Dans formol bromuré pour or sublimé de Cajal

3. Dans bichromate de potasse pour technique de Donaggio: 4. Dans formol à 10 % pour hématéine-éosine, hématéine-

picroponceau, et coloration de Mallory.

Examen microscopique : Aucune lésion décelable. À noter cependant une dilatation assez prononcée des capillaires piemériens, sans lésion appréciable.

Chien B. Chien très jeune, 2 mois.

Plusieurs séances de radiothérapie aux doses thérapeutiques. Appareil à tension constante : 200 kv.

Filtration : 2 Al+ 1 Cu.

Intensité : 3 mAmp.

Chien B. — Plexus choroiïdes,

Chien B, — Ecorce woérébrale (région irradiée).

Distance anticathode-peau : 40 cm.

Région traitée : temporale droite et temporale gauche.

Dose : 900 r. par séance.

Huit séances; deux séances par semaine (du 20 août au 21 septembre).

Dose totale : 2.000 r. par champ; soit : 4.000 r.

Nécropsie : On prélève des fragments en différentes zones du cerveau et du cervelet.

Mêmes fixaleurs que pour le chien A.

Inclusion dans colloïdine et paraffine.

19 Les cellules nerveuses sont étudiées par la méthode de Nissl et par la méthode de Bilschowski.

a) Méthode de Nissl :

Méninges normales, non congestives. Pas d’altérations cellulaires notables.

Cervelet : aucune lésion décelable.

b) Méthode de Bilschowski, sur coupes à congélation :

Cylindraxes et neurofibrilles intracellulaires absolument indemnes.

20 Les rellules névrogliques ont été étudiées par la méthode à l'or sublimé de Cajal, sur coupes à congélation. Ÿ

Elles ne présentent pas d’altération notable, tant dans leur partie cellulaire que dans leurs prolongements.

30 Les vaisseaux ont été examinés après coloration à l’hémaléineéosine et coloration de Mallory, après inclusion à la paraffine.

Pas d’hémorragies, si minimes soient-elles.

La plupart des vaisseaux sont vides de globules rouges.

40 Les plexus choroïdes, examinés après coloration à l’hémaléineéosine et Mallory.

Ils ne présentent aucune altération visible.

En résumé, aux doses expérimentales, l'action des rayons du radium et des rayons X est indéniable sur le tissu cérébral sain. Classiquement, le tissu noble et névroglique résiste particulièrement aux radiations : les lésions cellulaires vont de l’altération granuleuse à la chromatolyse totale; il n’en est pas de même du système vasculaire encéphalique, sur

lequel il est bien démontré que les radiations ont une action élective.

Aux doses thérapeuliques, inférieures de beaucoup à ces doses massives expérimentales, l’examen histologique ne permet, en général, de déceler aucune altération cellulaire. ni vasculaire, appréciable.

IT. Poussées hypertensives au cours du traitement radiothérapique.

Le névraxe étant contenu dans cette boîte cranio-rachidienne si complètement et si solidement close, et la substance nerveuse normale, — notamment son système vasculaire — n'étant pas indifférents à certaines doses élevées de rayons du radium et de rayons X, il était facile de prévoir que la radiothérapie serait une méthode à ne pas appliquer sans compter et aveuglément à un organe aussi délicat et aussi important que le cerveau humain.

On a constaté, en effet, assez souvent, à la suite des pr:mières séances de radiothérapie, une accentuation des signes d’hypertension intra-cranienne. Au cours de la première irradiation ou après elle, les céphalées, les vertiges, les vomissements, la sensation de fatigue augmentent parfois d'intensité, tout à fait comme pendant la radiothérapie d’autres organes (mal des rayons, « Rontgenkater » des Allemands). Dans quelques observations, l’œdème papillaire s’est accentué brusquement et a parfois nécessilé la lrépanalion décompressive (Flatau, Skotnicki, Bollack, Roussy, Pancoast, etc...) Parfois il y a eu des crises convulsives (Roussy-Cornil-Leroux. Kontschaloyski-Fisenein, Flatau). Dans quelques cas, très rares, ictus et mort par œdème cérébral ou altérations vasculaires (Porges, Fischer, Roussy).

La mort a pu survenir par augmentation brutale du cône de pression et engagement des amygdales cérébelleuses.

Ces poussées hypertensives ont été mesurées manométri-

quement à l’aide de ponctions lombaires faites avant, pendant et après le traitement. L'augmentation passagère de la pression céphalo-rachidienne, décelée au manomètre de Claude, peut être notable parfois (Froment, Delore et Tassitch, 1925). Enregistrée dans 4 cas avant et après le traitement, la pression du L. C. R. fut trouvée, par ces auteurs, augmentée de 13,8, 6 et 3 centimètres ; dans un 5€ cas, des céphalées violentes avec vomissements apparurent après la 3e 1rradiation (pression : 70 cms) et nécessitèrent la suspension du traitement; au bout de 12 jours, les troubles avaient disparu et la pression était redescendue à 20.

Béclère pense que ces accidents mécaniques d’hypertension dépendent du phénomène de la pré-réaction ».

La « pré-réaction ».

« Quand on irradie une région quelconque de la peau et qu'on lui donne la dose de rayons dite « dose d’érythème cutané », c’est après une période de latence d’une quinzaine de jours environ que se manifeste la réaction proprement dite sous la forme d’une rougeur plus ou moins sombre et de plus. ou moins longue durée, qui aboutit, avec ou sans exsudation séreuse, à la chute et au renouvellement de l’épiderme. Mais il arrive que, une demi-heure ou une heure après l’irradiation, apparaisse une première rougeur avec tuméfaction œdémateuse de la peau et qu'après une durée passagère de un ou deux jours seulement, elle disparaisse jusqu’au développement de la réaction proprement dite. C’est la « pré-réaction », rare autrefois, souvent observée aujourd’hui, d'apparition d'autant plus fréquente et d'intensité d'autant plus grande que la dose donnée a été plus forte.

Cette action dilatatrice si précoce de l’irradiation sur les capillaires sanguins de la peau saine peut aussi s'exercer, avec l’hyperémie et la tuméfaction ædémateuse qui la caractérise, sur les organes malades situés plus ou moins profondément au-dessous de la peau,

À l’intérieur de la cavité cranio-rachidienne, il est légitime de se demander si l’hyperémie et la tuméfaction œdémateuse de la pré-réaction, n’interviennent pas aussi. » (Béclère.)

Ainsi donc, le premier effet de l'irradiation serait parfois une augmentation de l'hypertension intra-cranienne, contre laquelle on veut précisément lutter; celle-ci serait due à des phénomènes de vaso-dilatation cérébrale, d’hyperémie, accompagnés de transsudation séreuse et de tuméfaction œdémateuse.

Ces symptômes, parfois si inquiétants et tenaces qu'ils ont pu nécessiter une trépanation décompressive, sont en général transitoires et suivis rapidement d'amélioration.

A dire vrai, nous n'avons jamais observé ces poussées hypertensives dangereuses, au cours du traitement radiothéra-

pique de méningites séreuses.

Principes à suivre.

10 Ces poussées hypertensives se produisent presque toujours dans les cas d’hypertension cranienne d’origine {umorale. D'où : nécessilé de poser un diagnostic neurologique exact.

20 Ces accidents dus à une augmentation de l'hypertension intra-cranienne ne surviennent que chez les sujets déjà porteurs, avant l’irradiation, d’une forte pression du L. C. R.

D'où : nécessilé de loujours prendre la lension céphalo-rachidienne avant lout traitement radiolhérapique, et de prendre des précautions chez les porteurs d’une forte tension.

30 La question de l’âge est, semble-t-il, aussi primordiale, en matière de radiothérapie cérébrale (artério-sclérose, vaisseaux particulièrement sensibles à l’égard du rayonnement).

D'où : nécessilé d’être prudent vis-à-vis de malades ayant

dépassé la soixantaine (Roussy).

40 Ces accidents enfin ne se produisent le plus souvent que lorsque les doses employées ont été trop considérables.

D'où : nécessité de bien codifier les doses à employer; c’est là, nous le verrons, un gros écueil de la radiothérapie ;

— En tout cas, de loujours uliliser des doses prudentes el élalées dans le lemps.

En se conformant ainsi à l’observance des contre-indications, à une technique prudente, et en répétant les examens de contrôle neurologiques et ophtalmologiques, on évitera ces poussées hypertensives dangereuses, qui, nous v insistons, ne surviennent, semble-t-il, qu’au cours des hypertensions craniennes tumorales.

III. Hypotension céphalo-rachidienne durable, après traitement radiothérapique prolongé.

La radiothérapie abaissant incontestablement la pression intra-cranienne, comme on peut s’en rendre compte par la constatation de la rétrocession d’une stase papillaire, ou par les indications manométriques, ne risque-t-on pas de transformer un syndrome d’hypertension cranienne en un syndrome d’hypotension ?

C'est la question que nous nous sommes posé devant l’ohservation suivante, recueillie dans le service de M. le Frofesseur Abadie.

Observetion (inédite).

Thérèse P., modiste, dans les antécédents de laquelle il n’y a rien à retenir.

A l’âge de 10 ans, début d’accès migraineux, intermittents, avec nausées.

À 15 ans, aggravation : céphalées continues, généralisées, puis à prédominance du côté gauche et au sommet du crâne, avec paroxysmes provoqués par le travail ou le regard soutenu ou sans causes; redoublement, alors, des céphalées, bouffées de chaleur,

amblyopie de l’œil gauche seulement.

De 15 à 21 ans, état stationnaire. Arrêt intermittent du travail avec les paroxysmes.

À 21 ans, fléchissement de l’état général. Amaigrissement de 12 kg. en deux mois.

Ponction lombaire : L. C. R. très huperlendu, s'écoulant en jel, sans réaction cytologique, ni chimique.

Après la ponction lombaire, douleurs plus vives généralisées, avec vomissements el insomnie pendant plusieurs jours.

Radio du crâne : petite ombre pariétale gauche ?

Légère amélioration pendant un an.

À 23 ans, reprise de l’état antérieur.

À 24 ans, pendant les paroxysmes, à cinq ou six reprises, contractions involontaires, brusques et rapides de l’hémiface gauche.

À 25 ans, aggravation : douleurs atrocement lancinantes dans latète.

Adressée au professeur Abadie, la malade entre alors à la Clinique des maladies nerveuses et mentales, le 13 janvier 192

Aucun signe neurologique, à part une hyperréflectivité Lendineuse.

Ponclion lombaire : liquide très hypertendu; ? éléments par mm; 0 gr. 25 d’albumine ; B.-W. négatif.

Fond d'œil : aucune lésion. Tension de l'artère centrale de la rétine : normale.

Forte hypermétropie. Astigmatisme.

Examen O. R. L. : normal.

Sur l’ensemble de ces signes, on entreprend un frailement radiothérapique.

L'amélioration se fait sentir au bout de quelques séances.

Séries de six séances de 500 r. chacune.

La malade va se reposer chez elle tous les deux mois.

En dix-huit mois, la malade recoit une quarantaine de séances.

Très améliorée, elle quitte l'hôpital en aoùt 1928.

L'amélioration persiste jusqu’en février 1929. La malade a repris son travail.

A 28 ans, en février 1929, reprise insensible des céphalées, mais

avec paroxysmes plus atténués qu'avant.

En juin 1929, chez elle, pendant un paroxysme : démarche ébrieuse transitoire, ne revenant que dans les paroxysmes.

En décembre 1929 : secousses de l’hémiface gauche avec morsure de la langue.

Reprise du traitement radiothérapique, à Bayonne, en juillet 1929. On fait 14 séances.

À 29 ans, en février 1930, céphalées plus violentes. Au cours de paroxysmes : secousses brusques du membre inférieur gauche, engourdissement et douleurs profondes de brisure brusque du membre supérieur gauche. Hospitalisée à nouveau (février-mars 1930).

Aucun signe neurologique objectif.

Fond d'œil : aucune lésion.

Examen O. R. L. : négatif.

Douze séances de radiothérapie. Après chaque séance, paroxysme douloureux pendant 3-4 heures, avec vomissements parfois.

Amélioration un mois après la fin du traitement.

Durée de l'amélioration : un mois et demi.

Mai-juin 1930 : 12 séances de radiothérapie.

Août-septembre : 12 séances. L

Novembre-avril 1931 : 12 séances.

Un mois et demi après la fin du traitement, l'amélioration persiste jusqu’en septembre 1931. Les crises paroxystiques sont espacées ; il n’y a plus de vomissements.

Novembre 1951 : Reprise des céphalées. Crises paroxystiques plus intenses qu'auparavant, avec vomissements, bourdonnements d'oreilles, douleurs du membre supérieur gauche, secousses de la face avec morsure de la langue. Hospitalisée à nouveau.

Examens neuro-ophtalmologiques négatifs.

Radiothérapie : 9 séances.

En 1932, apparaissent des douleurs lancinantes dans la colonne vertébrale, sans que rien ne puisse être décelé à l'examen clinique.

En 1933, pas d'amélioration : céphalées toujours aussi pénibles,

augmentant dans la position debout ou assise, améliorée par la

position couchée. Quelques vomissements. Bourdonnements d'oreille. La malade est confinée au lit.

En mars 1933, une ponction lombaire calme la céphalée et fait cesser les vomissements.

Nouveau lrailement radiothérapique (3 novembre-14 décembre 1933).

En juin 1934, la malade est hospitalisée à nouveau. La céphalée persiste sans modification. Crises jacksoniennes du côté gauche (?).

Les douleurs de la colonne vertébrales ont été un peu soulagées par quatre séances de radiothérapie vertébrale, pratiquées à Bayonne.

L'examen est encore négatif.

Nouveau frailement radiolhérapique : petite amélioration.

Février-avril : nouveau séjour; même état.

On pratique huit séances de radiothérapie cranienne et douze séances de radiothérapie vertébrale. Vingt jours après, nette amélioration.

Juin 1935. Exacerbation de la céphalée et des douleurs vertébrales, surtout dans la station debout. Nouvelle hospitalisation.

Ponclion lombaire : Hypolension conslalée au manomètre : 12; 0,44 élément ; 0 gr. 18 d’albumine; B.-W. négatif. Benjoin colloïdal : normal.

On pratique des injections intra-veineuses d’eau distillée et un traitement par la Chéobromine.

Janvier 1936 : envoyée au service O. R. L. pour réflexothérapie.

Il s’agit donc, en résumé, d’une malade très complexe, que l’on a pu prendre tour à tour pour une tumeur cérébrale, pour une méningite séreuse, pour une pathomime, soignée pendant très longtemps pour un syndrome d’hypertension cranienne sans stase papillaire toutefois, à l’aide de séries répétées eb prolongées de radiothérapie, qui donnaient chaque fois une amélioration plus ou moins longue et complète, et chez laquelle le manomètre de Claude révéla, un jour, une hypotension céphalo-rachidienne durable.

Cette observation très intéressante n’entraîne pas, à vrai

Marty. 10

dire, la conviction tout entière, car l'hypertension liquidienne, constatée macroscopiquement par l'issue en jet du L. C. R., n’a pas été contrôlée au manomètre. Et Claude nous à appris qu'un liquide pouvait s’écouler en jet sans être toujours hypertendu, comme inversement il pouvait s’écouler goutte à goutte sous une forte pression.