DIAGNOSTIC

Ses difficultés.

Pas de diagnostic à faire avec les formes méningées de la fièvre typhoïde qui représentent le méningisme lui-même. - Méningisme hystérique au cours de la dothiénentérie: l'hystérie est souvent rappelée par la fièvre éberthienne, rarement créée. — Signes distinctifs du méningisme hystérique.

Le fièvre tuberculeuse avec méningite de même nature peut être confondue avec le méningisme typhique ; éléments de diagnostic.

Chez l'enfant, le méningisme typhique doit être distingué de la méningite tuberculeuse dont il évoque l’idée. Leurs différences.

Le diagnostic du méningisme typhique se trouve dans beaucoup de cas d’une singulière difficulté.

Supposons, en effet, qu’au cours d’une fièvre typhoïde déjà diagnostiquée éclatent des phénomènes méningitiques, que d'erreurs ne pourra-t-on pas commettre dans leur interprétation! On dira d’abord: il ne s’agit pas là d’une complication méningée proprement dite, nous sommes en présence d’une de ces formes à prédominance nerveuse dont la fièvre typhoïde est coutumière. On dira encore: c’est là une méningite typhique vraie, éberthienne ou pneumococcique, peu importe, mais avec microbes et lésions, et un pronostic découragé suivra cette conviction clinique. On pourra dire enfin : il ne s’agit là ni de forme nerveuse de la typhoïde ni de méningite typhique, nide méningisme de la dothiénentérie : les accidents ne sont point de nature typhique; la fièvre typhoïde a éveillé ou

créé chez le sujet un état hystérique qui a fait éclore le méningisme : c’est du méningisme hystérique chez un typhoisant.

Ces diverses hypothèses supposent encore la fièvre typhoïde reconnue. Mais, si on est en présence d’une fièvre continue dont la nature est encore indécise, les difficultés augmentent encore. On sait combien la fièvre tuberculeuse et la fièvre typhoïde sont susceptibles d'être confondues (1). Une fièvre accompagnée d'accidents méningitiques pourra aussi bien être considérée comme une fièvre tuberculeuse avec méningite de même nature que comme une fièvre typhoïde avec méningite ou méningisme typhique. On verra plus loin un cas de ce genre tout à fait net.

Ajoutez à cela que la fièvre typhoïde elle-même peut passer complètement inaperçue. Dans les formes ambulatoires, dans les formes dites latentes, il est fréquent que le diagnostic ne soit posé qu'à l’autopsie. Le méningisme évoluant au cours de cette fièvre méconnue peut être interprété alors de la façon la plus singulière : on en cherchera l'explication dans le paludisme comme dans notre observation I, dans une intoxication quelconque, etc., sans songer souvent à la dothiénentérie dont il n’existera aucun signe ou dont les signes seront masqués par le méningisme lui-même.

Ces diverses espèces cliniques montrent quelles difficultés peuvent entourer le diagnostic du méningisme typhique.

Nous allons pénétrer dans lPétude de quelques-unes d’entre elles, nous nous demanderons ensuite si on ne peut dégager de cette étude quelques signes pour reconnaitre le méningisme dans la fièvre typhoïde.

(1) Voir sur cette question: L. Imbert, Difficultés du diagnostic de la fièvre typhoïde et de la fièvre tuberculeuse (In Montpellier médical).

Et tout d’abord, une première question se pose à nous .

Faut-il voir dans les formes méningées cérébrale et cérébrospinale des auteurs autre chose qu’une appellation, commode peut-être pour la description, mais pouvant tromper sur la nature même des choses ? N’est-il pas évident, au contraire, que ces faits se répartissent d’une part entre les méningites vraies avec lésions, et d'autre part entre les cas de méningisme typhique ?

Nous n'avons pas à insister là dessus : pour nous, ces formes de fièvre typhoïde que l’on qualifie de méningées sont, lorsqu'elles guérissent, des exemples de méningisme typhi- . que. |

Voilà donc un premier diagnostic éliminé, celui du méningisme avec les formes méningées de la maladie, puisque nous concluons à l'identité.

La question du méningisme hystérique, au cours de la dothiénentérie, mérite de nous retenir plus longtemps. On sait que la dothiénentérie, chez les hystériques, sert d'appel à de nombreux phénomènes nerveux. Guéneau de Mussy (Cliniques médicales, tome III) parle de ces délires violents, tumultueux, alternant avec des convulsions ou un état demi-comateux qui ne sont que des troubles hystériques greffés sur la dothiénentérie. Dans une leçon clinique parue dans les Annales de médecine scientifique et pratique, M. Ballet (1) rapporte un cas de confusion mentale survenue chez une hystérique pendant la convalescence d’une dothiénentérie. Cette fièvre typhoide s'était accompagnée à son début de phénomènes méningitiques très nets, et M. le docteur Hanot, qui avait la malade dans son service à ce moment, avait porté le diagnostic de fièvre typhoïde de forme méningée : on ignorait, à ce moment, que la malade fût hystérique. La connaissance de ce fait,

(1) Année 1894, De la confusion mentale dans la fièvre typhoïde.

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vers la fin de la maladie, fit porter le diagnostic rétrospectif de pseudo-méningite ou méningisme hystérique provoqué par l'infection éberthienne. Dans la thèse de Monestier (1), on trouve une observation de même venre due à Huchard; la voici In-extenso :

Accidents pseudo-méningitiques au cours d’un fièvre typhoïde bénigne (2)

« Une jeune fille de seize ans entre à l'hôpital pour une fièvre typhoïde légère; dès le second jour, on constate sur toute la surface cutanée une hyperesthésie t:Île, qu’on ne pouvait toucher la peau de cette malade sans éveiller une vive douleur; si l’on ajoute à cela que les apophyses épineuses cervico-dorsales étaient extrêmement douloureuses, et qu’un état de paralysie vaso-motrice de la peau permettait de tracer facilement sur elle des lignes rouges, analogues aux taches dites méningitiques, on comprendra que dans ce cas, l’on pouvait et l'on devait d’abord croire à la probabilité d’une complication grave du côté des centres nerveux.

» Mais cependant, dès le premier jour, ces symptômes d'apparence grave contrastaient singulièrement avec la bénignité de la maladie, avec le peu d’élévation de la température, avec l'absence de contracture, de raideur du cou et de douleur de la tête, etc. La fièvre typhoïde évoluait régulièrement, la diarrhée était modérée, le ventre légèrement météorisé, et l'état de stupeur peu appréciable.

» C’est alors qu’en rapprochant ces symptômes pseudo-méningitiques de l’état nerveux de la malade, qui se manilestait de temps à autre par des pleurs sans motif, par des phénomènes de strangulation et de constriction pharyngée, par

(1) Monestier, Thèse de Montpellier, 1893.

(2) Huchard, in Traité des névroses d'Axenfeld.

certaines bizarreries de caractère, par des troubles ataxiques absolument anormaux, j'émis l'idée que l’hystérie jouait un grand rôle dans cet état, et que le pronostic avait seulement l'apparence de la gravité. Enfin durant la convalescence, les accidents hystériques s’accusèrent davantage; et, chose singulière, l'hyperesthésie avait disparu complètement pour être remplacée par une anesthésie sensitive et sensible du côté gauche avec hyperesthésie ovarienne du même côté. Cette ovaralgie devenait ainsi un élément de diagnostic et séparait nettement cette hémianesthésie hystérique de certaines hémianesthésies d’origine probablement congestive dont M. Calmette a relaté, il y a plusieurs années, quelques cas dans le cours ou à la fin de la dothiénenterie. »

A côté de ces cas de méningisme hystérique développé à l’occasion de la fièvre typhoïde chez des malades déjà hystériques, il y a certainement des cas de méningisme hystérique produits de toutes pièces par l'infection éberthienne chez des sujets indemnes de névrose. Le fait n’est pas douteux pour qui connaît la puissance remarquable de la fièvre typhoïde comme agent provocateur de l’hystérie, que M. Grasset a si bien contribué à mettre en lumière (1). Est-ce à dire que tous les cas de méningisme typhique doivent être mis sur le compte d’une hystérie créée par la maladie typhoïde, et faut-il suivre les partisans de cette opinion, d’après laquelle l'hystérie serait l'intermédiaire nécessaire entre la maladie générale et le symptôme ? Lorsque le malade n’était pas antérieurement hystérique est-il utile de supposer qu’il l’est devenu pour expliquer le méningisme? Nous ne le croyons pas, et c’est ici le lieu de rappeler cette notion générale aujourd'hui acquise et sur laquelle M. Grasset à fréquemment insisté, à savoir

(1) Deux cas d'hystérie provoquée par une maladie aiguë (in Leçons de Clinique médicale).

ae es que les syndromes nerveux sont en rapport, non avec la nature mais avec le siège de l’altération. L'irritation produite par les toxines éberthiennes n’a pas besoin de créer l'hystérie pour réaliser le méningisme, il suffit qu’elle excite les mêmes territoires nerveux que l’agent hystérique encore inconnu.

Il faut donc conclure, selon nous, que le méningisme typhique n’est pas fatalement, et dans tous les cas, de nature hystérique.

Par quels signes distinguera-t-on, au cours de la fièvre typhoïde, le méningisme hystérique ?

La connaissance antérieure du sujet comme hystérique ou la constatation des stigmales hystériques lèveront immédiatement les doutes. À défaut de ces notions, on cherchera des éléments de diagnostic dans les caractères mêmes des phénomènes.

Les signes méningitiques prennent dans cette forme une exagération, une sorte d’outrance qui éveille souvent l’attention : on à remarqué, dans l'observation précédente, l'hyperesthésie extrême et généralisée de la surface cutanée qui était telle qu'on ne pouvait toucher la peau de la malade sans éveiller une vive douleur ; — les apophyses épineuses étaient aussi très douloureuses ; la paralysie vaso-motrice de la peau était très marquée et donnait lieu à une raie méningitique intense. Tous ces phénomènes étaient d'ordre sensitif; on remarquera l'absence de troubles moteurs (contractures, convulsions, paralysies) qui semblent révéler une atteinte plus profonde des centres nerveux. Tout ici est en surface ; de plus, l'intensité des troubles sensitifs contraste avec la bénignité de la fièvre typhoïde. Ajoutons à cela la brusque guérison et nous aurons reconnu là une évolution de maladie hystérique à ces trois caractères d'intensité symptômatique considérable faisant contraste avec sa cause, de manifestation étendue mais peu profonde, et enfin de rapide disparition.

Si le diagnostic de méningisme hystérique au cours de la dothiénentérie est encore relativement facile à poser, il n’en est plus de même de la distinction entre méningite vraie et méningisme typhique. Sans doute, la guérison pose le plus souvent le diagnostic de méningisme, mais c’est là un diagnostic rétrospectif qui n’a guère d'intérêt pratique. C'est an début ou au moins au cours même des accidents qu’il faut en reconnaître la nature. Nous l’avons dit en décrivant les symptômes du méningisme, ils simulent à s’y méprendre ceux de la méningite. Il n’est que leur mode de succession, la singularité de leur enchaînement qui puisse donner l’éveil. Dans l'évolution de la méningite, on sent pour ainsi dire la lésion : les périodes symptomatiques se succèdent régulièrement, traduisant en quelque sorte un processus anatomique qui ne peut rétrocéder; les symptômes sont nets, bien accentués, en général au complet. Dans le méningisme, au contraire, tout montre une altération superficielle et mobile : les symptômes sont le plus souvent moins profonds, variables, fugitifs ; ils se succèdent dans un ordre paradoxal. Le méningisme est irrégulier aussi et bizarre dans ses courbes thermiques qui peuvent aftecter des formes très variables.

Malgré ces données, le diagnostic sera le plus souvent très difficile pour ne pas dire impossible à poser (comme notre observation I le montre bien) et le clinicien, suivant la loi des probabilités, concluera à la méningite vraie et donnera un pronostic alarmant. Pour nous, nous ne pourrons nous empêcher de songer, en présence d'un cas de ce genre, à la possibilité du méningisme, et nous serons moins pessimistes.

Un autre cas de diagnostic difficile est celui où le méningisme évolue au cours d’une fièvre dont la nature n'est pas déterminée. On hésite entre fièvre tuberculeuse et fièvre typhoïde; éclatent des accidents méningitiques. Le diagnostic est encore plus difficile. Nous ne pouvons mieux faire pour

D donner une idée des cas de ce genre que de citer une observation rapportée par M. Sarda (1), dans une étude sur « les formes anormales et la curabilité de la méningite tuberculeuse aiguë de l’adulte.

F..., soldat au 2° Génie, entré à l’hôpital Saint-Éloi, service de la clinique médicale, salle Saint-Vincent, n° 8, le 17 mai 1887.

Antécédents héréditaires et personnels. — Le malade affirme qu’il n’y a jamais eu, dans sa famille, de tare diathésique d'aucune sorte. Ce n’est que plus tard que l’on apprend, de la bouche du père, que la mère a présenté des symptômes pulmonaires de nature probablement tuberculeuse. F... n’a pas eu de maladie grave ; mais un an environ avant son incorporation, il a souffert pendant quelques semaines d’une céphalalgie intense et opiniâtre, accompagnée de symptômes dyspeptiques, sans vomissements. Il attribue d’ailleurs ce phénomène à sa vie sédentaire et à l’abus du tabac. Depuis, il a, de temps en temps, vu revenir la céphalalgie.

Histoire antérieure de la maladie. — F... fait remonter au 7 ou 8 mai le début de sa maladie actuelle, début marqué par de la céphalalgie, de l’inappétence, des envies de vomir, de la constipation.

Admis à l’infirmerie le 19, il a vu son mal empirer jusqu’au jour de son entrée à l’hôpital. La constipation est devenue de plus en plus opiniâtre, les envies de vomir ont été suivies de vomissements se répétant, depuis le 15, quatre ou cinq fois par jour, sans effort comme sans soulagement; la céphalalgie . s’est accrue encore; l’affaissement, qui avait ouvert la scène, s’est accentué; puis est survenue une insomnie persistante;

(1) Montpellier médical, 1888, t. XI, p. 316.

= 160 — la fièvre, d’abord modérée, a pris les allures d’une continue rémittente à rémissions matinales. — Un vomitf et un purgatif ont été administrés sans grande amélioration. Épistaxis le 17.

État actuel.— 17 mai soir. — Décubitus dorsal, face pâle; respiration régulière; pouls petit, dépressible, battant 76 fois par minute ; pupilles normales, sensibles à la lumière; langue blanche, saburrale au milieu, rouge à la pointe et aux bords; douleur légère dans la fosse iliaque droite; pas de taches rôsées ; léger météorisme abdominal ; envies de vomir, céphalalgie. T., 3903; R., 20.

18 matin. — Nouvelle épistaxis; plusieurs vomissements de matières jaunâtres, non bilieuses ; douleur dans la fosse iliaque droite; léger météorisme.Céphalalgie violente, pubilles normales, vision bonne ; vertiges dans la station assise. Le malade, d’après les renseignements du veilleur, aurait eu, pendant la nuit, des frissons suivis de chaleur vive, chose dont il ne se rend pas compte. Pas de cri hydrencéphalique. T., 38°4; P., 72, petit, dépressible; R:, 22.

L'examen «le la poitrine donne les résultats suivants: en avant, sous la clavicule gauche, quelques frottements pleuraux, avec expiration prolongée et légèrement soufflante ; en arrière, dans les deux fosses sus-épineuses, expiration prolongée, inspiration rude. — Calomel, 5 centigrammes toutes les heures ; lavement purgatif, potion calmante.

Soir. — Deux selles depuis ce matin. Même état général. D: 88285 PL SUR MOD.

19 (matin). — La nuit a été assez calme ; le malade a dormi; la céphalalgie est moins violente ; l'abdomen est toujours météorisé ; la langue est large, humide ; le pouls toujours petit, dépressible, d'une fréquence normale (76). T. : 38°9 ; R. 18. Frottements pleuraux sous les deux clavicules et à la base droite’ et en avant; en arrière, frottements et sous-crépitants

disséminés. On remarque, pour la première fois, l'existence d’un délire fort léger. Le malade rapporte à l'avant-veille les événements de la veille. Calomel, { gramme en dix paquets ; continuer la potion. Soir : T.: 3902; P. 80. R. 20.

20 (matin). — Pas de vomissements depuis près de quarantehuit heures. Le malade se plaint de vives douleurs à la tête et à l'estomac. Prostration extrême. Frottements pleuraux sous Vaisselle gauche ; sous-crépitants sous la clavicule gauche et dans la fosse sus-épineuse du même côté. La respiration est un peu suspirieuse, peu fréquente {22 à la minute). T.': 38°6 ; P. 92, régulier.

Oaomelusrins à se Poudre de Jalap. . . Do en vingt cachets à prendre un toutes les heures.

Soir. Pas de selles depuis plus de vingt-quatre heures. Adynamie très grande ; réponses brèves, lentes ; langue humide. L92:P.188:-R::20;

21 (matin). — Le malade n’a pas dormi; toujours même constipation; ventre douloureux à la pression, météorisé; langue large, humide ; l’état général parait meilleur ; céphalalgie un peu moins violente ; subdélirium. T. 383; P. 80; R. 20, régulière. Pas de vomissements. Lavement avec séné et sulfate de soude. Continuer le reste ut supra.

Soir. Ventre en bateau. Le malade goûte un peu de calme relatif, T. 39°; P. 72; R. 84. Mouvements de flexion de la tête douloureux.

22 (matin). — Pas de vomissements, mais constipation; subdélirium ; céphalaloie moindre ; pupilles égales, n1 dilatées, ni contractées, sensibles à la lumière ; mouvements de la tête moins pénibles ; abdomen toujours douloureux à la pression. Lavement purgatif; calomel 1 gramme ; onclions mercurielles

EG = du creux poplité et de l’aisselle, T. 386; P. 80 ; R. 20. Soir. Subdélirium. T. 387; P. 84; R. 22.

93 (matin). — Intelligence un peu obtuse, pas de délire ; muscles de la nuque un peu contracturés ; flexion de la tête fort difficile. Agitation dans la nuit. Pas de vomissements ; pas de convulsions. Deux selles dans la nuit. La douleur dans la fosse iliaque droite persiste ; la fosse iliaque gauche est également douloureuse. Céphalalgie ; respiration non suspirieuse, régulière, peu fréquente (20 à la minute). T. 38°1 ; P. 86, régulier.

Application d’une sangsue derrière chaque oreille, de compresses d’eau vinaigrée sur le front; continuer les onctions mercurielles à la région inguinale, à l’occiput, sur l'abäomen; supprimer le calomel et le jalap.

Soir. — Adynamie extrême; torpeur presque invincible, subdélirium; toujours pas de convulsions.

Pupilles dilatées, sensibles à la lumière; pas de cris hydrencéphaliques. Météorisme abdominal. T. 39°2; P. 120, petit, dépressible, filiforme, ass& régulier. Respiration un peu suspirieuse, plus fréquente (?8).

24 matin. — Le malade a déliré toute la nuit; il voulait constamment se lever; carphologie, légers mouvements convulsifs dans les membres supérieurs et inférieurs, ainsi que dans les muscles de la face ; pupilles dilatées, un peu paresseuses, pas de selles depuis vingt-quatre heures. T. 38°%6; P., 96; R., 32, régulière, suspirieuse. Même médication.

Soir. — L’agitation a fait place à un calme relatif; le délire est moins marqué, ni carphologie, ni convulsions; météorisme abdominal très intense, constipation. T , 3807; P., 198, régulier ; R., 28.

25 matin. — Langue sèche, de coloration normale; plus de céphalalgie ; le malade a dormi un peu pendant la nuit; con- Stipation. T., 38°1; P., 100, petit, filiforme, régulier ; R., 32,

peu inégale, suspirieuse. Lavement purgatif, calomel:; le reste ut supra.

Soir. — Pas de selles; délire tranquille. T., 378; P., 128 ; R:,:28:

26 matin. — Malgré le calomel et le lavement purgatif, la

constipation persiste. Quelques soubresauts des tendons ; parfois mouvements brusques en divers points du corps; paroles incohérentes ; pas de convulsions généralisées ou localisées ; yeux un peu convulsés; pupilles dilatées, très sensibles à la lumière ; pas d’anesthésie cutanée; subdélirium ; muscles de la nuque douloureux; langue moins sèche, ne tremblant pas ; lèvres fendillées ; pas de salivation. T., 38°2 ; P., 104; R., 28. — 1° Lavement purgatif; 2° potion bromurée ; 3° onctions mercurielles.

Soir. — Soubresauts des tendons plus fréquents et plus intenses ; délire tranquille ; le malade ne se plaint plus de céphalalgie; pas de convulsions; pupilles sensibles, un peu dilatées; nous retirons, par le cathétérisme, plus d’un demilitre d'urine, opération qui parait soulager le malade. T., 381 ; P., 136; R., 40, inégale, suspirieuse.

27 matin. — Soubresauts très fréquents et très marqués des tendons ; contracture des muscles de la nuque ; quand on ordonne au malade de tourner sa tête à droite, il la prend avec sa main, la rotation forcée à gauche empêchant tout mouvement dans le sens opposé; carphologie; mâchonnement presque continuel ; délire; le malade prononce des mots inintelligibles; il ne comprend pas ce qu’on lui dit; pupilles dilatées, très sensibles à la lumière; abdomen très douloureux; le lavement a été rendu sans matières fécales. T., 37°4; P., 120; R., 40, inégale, un peu irrégulière. — Lavement purgatif; application, sur la nuque, d’un emplâtre de Méjean ; onctions mercurielles ; supprimer le calomel.

Soir. — Carphologie, délire incohérent, paroles inintelli-

ss oibles, hyperesthésie cutanée générale, paralysie des sphincters anal et vésical, nystagmus horizontal; pouls petit, dépressible, incomptable ; pas de convulsions ni de paralysies des membres, pas de cheyne-stokes, mais irrégularité de la respiration. Le malade succombe la nuit suivante.

AuTopsiE. — Cadavre non amaigri :

Tête. — Injection très marquée des méninges, léger épanchement de sérosité purulente sous l’arachnoïde, au niveau de la convexité des deux hémisphères ; épanchement fibrinopurulent à la base, au niveau de l'hexagone. Corps calleux et trigone ramollis ; épanchements dans les ventricules latéraux; granulation miliaire dans les méninges, surtout dans la piemère, au niveau des deux scissures de Sylvius ; pas de tubercules dans l'écorce cérébrale.

Poumons. — Au sommet droit, masse tuberculeuse caséeuse; dans tout le reste du poumon, tubercules crus en petit nombre, disséminés à la surface, faisant saillie sous la plèvre.

Rate. — Quelques tubercules crus disséminés dans l’intérieur de l’organe, qui a conservé ses dimensions normales.

Foie. — Quelques tubercules en voie de ramollissement parsemés dans le parenchyme.

Reins. — Congestionnés, non tuberculeux.

Au début de ce chapitre du diagnostic nous avons émis, une hypothèse dans laquelle le diagnostic du méningisme typhique atteignait son plus haut degré de difficulté, celle où la fièvre typhoïde est elle-même méconnue, soit qu’elle n’ait pas de symptômes (formes ambulatoire, latente, etc.), soit que ses symptômes soient masqués par le méningisme. La difficulté du diagnostic sera accrue en raison de l'ignorance de la maladie de fond. Les brusques à-coup de la courbe thermique

pe peuvent faire penser au paludisme; l’ensemble des phénomènes pourra évoquer l’idée d’urémie ({), d'intoxication saturnime, alcoolique ou autre, et il faut bien reconnaître que, si le diagnostic de fièvre typhoïde ne vient pas à se dégager au cours de la maladie, il sera difficile de sortir de l'erreur. Chez les enfants, dans la forme grave de la fièvre typhoïde il survient souvent du méningisme qui fait immédiatement songer à la méningite tuberculeuse, si fréquente à cet âge : on observe en effet dans cette forme des convulsions alternant avec le coma, de la raideur de la nuque, de l’hyperesthésie cutanée, des rougeurs éphémères de la peau, un pouls irrégulier, une respiration suspirieuse, voire même des cris hydrencéphaliques. « Ce qui permet, ditun spécialiste éminent (2), de distinguer les accidents méningés de la fièvre typhoïde de la méningite tuberculeuse, c’est que dans celle-ci le début est beaucoup plus trainant, la céphalalgie beaucoup plus tenace et beaucoup plus continue, la stupeur plus profonde et plus prolongée, l’amaicrissement plus prononcé et plus rapide; c'est aussi que, dans la méningite tuberculeuse, il se produit souvent à un moment donné des symptômes paralytiques du côté des yeux et des membres, que le pouls n’est pas seulement irrégulier, mais encore ralenti, et qu'enfin très souvent on constate des stiymates de tuberculose, particulièrement les signes de l’adénopathie trachéo-bronchique. » Notre étude du diagnostic du méningisme se résumera donc dans la formule de Dupré : « Le diagnostic se fera par l’examen du malade, par l'étude des conditions dans lesquelles se

(1) Voir l’observation de Bézy, Revue des maladies de l'enfance 1893, page 580, relative à un cas diagnostiqué : méningite par répercussion, consécutive au traitement externe d’un eczéma, quise trouva être de l’urémie à forme cé-

rébrale.

(2) A.-B. Marfan, La fièvre typhoïde chez les enfants (Leçons cliniques de

l'hôpital des Enfants-Malades. Steinheil, éditeur, 1894).

bee développent les symptômes, des allures irrégulières qu'ils affectent, de leur caractère disharmonique général, de leurévolution souvent saccadée, intermittente, entrecoupée de rémissions complètes ; l'efficacité du traitement et la soudaineté de la terminaison favorable sont les éléments tardifs mais décisifs du diagnostic. »