EVOLUTION

Si l’on s’en tient à la théorie communément admise par l’enseignement classique, la méningite otogène est une affection qui évolue dans un espace de temps relativement fixe, et qui présente deux phases successives, l’une d’excitation, l’autre de dépression, après avoir été annoncée par quelques symptômes plus ou moins rapides mais assez constants, constituant à une ébauche de période prodromique.

Nous n’avons pas à faire ressortir ici l’exiguité d’une telle conception qui n’est applicable qu'aux cas ordinaires. Nous nous bornerons à dire que la forme foudroyante rompt nettement avec cette manière de voir. On arrive. par une analyse minutieuse, à reconnaître dans ces manifestations, les éléments de ce qui constitue les différentes périodes auxquelles nous venons de faire allusion, mais pro-

fondément modifiés dans l’ordre et dans la rapidité de leur apparition et de leur succession.

La période prodromique est évidemment de beaucoup la plus raccourcie des trois. Souvent même, elle manque totalement. S'il n'en était pas ainsi, on ne serait plus autorisé à parler de forme foudroyante. Cependant, et en particulier dans les cas ambulatoires brusquement extériorisés, le début réel de la méningite est parfois précédé de quelques troubles, insuffisants pour porter un diagnostic, mais qui ne sont pas sans inspirer quelques craintes de complication grave. C’est ainsi que, dans l’Observation XVIII, un peu de lourdeur de tête et de somnolence coexistent avec un bon état général pendant les derniers jours qui précèdent l'invasion des symptômes méningés véritables. L’insomnie, les vertiges, les nausées s’observent aussi. Pour qu'on puisse retirer une utilité pratique de ces petits accidents, il faut qu'ils soient contrôlés par le médecin lui-même ; autrement, ils risqueraient d'être mal interprétés, ou de passer inaperçus. Car, si on doit les prendre en considération, et ne pas faire débuter brusquement une méningite qui, en réalité, a été précédée de lésers prodromes, on ne doit pas tomber dans l'excès contraire et accorder des prodromes à une méningite qui n’en a pas. C’est qu’en effet, une otite peut par elle-même, avant de s'étendre aux méninges, déterminer un peu de fièvre, de vertige ou de céphalée qui n’ont encore aucun rapport avec la méningite qui va suivre. Il y a là une distinction délicate, mais non impossible à faire.

SRI

En règle générale, et si l’on néglige lés cas d'ailleurs peu nombreux où l’interrogatoire révèle l'existence de facteurs héréditaires, d’une maladie infectieuse, d’antécédents alcooliques ou nerveux, du diabète ou d’un traumatisme, la méningite ologène foudroyante frappe sans cause précise des individus en pleine vigueur et qui avaient toujours joui d'une santé satisfaisante.

Un seul fait est à retenir dans le passé du malade, c'est son otite. Mais cette otite permet si peu de prévoir la complication qu’elle prépare, qu'on est véritablement déconcerté lorsque se produit le début soudain de la méningite.

Ce début est caractéristique. Il rappelle les constalations faites par Tourdes, au sujet de la méningite cérébro-spinale. « Des militaires ont été frappés dans la rue, à l’exercice, dans les casernes pendant leur repos ; ils tombaient comme foudroyés et on transportait à l'hôpital, dans un état désespéré, des hommes qui, peu auparavant, faisaient leur service sans se plaindre ». Nous citerons des exemples qui, à l’otite près, sont absolument comparables aux précédents, et où la méningite apparaît avec la même brusquerie.

Le malade de Leuret et Lafite-Dupont, soigné depuis quelques jours pour une otite, paraissait compiètement guéri. Vu par son médecin le 26 janvier, à heures de l’après-midi, on lui permet de reprendre tout à fait sa vie normale. Cinq heures plus tard, une agitation extrême et une céphalée atroce se dé-

Re clarèrent. À 11 heures, le diagnostic de méningite s'impose.

Un malade qui souffre depuis 3 mois dans les oreilles, accomplit un voyage de plusieurs heures pour venir consulter Nepveu. Il refuse de rentrer immédiatement dans une clinique pour se faire opérer. Comme il va très bien, il prendra une décision le lendemain. Mais le soir même, au milieu de son repas, il se met à gesticuler, prononce des mots incohérents et, presque aussitôt, tombe dans le coma.

Dans l'observation de Stanculeanu et Depoutre, un individu qui avait eu récemment un écoulement de l'oreille gauche, se couche après avoir travaillé toute la journée, et sans s’être plaint particulièrement. Il est trouvé dans la nuit sans connaissance sur son lit.

MM. Lannois et Gignoux ont soigné un malade qui, dans la matinée, traite des affaires importantes avec toute sa lucidité d'esprit habituelle. À 10 heures, il est pris d’agitation et de vomissements et, au début de l’après-midi,.il ne répond plis aux questions qu'on lui pose.

Parmi les premiers symptômes de la méningite otogène foudroyante, il est fréquent de rencontrer les éléments du célèbre trépied méningitique, le vomissement, la céphalée, la constipation ou, tout au moins, les deux premiers, sans que d’ailleurs on puisse dire lequel des deux précède l’autre. À leur suite viennent les phénomènes d’excitation que nous avons signalés dans la symptomatologie.

Mais ces phénomènes d’excitation peuvent précé-

Re re der tous les autres syptômes. C'est ce qui se passe pour le malade de Wicart : « Un corps couvert de sueurs abondantes et froides, des mächoires serrées, des yeux convulsés, une attitude raidie et inconsciente, tel est le premier spectacle qui s'offre à nous; puis ce corps est violemment secoué de convulsions cloniques, pendant que la bouche baveuse laisse échapper des râles assourdis par le trismus. Nous avons l'impression de crises épileptiques subintrantes. Pendant 4 heures, les convulsions toniques succèdent aux raideur toniques... Un coma progressif atténue tous ces symptômes et, au bout d’une demiheure, se termine par la mort ».

Dans cette observation, les lois de la physiologie sont sauvegardées. Après l’excitation, la dépression. Mais il s’en faut beaucoup que cet ordre soit immuable. Si le coma est de règle à la période terminale, il peut aussi être initial. Nous l’avons vu s'installer au cours du sommeil.

Fréquemment aussi, des phases multiples d’excitalion ei de dépression alternent les unes avec les auires. Un malade a du délire,des convulsions; ensuite, il tombe dans la torpeur. Quelque temps plus tard, retour du délire et des convulsions qui se prolongent jusqu’à une nouvelle période d’abattement, et ainsi de suite, pendant les quelques heures que dure la maladie. |

Lorsqu'il existe des fluctuations de ce genre, le coma n’est pas complètement constitué. I] s’agit plutôt d’un demi-coma ou de simple somnolence. Le malade n’est pas dans un état de résolution absolue.

Ro Abandonné à lui-même, il paraît dormir d’un profond sommeil, et ne se rendre aucun compte de sa situation, ni de ce qui se passe autour de lui. Il pousse quelques faibles gémissements, ou même de véritables cris hydrencéphaliques. Mais vient-on à

l'interpeller violemment, on oblient une réponse à des questions banales. Il y à ainsi des tentatives de réveil pendant une durée de quelques secondes.

Ce demi-coma n'est que passager. Il se complète progressivement pour aboutir au coma véritable et définitif au milieu duquel survient la mort. À ce moment, la fièvre est toujours très élevée. Maïs le malade ne réagit plus aux excitations extérieures. C’est la période de la résolution généralisée. Les sphincters se relâchent et donnent de l’incontinence. Le pouls est mou et rapide. La respiration s’'embarrasse et devient stertoreuse. Le rythme de Scheyne-Stokes se montre quelquefois. La face se cyanose, les extrémités se refroidissent. La mort arrive en asphyxie, insensiblement, ou plus bruyamment après une se- . cousse convulsive.

Après ce que nous venons de dire, on peut établir la conclusion suivante. En principe, il y a d’abord des phénomènes d’excitation, et ensuite des phénomènes de dépression ; mais il n’est pas possible de soumettre à une règle fixe leur ordre, ni leur durée réciproques.

Quant à la durée totale de la maladie, elle ne peut pas moins faire que d’être artificielle. Cependant, sa marche spéciale ne suffit pas à caractériser la ménincite otogène foudroyante. Il faut encore lui assigner

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une limite dans le temps. Pour cette déterinination, nous nous rangerons à l'avis de Netter qui, dans la méningite cérébro-spinale épidémique, distingue aussi une forme foudroyante. On doit réserver à ce terme imagé, dit-il, les significations que lui attribuaient les vieux cliniciens français qui l'ont employé pour la première fois, et considérer comme suraigüs les cas très graves qui tuent en quelques jours. En s’en tenant à cette règle pour la méningite otogène, on ne parlera donc de forme foudroyante que pour les cas dont l’évolution ne dépasse pas 48 heures.

Chez les malades dont nous rapportons l’observation, la méningite proprement dite, n’a pas dépassé cette durée ; souvent même, elle ne l’a pas atteinte. IL n’est fait exception que pour les Observations VI et XXI, dans lesquelles la méningite s’est prolongée un peu au-delà des limites que nous venons de fixer, mais qui, d'autre part, ont présenté les circonstances dramatiques de la forme foudrovante.

Cette restriction faite, la durée de l’évolution a été approximativement de 48 heures pour les Observations VII, IX, XI, XIL, XIII et XV : —— de 36 heures pour les Observations I, IT, IV, X, XIV, XVI et XVIII ; — de 24 heures pour les Observations V, XIX'et XX ; — et de 16 heures pour les Observations TT et XVIT. Dans le cas de Wicart, elle est réduite à 4 heures 1/2, 4 heures pour la période d’excitation et une 1/2 heure pour la période de coma.

Malgré la rapidité avec laquelle ont évolué ces divers exemples de méningite otogène foudroyante,

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ils ont tous présenté une durée appréciable. Il n’en est cependant pas toujours ainsi. La méningite otogène peut encore déterminer une mort presque instantanée. Il est inutile d’insister sur la rareté de cet accident. Mais il faut en faire mention, car c’est lui surtout qui donne à la méningite otogène foudroyante cet intérêt médico-légal que nous avons déjà fait entrevoir.

Lermoyez signale des cas de mort subite sur lesquels Brouardel et Vibert ont attiré l'attention, qui survinrent à la suite d’une suppuration méningée elle-même en rapport avec un état pathologique de l'oreille, et qu'ils désignent sous le nom de méningite apoplectiforme.

On trouvera dans l’observation suivante, empruntée à Tardieu, un exemple typique de ces méningitesapoplectiformes à point de départ auriculaire.

Taroreu. — Méningite purulente suraiguë. — «... Il en était de même du sieur P..., que l’on soupçonnait empoisonné par deux pilules d'extrait thébaïque de 5 centigrammes chacune, prescrites par le D’ Blanchet, contre qui la la douleur méchamment excitée des parents, voulait exercer une action judiciaire. Cet homme avait succombé à une méningite suraiguë, annoncée seulement par une douleur persistante fixée dans l'oreille, que l’on avait essayé de combattre par l'administration de ces pilules, après l’ingestion desquelles les accidents s'étaient subitement aggravés. L'autopsie restitua à ce fait, si mal interprété, sa véritable signification, et affranchit le‘médecin d’une res-

ponsabilité qui ne lui appartenait pas. »

SR PDG.

Des cas de ce genre ne sont que des trouvailles d’autopsie. Ils viennent confirmer ce que nous avons dit précédemment en parlant des méningites otosènes ambulatoires. Il est évident qu'au moment où il est tombé foudroyé, le malade de Tardieu présentait déjà, depuis un temps plus ou moins long, de la suppuration de ses méninges. Il y a eu dissociation complète entre l'expression anatomique de la maladie et son expression clinique. I-n’en est pas moins vrai, qu'apparemment tout au moins, on peut observer la mort subite par méningite otogène.