CHAPITRE IL

FONCTIONS DE NUTRITION

ARTICLE I"

APPAREIL RESPIRATOIRE

On entend par hémoptysie (1) ou pneumorrhayie, l’expectoration de sang. Lorsqu’elle ne dépend pas d’une déchirure des vaisseaux pulmonaires, ou d’une transsudation du sang par suite de leur trop plein , phénomènes en quelque sorte mécaniques , elle est toujours due à une irritation de la muqueuse bronchique, et se rattache presque constamment à une pneumonite aiguë ou chronique , une phthisie tuberculeuse , ou une maladie organique du cœur, particulièrement l'hypertrophie de son ventricule droit. Symptomatique dans tous ces différents cas, c’est moins l'hémorrhagie qui constitue la maladie que l’altération organique dont elle dépend. C’est, par conséquent, à connaître et à évaluer cette dernière , que le médecin doit s’attacher. Or, comme une pareille recherche ne pourrait avoir lieu que

(1) Art. 13, 2” D°".

d’une manière bien imparfaite au premier moment; il doit être de règle de désigner pour les hôpitaux, afin d’y être tenus le temps nécessaire en observation , les miliciens qui , à leur entrée au corps , se diront atteints d'hémoptysie, à moins cependant que la détérioration de leur constitution générale, ou un défaut de conformation du thorax, ne soit là pour appuyer leur réclamation ; on ne proposera pour la réforme que ceux dont l’hémoptysie habituelle sera suffisamment constatée dans les hôpitaux , et aura résisté aux traitements mis en usage.

Le mot d 'asthme, dans le même article, doit être pris dans son acception la plus étendue, et comme signifiant toute difficulté de respirer. La cause prochaine de l’asthme est toujours la même , c’est la disproportion entre la quantité de sang aéré et celle que réclament les besoins de l’économie , soit que ce défaut de proportion soit idiopathique , tenant directement à un état pathologique du cœur ou des poumons, ou sympathique d’une irritation de l’estomac ou des intestins ; qu’il résulte de la diminution de l’étendue sur laquelle l’air et le sang sont en contact , de la lenteur avec laquelle le sang traverse les poumons , de l’impuissance ou de l’inertie des facteurs vitaux chargés de la transformation , ou enfin de l’insuffisance d’air vital que l'atmosphère contient. L’insuffisance d’étendue peut

dépendre , à son tour, des causes les plus variées : défaut d’ampliation de la poitrine , occlusion ou simple compression des conduits aériens par l’bépatisation , l’empyème, des tubercules , des tumeurs, des corps étrangers, le spasme ou la dilatation des bronches. La lenteur de la marche du sang peut être duc à un obstacle à sa progression , à un défaut d’impulsiou , à son épaississement; mais je n’écris pas un traité de l’asthme, et, rentrant dans les considérations médico-légales qui font l’objet de mon travail, je dis qu’il est du devoir du médecin de rechercher, avant de prendre une décision dans les questions d’asthme , à quelles conditions organiques il faut le rattacher et de ne se prononcer qu’après les avoir reconnues et appréciées.

L’art. 15(l)cst d’une haute importance, on peut dire de lui qu’il en dit plus qu’il n’est long. Il contient dans sa concise rédaction tout ce qui a rapport aux maladies des poumons et de leurs enveloppes.

Il indique, en premier lieu, comme motif d’incapacité absolue, la phthisie pulmonaire dans tous ses degrés. C’est déjà large , sans doute , et cependant , dans l’intérét de l’humanité et du service, je crois devoir aller plus loin encore.

U n’est pas nécessaire, à mon sens, que la mala-

die existe déjà avec les symptômes qui la caractérisent pour légitimer le refus d’admission au service militaire; il suffît, à cet effet, de la simple disposition «à la contracter, chez celui qui se présente pour s’engager. — Tous les médecins connaissent les conditions organiques dont l'ensemble porte, dans les traités de pathologie, le nom de constitution phthisique, mais leur réunion ne me semble môme pas requise pour justifier une décision d’incapacité ; c’est assez que le thorax soit mal conformé, qu’un de ses diamètres soitcoarcté, qu’il n’y ait, par conséquent, pas suffisamment d’espace pour le libre jeu des poumons et du cœur. — Il serait à désirer que , pour le thorax comme pour le bassin , il pût y avoir une détermination précise des dimensions que doivent avoir ses différents diamètres; cela enlèverait partout l’incertitude et couperait court à toute contestation. — Mais on conçoit sans peine qu’aucune de

ces dimensions ne peut être donnée comme absolue,

et que c est par leur comparaison avec celles des

autres parties du squelette qu’elles doivent être appréciées. — Seulement , il faut bien se garder de croire que le défaut résultant du rétrécissement d’un des diamètres peut être compensé ou racheté par l’agrandissement d’un autre. — Ce serait commettre une erreur grave et méconnaître cette loi de la physiologie d’après laquelle , pour que la respiration et la circulation (car ces deux fonctions sont unies par les liens les plus étroits) puissent s’exécuter d’une manière complète , chaque portion du

poumon doit pouvoir se mouvoir et s’épanouir librement dans ses limites respectives. — J’en conclus que tout homme , dont la poitrine est mal conformée ou trop rétrécie, doit être jugé impropre au service militaire. A ceux qui trouveraient cette prétention exorbitante , je croirai devoir rappeler : que 1 âge auquel nos miliciens entrent au service, est celui où l’accroissement physique est en pleine force , mais loin encore d’ôtre achevé ; où les organes intra-thoraciques sont doués d’une irritabilité et d’une sensibilité relativement exagérées, et les fonctions dont ils sont chargés, dans un état d’activité prédominante ; où les phlegmasies tant aiguës que chroniques de la poitrine, les hémorrhagies pulmonaires actives , sont imminentes et font explosion par refFct de la moindre cause d’irritation.

Si ceci était converti en règle et qu’on s’y astreignît avec exactitude , on n’aurait pas tant de phthisiques dans nos hôpitaux , et nos nécrologes se trouveraient bien moins chargés , car, une année portant l’autre , la moitié au moins des décès dans ces établissements militaires est due à cette funeste maladie.

Ces réflexions, basées sur l'expérience , acquièrent une plus haute importance encore de ce fait, que rien n’est plus incertain que le diagnostic d’une phthisie commençante, et rien de plus funestement sûr que l’issue d’une phthisie confirmée, et que, malgré les recherches éclairées de plusieurs grands observateurs pour la reconnaître dans son origine, l’obscurité dont elle est entourée est loin

d’étre évanouie (1). Une remarque bien intérêt* santé, c’est que tel signe, annoncé la veille comme infaillible , est quelquefois reconnu le lendemain pour tout-à-fait insuffisant (2). Les temps sont bien

(1) O quantum difficile est tnorbos pulmonum curare! o quanta difficilius eosdem cognoscere , et de eis certum facere prœsagium ! Baglivi, Prax. med., lib. I, de pleuritide.

(2) Dans l’impossibilité de pouvoir déterminer quelle capacité du thorax, prise d'une manière absolue, constituait une présomption de l’existence de tubercules dan* les poumons , on a cru en trouver dans l’ampleur relative de ses différentes régions. Depuis longtemps on avait remarqué que l’enfoncement de la partie sous-claviculaire accompagnait souvent leur présence dans les lobes supérieurs , et qu’il était dû à une véritable rétrocession des eûtes : mais très-récemment un jeune médecin, M. Mathieu Hirtz , aide de clinique à la faculté de médecine de Strasbourg, s’est livré à des recherches importantes, pour parvenir à l'appréciation diagnostique des déformations du thorax; et, recueillant ses données sur un grand nombre d’individus de tout ûgc et des deux sexes , il est venu aux conclusions suivantes : 1° à l'état normal, )o thorax , garni de ses parties molles, présente la forme d’un cône renversé; 2° chez les phthisiques le thorax subit a son sommet un rétrécissement notable, par suite duquel le cône thoracique se trouve situé en sens inverse ; 3° cette déformation s'observe en général dès le début delà maladie; -4° clic augmente en raison directe des progrès de la phthisie; 5° chez les femmes elle est toujours moins marquée et plus tardive que chez les hommes ; 6° cette disposition est particulière aux phthisiques et peut être regardée comme un signe certain de tubercules *. Si une observation ultérieure confirme les faits allégués et les conclusions qui en sont dédui-

* Preut Medicale .janvier 1837.

près de nous, où le témoignage fourni par le stéthoscope, était considéré comme irréfragable dans toutes les alTectious pulmonaires, et il ne manque pas aujourd’hui encore de médecins qui affirment, qu’aucune d’elles ne peut échapper à leur investigation par le cylindre de Laënnec. Personne , certes , plus que moi, ne reconnaît futilité de son emploi et l’étendue des services qu’il rend entre des mains habiles ; il y a près de vingt ans que je ne laisse passer aucune occasion d’en faire usage , mais c’est pour cela même que je ne me fais pas illusion sur sa valeur et que je n’exige pas de lui plus qu’il ne peut m’accorder. Qui est-ce qui sc croirait assez sur de sou ouïe pour distinguer en tous temps entre elles , la pecloriluqnie, Y égophonie et la bronchophonie ? L’illustre inventeur du stéthoscope n’a-t-il pas été forcé de confesser implicitement l’incertitude de la première, en admettant une pectoriloquie imparfaite et douteuse ? Est-ce bien sérieusement qu’ou voudrait donner, comme signes de reconnaissance, le doute et 1 insuffisance? Un semblable expédient n’a-t-il pas plutôt sa source dans l'embarras que dans la conviction ? Ces trois nuances du retentissement de la voix ne dépendent-elles pas toutes de l’augmentation de densité et de puissance conductrice du son dans la substance du poumon ? Quand une caverne est située profondé-

tes , ce sera une précieuse acquisition pour la séméiotique de la branche de la médecine dont nous traitons.

ment, qu’elle est peu étendue et qu’entre elle et l’oreille de l’explorateur, il y a une certaine épaisseur de matière pulmonaire non condensée, adieu la pcctoriloquie; tandis que la simple dilatation des bronches avec hépatisationdu poumon ou infiltration tuberculeuse crue doit la produire. Quand les parois d’une vomique sont molles , flasques, elles s’affaissent pendant la sortie de l’air, et la pectoriloquie ne peut avoir lieu, car elle n’est qu’une altération du timbre de la voix , et celle-ci se forme pendant l’expiration. Nous en avons recueilli dernièrement un exemple bien remarquable. Un ancien militaire , Polonais de naissance, atteint d’une phthisie tuberculeuse confirmée, portait à la face postérieure du poumon gauche , une pectoriloquie retentissante , qui fut reconnue par tous les assistants; l’endroit correspondant de la peau fut marqué à l’aide d’un crayon de nitrate d’argent fondu. Un beau jour , nous cherchons la pectoriloquie dans cet endroit, elle n’existait plus, et ne reparut plus pendant tout le cours de la maladie. A l’autopsie nous constatâmes l’existence d’une caverne énorme , pouvant admettre un œuf de poule , et dont les parois minces , molles et affaissées, laissaient entre le poumon et les côtes un écartement de plusieurs lignes (1).

De quelle précision diagnostique sera la percep-

(1) Pour plus do développements , voyez le travail de M. Hirtz, cite plus haut.

tiondu soufle bronchique, qui accompagne toute imperméabilité des vésicules pulmonaires , de quelque cause qu’elle dépende, les bronches restant accessibles à l’air, et qui appartient aussi bien à la pneumonie au deuxième et troisième degré, età l’induration tuberculeuseou hémoptysique, qu’à un épanchement pleurétique séreux , purulent ou sanguin ? Le râle crépitant n’accompagne-t-il pas aussi bien la pneumonite au premier degré , que l’emphysème pulmonaire et l’engorgement hémoptysique ? Rencontre-t-on souvent des bruits respiratoires sur la dénomination desquels tous les explorateurs sont d’accord, et ne voit-on pas le môme râle être .pour l’un muqueux, pour l’autre crépitant, pour celui-ci à grosses , pour celui-là à petites bulles ? Que serait-ce qu’un diagnostic qui reposerait sur d’aussi variables bases ? Concluons que pour convertir les phénomènes stéthoscopiques en signes de maladie, il faut qu’ils soient d’accord avec d’autres symptômes qui en précisent la signification. Ceci n’est pas moins applicable aux maladies du cœur qu’à celles des poumons.

ARTICLE IL

APPAREIL CIRCULATOIRE

Les difficultés dans la circulation du sang , les palpitations du cœur quand elles sont étendues ,

contre nature et habituelles, sont indiquées par le réglement (1) comme constituant une incapacité au service. En commentant cette partie des instructions, je raisonne dans l’hypothèse qu’il a été dans l’esprit de son auteur de traiter ici de ces divers symptômes comme expressions spéciales des maladies du cœur.

Il ne peut exister, en effet, aucune maladie de ce viscère sans palpitations c t trouble dans la circulation. C’est le premier des phénomènes par lesquels l’altération s’annonce, c’est le setd qui l’accompagne dans toutes ses phases et qui ne disparaît qu’avec son entière guérison. Mais toutes les palpitations ne sont pas pour cela un indice de lésion constante : on sait avec quelle instantanéité toutes les émotions influent sur les contractions du cœur, et dans quelle mesure , suivant le plus ou moins d’irritabilité de l'individu , elles les accélèrent , ralentissent , ou dérangent. — On ne visite jamais un jeune milicien en réclamation , pour quelque maladie que ce soit, dont l’attente d’une décision, à laquelle s’attache le sort de son avenir , ne remue et n’agite avec rapidité le cœur. Par lui-méme , et considéré isolément, ce phénomène ne jouit donc d’aucune valeur ; il n’en acquiert que par sa combinaison avec d’autres sur lesquels nous allons jeter un coup d’œil.

On n’attend pas de nous une séméiotique des ma-

(i) Art. t3, sr D"“.

ladies du cœur; elle ne serait pas ici à sa place. Indiquons rapidement quelques signes propres à guider le médecin visiteur devant les conseils de milice pour les cas d’exemption seulement ; pour ceux de réforme, il a la ressource, avant d’émettre une opinion , de se livrer à une observation prolongée dans un hôpital et de faire des recherches dans ses auteurs.

Je suppose connu tout ce qui a rapport à l’état normal du cœur , l’étendue de la matité qu’il communique a la région précordiale , son tic tac et son rythme à l’état régulier , voyons ce qu’il peut être permis d’inférer de la perturbation qui est quelquefois observée dans l’un ou l’autre de ces phénomènes.

Rappelons d’abord que dans ce que nous allons dire , nous n’avons pas la prétention d’arriver a une entière certitude , mais seulement d’en approcher le plus possible, et n’oublions jamais que parmi les divers symptômes que nous allons indiquer, le même n’appartient pas toujours à la même lésion ; et que , d’un autre côté , plusieurs affections du cœur ont à peu près la même marche et n’offrent pas beaucoup de mobilité dans les signes physiques qui les accompagnent (1).

Quand , à la percussion , la matité précordiale a plus de surface que trois pouces carrés , surtout s’il y a en même temps voussure des côtes de la même

(l)Raciborski, Manuel d'auscultation et de percussion, p.297 , édition de Bruxelles.

région , ou présume que le cœur est plus grand que d’ordinaire , et s’il s’agite avec violence , qu’il est irrité ; existe-t-il en même temps à l’auscultation absence ou grande faiblesse des bruits du cœur , on peut en conclure qu’il y a hypertrophie considérable des ventricules, ou péricardite avec épanchement, ou hydropéricadre ; il n’y aura aucune difficulté en conséquence à prononcer l’exemption ou la réforme.

• Reconnaît-on par l’auscultation un bruit habituel de soufflet, de scie, de râpe ou l’une ou l'autre de leurs nombreuses modifications, il est permis d’en inférer qu’il y a quelque lésion organique, formant obstacle àla libre progression dusang, telles qu’adhérences des valvules aux paroisdu cœur, rétrécissement de l’un ou l’autre de ses orifices avec ou sans végétations , incrustations , ossifications des valvules , accidents consécutifs à une endocardite; quelquefois hypertrophie avec dilatation, d’autres fois péricardite aiguë ou chronique avec de fausses membranes. Partout donc où on rencontre ces bruits il ne peut y avoir d’hésitation sur la décision à prendre.

Quant aux aberrations du rythme des battements du cœur, fréquence , rareté, irrégularité, intermittence dès quelles existent seules, sans accompagnement d’aucun des symptômes ci-dessus relatés , elles ne peuvent servir de base à aucun diagnostic, parce qu’elles coïncident avec les lésions les plus variées, tantôt vitales, tantôt orgauiques, tantôt chroniques, tantôt aiguës, et qu’on ne sau-

rait leur assigner aucune cause précise. La reconnaissance et l’évaluation de leurs causes seules peuvent diriger le médecin.

Par les tumeurs des principales branches des artères (maladie indiquée par le réglement comme un cas d’incapacité absolue) (1), je crois qu’il faut entendre les anévrysmes de ces vaisseaux et principalement de ceux des membres. Alors derechef, le point important est de ne pas se tromper dans le diagnostic et de ne pas prendre pour une dilatation de l'artère une tumeur accidentelle, inoffensive , située sur son trajet. On évitera cette erreur en faisant attention aux caractères suivants. Lorsque sur le cours connu d’une artère on rencontre une tumeur d abord peu considérable et presque stationnaire , circonscrite , globuleuse ou ovoïde , pulsatile , sans douleur , .sans chaleur , sans changement de couleur à la peau , on peut présumer l’existence d’un anévrysme; cette présomption se convertit en certitude quand cette tumeur se dilate et se resserre dans tous ses points avec l’arbre artériel ; que la compression exercée directement surelle diminue son volume ou la fait disparaître ; qu’elle s’amollit , s’affaisse et perd son mouvement lorsqu’on comprime au-dessus d’elle l’artère supposée

(1) Art. 6, l ro D on .

malade ; qu'elle durcit , au contraire , devient plus saillante et transmet à la main qui la presse de plus fortes impulsions , lorsqu'on comprime le tronc artériel au-dessous du point qu’elle occupe.

C’est avec raison que le réglement prononce l’exemption ou la réforme pour les anévrysmes des artères d’un certain calibre ( c’est ainsi que je pense devoir interpréter tumeurs des principales branches des artères ), car non-seulement les tumeurs anévrysmales des grosses artères ne se résolvent pas , mais elles ne restent jamais dans un état complètement stationnaire, elles acquièrent un volume de plus en plus considérable et finissent par se rompre , terminaison que les occupations de la vie agitée du soldat ne pourraient que hâter; enfin on ne peut attendre leur guérison que d’une opération chirurgicale ; et , en principe , les maladies qui ne sont curables qu’à l’aide de l’instrument tranchant deviennent , à juste titre , des cas de dispense absolue. Par contre , le réglement a bien fait de ne pas étendre ce privilège aux anévrysmes des branches artérielles fines et déliées, car ceux-là finissent d’ordinaire par se résoudre.

Les varices ou phlébectasics (1) , consistent dans une dilatation permanente des veines : elles affectent

(1) Art. 20, 2 r D"".

bien plus fréquemment les sous-cutanées que les profondes. Voici, dans l’ordre de leur plus grande fréquence , les veines sur lesquelles on les observe ordinairement : 1° aux saphènes internes, puis aux externes; 2° aux veines du bassin et aux plexus veineux qui entourent la vessie, l’utérus, le vagin, le rectum ; 3° aux veines du cordon testiculaire , du scrotum , des grandes lèvres ; 4° aux veines sous-cutanées de la portion sous-ombilicale de l’abdomen, au tronc de la crurale, au pli de l’aine ; 5° aux veines superficielles du cou et des membres supérieurs ; 6° aux veines des lèvres, du derme chevelu, des côtes , du thorax, des lombes, à la veine-cave ou à ses divisions ; ces dernières dilatations sont excessivement rares (1). Nous allons nous occuper de celles des extrémités inférieures seulement. Elles se présentent sous l’aspect de cordons bleuâtres ou de couleur bronzée, dépressibles, quelquefois droits, mais plus souvent sinueux, fluxueux , noueux , presque toujours indolents , augmentant dans les efforts, la position verticale, diminuant et disparaissant quelquefois tout-à-fait ' par la compression ou la position horizontale ; quelquefois la dilatation est partielle et forme de distance en distance sur le trajet des veiues des bosselures arrondies, circonscrites, rarement colorées, facilement dépressibles; d’autres fois, par leur ag-

(1) Briquet, Mémoire sur la phlèbectasie {Archives générales de médecine).

glomération ou leur coalescence , elles constituent de grosses tumeurs molles et comme fluctuantes.

Quand les varices sont peu considérables , elles ne déterminent ni gène ni accident , et ne peuvent donner lieu ni à l’exemption ni à la réforme ; quand elles sont plus nombreuses et plus développées, la marche produit dans le membre où elles ont leur siège , une tension incommode, de l’engourdissement, et quelquefois de l’œdème; elles sont alors un cas d’incapacité relative, c’est-à-dire pour l'infanterie et l’artillerie ; dans un plus haut degré encore , les jambes enflent , sont tendues , chaudes , douloureuses ; le tissu cellulaire qui entoure les veines s’endurcit, la peau qui les recouvre s’amincit, et il y a menace de perforation, de rupture par la moindre lésion et formation d’ulcères, dont la guérison ne s’obtient quelquefois jamais et se fait toujours très-longtemps attendre. C’est alors qu’elles constituent un cas absolu d’exemption et de réforme.

ARTICLE 111