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fréquence des rechutes au cours de la méningite cérébro-spinale. La réaction rachidienne a été celle que l’on observe en règle géné-
- rale : liquide clair au début, puis légèrement trouble, avec polynucléose ji au début, lymphocytose à la fin. ci
Oss. 3. — Observation de méningite cérébro-spinale à paraméningocoque, présentée par MM. WipaL et WEISsENBACH, à l'Académie de médecine (séance du 23 juillet 1912).
Louise V..., couturière, âgée de quarante-deux ans, entre à l'hôpital Cochin dans la nuit du 14 au 45 juin 1912, parce qu’elle souffre de maux de tête violents, de courbature et de fièvre, le tout ayant débuté depuis une semaine. 4
Jusqu'au jeudi 7 juin, elle n'avait encore accusé aucun malaise, elle n'avait souffert ni d’angine, ni de coryza. Dans la nuit du 7 au 8, elle $ est réveillée brusquement par des maux de tête qui diminuent d’ailleurs d'intensité dans la journée ; elle ne peut aller à son travail. Le lendemain, elle se sent fatiguée, elle souffre d’élancements dans les jambes, mais les maux de tête sont moins violents. Le dimanche 9 juin, vers quatre At ou cinq heures du matin, les maux de tête réapparaissent plus : violents, les douleurs dans les jambes s'exaspèrent et la malade s'aperçoit qu’elle a de la peine à mobiliser ses membres inférieurs ; tout mouvement provoque de vives douleurs dans les articulations. Elle a des frissons, elle ne présente ni vomissements, ni nausées ; elle est constipée. Dans les jours qui suivent, l’état s'aggrave, la malade ne peut fléchir la tête sans éprouver de très violentes douleurs de la nuque, la céphalée persiste avec maximum au niveau de la nuque et du front ; la malade se décide à entrer à l'hôpital.
Le 15 juin, nous nous trouvons en présence d’une malade couchée 1e en chien de fusil, la tête en extension, et l'idée de méningite vient He immédiatement à l'esprit. Les contractures sont intenses: raideur de la nuque, colonne vertébrale figée avec contracture des muscles des gouttières, flexion des jambes sur les cuisses, et des cuisses sur le bassin. Il est impossible de fléchir la tête en avant et toute tentative provoque une vive douleur. Le signe de Kernig est des plus nets : on note de même l'existence des signes de Brudzinski, signe de la nuque et réflexe centro-latéral.
Le ventre est légèrement rétracté.
Les réflexes rotuliens et achilléens sont exagérés ; il n'y à pas de signe de Babinski. La mobilisation est douloureuse, mais il n'existe pas sur les téguments de zone d’anesthésie ou d'hyperesthésie. Raie vaso-motrice nette. Aucun trouble des réservoirs.
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La céphalalgie est intense, contin ue, elle siège au front et à la nuque. Par contre, il n'existe aucun signe psychique, ni torpeur, ni excitation à la malade, très lucide, répond parfaitement aux questions et donne des détails précis sur le début de l'affection. Le visage est animé, les pommettes colorées ; sur la lèvre inférieure et sur l'aile du nez à gauche siègent deux bouquets de petites vésicules d'herpès apparues la veille. Il n'existe aucune autre éruption sur les téguments. Rien du côté des yeux, pas de strabisme, pas de diplopie, réflexes normaux. ù
L'examen des différents viscères apporte peu de renseignements intéressants : la langue est saburrale, il n’existe ni nausées ni vomissements, la constipation est Opiniâtre depuis trois jours. On ne note ni dyspnée ni troubles respiratoires, l’auscultation des poumons est négalive. Au cœur, les bruits sont normaux. Le foie et la rate ne sont pas augmentés de volume.
La température est à 39°7; le pouls ample, bien frappé, sans irrégularités, bat à 120 degrés. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine,
En présence des Symptômes constatés : Céphalée intense, raideur de la nuque, Contractures, signe de Kernig, fièvre élevée: en l'absence de tout symptôme du côté des oreilles, de tout traumatisme antérieur, du début brusque, nous pensons à une méningite aiguë et pratiquons la ponction lombaire.
Rien d’ailleurs à Signaler dans les antécédents de la malade, elle a toujours été bien portante, elle est mariée et a deux enfants.
Personne dans son entourage n’a présenté avant elle de symptômes analogues. Toute enquête touchant la Contagion possible est restée négative.
PONCTION LOMBAIRE. — 90 cent. cubes de liquide très trouble, coule en jet. Après Centrifugation, culot purulent jaune verdâtre abondant. Le liquide centrifugé présente par la chaleur un louche d’albumine.
Cytologie. — Le culot étalé se montre exclusivement formé de polynucléaires altérés.
Sur les lames colorées au bleu de toluidine, on trouve des diplocoques en grains de café, toujours intracellulaires, réunis Le plus souvent par groupe de six ou huit, parfois en tétrades : ils sont peu abondants, un polynucléaire sur 300 en Moyenne en contient. Ils sont décolorés par la méthode de Gram.
Le pus ensemencé sur gélose-ascite a donné en vingt-quatre heures : des colonies typiques, exclusivement formées de diplocoques en grains
de café, parfois en tétrades, de dimensions inégales, ne prenant pas le Gram.
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Hémocullure. — 250 cent. cubes d'eau peptonée ensemencés avec 20 cent. cubes de sang sont restés stériles.
Devant les résultats de la ponction lombaire, nous faisons immédiatement une injection intrarachidienne de #0 cent. cubes de sérum antiméningococcique, après avoir soustrait 40 cent. cubes de liquide céphalorachidien.
16 juin. — L'état général est sensiblement le même, la température a baissé à 38 degrés, le pouls bat à 110 ; mais la raideur de la nuque, les contractures, le signe de Kernig persistent. La céphalée à un peu diminué.
PONCTION LOMBAIRE. — 40 cent. cubes de liquide hypertendu, mais purulence moindre ; le culot est moins abondant. Cytologie : polynucléose, quelques lymphocytes. Les microbes paraissent plus nombreux dans les préparations.
17 juin. — La température est remontée la veille au soir à 40 degrés. Les signes méningés n’ont pas rétrocédé. La céphalée seule est moins vive.
Nous décidons de faire une nouvelle injection: 30 cent. cubes de sérum antiméningococcique intrarachidien.
PoNCTION LOMBAIRE. — 30 cent. cubes de liquide hypertendu présentant le même aspect louche que la veille. Cytologie: polynucléaires altérés prédominants, quelques lymphocytes. On trouve encore de nombreux diplocoques intracellulaires.
L'ensemencement du culot sur gélose-ascite donne des colonies typiques comme à la première ponction.
48 juin. — Mème état. La céphalée est plus intense.
PoNGTiON LOMBAIRE. — 30 cent. cubes de liquide hypertendu, opalescent. Cytologie : polynucléaires, peu de lymphocytes. Nombreux diplocoques intracellulaires. Les cultures sur gélose-ascite restent négatives.
19 juin. — Peu d'amélioration : la malade mobilise un peu mieux Ja tête, mais tous les autres signes méningés persistent. Toutefois la température est à 38°4. Nous décidons de faire une nouvelle injection : 40 cent. cubes de sérum antiméningococcique.
PonCTION LOMBAIRE. — 40 cent. cubes de liquide opalescent. Cylologie : polynuciéaires altérés, assez nombreux lymphocytes. On constate sur les frottis la présence de méningocoques, mais moins nombreux qu'aux examens précédents. Les ensemencements sur gélose-ascite restent stériles. .
.20 juin. — La céphalée est un peu moins vive, la malade souffre surtout des reins ; le Kernig, la raideur rachidienne persistent toujours aussi intenses.
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21 juin. — Même état.
PONCTION LOMBAIRE. — 25 cent. cubes de liquide opalescent. Cytologie : polynucléaires altérés prédominnant, mais nombreux lymphocytes. Pas de microbes.
Cultures négatives.
Hémoculture négative.
22 juin. — L'état reste Stationnaire. Les signes méningés persistent : les douleurs rachidiennes semblent plus vives. Dans la nuit, la malade à eu deux vomissements.
Nous décidons de faire une injection de sérum antiparaméningo- Coccique: 40 cent. cubes intrarachidiens.
PONCTION LOMBAIRE. —— 40 cent. cubes de liquide présentant les mêmes caractères que la ponction précédente.
23 juin. — Légère amélioration sur l’état de la veille. Pas de vomis- Sements, la céphalée est moins vive. La raideur de la nuque, le Kernig ne sont pas modifiés.
24 juin. — Amélioration nette de l'état général, la malade a dormi. Température à 38 degrés. Sur la face externe de la cuisse gauche, sur le tronc prédominant à gauche, larges placards d'érythème ortié, très prurigineux.
PONCTION LOMBAIRE. — 30 cent. cubes de liquide légèrement opale : contenu jaunâtre. Cytologie: lymphocytose Presque pure, quelques polynucléaires. Pas de microbes.
27 juin. — L'érythème a disparu. La malade souffre à nouveau de Céphalée violente, à prédominance frontale, Insomnie. :
La raideur de la nuque, le signe de Kernig sont exagérés. De plus, la malade ressent une grande lassitude.
PONCTION LOMBAIRE. — 90 cent. cubes de liquide hypertendu, louche comme à la première ponction, culot abondant après centrifugation. Albumine fortement augmentée. Cytologie : Polynucléose pure. Diplocoques intracellulaires, ne prenant pas le Gram. Cultures négatives.
28 juin. — L'état s'est nettement aggravé; la température est à 39°8, le pouls à 118, mais bien frappé, sans arythmie. La malade a été tenue éveillée presque toute la nuit par une Céphalée intense. La raideur de la nuque, la contracture abdominale, la raideur rachidienne et le Kernig sont aussi intenses qu’au premier jour; réflexes rotulien et achilléen exagérés: pas de signe de Babinski. Aucun symptôme oculaire, réflexes normaux. Intelligence intacte. La malade présente une dyspnée du type Scheyne-Stockes des plus nettes.
PONCTION LOMBAIRE. — Liquide hypertendu, très louche; après centrifugation, culot abondant jaune. Albumine fortement augmentée.
Cytologie. — Polynucléaires altérés, sans lymphocytes. Dans les
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cellules, des diplocoques en grains de café, Gram négatif, peu nombreux. Les ensemencements du pus sont ultérieurement restés stériles.
Le germe ayant été identifié au paraméningocoque, nous décidons de faire une nouvelle injection de 40 cent. cubes de sérum antiparaméningococcique intrarachidien. Par mesure de précaution, il est procédé
une demi-heure avant cette injection, à la vaccination anaphylactique
par voie intraveineuse, suivant la technique de Besredka. L'injection intrarachidienne n’a provoqué absolument aucun trouble immédiat. 29 juin. — La malade est très améliorée; la céphalée a diminué dans la soirée; la nuit a été bonne. La rachialgie persiste, la céphalée a complètement disparu; la respiration est régulière, non accélérée. La raideur de la nuque est peu modifiée. Température, 37°1. PONCTION LOMBAIRE. — 40 cent. cubes de liquide hypertendu, à
peine trouble, de coloration jaune. Après centrifugation, petit culot
purulent.
Cytologie. — Polynucléaires, quelqueslymphocytes.Pas de microbes. Culture sur gélose-ascite négative.
Après vaccination antianaphylactique, par voie sous-culanée cette fois,
nous injectons à nouveau dans la cavité sous-arachnoïdienne après
évacuation de liquide céphalo-rachidien, 40 cent. cubes de sérum antipa-:
raméningococcique. Aucun incident immédiat.
30 juin. — Amélioration considérable : la température est à 36°7; la malade se sent guérie; la céphalée a complètement disparu. La raideur de la nuque, le Kernig persistent, mais atténués.
1® juillet. — Amélioration persistante.
Poncrron LOMBAIRE. — Liquide hypertendu, assez clair, de coloration jaune. Après centrifugalion, tout petit culot jaunâtre.
Cytologie. — Polynucléaires prédominants, mais assez nombreux lymplocytes (30 p. 100 environ). Pas de méningocoques.
2 juillet. — Amélioration persistante ; la malade a faim, elle s’ali-
mente depuis la veille. La constipation a cessé. La raideur de la nuque est moindre; les mouvements légers de flexion sont possibles sans douleur; le Kernig persiste, mais bien moins accentué. Réflexes vifs, pas de troubles sensitifs.
6 juillet. — L'état de la malade s'est considérablement amélioré; persistent seuls un peu de raideur de la nuque et le signe de Kernig léger.
Poncrion LomBarRe. — Liquide à peine hypertendu, coule en gouttes rapides (10 cent. cubes); absolument clair, eau de roche; pas de culot visible après centrifugation. L’albumine est légèrement augmentée. La réduction de la liqueur de Fehling est nette.
Cystologie. — Lymphocytose pure (trente à quarante éléments par champ microscopique). Pas de microbes.
NoTE BACTÉRIOLOGIQUE REMISE PAR M. Doprer.
Fermentations sucrées. — Le 8erme dont la culture m'a été confiée présente les mêmes réactions sucrées que le méningocoque : sans action sur la lévulose, il fait fermenter glucose et maltose.
Recherches d’agglutination. — 4° Le germe est agglutiné très fortetement à 4 p.100 par le sérum antiparaméningococcique. L'agglutination est nulle avec le sérum antiméningococcique.
2° Le sérum de la malade n'agglutine ni le méningocoque, ni les divers échantillons de Paraméningocoques conservés au laboratoire, ni le germe qui l’a infecté. |
Réaction de fixation. — Le Sérum de la malade (6 juillet) est mis en présence d’une émulsion de méningocoque de Paraméningocoque et de son germe infectant. La réaction de fixation est négative avec le méningocoque, positive avec le Paraméningocoque et son propre germe.
Conclusion. — Le microbe étudié est bien un paraméningocoque.
En résumé, la malade dont nous rapportons l’histoire a été prise brusquement, sept Jours avant son entrée dans le service de céphalée, de crampes dans les membres inférieurs, de constipation et de fièvre. Quand nous la YOyons pour la première fois, le diagnostic clinique de méningite aiguë s'impose : la Céphalalgie, la Constipation des contractures intenses, raideur rachidienne, raideur de la nuque, signe de Kernig, la température élevée à 40 degrés, l'herpès, en sont les principaux Symptômes; par contre, l'intelligence est intacte, il n'existe aucun phénomène cérébral autre que la céphalalgie. En l'absence de toute cause évidente, traumatisme ou otite, en raison aussi de la brusquerie du début, c’est à la méningite cérébro-spinale que nous pensons. Une ponction lombaire confirme ce diagnostic : le liquide retiré est trouble, hypertendu, riche en albumine ; les éléments cytologiques sont exclusivement représentés par des polynucléaires altérés. Enfin, on trouve sur les frottis des diplocoques en grains de café, ne prenant pas le Gram, toujours Intracellulaires, peu nombreux ayant en un mot {ous les caractères des méningocoques.
Nous faisons immédiatement une injection intrarachidienne de 40 cent. cubes de sérum anliméningococcique.
Contrairement à notre attente, l'état général et les réactions méningées ne s'amendent Pas; aussi pratiquons-nous à nouveau à. deux
jours d'intervalle, deux nouvelles injections de 30 et 40 cent. cubes de sérum anliméningocuccique.
Ces deux nouvelles injections restent également sans effet : la Lempéralure oscille toujours autour de 38 degrés; la céphalée est un peu moins vive, mais la rachialgie, la raideur de la nuque, le Kernig sont aussi intenses; le liquide céphalo-rachidien, moins trouble, contient
des polynueléaires, quelques lymphocytes; les méningocoques :
paraissent plus rares.
Devant l'évidente inefficacité de la sérothérapie antiméningococcique, faite pourtant à doses élevées, dans une forme de gravilé moyenne, nous envisageons l'hypothèse d'une méningite à paraméningocoques, et nous demandons à M. Dopter l'identification exacte du microbe isolé.
Avant même d'avoir reçu sa réponse, nous pratiquons, le 22 juin une première injection intrarachidienne de 40, cent. cubes de sérum antiméningococcique. L'amélioration est surtout sensible le surlen-
- demain : la ponction lombaire ramène un liquide à peine opalescent,
contenant de nombreux lymphocytes et quelques polynucléaires. Les méningocoques cette fois ont disparu.
Il s'agissait bien de paraméningocoques, comme nous l’apprend
- M. Dopter, qui n’a pas constaté d'agglutination de ces germes par le
sérum antiméningococcique.
Le 27 juin, l’état s'aggrave à nouveau : la céphalée, la rachialgie, le Kernig s’exagèrent. Le lendemain, outre ces symptômes, on note de la dyspnée du type Scheyne-Stockes ; la température s'élève à 39°8. Le liquide céphalo-rachidien est louche, le culot exclusivement formé de polynucléaires altérés, les méningocoques sont aussi nombreux qu’au premier examen.
Nous pratiquons le 28 et le 29 deux nouvelles injections de 40 cent. cubes de sérum antiméningococcique. ;
L'action du sérum sur cette rechute est immédiate et complète. La température tombe en moins de quarante-huit heures à 36°7; l'état général se relève immédiatement, la céphalée disparaît, l’appétit renaît. La raideur de la nuque, le signe de Kernig s'effacent, mais plus lentement. Les caractères du liquide céphalo-rachidien se modifient eux aussi très rapidement : les méningocoques ont complètement disparu le 29 juin, la lymphocytose remplace la polynucléose dès le 1° juillet; le 6 juillet, le liquide est clair, eau de roche, sans culot visible, avec réaction lymphocytaire pure.
Le 12 juillet, la malade était complètement guérie; c'est à peine s'il persistait un léger degré de raideur dans les mouvements d'extension du membre inférieur.
