APPAREIL DIGESTIF

Les fistules salivaires , dont il est question à l’article 8 (1), sont des maladies rares, toujours faciles

(1)2“ D on .

à reconnaître, les internes aussi bien que les externes , à l’écoulement de la salive , d’abord mêlée de pus , et ensuite pure , par la plaie; écoulement qui devient plus abondant quand le malade parle ou pendant l’acte de la mastication. Les externes sont beaucoup plus graves que les internes parce que la perte de la salive doit exercer une influence fâcheuse sur la digestion et conduire les malades a l’épuisement ; elles ne se guérissent jamais d’ellcsmèmes, mais, lorsqu’elles ne soûl pas anciennes et surtout pas entretenues par des causes constitutionnelles , elles ne résistent pas d’ordinaire à un traitement approprié.

La 'puanteur de V haleine (1) peut dépendre d’une cougcstion scorbutique des gencives , et de toute autre fluxion , avec ou sans ulcération de la muqueuse buccale; d’ulcères dans le nez ou les voies aériennes; de digestions laborieuses; elle pourrait être due aussi à la malpropreté habituelle dans la tenue des dents.

On sait combien sont multipliées les définitions du mot hémorrhoïdcs (2), chaque auteur ayant

(1) Art. 6, 2 e D on .

(2) Art. 17, T) on .

signalé quelque chose de défectueux et d’incomplet dans celles de ses prédécesseurs. Dans le sens médico-légal, on doit entendre par ce mot aussi bien les tumeurs sanguines formées à l’extrémité anale du rectum et siégeant à son pourtour , que les écoulements de sang fournis par elles . Leur diagnostic est facile. Elles se présentent au dehors sous la forme detubercules arrondis, lisses et rénitents, pulsatifs, d’un rouge plus ou moins vif, entourés à leur base d’un cercle bleu ou violet. Comme tout flux de sang quand il est habituel ou considérable, qu’il provienne d’hémorrhoïdes ou d’autre source, constitue un cas d’exemption et de réforme , nous sommes dispensés d’examiner les signes par lesquels on distingue lesflux hémorrhoïdaires A'xm flux dy sent érique, d’un flux hépatique ou de toute autre hémorrhagie intestinale.

L’incontinence des matières fécales (1) est accidentelle ou permanente : dans le premier cas , elle est généralement facile à guérir et ne constitue pas une incapacité pour le service ; dans le second , elle se rattache à une maladie profonde de l’intestin , comme un squirre, des tubercules , des hémorroïdes , une ulcération , un épaississement squirreux , un cancer du rectum , ou une paralysie des sphinc-

(I) Art. 17, 2' Dî".

ters. C’est par une exploration attentive et une appréciation exacte des causes de l'incontinence qu’on parvient à se former un jugement sur sa valeur comme motif d’exclusion du service militaire. On reconnaît la paralysie des sphincters par leur immobilité quand on introduit le doigt ou un autre corps étranger dans l’anus.

Le l'étrécissement de l’anus (1) reconnaît pour causes le gonflement de la muqueuse qui le recouvre ; des productions accidentelles qui en resserrent le calibre; des cicatrices difformes. Quelles qu’elles soient, elles ont pour effet nécessaire de produire une grande difficulté et quelquefois un obstacle invincible à l’excrétion des matières fécales. C’est encore par l’évaluation de ces diverses causes qu’on parvient à celle des cas comme titres à l’exemption ou à la réforme.

Il faut en dire autant de la chute du rectum (2) {prolapsus ani). Elle se produit par toutes les

(t) Art. 17, D““.

(i) Ibid.

causes qui engorgent la membrane muqueuse du rectum en même temps qu'elles affaiblissent les sphincters. Elle est reconnaissable à un bourrelet muqueux, saillant à l'extrémité de l'anus , livide, violacé , faisant ce qu’on appelle la rose chez les chevaux qui fientent. La seule maladie avec laquelle on pourrait la confondre, serait une invagination du rectum. Il suffit pour éviter l’erreur, de porter le doigt entre le bourrelet et le pourtour de l'anus; s’il est arrêté au niveau de l’ouverture par une espèce de cul de sac, c'est une chute du rectum; dans l’invagination il remonte dans l’intestin jusqu’au point où celui-ci se renverse pour s’invaginer.

On donne le nom de fistules à l'anus ('1) , à des trajets ulcéreux, sinueux ou droits, plus ou moins profonds, siégeant à la marge de l’anus et se dirigeant du côté de l’intestin rectum. On les distingue en complètes et borgnes, suivant que les deux ouvertures sont libres ou l’une ou l’autre fermées; ces dernières sont appelées borgnes externes ou internes, selon que leur terminaison est fermée en dedans ou en dehors.

Les fistules anales complètes ou stercorales se reconnaissent aux signes suivants : Elles siègent

(I) An. 17, V D-".

près de la marge de l’anus, et , pour peu qu’elles soient anciennes, elles sont calleuses; elles rendent habituellement du pus, mêlé souvent à une certaine quantité de matières fécales qui lui communiquent leur odeur et leur couleur. Quand on a placé le malade dans la position la plus favorable à l’exploration et qu’on sonde le trajet fistuleux avec un stylet boutonné, dirigé vers le rectum , le doigt indicateur préalablement introduit dans l’intestin, sent l’extrémité de l’instrument à nu. C’est à ce triple caractère , la sortie d’un pus mêlé d’excréments par l’ouverture extérieure, l’absence d’urine et la pénétration de la sonde dans l’intestin, qu’on distingue les fistules anales des urinaires qui viennent s’ouvrir au pourtour de l’anus.

Le diagnostic des fistules borgnes externes est souvent plus difficile , et ce n’est quelquefois qu’à l’aide de leur dilatation graduée et méthodique qu’on peut s’assurer de leur Véritable nature.

Dans les borgnes internes , il existe près de l’anus une tumeur douloureuse , surtout au toucher, dure , quelquefois rouge ou violette , d’autres fois sans changement de couleur, et au fond de laquelle on reconnaît à la fois une fluctuation obscure et la crépitation. Le malade souffre en allant à la garde robe , et ses excréments sont couverts d’une couche de pus sans en contenir dans leur intérieur : quand on presse sur la tumeur, on fait passer du pus dans le rectum, et lorsqu’on introduit le doigt dans l’intestin, on l’en retire sali de la même matière.

La facilité avec laquelle, au moyen d’une opération aisée et peu dangereuse, se guérissent les fistules anales récentes et simples, surtout quand la constitution générale du malade est bonne, ne permet pas de les considérer en elles-mêmes comme un motif suffisant d’exemption ou de réforme , mais dès qu’elles sont anciennes , compliquées, avec dénudation étendue de l’intestin , ou entretenues par une cause constitutionnelle, elles sont un titre suffisant a l’incapacité. C’est donc aux médecins à statuer sur chaque cas individuellement, d’après leurs lumières et leur expérience.

On appelle hernie (1) toute tumeur formée à la périphérie d’une cavité par un organe qui s’en est échappé en totalité ou en partie.

Nous n’avons pas a nous occuper du mécanisme suivant lequel elles se forment ni des causes qui les produisent. Elles peuvent toutes se résumer sous deux chefs ; celles qui augmentent l’effort des organes contenus et celles qui affaiblissent la résistance des parties contenantes.

La hernie la plus commune , surtout chez les hommes , est l’inguinale ; elle est à toutes les autres comme 5:1. Elle a lieu quand les viscères s’échappent par l’ouverture triangulaire que l’apo-

(1) Art. ii, T D on .

névrose du grand oblique abdominal présente près de l’os pubis , et qu’on appelle Vanneau inguinal.

La hernie inguinale suit la direction du cordon des vaisseaux spermatiques, au-devant desquels elle est placée; elle se présente comme une tumeur piriforme , obliquement alongée de haut en bas et de dehors en dedans , dont la grosse extrémité est dirigée vers les bourses et dont le pédicule tient à l’anneau ; cette tumeur est molle , réductible , elle rentre ou diminue de volume, quand le malade est couché ; cette rentrée a lieu avec ou sans gargouillement suivant que c’est l’intestin ou l’épiploon qui fait hernie ; elle sort au contraire ou augmente de volume et de tension quand il est debout, quand il tousse et à l’occasion de toutes les contractions violentes ou brusques du diaphragme ou des muscles abdominaux (1).

On trouve souvent dans l’aine ou le scrotum , d’autres tumeurs dont il est de la plus haute importance à la visite de les distinguer. Pour y parvenir il faut s’enquérir des circonstances qui ont accompagné leur apparition et leur développement , en explorer attentivement le siège, la forme , la consistance, essayer de la réduire, de la faire reparaître , etc. Mais afin de nous faire mieux comprendre, citons quelques maladies avec lesquelles

(1) Roche et Sanson, Eléments de pathologie médico-chirurgicale. tora. IV, p. 523.

on pourrait les confondre et indiquons les moyens d’éviter l'erreur.

En première ligne se présentent les abcès par congestion situés dans l’aine, et qu’on trouve souvent mous au toucher, sans chaleur ni changement de couleur à la peau , diminuant et disparaissant entièrement par le coucher sur le dos. réductibles et rentrant avec un bruit semblableau gargouillement. On les distingue des hernies par la fluctuation évidente et uniforme qu’on y reconnaît, l’état cachectique de ceux qui les portent et les accidents qui ont précédé leur apparition.

2° On distingue les hernies des bubons qui se développent dans l’aiue, à la dureté, l’irréductibilité et la forme arrondie de ces derniers : s’ils étaient enflammés, à l’absence des symptômes d’étranglement.

3° De l 'hydrocèle de la tunique vaginale, en ce que le développement de celle-ci se fait du bas en haut , qu’il reste presque toujours entre sa partie supérieure et l’anneau un espace libre ; quelle est transparente et ne reçoit aucune augmentation par les efforts de la toux , ni la station debout.

4" Du sarcocèle, à la différence de dureté qui est toujours plus grande dans cette dernière affection; à celle de la forme, qui ici est globuleuse ; à celle du poids qui est beaucoup supérieur; à l’intervalle qui reste entre lui et l’anneau ; à l’indépendance où est la tumeur de la station debout, de la toux et d’nutres efforts.

5° Du cirsocèle, à la présence des nodosités que dans cette affection on trouve placées le long de l'épididyme et du cordon ; à la mollesse de la tumeur, à l’impossibilité de la réduire.

6° De l' hydrocèle enkystée du cordon, en ce que la forme de celle-ci est persistante, quels que soient les mouvements du corps; quelle est circonscrite , transparente, pas entièrement réductible, car la rentrée , quelquefois possible par l’anneau inguinal , ne fait pas totalement disparaître la tumeur; au lieu de s’effacer , elle soulève la paroi antérieure de l’abdomen , immédiatement au-dessus de l’ouverture.

7° Enfin, de Venyoryement inflammatoire du cordon, à la manière dont il s’est déclaré, la tumeur ayant apparu de prime-abord avec douleur , chaleur et dureté ; aux causes qui l’ont fait naître et qui sont, ou un froissement de la partie enflammée ou une blennorrhagie ; enfin , h l’absence des phénomènes d’étranglement ; car , ce ne serait qu’avec la hernie étranglée et enflammée qu’on pourrait le confondre.

Une précaution importante à prendre quand on a à résoudre la question de réductibilité d’une hernie, c’est de s’assurer, qu’après sa rentrée dans l’abdomen , le testicule est resté dans le scrotum et n’a pas été entraîné par la tumeur , comme cela arriverait si la hernie était congéniale. — On conçoit aisément que de semblables hernies , quoique réductibles, constituent un cas d'invalidité absolue.

Je profiterai de la circonstance pour traiter une question aussi délicate que controversée, à savoir : jusqu’à quel point la hernie en général doit donner ouverture à l’exemption du service militaire.

On sait qu'en France, comme chez nous, les hernies inguinales simples qui peuvent être contenues par un brayer n’en exemptent pas , que ce triste privilège est réservé à celles qui sont doubles ou irréductibles , ou celles qui, à cause de leur volume ou de l’élargissement du canal inguinal, ne peuvent être maintenues par un bandage ordinaire. Les motifs de cette disposition sont, sans doute, puisés dans ce fait, qu’un grand nombre de militaires de toute arme en sont porteurs sans en avoir jamais éprouvé d’accidents. Quelque plausibles cependant qu’ils puissent sembler au premier abord, ils sont plus spécieux que fondés. — En effet, combien parmi ceux dont les hernies ne sont pas l’occasion d'accidents , n’y en a-t-il pas qui ne portent jamais de brayer et chez qui ce n’est donc pas dans le port de cet appareil que gît la cause de l’immunité? D’ailleurs les bandages les mieux faits ne peuvent empêcher la partie déplacée de revenir dans le canal inguinal, et ce n’est pas plus loin que l’ouverture aponévrotique par laquelle elle s’était échappée que la pelote peut la repousser. Et puis , ne sait-on pas que les hernies volumineuses sont beaucoup moius sujettes à s’étrangler que les petites? Au reste, grandes ou exiguës, elles constituent toujours une maladie très-incommode et très-dan-

gercuse daus ses suites éventuelles. Je conviens que si le soldat était destiné à servir en temps de paix seulement et qu’iifùt toujours à portéedes soins, des ressources et des approvisionnements, l’inconvé-r nient résultant pour lui de la présence d’une rupture pourrait être considéré, jusqu’à un certain point, comme léger. Mais il est loin d’en être ainsi: le soldat est fait pour la guerre et la guerre est un état de privations de toute espèce. Qu’en campagne un brayer se casse ou se dérange , qu’il ait blessé celui qui le porte , ce que par les marches , dans les pays chauds surtout, on voit arriver tous les jours , qui est-ce qui en fournira incontinent un autre ? le nouveau ira-t-il bien ? sera-t-il bien approprié à l’anneau, et, dans le cas contraire, ne provoquera-t-il pas les accidents qu’il était destiné à prévenir? — Qu’on réfléchisse aux nombreuses conditions que doit présenter un bandage herniaire sous peine d’être plutôt nuisible qu’utile; à la gène que , pendant les premiers jours , la pression exercée par ceux dont la construction est la plus parfaite fait éprouver, et l’on concevra l’impossibilité d’en pourvoir les soldats hernieux au fur et à mesure des besoins. Aussi qu’arrive- t-il ? c’est qu'après quelques jours de marche ils sont presque toujours forcés d’entrer dans les hôpitaux. Et ce n’est pas une supposition que je fais, c’est sous la dictée de l’expérience que j’écris et j’en appelle avec confiance à celle de mes camarades qui ont fait la guerre.

Aussi , sans me prononcer d’une manière absolue

pour l’exemption ou la réforme de tous les individus porteurs de hernies inguinales, à cause des abus dont pourrait être suivie la généralisation de l’immunité , je n’hésite pas à dire qu’ils devraient être exclusivement employés aux dépôts ou dans des services sédentaires, comme par exemple celui d’infirmiers dans les hôpitaux ; que dans aucun cas on ne devrait les astreindre à aller à l’armée, mais, au contraire, prendre pour règle d’en renvoyer ceux à qui il en surviendrait pendant qu’ils marchent dans les rangs et qui demanderaient à rentrer dans l’intérieur. — Ou peut recommander cette mesure avec d’autant plus de confiance qu'à présent même, et sous l’empire des réglements existants , il n’y a pas un chef de corps assez inhumain pour forcer à l’accomplissement du service un homme qui souffrirait parla présence d’une hernie simple, réductible ; ni un médecin assez téméraire pour en donner le conseil (1).

A l’occasion de la hernie on ne lira pas sans intérêt le fait suivant que j’emprunte à M. Marshall. 11 y a quelques années qu’on ramassa dans un hôpital un papier sur lequel était écrit : Recette pour

(1 ) Lorsque j'écrivais ceci, je ne connaissais pas l'existence d’un Mémoire dans lequel l’auteur, M. La veaux, chirurgienmajor de la légion de l’Orne, a traité cette question avec le plus grand soin. II m’a été agréable de voir qu’il l’a résolue de la même manière que moi. (Voyez Recueil de Mémoires de médecine y de chirurgie et de pharmacie militaires. )

se faire une hernie ; on prescrivait à cet effet de faire une ponction au scrotum et d’y insuffler ensuite de l’air à l’aide d’un tuyau de pipe; désirait-on une hernie double, il fallait faire l’opération des deux cotés. Pour combattre l'inflammation, on devait employer les cataplasmes. On supposa que la recette avait été jetée là par un hussard qui, peu de temps auparavant, était sorti de l’hôpital et était arrivé à son corps avec une tuméfaction du scrotum qu’il disait être due à un saut qu’il avait fait en bas d’une fenêtre. En explorant la partie on y reconnut incontinent de la crépitation.

ARTICLE IV