évacuans, quelle que soit la cause qui donne lieu aux convulsions (excepté cependant les cas d'épuisemens et de faiblesse).

D'après lui, on peut tirer de 1 0 à 20 onces de sang, selon les forces et l'état du pouls de la malade.

Si la déglutition est libre, il prescrit une pilule de cinq grains de calomel (muriate de mercure doux); de faire prendre ensuite une solution de sel purgatif toutes les trois ou quatre heures , jusqu'à ce que l'on ait obtenu plusieurs selles.

Si la déglutition ne peut pas se faire, il conseille d'injecter le rectum avec une solution de sel purgatif.

Mais les boissons adoucissantes , les lavemens huileux conviennent mieux dans ce cas que les irritans.

Le môme auteur, après avoir coupé les cheveux de la malade , fait faire des lotions sur la tête avec le mélange suivant :

Acétate d'ammoniaque liquide. . . . (quatre onces.)

Esprit de romarin (deux onces.)

Eau pure (une once.)

Appliquer à froid sur la tête des compresses trempées dans ce mélange.

L'auteur anglais a employé ce traitement dans vingtdeux cas de convulsions , dont voici le résultat :

i6 femmes se sont rétablies.... — M enfans nés vivans. G femmes sont mortes — 45 enfans sont morts.

n'existait pas la moindre disposition à la dilatation de l'orifice , et au moment où on s'y attendait le moins , même peu d'instans après avoir examiné l'état de l'orifice, l'enfant fut expulsé eu totalité, sans avoir eu recours à aucune application locale pour opérer ou faciliter la dilatation de l'orifice.

298 DE l'accouchement artificiel.

Dans ce nombre deux grossesses doubles ; 18 de ces femmes étaient enceintes pour la première fois.

On a obtenu de très-salutaires effets d'un large vésicatoire sur la région postérieure de la tôle.

Dans le cas de convulsions après l'accouchement , l'application simultanée de larges vésicatoires sur la face interne des cuisses, des jambes; des synapismes sous la plante des pieds ont procuré les plus heureux résultats.

En parlant des soins à donner à la femme en travail, nous avons fait mention des premières indications à remplir dans les cas d'atonie de l'utérus ; d'épuisement des forces de la malade ; dans le cas de hernie étranglée, d'asthme ou d'anévrisme. La seconde indication que présentent tous ces cas est la version de l'enfant par les pieds , ou , si la tête est déjà fort engagée , l'application du forceps.

ARTICLE III

Du Prolapsus du Cordon ombilical.

Cet accident a lieu lorsque le cordon précède ou accompagne la partie que l'enfant présente à l'orifice de l'utérus.

Causes. L'excessive longueur du cordon; un trop grand volume d'eau; l'amplitude excessive du bassin; la mauvaise si tua lion du fœtus, spécialement la présentation d'une des épaules ou les fesses.

Signes. Dans l'intervalle des contractions, on sent un corps mollasse , inégal, doué de pulsations; l'absence de ce dernier signe , pendant l'intervalle d'une contraction , indique la mort de l'enfant.

Pronostic. Si la compression du cordon est de longue durée , la mort de l'enfant est inévitable.

Ce cas présente trois indications à remplir :

PROLAPSUS DU CORDON.

1° La répulsion du cordon au-dessus de la partie qui se présente (1) ; 2° La version de l'enfant par les pieds ; 3° L'application du forceps.

Pour remplir la première indication , il faut, si c'est la tête qui se présente , attendre qu'elle soit engagée dans le détroit abdominal. Alors on prend entre les doigts la portion du cordon qui s'est échappée , et avec la paume de la même main on soulève la tête; on refoule au-dessus l'anse du cordon. Pour prévenirla récidive du prolapsus, Hopkins, et encore plusieurs autres , après la répulsion du cordon , fait usage d'une éponge fine d'un volume et d'une dimension convenables, qu'il plonge dans l'eau chaude; après en avoir exprimé l'eau, il l'introduit à la place qu'occupait le cordon , dans l'espace vide que laisse la tête et la paroi du bassin à laquelle elle correspond. L'éponge , dit l'auteur , en se gonflant , s'oppose à la récidive du prolapsus du cordon; la tête continue de s'engager, et l'accouchement se termine naturellement. Ce moyen , ajoule-t-il , m'a tellement bien réussi, que, sur un grand nombre de cas semblables , je n'ai pas perdu un seul enfant. Nous avons plusieurs fois tenté des moyens à peu près analogues qui n'ont point eu le même succès.

2e Indication. Lorsqu'avec le cordon l'enfant présente une partie non susceptible de s'engager, il y a double .indication pour la version de l'enfant par les pieds.

3e Indication. Lorsque la tête a franchi l'orifice de l'utérus, et qu'elle se présente dans une mauvaise position, il y a double indication pour l'application du forceps.

Lorsque la tête , en bonne position , a franchi l'orifice de l'utérus , que les contractions sont fortes et soutenues ,

(*) On doit supposer que la têle , peu volumineuse , est dans une situation oblique.

que la femme a déjà eu des enfans , la compression du cordon ne pouvant être de longue durée , on conûera l'accouchement à la nature. Il en sera de même si l'enfant est mort , et s'il se présente dans une situation convenable.

Ainsi tous ces accidens pouvant donner lieu à l'accouchement manuel, quoique la tête soit en bonne position, nous aurons à décrire les procédés opératoires dans les positions du sommet : les quatre positions de la face, les huit positions des côtés de la tête, et les quatre positions de l'occiput, qui forment vingt-quatre positions différentes pour la tête seulement.

Mais dans quelle proportion se présentent ces différentes régions de la tête? On peut jeter un coup d'œil sur la table synoptique des accouchemens : on verra que , sur 20,517 enfans , 19,730 ont présenté le sommet; dont 61 ont été extraits par l'opération manuelle. La face s'est présentée 74 fois; les côtés de la tête 5 fois ; l'occipnt une fois; ainsi, sur 20,517 enfans, 19,810 se sont présentés par la tête , 609 par les pieds ou les fesses ; ce qui donne un total de 20,419 enfans qui se sont présentés en offrant l'une des deux extrémités de sa forme ovoïde. Mais , outre les vingt-quatre positions des cinq régions de la tête, et les douze positions des fesses , des pieds et des genoux , on en a encore assigné soixante , pour les quatre faces du tronc du fœtus, comme nous l'avons déjà dit à l'occasion de la division du fœtus en régions.

1° Pour la face antérieure : le devant du cou , le sternum, l'abdomen ou le ventre; le devant des cuisses;

2° Pour la surface postérieure : le derrière du cou , le dos et les lombes ;

3° Pour les deux faces costales : les côtés du cou , les épaules , les côtés , les hanches.

Sur les 20,517 enfans nés à l'hospice de la Maternité , combien s'est-il offert de cas de présentation des régions

PROLAPSUS DU CORDON.

antérieures? pas un a terme. Combien des régions postérieures? pas un a terme. Combien des régions latérales ? 80 représentations des épaules , et 5 des hanches.

Madame Lachapelle, dit n'avoir jamais rencontré un seul de ces cas sur 40,000 accouchemens.

Merrimann, déjà cité (1J, qui, en comprenant la pratique de son oncle avec la sienne, compte environ 20,000 accouchemens, dit également n'avoir jamais rencontré de ces sortes de présentations du dos , du ventre et des côtés dans les cas d'accouchemens à terme; et si l'on réunit la pratique des deux docteurs Merrimann à celle de madame LachapelleÇÏ), on aura pour résultat un total de 60,000 accouchemens , parmi lesquels on ne compte pas un seul exemple de ces sortes de présentations.

Chez les étrangers, notre routine ne s'est point établie: espérons que nous verrons bientôt chez nous s'écrouler et disparaître cet échafaudage d'inutilités, élevé par une trop crédule confiance dans les récits mensongers ou imaginaires d'une foule d'anciens auteurs, récits éternellement reproduits , et accueillis sans examen et sans réflexion.

Cependant, comme tous les auteurs modernes font encore mention de ces sortes de cas , nous les indiquerons successivement, mais ce sera le plus succinctement possible. Nous ne parlerons point des signes qui pourraient servir à faire connaître ces positions , parce qu'en sup-

(1) Of présentations of the buck , belly or sidcs in the praclise ofmyuncle l)r Merrimann and in my own practise araounting togeiher , to very near 20,000 labours , no instance lias occnred of eiilier présentations , except in one or Iwo cases where the mother had not complelted her sevenlh month of ute ro gestation ; and ïn ihese the children passed doubled througli the pelvis. ( On difficult parturition , page 93. London; i8\4. )

(2) Pratique de V arides accouchemens, Paris, 5 vol. in-8°.

302 de l'accouchement artificiel.

posant qu'une d'elles pût se rencontrer de la part d'un fœtus à terme , la partie ne pourrait pas s'engager assez dans le détroit abdominal pour être accessible au doigt.

ARTICLE IV

Règles générales pour l'opération manuelle.

Cette opération exige plusieurs conditions pour être terminée beureusement.

1° Il faut que les parties de la mère, par leurs dimensions , soient proportionnées au volume du fœtus.

2° Avoir reconnu la partie qui se présente, ses rapports avec le bassin , aQn de pouvoir en déduire les rapports des autres parties de l'enfant avec l'utérus , et se déterminer sur la main du choix qui doit opérer.

3° Que les membranes soient intactes ou rompues depuis peu de temps.

4 Que l'orifice de l'utérus soit dilaté ou facilement dilatable.

Que l'attitude de la femme soit favorable pour l'opérateur.

5° Que la partie que l'enfant présente ne soit pas trop engagée dans le détroit abdominal , ni qu'elle ait franchi l'orifice, parce que toute espèce de répulsion est toujours dangereuse , surtout après l'évacuation de l'eau.

6° Ne point tenter la version de l'enfant, dans le cas de contraction spasmodique de l'utérus, avant d'avoir employé tous les moyens de le faire cesser; tels que la saignée du bras, les embrocations avec un Uniment opiacé sur l'abdomen ; les lavemens anodins ; les bains entiers , après la saignée, etc.; autrement on s'exposerait à rompre l'utérus ou le vagin.

7° L'orifice de l'utérus ne doit pas être non plus trop dilaté, parce que l'introduction de la main suffit, lorsqu'il