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a) Le délire traduit l'excitation intellectuelle. Souvent vio-

lent, agité, incohérent, accompagné d'hallucinations visuelles

et d'illusions, le délire peut revêtir une forme impulsive qui simule l'accès de manie aiguë.

b) L'excilation motrice se traduit par des contractures et des convulsions.

Les contractures, assez constantes, mais le plus souvent mobiles et intermittentes, abandonnant et reprenant successivement le même groupe musculaire, s'exagérant par instants ou s’atténuant, affectent des sièges très variés : muscles des membres, de la face, du cou, du larynx, du pharynx — qui leur donnent une très grande variété d’aspects.

Les convulsions, généralisées ou localisées, sont aussi très

variables.

c) L'excitation sensitive donne lieu à l’exagération des réflexes superficiels et profonds, à l’hyperesthésie cutanée et sensorielle (troubles de la vue et de l’ouïe), à la photophobie.

La raie méningitique, que T'rousseau considérait comme un signe pathognomonique de méningite, doit trouver place à côté des symptômes précédents comme un trouble vaso-moteur, sinon spécifique, du moins fréquent, qu'il faut rechercher sans en exagérer la valeur.

Tels sont les phénomènes de la première période : la plupart sont d’une part inconstants, et d'autre part variables dans leur intensité, leur moment d'apparition, leur ordre de succession et leur localisation.

20 La deuxième période, qui se substitue à la première, soit par une graduelle transition soit après une rémission très nette, se caractérise par la dépression générale de l'organisme, d'ordre moteur, sensitif et intellectuel. Ce sont les paralysies musculaires plus ou moins étendues et plus ou moins com-

“plètes, les parésies des sphincters : sphincter vésical, anal et

re

irien (mydriase et inégalité pupillaire); c'est l’anesthésie cutanée profonde, c’est la torpeur intellectuelle accentuée avec obnubilation de la conscience.

A la période terminale le coma s’installe, entrecoupé par moments de quelques mouvements convulsifs, de délire, de plaintes ou de cris; la fièvre dissociée (température élevée : 40°-41°. Pouls relenti 50, 40 p.) s'établit et les troubles bulbaires (respiratoires et cardiaques) mettent un terme fatal à l’évolution morbide.

Le tableau classique — en raccourci — que nous n'avons esquissé qu'à titre de terme de comparaison, est rarement applicable à la méningite développée au cours de Îla fièvre typhoïde. Survenantau cours d’un état adynamique prononcé, elle provoque une réaction bien moins vive et ses caractères sont plus ou moins masqués par les signes de la dothiénentérie, à moins que, comme dans l'observation I, ce ne soit le tableau de la méningite qui dissimule complètement les symptômes typhiques peu ou pas esquissés.

Il faut donc s'attendre à trouver parfois une symptomatologie effacée, fruste, réduite à quelques traits, parfois significatifs, il est vrai, quand ils consistent dans la raideur de la nuque, les contractures, les convulsions, les vomissements joints à la constipation ou à la céphalalgie très intense, mais souvent rares et ne rappelant nullement l'expression symptomatique franche des méningites primitives.

Le méningisme typhique présente ces mêmes caractères. Sa symptomatologie est réduite, diminuée, flottante et mobile: elle n'a pas l'ampleur symptomatique et l’évolution régulière du méningisme pour ainsi dire primitif dont la pseudo-méningite hystérique est le plus pur exemple.

Le plus souvent on ne pourra surprendre le début, l'apparition du méningisme au cours de la fièvre typhoïde ; ou bien il sera déjà installé lorsqu'on verra le malade pour la pre-

A — mière fois, ou ‘bien il s’installera insidieusement, prenant position dans la place par un de ses éléments auquel les autres signes viendront successivement s'ajouter. Et si le premier phénomène méningitique est un de ceux qui font partie du tableau ordinaire de la dothiénentérie, quelle ne sera pas la difficulté pour l’interpréter à sa véritable valeur ! Le délire, l'agitation s'observent fréquemment dans la fièvre typhoïde en dehors de toute complication ; inversement, l’état typhoïde, qui à donné son nom à la maladie et s'y trouve en effet dans la plus grande majorité des cas, peut atteindre un degré comateux avec lequel le coma méningitique pourra aisément être confondu.

Il sera donc difficile d'attribuer à leur véritable cause les premiers signes du méningisme, et le début des phénomènes sera souvent mal interprété ou passera même inaperçu.

Lorque le tableau sera au grand Complet, il simulera trop la méningite pour ne pas attirer l'attention. Les premiers phénomènes se seront vivement accentués : dans le cas de l’observation [ par exemple, l’asthénie intellectuelle du premier jour qui fut prise pour de la meiopragie cérébrale habituelle, la lassitude générale qui ne dépassait pas à l'entrée les proportions d’une fatigue physique banale, avaient abouti à un étatcomateux quasi-létharg'ique, où les réactions physiques ou psychiques s'étaient éteintes.

À ce coma, déjà très caractéristique, parce qu'il dépassait en intensité la torpeur de la typhoïde ordinaire, s'étaient ajoutés des signes nettement méningitiques : l’anesthésie cutanée qui était complète et permettait de traverser la peau en entier avec des épingles mal pointues sans obtenir la moindre réaction ; l'insensibilité des conjonctives, la paresse

pupillaire ; la raideur et les contractures des membres inférieurs ; les mouvements convulsifs, la raie dite méningitique qui était facile à déterminer, manifeste, large et persistante ;

Wah Tee plus tard, la paralysie vésicale qui donna lieu à la rétention d'urine.

Cet ensemble symptomatique disait clairement : méningite cérébrale ; iln'y manquait, pour reproduire de tous points le schéma que nous avons esquissé en tête de ce chapitre, que la céphalalgie, les vomissements, l’exagération des réflexes et surtout la fièvre dissociée. La céphalalgie pouvait exister sans être manifestée par le malade en raison de son état de stupeur. L'absence de vomissements s’expliquait suffisamment par le défaut complet d'alimentation. L’exagération des réflexes n’est pas en somme un signe essentiel. On peut donc dire qu’à la période d'état le méningisme typhique réalise au complet le syndrome méningo-cortical.

Il n’y a que la marche de la température qui fait exception. Loin de nous la pensée de voir un type fixe dans la courbe bizarre annexée à l'observation I; il est évident que ce singulier graphique échappe à toute analyse et il n’en faut retenir que la singularité même qui s’en dégage. Il y a là des alternances irrégulières de très hautes températures (39-40°5, etc.) et de températures normales, une succession sans rythme de périodes fébriles et apyrétiques, des accès de fiè vre violents et de périodicité inusitée, qui ne font pas plus partie du tableau de la fièvre typhoïde que de celui de la méningite, et qui, ne comportant aucune explication ferme, ouvrent la porte à de multiples hypothèses. N'y pourrait-on pas voir la lutte entre l'élément dothiénentérie qui serait pyrétique et l'élément méningite qui serait antipyrétique, d’où résulterait, suivant leur intermittente prédominance, la pyrexie intermittente? Ou bien ne pourrait-on supposer au cours d'une dothiénentérie apyrétique (on est familier depuis Teissier avec ces pyrexies sans fièvre) des accès de fièvre correspondant à des décharges microbiennes du côté des méninges, et traduisant par des manifestations symptomatiques inter-

SE miltentes une infection continue? Il est’impossible de se prononcer, et, pour ne pas nous attarder à des hypothèses, bornons-nous à faire remarquer la singularité des troubles thermiques dans le méningisme typhique.

Ces paradoxes thermiques ne sont pas propres d’ailleurs à cette forme : dans le méningisme hystérique, les variations de température sont extrêmes : tantôt il y a hyperthermie ou hypothermie persistantes, tantôt succession irrégulière de l’une à l’autre. L’hyperthermie est regardée par M. Pitres comme la grande exception. Lorsqu'elle existe, elle est d'habitude assez modérée et oscille entre -38° et 39°. Souvent d’ailleurs, comme il l’a fait remarquer, cette fièvre est sous la dépendance d’autres troubles de la santé concomitants, comme la vaginite, l’angine ou la fièvre catarrhale. Elle peut aussi être le fait de la constipation qu'on rencontre si souvent chez les hystériques.

En résumé de ce que nous avons vu de Ia symptomatologie du méningisme à la période d'état, on peut conclure avec Dupré que : « Les éléments du méningisme, plus caractéristiques - par leur association, leur ordre de succession et leur enchainement, que par leur nature même, sont les signes d’excitation, généralisée et localisée, puis de dépression de l'écorce cérébrale, auxquels s'ajoutent la céphalalgie, les vomissements et la constipation, et enfin, des troubles thermiques qui, à cause de leur inconstance et de leur variabilité, sont l’élément le plus contingent du syndrome. »

Comment évolue le méningisme typhique ?

D'une façon aiguë ou chronique, vers la mort ou vers la guérison.

Le cas n° 1 est un exemple de méningisme aigu terminé par la mort. Il s'était développé au cours d’une fièvre typhoïde ambulatoire parvenue à son second septennaire; il était vraisemblablement à son début lors de l'entrée du malade à lhôpital, mais il ne tarda pas à se constituer complètement, à

A0 Ce s'affirmer, et, au bout de huit jours, l’évolution se terminait par la mort. C’est là la forme aiguë : les phénomènes n’ont pas eu de trêve, le coma a persisté sans rémission, accompagné des symptômes plus mobiles réalisés par les contractures, les convulsions, le délire, les hallucinations violentes, etc. On peut concevoir une forme aiguë suivie de guérison : sans vou: loir toucher ici à une question que uous aborderons plus loin, on ne peut s'empêcher de faire remarquer que beaucoup de cas de fièvre typhoiïde à forme nerveuse terminés favorablement ne sont autres que des cas de méningisme typhique ayant abouti à la guérison. Or, dans ces formes de dothiénenterie, les phénomènes cérébraux ont eu parfois une marche aiguë, appa raissant vers la fin de la maladie et affectant une allure rapide, réalisant ainsi un bref épisode de méningisme au cours de la dothiénentérie.

D'autres fois, le méningisme typhique affecte une marche chronique, analogue par exemple à l’évolution du méningisme dans l’observation III. On trouve là un exemple frappant de méningisme chronique se déroulant dans une longue histoire clinique de quatre mois, cette évolution est caractérisée par un état permanent méningitique sur lequel viennent se greffer des crises suraiguës du même ordre. C’est du méningisme chronique avec poussées aiguës. L'état chronique est constitué par de la céphalalgie, qui est le phénomène dominant et pour ainsi dire incessant, des vomissements, de la constipation, des troubles psychiques, des courbatures, des douleurs rachidiennes, des troubles iridiens, de la rétention d'urine, etc. Tous ces phénomènes présentent pendant ces quatre mois de continuelles variations de formes, de siège et d'intensité. Les crises aiguës qui ont éclaté au nombre de quatre, au cours de cette symptomatologie ondoyante et diverse, ont une physionomie saisissante, On se rappelle cette description frappante : « Le ? mai, à quatre heuses du soir, le malade est pris

un, *