CHAPITRE PREMIER

Etude clinique.

Dans ce chapitre, nous étudierons les diverses formes que peut revêtir, en clinique, la méningite syphilitique, et nons verrons si, parmi ces formes, 1l y a des symptômes dont la découverte puisse faire trancher, de façon catégorique, le diagnostic en faveur de la syphilis, à l’exclusion de la tuberculose.

Déclarons, dès maintenant, que nous nous rangeons à l'avis des auteurs qui réservent le nom de méningite syphilitique aiguë aux accidents méningés diffus de la syphilis secondaire, sans parler des méningites aiguës tertiaires, qui ne font que traduire l'extension aux méninges de lésions syphilitiques primitivement localisées à d’autres organes.

Ce point fixé, passons maintenant en revue les diverses modalités par lesquelles se caractérise la méningite syphilitique secondaire :

On peut diviser ces modalités en deux groupes : les formes latentes, et les formes d’allure aiguë.

La méningite hérédo-syphilitique, exceptionnelle chez l'adulte, ne sera pas envisagée dans ce travail,

RUN MNT I. — Formes latentes,

Il a été longtemps classique de dire que, en dehors de la céphalée, la syphilis ne se révélait par aucun symptôme du côté des centres nerveux, pendant iles périodes initiales.

Or, les récentes acquisitions de la science, dans le domaine de la eytologie du liquide céphalo-rachidien, nous montrent que rien nest moins fondé que cette opinion classique.

En effet, M. Ravaut, pratiquant systématiquement la ponction lombaire chez de nombreux syphihtiques secondaires, a trouvé, chez le plus grand nombre, une lymphocytose caractéristique, révélant l'atteinte méningée.

MM. Milian, Crouzon et Paris avaient tenté de pareilles recherches, sur des malades présentant de la céphalée, et, frappés de la coïncidence de ces 2 symptômes, ces auteurs en avaient conclu à l'existence d’une céphalée méningitique, au cours de la syphilis, hypothèse qui paraissait se confirmer par de nombreux cas où la ponction lombaire atténuait la céphalée spécifique (P. Marie et Guillain).

Mais M. Ravaut, étendant le champ de ses études à un très grand nombre de malades, est arrivé à cette conclusion, que la lymphocytose, non-seulement est sans rapport avec la céphalée mais, qu'au contraire, elle est très fréquente chez les malades porteurs d’aceidents cutanés, comme la roséole et surtout les syphilides pigmentaires et papuleuses,

51 l'on se rappelle que les espaces sous-arachnoïdiens

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limitent une cavité d’origine ectodermique, ces données embryologiques éclairent cette sensibilité commune à la syphils des deux tissus, peau et système nerveux ; et l'on comprend la phrase de Brissaud : «La syphilis aime l'ectoderme ».

Quoi qu'il en soit, el dans la pratique, voilà donc une première série de cas où la méningite syphilitique secondaire est évidente, quoique latente au plus haut degré, puisqu'elle ne s'accompagne d’aucun symptôme cliniquement décelable, et ne se révèle que par l'examen du liquide céphalo-rachidien retiré après ponction lombaire.

Mais, dans une autre série de cas, l’atleinte des méninges par le processus syphilitique, quoique restant plus ou moins latente, donne lieu à la production de quelques symptômes souvent fugaces, mais qu'un examen attentif permet toujours de déceler : et ce sont les véritables méningites syphilitiques secondaires latentes.

C’est, par exemple, un malade qui se présente avec une paralysie faciale, causée par une légère irriltation méningée de la base.

Ou bien c’est un autre qui souffre d'une paralysie des muscles moteurs de l'œil, avec strabisme interne ou externe, et surtout ptosis, traduisant la paralysie du moteur oculaire commun.

Ce peut être aussi une névrite optique, de l'inégalité pupillaire, un peu d’affaiblissement des réflexes oculaires devenus paresseux.

D'autres fois c’est l'audition qui est troublée, Îles troubles auditifs pouvant même aller jusqu'à la surdité

complète.

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Chez d'autres malades, c’est une modification des reflexes rotuliens, diminuées ou plus souvent exagérées.

C'est encore, quelquefois, le phénomène de la trépidaüon épileptoïde du pied, ou des troubles de la corticalité, amenant des crises d’épilepsie Bravais-Jacksonienne. Souvent enfin c’est de la céphalée, avec tous les caractères de la céphalée spécifique, que nous étudierons plus loin.

Or, tous ces troubles sensitivo-sensoriels qui trahissent, dans ces cas divers, l'atteinte des méninges par un processus spécifique atténué, peuvent se retrouver dans les méningiles {tuberculeuses latentes : En effet, ne connalssons-nous pas ces méningites bacillaires longtemps latentes, qui ne se révèlent que par des troubles paralytiques du côté des nerfs crâniens, ou par de la céphalée, ou par de l'inégalité pupillaire, des troubles auditifs, des troubles de Ja réflectivité, comme la trépidation épileptoïde, ou enfin par des accidents d’épilepsie Bravais- Jacksonienne comme l’ont montré Chantemesse, et Lutel (thèse de Paris, 1913, obs. III) ?

Il y a, de même, toute une série de cas de méningile syphihtique fruste qui s’accompagnent de signes abdominaux atténués : ce sont des troubles digestifs, des douleurs intestinales, des alternatives de diarrhée et de constipation, celle-ci pouvant devenir opiniâtre ; ce sont encore des nausées, des vomissements. Souvent la céphalée coexiste, et alors on a un trépied méningitique atténué. On pratique la ponction lombaire et on trouve de la lymphocytose. La méningite est donc établie ; mais s'agit-il de syphilis ou de tuberculose ?

Et si maintenant nous rappelons combien fréquem-

ment on note, chez les syphilitiques, un mauvais état général, un état neurasthénique souvent prononcé, de l’amaigrissement, nous verrons là une nouvelle cause d'erreur avec la déchéance physique des tuberculeux.

En présence de tant de symplômes communs, le diagnostic de cause pourra-t-il être fait facilement ? Oui, le plus souvent, car, même sans recourir aux moyens de laboratoire, on relèvera, presque toujours, sur le malade soit des accidents cutanés secondaires, actuels ou récents, soit des stigmates bacillaires; et l'on pourra, si la syphilis est prouvée, en instituer de suite le traitement, dont l'efficacité viendra encore confirmer l'excellence du diagnostic.

En résumé, ces méningites syphilitiques latentes sont d'autant plus intéressantes à connaître, qu'elles marquent une élape, en matère de syphilis, entre la simple réacüon lymphocytaire fruste habituelle, si fréquente d’après MM. Widal et Ravaut, et la véritable méningite syphihtique aiguë que nous allons étudier maintenant,

Ï. — Méningité syphilitique aiguë 1 Dépat. = [La méningite syphilhitique aiguë peut

débuter de façons très diverses. Quelquefois, ce début est très brusque, comme dans les observations de MM. Sicard et Roussy (Revue neurologique, juin 1904) et de MM. Gaucher et Malloizel (Bulletin de la Soc. de Dermatologie et de Syphiligraphie, 1907).

Mais, dans la plupart des cas (3 fois sur 4, d’après Desnos), le début est lent et insidieux.

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Le premier symptôme est en général la céphalée. Un malade vient consulter parce que, depuis un temps plus ou moins long, il souffre de maux de tête violents, diffus, plus accentués dans la région frontale, quelquefois dans la région occipitale. Il a essayé toutes sortes de médicaments, mais en vain : les douleurs persistent, continues, gravatives, intolérables, présentant même des paroxysmes à l’occasion d'un bruit, d’une lumière, d’un mouvement un peu brusque. La nuit, pas de rémission ; au contraire, la céphalée est encore exacerbée.

Ce malade se plaint encore d’avoir perdu tout sommeil. Comme la céphalée, cette insomnie est rebelle à tout traitement, tant que la cause n’en est pas reconnue.

Chez d’autres malades, ce sont les troubles auriculaires qui occupent la scène les premiers. Voici, par exemple, une malade {cas de Laubry et Giroux) qui, en proie à des douleurs de tête violentes, était prise, par moments, de

bourdonnements d'oreille, puis de vertiges : « elle voit les objets au milieu d’un brouillard, animés de mouvements, et, par intervalles, doubles ;... elle est obligée de

se soutenir aux arbres où aux maisons pour garder son équilibre, prise, par les passants, dit-elle, pour une femme ivre... »

D’autres fois, ce sont surtout des phénomènes généraux : asthénie motrice avec douleurs rachialoiques, altération progressive de l'état général, amaigrissement souvent extrême, etc.

Tels sont les principaux modes dé début de la méningite syphilitique aiguë. Or, tous ces symptômes peuvent se retrouver dans la méningite tuberculeuse,

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Quoi de plus fréquent, en effet, que de voir des malades, depuis longtemps déprimés, en état de déchéance physique, maigrissant, de Jour en jour, et n'accusant que de vagues douleurs imprécises, évoluer ensuite, de plus en plus nettement, vers la méningite bacillaire confirmée ?

Les troubles sensoriels sont également très fréquents dans (ous ces cas, comme d’ailleurs, l’insomnie, d’imtance secondaire. |

Reste la céphalée. C'est là le symptôme de début, capital dans la méningite spécifique. Et pourtant on la retrouve, avec une extrême fréquence, tant au début qu’à la période d'état des méningites tuberculeuses.

Arnould rapporte plusieurs cas de ces méningites bacillaires, où les douleurs de tête furent longtemps le seul symptôme. |

Mais, si on étudie de très près les caractéristiques diverses de cette céphalée, on ne lui retrouve pas tou- Jours les signes, si accusés, qu'elle revêt dans la méningile syphilitique. Elle n’est pas si tenace, si prolongée, si facilement exaspérée par la moindre cause extérieure.

S1 bien que la constatation d'une céphalée diffuse, avec maximum frontal ou oceipital, continue, avec paroxymes et exacerbalions nocturnes, et rebelle à tous les médicaments, devra toujours faire penser à une méningite syphilitique plutôt qu'à une méningite tuberculeuse.

Mais, encore une fois, il n’y a là rien d'absolu : et on s’exposerail à de lourdes erreurs, si on suivait les auteurs qui ont voulu faire de cette céphalée un véritable signal. symptôme de la méningite spécifique.

Si maintenant nous examinons, à nouveau, ces données à la lumière des observations que nous rapportons, nous constatons que jamais la céphalée n’a fait défaut,

LAPS TNT

En effet, dans notre observation I, « (H..., Georges, 21 ans), il s’agit d'un malade amené à l'hôpital parce qu'il a été saisi d'un vertige suivi de syncope. Il se plaint d’une céphalée violente, et l’interrogatoire nous apprend que ces maux de tête durent depuis quinze Jours, avec exacerbations nocturnes très marquées, pour lesquelles 1l s'est déjà présenté plusieurs fois à la consultation externe de l'hôpital. » |

Dans notre observation II, « (C..., Cléo, 22 ans), nous voyons une femme présentant des symplômes abdominaux avec vomissements et céphalée violente, qui finit par dominer la scène. Elle nous apprend que, depuis un mois déjà, elle souffre de maux de tête opiniâtres, que ne parviennent pas à calmer les nombreux médicaments qu'elle ingéra. »

Dans toutes Les autres observations, que nous empruntons à nos devanciers, on retrouve toujours la céphalée comme symptôme dominant.

20 Période d’état. — La période d’état une fois conslituée, le tableau clinique peut être très variable. Presque toujours on y retrouve le trépied méningitique plus ou moins complet et plus où moins net; et autour de lui se groupent, de façon très inconstante, les différents symptômes nerveux, digestifs, circulatoires où respiratoires.

Il y a donc presque autant de formes cliniques que d'observations rapportées; et, pour conserver à celte étude une idée directrice, nous serons obligés de décrire arbitrairement une forme-type qui rassemblerait tous les symptômes dont nous discuterons, au fur et à mesure, la valeur diagnostique.

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Les troubles du système nerveux comprennent les troubles de la motilité, de la réflectivité, de la sensibilité, de l'intelligence et les troubles vaso-moteurs.

Les contractures sont d'une extrême fréquence.

La raideur de la nuque est observée dans presque tous les cas. Le plus souvent elle est assez atténuée ; et, si lé malade ne peut plus faire de mouvements spontanés, il peut cependant supporter, sans souffrances, quelques mouvements provoqués. De plus, il arrive parfois que son intensité est variable, suivant les examens successifs (cas de Berdin et Weïll).

Dans la méningite tuberculeuse, au contraire, cette raideur est absolue: et, en prenant le malade sous la nuque, on arrive à soulever le corps tout entier d'une seule pièce.

Mais ce signe ne saurait cependant servir au diagnostic éliologique, car cette raideur de la nuque peut être, qnoique rarement, très intense dans la méningite syphilitique : tel est le cas de Ravaut et Darré, où elle s’accompagnait même d’opisthotonos.

Dans notre observation I, la contracture de la nuque était tellement accusée, qu’en asseyant le malade pour pratiquer sur lui une ponction lombaire, ou le soulevait d’une seule pièce. Il présentait même un certain degré d’opisthotonos ayant rendu cette ponction difficile.

Le signe de Kernig paraît avoir été recherché avec succès, chez tous les malades dont les observations ont été publiées ces dernières années, sauf deux (OEttinger et Hamel et Desnos). On sait que, dans la méningite tuberculeuse, il est loin d’être constant.

Nos malades, I et IT atteints de méningite syphilitique,

ont présenté, tous deux, un Kernig très accusé qui persisla plus longtemps que les divers autres symplômes, et ful le dernier à disparaître.

La contracture des muscles abdominaux, et le phénomène du ventre en bateau conséculif, ont été rarement signalés. Nous en rapportons cependant un cas (obs. I).

Dans la méningite tuberculeuse, le ventre en bateau est au contraire à peu près constant. Cette différence entre les deux sortes de méningite à ce point de vue, s'explique, peut-être, par ce fait que le bon état général est plus souvent conservé dans la méningite spécifique, el que, par conséquent, l’affaissement de la masse intes- Uinale est moindre, et la sécrétion gazeuse intestinale plus abondante.

Les convulsions, fréquentes, comme on sait, dans la méningite tuberculeuse, sont, au contraire, rares dans la méningite syphililique, surtout chez l'adulte, dont nous nous occupons exclusivement.

Il n'en existe pas d'exemple dans les observations que nous publions plus loin.

Les paralysies sont rares dans la méningite spécifique (nous exceptons, en effet, les paralysies oculaires qui feront objet d'un paragraphe spécial) ; il s'agit, d’ailleurs, moins de véritables paralysies, que de parésies. Klles sont en général frustes et passagères. Le plus souvent il s'agit de paralysie faciale : quelquefois de parésie lhinguale ; assez souvent, enfin, de troubles parétiques des membres inférieurs : témoin le malade de Mauriac qui donnait l'impression d'un homme ivre.

Nous rapportons un cas de paralysie faciale (obs. II). Dans la méningite tuberculeuse, ces troubles paraly-