APPAREIL DE LA PHONATION

La perte de la voix et de la faculté d’ articuler des sons (aphonie, mutisme). Ces infirmités peuvent reconnaître pour causes ou la paralysie de la langue ou celle du larynx. Elles sont ou congéniales ou accidentelles. Si la langue était paralysée, elle aurait perdu de son volume , elle serait comme atrophiée et ne sortirait que difficilement de la bouche. C’est la règle. Tout muet , qui tire la langue et la meut 3 s'il n est pas sourd , est un imposteur , disent Percy etM. Laurent. Cependant un fait pathologique observé et publié par moi (1), m’a prouvé, jusqu’à la dernière évidence , que la faculté d’articuler des mots peut se perdre, au moins pour quelque temps, sans le moindre empêchement dans les mouvements de la langue. Je crois bien que , à la longue, si la faculté de proférer des mots restait perdue, la langue, qui concourt d’une manière si puissante et si continuelle à l’accomplissement de cette fonction , diminuerait de volume et perdrait en partie le pouvoir d’exercer ses divers mouvements. Si du reste la maladie était congéniale, elle serait aisément attestée par des hommes dignes de foi ; si elle résultait

(I) Bulletin médical belge , octobre 1834.

d’un accident, une blessure, par exemple , à la langue, au cou, à la poitrine, des cicatrices en feraient reconnaître la trace. Si c’était d une maladie , on exigerait la déclaration des médecins qui l'auraient traitée et d’autres gens bien famés qui en auraient eu connaissance. Il en serait de même s’il s’agissait d’une paralysie du larynx. Mais comme il est prouvé qu’en pareil cas aucun son ne peut être produit, on titillerait la glotte pour exciter la toux, on déposerait un sternutatoire sur la pituitaire pour faire éternuer, et si l’un ou l’autre de ces actes provoqués était accompagné d’un bruit sonore, on aurait des raisons bien plausibles de croire à la fraude. Ajoutez à cela, que si la paralysie datait de loin , la constitution générale de l’individu s’en ressentirait indubitablement et serait détériorée.

Bégaiement. On applique ce mot dans le monde à toute difficulté dans la parole, quelle qu’en soit la nuance ou le degré, mais son acception médicolégale dans les rapports où nous l’examinons, est beaucoup plus restreinte. Elle ne comprend que les seuls cas où cette difficulté est portée jusqu'au point d’exposer les soldats qui l’éprouvent, à compromettre la sûreté du poste qui leur serait confié en les empêchant de crier qui vive , ou de remettre convenablement la consigne qui leur aurait été donnée. (Test un fait sur lequel il importe au médecin mili-

taire d'être bien fixé , afin qu’il ne considère pas comme motif suffisant de réforme tout vice dans l’organe de la parole.

La simulation de cette infirmité est trop facile , trop à la portée de toutes les intelligences, pour ne pas être très-commune, et, si on devait l’accepter comme réelle chez tous ceux qui cherchent à s’en prévaloir , on devrait en conclure que c’est une des plus familières à l’espèce humaine. Je crois qu’il est impossible de 9e prononcer incontinent sur son existence d’après le simple examen du bègue. Du temps, et il est fort rapproché de nous, où on en cherchait la cause dans le volume trop considérable de la langue, la longueur du filet , l'implantation vicieuse des dents incisives inférieures (Percy et Laurent), la division congéniale de la luette , l’existence de trous insolites dans l’os maxillaire, etc., on attachait une grande importance à l’inspection deces parties; mais, sans vouloir prétendre que de semblables déviations physiques constantes ne peuvent pas devenir uu obstacle à la netteté de la prononciation et ne méritent pas en conséquence d’être explorées, je crois être en droit de conclure, d’après les plus récentes recherches sur ce sujet, qu’en général on ne rencontre aucune différence entre les organes de la phonation chez les bègues et ceux des personnes qui ne le sont point; d’où je conclus que , toutes les fois que l’infirmité n’est pas attestée par des gens dignes de foi et n’est pas manifestement entretenue par une des difformités ci-dessus indiquées , il faut

envoyer les bègues dans un hôpital pour y être mis en observation. J’ajouterai qu’on pourrait y tirer parti de leur séjour pour vérifier les opinions émises parM. Malbouche sur lemécanisrne du bégaiement, et s’assurer si , chez eux , la langue occupe une des positions vicieuses qu'il indique comme en étant les causes les plus communes; et , le cas échéant , essayer le traitement recommandé par lui.

Quoi qu'il en soit, le meilleur moyen de reconnaître la fraude, c’est défaire observer assidûment le bègue à toute heure de la journée, pendant ses occupations , ses jeux, au sortir du sommeil ; de lui faire adresser la parole par des gens dont il ne se défie pas, et de revenir plusieurs fois sur ces épreuves avant de prendre aucune décision. Il est , en efTet, trop de variétés dans le bégaiement pour pouvoir tirer une conclusion rationnelle d une seule circonstance. On sait quelle différence d’effet produit sur les bègues la présence de plusieurs personnes : chez les uns cela augmente, chez d'autres cela arrête le bégaiement : tel bégaie en lisant, tel autre lit sans bégayer. On remarque généralement , et c’est un fait dont j’ai souvent tiré le plus heureux parti dans la découverte de la simulation , que les bègues n’hésitent pas ou peu en répétant ce qu'ils savent par cœur , et qu il n’en est presque pas qui le fassent en chantant. Je les soumets à ces épreuves , et s’ils s’y refusent, comme, par exemple , à redire leurs prières, ou qu'en s’y soumettant ils renforcent leurs grimaces , distorsions, sulfocations , ainsi qu’il

arrive presque toujours aux simulateurs , peu au fait de leur signification, je les taxe de fourberie, et jusqu’à présent je ne me suis pas trompé.

Pendant que j’écrivais ceci , un faux bègue nous arrivait à l’hôpital. La fraude était écrite dans la violence des contorsions mêmes qu’il faisait à la prononciation de chaque syllabe. S’apercevant du peu d’effet qu’il produisait sur nous , il nous montra un léger goitre qu’il voulut nous donner pour un motif surérogatoire d’exemption. Je lui dis d’un ton fort sérieux , et non sans exciter quelque surprise chez mes collaborateurs , que c’était là un volumineux anévrysme, un cas évident de renvoi, et que j’allais faire sur-le-champ droit à sa réclamation. Jugeant désormais le bégaiement inutile, il y renonça incontinent.

ARTICLE IV

APPAREIL LOCOMOTEUR

Contracture. C’est de toutes les infirmités celle dont la simulation est la plus facile et partant la plus commune. On rencontre journellement celle des doigts, des bras, des jambes. — 1 Règle générale: aussi longtemps qu’il n’existe pas de cicatrice pouvant rendre compte de l’infirmité, ni d’atrophie du membre

contracturé, il y a suspicion légitime de simulation ; la présomption augmente de l’état de tension , de dureté , de gonflement des muscles contractés.

Un milicien réclamait son exemption du service à cause de la torsion de l’extrémité pelvienne en dedans , difformité pour la justification de laquelle il invoquait la présence d’une cicatrice superficielle, non adhérente placée sur le tendon d’Achille. — Il déclarait avoir été porteur de l’infirmité quand il avait passé au conseil de milice. Cette circonstance seule constituait déjà une présomption de simulation. En effet, un défaut aussi grave n’aurait pu manquer d’attirer l’attention de ses membres, et , placés à portée de l’endroit qu’habitait le réclamant , ils auraient pris sur les lieux mêmes des renseignements sur sa réalité; mais elle prenait une bien autre consistance du fait qu’aussitôt qu’on cherchait à ramener la cuisse dans sa direction naturelle,^ réclamant roidissait avec force ses muscles épais et vigoureux et se cramponnait avec violence à son lit pour y prendre un point d’appui. Privé de cette ressource et maîtrisé, il se résout à laisser aller le membre quand on le redresse, mais, aussitôt qu'on l’abandonneàlui-mêmc, il le renverse incontincnten dedans. — En vain l’engagé-je avec douceur à renoncer à la fraude et lui représenté-je les conséquences graves que sa persistance aura infailliblement pour lui; il reste aussi sourd à mes sollicitations qu’à mes remontrances. — Vainement lui retint-on , pendant plusieurs jours, l’extrémité dans une espèce de goût-

tièrc en bois ; dès qu’elle fut rendue à la liberté il la retourna derechef en dedans.

Convaincu 1° que la difformité est feinte, qu’elle est l’effet d’un propos délibéré et d’une longue habitude : 2 ° que le réclamant est bien décidé à s’cn prévaloir aussi longtemps qu’il ne sera pas contraint à y renoncer 5 3° que ces moyens de contrainte sortent de ceux que le médecin a à sa disposition , je rédige une déclaration en conséquence et la fais parvenir au département de la guerre.

Mais il n’est pas rare de rencontrer des hommes qui, instruits par des gens de l’art mal intentionnés ou cupides , condamnent pendant longtemps un membre à l’inaction en le tenant à moitié fléchi et l’entourant d’une bande serrée pour le faire maigrir. La fraude est alors moins facile à reconnaître.

Quand il s’agit d’une extrémité pelvienne , voilà le moyen que nous employons communément , pour y parvenir. Nous faisons coucher le simulateur sur le dos et mesurons le membre prétendu raccourci depuis la crête de l’os des îles jusqu’au gros orteil ; et, s’il n’y a pas de différence de longueur avec celui du côté opposé , nous menaçons de couper les tendons qui s’opposent à l’extension du membre contracturé. Le courage du simulateur fléchit presque toujours devant cette épreuve. — D’autres fois, nous semblons abonder dans son sens, nous l’entretenons de choses indifférentes ; nous cherchons à distraire son attention du sujet qui le préoccupe , et en même temps nous pressons ou faisons douce-

ment presser sur la saillie de l’articulation prétendument contracturée : souvent on parvient ainsi à l’étendre.

Si ces moyens ne suffisent pas, nous entourons le membre d’un bandage roulé, bien serré et mouillé au préalable , pour qu’en se séchant il le comprime fortement. La fatigue s’empare promptement des muscles ainsi pressés , et bientôt ils deviennent inhabiles à continuer la contraction à laquelle l’artifice les avait condamnés.

Je me souviens d’un soldat qui simulait une contracture de l’articulation cubito-humérale. Plusieurs fois on l'avait redressée à l'hôpital, et autant de fois , rentré au corps, il recommençait le même manège. L’officier commaudant le dépôt, auquel il tardait d’étre débarrassé d’un homme dont il ne pouvait tirer aucun parti, se permit, sur la déclaration de validité qu’en ma qualité d’officier de santé en chef j’avais délivrée, quelques réflexions désobligeantes. Je le priai de vouloir déléguer deux de ses officiers pour assister à l’épreuve. Ils vinrent : je suspendis, comme déjà je l’avais fait auparavant, à l’aide de liens couvcnables, au poignet du membre contracturé, un seau d’eau et fis faire ainsi au récalcitrant quelques tours de jardin. Bientôt la contracture disparut. Je le plaçai alors à la première position du soldat sans armes. Aucuue différence de longueur n’existant plus entre les deux bras, la fraude fut pleinement constatée.

Quelle que soit du reste la contracture, quels que

soient les muscles qu’on prétende en être atteints, voici un moyen que je crois très-propre à faire taire lesdoutes: c’est d’examiner pendant le sommeil celui qui l’accuse. Si les membres contracturés pendant la veille sont alors dans le relâchement, la suspicion de fraude est convertie en certitude.

Pour constater la feinte de la flexion forcée de la jambe, on place l’homme qui s’en prévaut sur un piquet assez élevé , en le forçant de s’y tenir en équilibre sur sa bonne jambe (Percy et Laurent). Le membre sain ne tarde pas alors à trembler et à s’alonger.

Dans un Mémoire très-étendu, présenté à l’Académie de médecine en juin 1836, M. le docteur Jules Guérin à établi les caractères différentiels des difformités simulées et des difformités réelles de la colonne vertébrale, et, s’appuyant sur des (données anatomiques, il en est venu à la conclusion que les déviations par imitation ont des caractères uniformes et spéciaux, qui les feront toujours reconnaître et qui ne se trouvent jamais dans les déviations morbides; conclusion adoptée à funanimité par la commission chargée d’examiner le travail, et à laquelle l’Académie, après des discussions longues et animées, a adhéré dans sa séance du 16 août suivant.

Voici, selon M. Guérin, les caractères qui distinguent la déviation simulée de la colonne vertébrale. — Le siège de la déviation est toujours à la région dorso-lombaire : la courbure est constamment unique ; il n’y a jamais de gibbosité du côté de la con-

vexité ; des plis de la peau , ordinairement au nombre de deux , existent du côté de la concavité ; la hanche s’élève dans ce dernier sens, et le membre abdominal semble raccourci proportionnellement quand le talon est détaché du sol. — Dans lcsdéviations morbides le siège est variable ; les courbures sont toujours multiples et alternes ; il y a constamment gibbosité ; plis peu marqués à la peau du côté de la concavité ; point ou peu d’inclinaison du tronc; élévation de la hanche à peine sensible.

Il explique l’absencede la gibbosité dans la déviation simulée par le défaut de torsion de l’épine qui, d’après son expression, suit comme l’ombre les déviations morbides, à quelque degré et dans quelque région qu’on les observe. — Une des conséquences de cette torsion, c’est que les courbures de la colonne peuvent beaucoup différer, suivant qu’on les examine en arrière et en avant : cette colonne, qui paraît droite dans le premier sens , est fortement contournée dans le dernier.

La déviation simulée étant un mouvement tout physiologique, une simple attitude , le corps des vertèbres ne subit aucune torsion. — En conséquence les rapports ne changent point entre les saillies et les dépressions normales du rachis, qui se suivent et s'inclinent uniformément et toujours dans le môme point. — De là vient que ces déviations offrent constamment les mêmes caractères, sauf le degré, et que les courbures de balancement ne peuvent instantanément s’établir. — Il n’en doit plus être ainsi des

courbures pathologiques, dont les éléments sont si nombreux et si complexes; multiples par la multiplication de leurs causes , elles se balancent nécessairement pour reporter l’axe du tronc dans la ligne de gravité.

La simulation de l’incurvation de la colonne vertébrale se déjoue souvent en couchant l’individu sur le ventre , lui serrant fortement les reins à l’aide d’une ceinture et retirant ensuite au-dessus de la tête ses bras étendus ; la colonne vertébrale suit presque toujours ce mouvement.

Enfin, en cas de capulobstipum, de claudication, de paralysie {que j’ai lieu de croire simulés), je fais allumer quelques brins de paille au coin du lit du réclamant pendant qu'il dort et je fais crier au feu. Je n’eu ai pas encore vu, en semblable occurrence, qui eussent assez de mémoire on de présence d’esprit pour ne pas perdre de vue le mal qu’ils affectaient.

L’ obstipation , qui n’est qu’une des espèces de la contracture, consiste dans le penchement de la tète d’un côté. Quand elle est simulée, le muscle sternocléido-mastoïdien du côté opposé à celui qui est penché est tendu : il ne l’est pas , au contraire , dans l’obstipation réelle.. Ce fait est important, non-sculcment sous le rapport médico-légal, mais encore thérapeutique. M. Orfila dit qu'il serait difficile à l’imposteur de tourner les yeux du côté opposé à la

courbure , ce qui n aurait pas lieu si la maladie notait pas simulée.

La claudication. S’il n’existe pas de causes matérielles qui puissent rendre compte de l’infirmité , telle qu’inégalité de longueur des membres pelviens, sortie du fémur de sa cavité, difformité des os dans leur continuité ou leurs extrémités, gonflement des articulations , cicatrices adhérentes , on peut conclure à la simulation et mettre en usage les moyens indiqués au § contracture.

Paralysie. C’est une infirmité dont la simulation est bien aisée , et sur la réalité de laquelle il est bien difficile de se prononcer : aussi est-elle fréquemment mise en avant. Dans le doute, plusieurs auteurs recommandables préconisent l’épreuve du feu et d’autres moyens douloureux. C’est une des maladies où leur application est sans doute le mieux justifiée , parce que la nature même de l’affection réelle l’indique. Cependant il ne faut pas généraliser le précepte. Nous avons traité dernièrement un homme se prétendant hémiplégique à la suite d’une frayeur, chez lequel la feinte ne pouvait pas être douteuse ; tout, la vigueur de la complexion , le bon état des parties prétendument résolues , mais

surtout les contradictions dans le narré de sa maladie, étaient d’accord pour en témoigner. Des accidents graves résultèrent de l’application de quelques boutons de feu sur la partie cervicale du rachis. Il s’est fatigué au bout de quelque temps de jouer un rôle dont il s’apercevait que l’efTet était manqué, et il a demandé sa sortie.

Quand les malades attribuent leur paralysie à une cause externe, il faut explorer le membre avec le plus grand soin , et si l’on y rencontre une cicatrice , quelque petite quelle soit , examiner si la blessure dont elle résulte ne peut pas avoir atteint un nerf. Les cas ne sont pas rares où un coup , à peine pénétrant , et n’ayant laissé qu’une trace superficielle presque imperceptible, avait cependant intéressé un nerf et entraîné ainsi la paralysie d’un membre. Percy et M. Laurent rapportent des faits , où la paralysie résultait d’une piqûre du nerf circonflexe qui se distribue au deltoïdca Il en est plusieurs autres semblables , observés à l’armée. J’en ai vu un, avecM. le docteur Thirion, il y a quelques années , où la paralysie dépendait d’une blessure du nerf brachial cutané externe ; le corps vulnérant n’avait laissé qu’une cicatrice à peine perceptible , non enfoncée ni adhérente.

Dans une leçon faite à l’IIôtcl-Dieu de Paris , M. Blandin rapporte à trois chefs les formes sous lesquelles peuvent se présenter les paralysies traumatiques du bras : 1° le nerf circonflexe du deltoide seulement est contusionné et désorganisé. Dans

ce cas , la paralysie est bornée au moignon de l'épaule , le malade ne peut pas élever le membre, mais toutes les parties sous-deltoïdiennes conservent leur intégrité normale ; 2° la lésion a pour siège le plexus brachial de la portion axillaire. Dans ce cas, le malade éprouve, au moment de l’accident, du froid, du fourmillement, de la douleur et l’impuissance de mouvoir le membre ; la main est comme morte; souvent il survient à la longue une atrophie momi/ique de la partie paralysée ; 3° la source de la paralysie est à l’origine môme des plexus brachiaux.

En voici un où la paralysie du nerf optique était due à une blessure du nerf frontal.

Le jour môme où il s’était engagé à Arlon et y avait été visité , un homme reçut, dans une rixe de cabaret , un coup de pinte au-dessus de l’œil droit. Huit jours après il fut refusé à Namur par l’officier de santédudépôtdu 7 e régiment pour lequel il avait pris du service, par le motif qu’il n’y voyait pas de l’œil droit. Il retourna en conséquence à Arlon, d’où il revint bientôt avec un ordre d’incorporation. L’officier de santé , ayant constaté derechef qu’il n’y voyait pas de l’œil droit à la distance de dix pas , refusa d’apposer sa signature sur l’engagement et me le présenta pour avoir mon avis. Je reconnus une amblyopie amaurotique, caractérisée par une diminution manifeste dans les mouvements de l’iris et l’altération de la teinte du fond de l’œil. Cependant je connaissais tout ce que le médecin , qui

l’avait visité à Arlon , portait , dans cette partie de son service, d’attention , de talent et d’expérience, et il n’était pas possible que l’infirmité lui eût échappé , si elle avait existé à l’époque de la visite. J'insistai près de l’individu malade pour avoir des renseignements et obtins ceux qu’on vient de lire. Il ajouta qu’il avait attribué le mal de tète dont il avait souffert , et les vertiges qu’il avait éprouvés après le coup , aux excès en boissons qu’il avait commis. Une égratignure à peu près guérie et qui n’aura sans doute pas laissé la moindre cicatrice occupait la partie interne de l’arcade orbitaire.

Peu de simulateurs ont déployé plus de résolution et de persévérance qu’un soldat dont parle M. Marshall (1). Il prétendait avoir perdu l’usage de ses extrémités inférieures, et supporta pendant deux ans, sans se déconcerter, toutes les épreuves auxquelles on jugea à propos de le soumettre. Dans le nombre se trouvait la suivante , dont , le cas échéant , on pourrait faire l’appli— tion. On l’enferma dans une petite chambre et on plaça au-dessus de sa tète une planche chargée de provisions de bouche , disposée de manière à ce qu’il ne pût y atteindre qu’en se redressant sur ses pieds. Au bout de 48 heures les provisions étant encore intactes , on crut l’expérience suffisante , on le proposa pour la réforme et on l’embarqua pour l’Angleterre. Avaut que le bâtiment mît à la voile

(t) Hinti, p. 124.

le feu s’y déclara ; les passagers se précipitèrent dans les chaloupes ; à leur débarquement sur le quai on les passa en revue et on ne fut pas médiocrement surpris de voir que le prétendu paralytique, nonseulement avait sauvé sa personne , mais encore ses habits et son cofFre. Il fut renvoyé à son corps avec une recommandation.

Un fait qui démontre à quel point d impudence on peut porter la simulation de cette maladie , est rapporté par le même auteur.

Un soldat disait avoir perdu l’usage de son bras droit. Le chirurgien, suspectant de la fraude étayant essayé vainement d’autres moyens pour en obtenir l’aveu , déclara qu'il fallait faire l’amputation du membre paralysé. Pour cet effet, on transporta l’intéressé à l’amphithéâtre, où tout l’appareil pour faire l’opération était placé en évidence. Le tourniquet fut appliqué , le couteau mis en contact avec les chairs ; aucun signe d’émotion ne se montra sur sa figure. Le chirurgien, embarrassé, inventa quelque prétexte pour ne pas passer outre. Cependant, il n’en resta pas moins convaincu que l’infirmité était simulée , et proposa bientôt une évacuation de malades , dont il désigna le simulateur pour faire partie. Elle devait traverser une rivière. Le chirurgien convint avec le conducteur de l’embarcation qu’à un signal donné on y précipiterait l’homme en question, qu'il connaissait pour un bonuageur. La chose fut faite : mais quelle ne fut pas la perplexité du chirurgien, en le voyant prêt à s’enfoncer, épuisé

par les efforts qu’il avait faits pour se tenir à flot avec le bras gauche ! Il allait crier qu’on se hâtât de lui donner du secours , quand il l’entendit proférer un gros juron et le vit s’aider incontinent de ses deux bras.

On rencontre quelquefois la paralysie de la paupière supérieure. Il n’est pas moins important pour le pronostic que pour le traitement, de ne pas la confondre avec l’impossibilité de relever ce voile membraneux qui ne dépend que d’un relâchement et d’un alongement trop considérable de ses tissus. Pour les différencier et se prononcer avec certitude sur un cas de simulation de cette nature, il suffit de se rappeler que les nerfs que reçoit le muscle relevcur palpébral (la 3 e paire) animent aussi les droits interne , supérieur, inférieur et petit oblique de l’œil, taudis que le droit externe reçoit le sien de la 6° paire; d’où résulte que la paralysie du releveur de la paupière ne peut avoir lieu sans strabisme et diplopie. En effet, pendant que tous les muscles, auxquels les nerfs de la 3 e paire sont distribués , sont frappés de paralysie, le droit externe agissant seul, doit nécessairement entraîner l’œil et l’axe visuel en dehors, tandis que, dans le cas de relâchement , il n’y a aucun changement de direction; il suffit de relever momentanément les paupières avec les doigts pour s’en assurer (1).

« On cite des cas, dit M. Coche, où la section vo -

(1) Voyez Bulletin de Thérapeutique , mai 1886.

lontaire de la branche externe de l’ophthalmiquc a produit la chute de la paupière supérieure. Plusieurs faits de cette nature, extraits du grand Dictionnaire des Sciences médicales , se trouvent consignés dans les traités de médecine légale nouvellement publiés. Mais la section du nerf indiqué ne peut pas suffire, dit avec raison M. Judas, chirurgien militaire, pour produire la paralysie de la paupière , attendu que c’est de la branche supérieure du nerf oculo-mus culaire commun , et dans la cavité même de l’orbite, que le muscle releveur de la paupière supérieure reçoit un filet. »