LES FISTULES DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

Pour démontrer l’action hypothétique de la radiothérapie sur le L. C. R. (tension ou écoulement), il est nécessaire de pouvoir apprécier cette tension ou cet écoulement avant et après la radiothérapie, et de pouvoir renouveler cette intervention. D’où la nécessité de créer une fistule permanente permettant d'étudier à tous moments et commodément le

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En nous familiarisant avec l'étude de l'écoulement du L. C. R., nous avons été amené à vérifier un certain nombre de points de la physiologie de ce liquide (ce qui explique la place du paragraphe dans ce chapitre) et indirectement à vérifier la valeur des fistules déjà employées. Devant leurs inconvénients, nous avons cherché à créer une technique meilleure.

1° Les fistules temporaires et permanentes.

A) La ponclion lombaire.

D'une innocuité certaine, elle est toutefois assez difficile à réaliser chez le chien, par conséquent difficile à renouveler. Elle ne peut servir que pour une observation de quelques heures.

Elle nous à permis d'observer un écoulement uniforme de L. C. R. pendant deux heures environ. Au bout de ce temps, après avoir recueilli à peine 10cc. de liquide, l’anesthésie et le rythme respiratoire n'ayant subi aucune modification, l'écoulement s’est arrêté spontanément. L'épreuve de Queeckenstedt-Stookey et une injection sous-cutanée de 1 cc. d’adrénaline au millième sont restées sans action sur ce tarissement.

B) La ponction sous-occipitale

Plus facile à réaliser, elle présente l'inconvénient d’être dangereuse (piqûre du bulbe). D'autre part, on éprouve une gêne réelle pour recueillir le liquide.

Elle nous a permis cependant d’étudier de façon passagère les variations de la tension céphalo-rachidienne d’un animal soumis à une séance de radiothérapie, et les oscillations régulières de cette pression sous l'influence de la respiration et des modifications de la pression veineuse.

C’est une voie facile qui nous a permis d’injecter dans la citerne cérébello-médullaire une solution de noir de fumée, dans le but de créer une hydrocéphalie expérimentale par

arachnoïdite postérieure suivant la méthode de Weed et Nanogas.

Nous avons pu aussi réaliser par elle un syndrome expérimental des noyaux vestibulaires du bulbe.

C) Ponction lalérale, par voie temporale.

Nous l'avons tentée, en pratiquant un orifice de trépanation dans l’angle formé par lapophyse orbitaire externe et par l'extrémité antérieure de l’arcade zygomatique, et en essayant d'y placer un trocart intra-ventriculaire à demeure.

Cette voie, facile, s’est révélée extrêmement dangereuse, chez le chien, par l’hémorragie cérébrale et les fovers de ramollissement qu’elle détermine, lésions favorisées, à chaque mouvement de mastication de l’animal, par les oscillations du trocart traversant des plans de revêtement très mobiles.

D) Ponclion direcle du carrefour ventriculaire par des trous de trépanalion.

Elle est très facile à réaliser : on trépane à deux travers de doigt en avant de la protubérance occipitale externe et à nn centimètre et demi en dehors de la ligne médiane. Par l’orifice ainsi créé, la ponction ventriculaire est aisément réalisée. Cette voie est utile pour la mesure de la tension ventriculaire ; il est impossible d'étudier par elle un écoulement prolongé.

Nous l'avons utilisée pour des ventriculographies.

29 Fistule permanente des ventricules latéraux par voie sinuso-frontale.

Ayant abandonné les procédés précédents, à cause de leurs inconvénients, nous nous sommes efforcé de mettre au point la technique suivante. Nous la décrirons avec quelques détails, car elle nous paraît, malgré ses inconvénients, seule susceptible de permettre une observation commode et de durée un peu longue.

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A. Descriplion de la technique.

a) Anesthésie.

Suivant la méthode préconisée par Fourneaux (1926), on fait une injection préalable de ? ec. à 2 ce. 3 de chlorhydrate de morphine sous-cutanée. L'animal présente quelques vomissements.

Dix minutes après, on injecte très lentement, dans la veine saphène, du « Numal Roche » {allylisopropyibarbiturate de diéthylamine) à la dose de 0 cc. 36 par kilogramme. Il est nécessaire d’atteimdre cette dose pour dépasser une phase d’excitation, qui survient également quand on ne fait pas de morphine. Il y a intérêt à ne pas dépasser cette dose, le « Numal » étant toxique à 2/3 de cc. par kgr., et mortel à 3 /4 de ce. Les fortes doses ont aussi sûrement l'inconvénient d'augmenter le temps de saignement.

L’anesthésie est très rapide; dès la fin de l'injection, l’animal s'endort. Les réflexes cornéens sont habituellement intacts.

L’anesthésie est parfaite, dure de six à douze heures suivant les susceptibilités individuelles. Le réveil est toujours calme.

Il est possible de prolonger l’anesthésie en répétant de

petites doses, soit par exemple 2 cc. au maximum toutes les six heures, ou simplement avec de la morphine sous-cutanée. Nous avons ainsi entretenu un chien sous narcose pendant

plus de trois jours, sans accident.

b) {ncision des plans superficiels.

D'une facon générale, on peut la pratiquer de chaque côté sur la protubérance antérieure figurée par le relief des sinus frontaux.

La ligne d’incision va du milieu de l’arcade sourcillière à la protubérance occipitale externe.

On incise sur cinq centimètres de long, en partant de l’arcade sourcillière. Il ne faut pas aller trop en avant, à cause de l'œil.

On tombe sur des surtouts fibreux et aponévrotiques très minces, que l’on incise suivant la même ligne antéro-postérieure, et en étirant à droite et à gauche les plans superficiels avec des pinces de Kocher, on obtient une zone ovalaire qui donne un jour très largement suffisant sur la paroi supérieure du sinus frontal. Le relief formé parle sinus est parfois recouvert de quelques rares faisceaux musculaires : on le dénude alors très aisément de quelques coups de rugine.

c) Temps osseux.

Au trépan, on découpe un ou deux orifices sur la paroi supérieure du sinus frontal, orifices que l’on agrandit avec la pince gouge jusqu’à faire une brèche de la dimension d’une amande.

Le sinus frontal, très vaste chez le chien, apparaît dès lors largement ouvert. Chez certains animaux chez lesquels la communication du sinus et de la cavité nasale est large, l’air de la respiration passe à travers la plaie opératoire. Il convient alors d’obturer cette communication à l’aide d’une pâte, genre pâte de Beck, stérilisée. Chez d’autres ce petit inconvénient n'existe pas.

Le sinus est soigneusement lavé à l’éther.

Puis on trépane la paroi postérieure ou encéphalique du sinus, en se guidant toujours sur la même ligne de repère : milieu de l’arcade sourcillière, protubérance occipitale externe.

Cette paroi est beaucoup plus mince, et il est nécessaire d'être très prudent et d'explorer au stylet si la méninge apparait. Il faut prendre garde de ne pas blesser la duremère : le L. C. R. s’écoulerait alors, ce qui fausserait les résultats de l’expérimentation à venir, et ce qui rendrait plus difficile la ponction ventriculaire, par affaissement des ventricules.

Le périoste et le diploé saignent parfois un peu : ces hémorragies sont facilement arrêtées par le tamponnement; la poudre d'os constitue un excellent hémostatique.

ed d) Temps cérébral.

Pour réaliser la ponction ventriculaire, nous utilisons un petit trocart, du calibre de ceux utilisés pour la ponction lombaire, et auquel on ajuste un petit robinet. Le trocart, muni de son robinet, est complété par un mandrin.

La longueur de l'aiguille doit être au moins égale à la distance qui sépare la paroi encéphalique du sinus frontal du carrefour ventriculaire : soit environ 4 centimètres à peine chez un chien de taille moyenne.

La ponction ventriculaire est relativement facile. On peut aller jusqu’au carrefour ventriculaire. Pour l’atteindre, on enfonce le trocart suivant une ligne unissant le milieu de l’arcade sourcillière à la protubérance occipitale externe.

Il faut se méfier de ne pas aller trop haut, ni trop loin (danger des hémorragies du quatrième ventricule et même des lésions cérébelleuses).

Il n'est pas utile d’aller jusqu'à ce carrefour; on peut aussi ponctionner la corne frontale du ventricule latéral : pour cela, piquer plus vers le bas, la corne frontale descendant chez le chien au-dessous du plancher du sinus frontal, et piquer sur une longueur de 2? centimètres à peine, pour le chien de taille moyenne.

Ces ponctions sont d’une innocuité relative. Faciles en général à réaliser, il est rare d’avoir à les recommencer, mais plusieurs ponctions sont bien supportées. Pour recommencer, 1l faut retirer entièrement le trocart et piquer droit, sans jamais faire de mouvement dans le sens latéral.

e) Fixalion du trocart.

La difficulté, une fois la ponction ventriculaire réalisée, consiste à fixer le trocart dans sa position pour permettre une étude de longue durée. Le meilleur procédé consiste à combler la cavité sinusienne avec une substance qui fera prise solide autour du trocart. Nous avons fait des essais infructueux avec de la paraffine fusible à 459 : cette substance ne

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présente pas une résistance suffisante. Nous avons pensé au mélange paraffiné dont se servent les phtisiologues pour pratiquer l’apicolyse, au ciment des dentistes, au plâtre à modeler, à un amalgame métallique. Cette dernière substance nous semble fournir les meilleurs résultats.

f) Fermeture de la plaie opératoire.

On termine par une suture des plans fibreux au catgut et des plans cutanés aux crins.

Si l'observation doit durer quelques jours, on fait un pansement et un bandage plâtré. Il faut prendre soin d’enfermer entièrement la tête du chien dans un casque tressé en fil de fer (genre panier à salade) pour éviter que l’animal, une fois réveillé, n’arrache le pansement et le trocart avec ses pattes. Ce casque sera facilement enlevé pour permettre à l’animal de s’alimenter et pour étudier le L. C. R., puis remis.

Dès le surlendemain, l’animal est sur pied.

B. Avantages de la lechnique.

a) Cette technique présente le grand avantage d’être relativement facile de réalisation. La ponction du ventricule est aisée par cette voie, surtout chez le gros chien, à condition que l’on n'ait pas lésé la dure-mère au moment de la trépanation de la paroi encéphalique du sinus frontal. Quand on lèse la méninge, en effet, le L. C. R. s’écoule, ce qui fausse les résultats des observations à venir, et ce qui a pour conséquence d’affaisser les ventricules et de rendre leur repérage moins aisé.

b) Par cette technique, on peut obtenir une bonne fixation du trocart, les sinus étant vastes chez le chien et permettant un colmatage solide autour du trocart.

ce) Cette technique est vraiment anodine pour l’animal. Même si l’on est obligé de recommencer plusieurs fois la ponction, les lésions encéphaliques déterminées par cette voie n’entraînent aucun trouble durable et important de la vie végétative de l'animal.

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Chez un chîen (chien n° 7), par exemple, la ponction du ventricule latéral droit avait été tentée vainement dans diverses directions plus d’une dizaine de fois. À certaines ponctions même, il s'était écoulé une petite goutte de sang pur. Renoncant à la tentative, on avait suturé les plans de couverture. Dans les jours suivants, l’animal s’est parfaitement rétabli, sans présenter aucun trouble organique, et a pu servir à un nouvel essai expérimental, plus heureux, sur le ventricule latéral gauche. L’autopsie de ce chien, réalisée plus d’un mois après, ne nous permit de constater aucune lésion décelable

macroscopiquement au niveau de l’hémisphère cérébral et du ventricule latéral droits.

d) Cette technique permet, de par la situation du trocart, une étude facile du L. C. R. ventriculaire; il est aisé de le recueillir, et aussi d'apprécier sa tension. Grâce à la protection du casque de fil de fer, c’est une méthode ambulatoire :

l'animal, une fois rétabli, peut aller et venir, sans qu'il soit utile de le laisser fixé.

e) Cette technique, enfin, peut permettre, en associant une arachnoïdite postérieure ou une tumeur cérébrale artificielle bloquant les voies d'écoulement du L. C. R., d'étudier les variations de la pression en amont de ce blocage, dans les ventricules. Le temps nous a manqué pour réaliser cette asso-

ciation du blocage postérieur à la fistule permanente ventriculaire.