TRAITEMENT

Une fois le diagnostic de méningite cérébro-spinale chez une femme gravide, posé .et confirmé, quelle sera pour le médecin la conduite à tenir : Tout d’abord tenter par une thérapeutique énergique de combattre chez la mère l'infection microbienne ; si l’on échoue, mettre tout en œuvre pour sauver l'enfant.

Les médications autrefois employées étaient surtout symptomatiques ; on donnait de l’opium, du chloral, des bains. ï

Plus récemment la ponction lombaire a été employée, non seulement comme élément de diagnostic, mais aussi comme agent thérapeutique, on la pratiquait fréquemment.

La thérapeutique moderne à introduit dans le traitement des maladies infectieuses, l'argent colloïdal. Dans le traitement des méningites, on l’a d’abord employé en frictions puis en injections intraveineuses, Netter (Société médicale des Hôpitaux, 22 novembre 1907) fait grand éloge des injections intra-veineuses de collargol. Il cite un cas de guérison qu'il a observé lui même, et rapporte 7 guéri-

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sons sur 7 cas de méningites cérébro-spinales épidémiques soignées par M. Socquépée de Rennes au moyen des injections intra-veineuses de collargol. L'injection intra-rachidienne portant le collargol directement sur les méninges, semble être encore plus efficace ; l’agent thérapeutique se trouvant ainsi en contact intime avec les éléments qu'il a à combattre ; les succès ont été en effet nombreux, Barth et Mauban (Société médicale des hôpitaux, 16 juin 1905) rapportent une guérison dans un cas particulièrement grave de méningite cérébro-spinale à diplocoque de Weichselbaum, vérifié par l’examen bactériologique. Les moyens ordinaires de traitement avaient échoué, l’état du malade empirait rapidement, lorsque fut pratiquée l'injection intra-

rachidienne de collargol, bientôt suivie d'une chute |

marquée de la température et d’une détente des autres symptômes.

Œttinger et Malloizel (Société médicale des Hôpitaux, 23 février 1906) rapportent une observation de « septicémie streptococcique consécutive à une amygdalite phlegmoneuse avec méningite séro-purulente » traitée par les injections intra-rachidiennes et intra-veineuses de Collargol suivie de guérison.

Voici leur conclusion : « Cette observation présente un certain nombre de points intéressants d’ordres différents, sur lesquels nous voulons attirer l'attention.

«Tout d’abord, c’est le développement d'une streptococcie consécutivement à une amygdalite phleg-

moneuse, fait assez rarement observé. En second lieu, c’est l'apparition d’une méningite à localisation cérébrale d’abord, puis cérébro-spinale au cours d’une scepticémie à streptocoques ; les cas de ce genre, sans être très exceptionnels, — et il n’y aurait qu’à rapporter les exemples relatés par Neumann, Nobécourt et Delestre, Audion, etc. — ne sont pas néanmoins très fréquents. Contrairement aux autres micro-organismes, le streptocoque a peu de tendance à coloniser dans les centres nerveux.

« En troisième lieu, et c’est le point qui nous paraît

le plus digne d'intérêt, le traitement par les injections simultanées intra-rachidiennes el intra-veineuses d'argent colloïdal, nous a paru avoir une action des plus favorables.

« Quoi qu’il soit prudent en matière de thérapeutique d’être toujours sceptique, et qu’une guérison spontanée, une coïncidence, soit toujours admissible, ii est bien difficile cependant de refuser au traitement mis en œuvre une réelle action. Dès les premières injections, dès le lendemain, il y avait une atténuation des symptômes méningitiques qui s’est accentuée davantage encore après la seconde injection. Toutefois il est difficile, puisque nous avons fait simultanément des injections intra-rachidiennes et intra-veineuses, de dire quel a été la voie la plus utile d'introduction du médicament.

« Dans un cas analogue, nous n’hésiterions cependant pas à recommander les injections intra-rachidiennes qui ne présentent aucun danger, et qui ne

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\ provoquent qu’une légère douleur ; en tout cas chez

‘notre malade, les symptômes méningés ont disparu bien avant que ne survint la guérison complète, et

peut-être faut-il attribuer cela à une action locale plus complète du médicament introduit directement au niveau des centres nerveux, et mis en contact avec eux.

«Enfin, une raison qui pourrait être invoquée en faveur de la réelle actiôn du médicament,-c’est le seul fait même de la guérison que l'on sait très exceptionnelle dans les cas de méningite à streptocoque. En effet, si les cas de méningite cérébro-spinale à méningocoque suivis de guérison spontanée et complète ne sont point rares, — et il suffirait de citer les faits récents signalés à la Société de Pédiätrie par MM. Sevestre, Marfan, Netter, etc., — et si la méningite traumatique peut être suivie également de guérison complète (Tuffier), les cas sont infiniment plus exceptionnels pour la méningite séro-purulente à streptocoque, qui se termine presque fatalement par la mort. »

Ramondet Widal (Société médicale des Hôpitaux, 19 octobre 1906), rapportent un cas de guérison, et cette communication présente ceci de particulièrement intéressant. qu'elle nous montre comment agit l’agent thérapeutique. Voici leurs conclusions :

« Pour juger de l’action du médicament, il faut étudier les modifications dans les symptômes et la marche de la maladie après l'injection, et faire l'étude comparée du liquide avant et après la ponction.

«Le lendemain, la température, de 40 degrés, tombe à 39. Trente-six heures après, les symptômes généraux semblent avoir subi une sédation marquée, malgré l'apparition de la pneumonie. Deux jours après, apyrexie complète.

« Trois jours après l'injection, nous voyons le méningocoque végéter toujours en grande quantitéet en pleine vitalité. C’est seulement après six jours de contact que le liquide devient stérile. L’action bactéricide du collargol au sein du liquide céphalorachidien a été lente à se manifester ; il a fallu plusieurs jours et une dose relativement élevée, o gr. 05, dans 70 centicubes de liquide céphalo-rachidien.

« L’injection a amené une augmentation brusque mais passagère des polynucléaires. Cet exode a été provoqué par l'injection d’un corps étranger en solution isotonique, et avant tout, ainsi qu’en témoignent les préparations, a servi à absorber l'argent colloïdal. Cette polynucléose ainsi produite a mis plusieurs jours pour débarrasser le sac arachnoïdo-piemérien des microbes déjà morts, et s’est atténuée à mesure de la disparition des boules de collargol. »

De ces faits résultent des indications d'ordre obstétrical. Si l’évacuation de l'utérus n’a aucune influence sur la marche de la maladie de la mère, contrairement à ce qui se passe dans l’éclampsie, pour l'enfant elle est de la plus haute importance, cet enfant est, en effet, le plus souvent vivant et viable. Il n’y a donc pas à hésiter.

Chambrelent en 1889 avait déjà nettement for-

mulé les indications à suivre, actuellement elles restent les mêmes : « Toute méningite cérébro-spinale confirmée, avec enfant vivant, et après le septième mois, commande l'extraction de l'enfant. » Par quels moyens, Chambrelent ne s’est pas prononcé sur ce point, quoiqu'il en soil il ne faut pas oublier que de la rapidité de l’action dépend le succès. La maladie en effet évolue très vite, quelquefois en vingt-quatre heures, normalement en quatre ou cinq jours ; le dénouement fatal peui survenir d’un moment à l’autre, quelquefois en une ou deux heures. L'intérêt de l’enfant doit donc seul nous guider, la mère étant le plus souvent à l’agonie, il ne faut pas hésiter à intervenir dans le plus bref délai, ainsi que l’a dit Chambrelent : « Rien à perdre pour la mère, tout à gagner pour l'enfant. »

L’accoucheur peut se trouver en présence de plusieurs cas : la femme est à l’agonie, ou la femme vient de mourir.

1° La femme est à l’agonie, et en travail, la dilatation est déjà grande et semble pouvoir être rapidement complétée. Les procédés lents comme les ballons de Champetier, de Tournier doivent être délaissés car il faut aller vite. On peut achever la dilatation par des procédés plus rapides, tels que la manœuvre de Bonnaire, ou à l’aide de l'écarteur de Bossi.

Le col une fois à dilatation complète, on terminera rapidement l'accouchement en employant les moyens les plus commodes.

2° La femme est à l’agonie et le travail n’est pas

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commencé, alors on pourra recourir au procédé de l’accouchement méthodiquement rapide, en pratiquant sur le col des incisions, petites et rayonnées, suivant la méthode de Dubois, ou grandes et profondes suivant la méthode de Durhssen. Cette opération par elle-même et l'extraction du fœtus à travers les voies génitales traumatisent le fœtus, et peuvent compromettre sa vitalité. L’opération césarienne au contraire, évite au fœtus tout traumatisme et semble être l'opération de choix. Mais dans ces cas l’accoucheur a souvent à lutter contre l'entourage de la malade qui, voyant son état désespéré, s'oppose à loute intervention sanglante.

3° La femme vient de mourir, l'opération césarienne est la seule opération indiquée et doit être pratiquée le plus rapidement possible.

Nous nous rallions entièrement aux conclusions rapportées par M. Descusses dans sa thèse inaugurale de Paris, mars (1908).

1° L'accouchement méthodique rapide est l'opération de choix lorsque, chez la femme mourante ou morte, le travail en est à la période d'expulsion, avec une tête première surtout, la rétraction du col n'étant pas un accident possible, dans cé cas là ; ou chez une multipare, lorsque le col est presque entièrement dilaté ; la rétraction sur la tête dernière est à redouter, si l’on fait la version ; une application de forceps sur la tête haute, est très mauvaise et très pénible. L'accouchement forcé reste l’opération la plus facilement

acceptée des familles ;

2 L'opération césarienne sur les mourantes, qui est théoriquement. la plus rationnelle, la plus grave au point de vue de la responsabilité médicale, difficilement acceptée par les familles, opération qui doit être pratiquée avec le même soin que la césarienne conservatrice sur une femme en bonne santé, entrera difficilement pour toutes ces raisons ‘dans la pratique;

3 L'opération césarienne post mortem est indiquée : 1° Quand la femme est dans le courant du septième mois de gestation ; »° quand il ne s’est pas écoulé plus d’une heure depuis la mort. Plus facilement acceptée des familles que la précédente, moins susceptible d'entraîner des désagréments pour le médecin, elle est la plus rapide et la moins dangereuse pour l'enfant, surtout en cas de mort rapide à la suite de traumatisme, ou de mort rapide après maladie, sans long coma.

En somme,elle est dans la plupart des cas de mort l’opéra- |

tion de choix.