PACHY-MÉNINGITE SPINALE SYPHILITIQUE

avec envahissement secondaire de la moelle épinière.

Les lésions méningées de la syphilis peuvent se limiter aux enveloppes immédiates des centres nerveux, aussi bien dans la moelle que dans le cerveau, c’est-à-dire à la pie-mère et à l’arachnoïde ; mais parfois elles ont pour point de départ la dure-mère. À côté des lepto-myélites diffuses que nous avons eues en vue précédemment, il y a donc lieu de distinguer une pachyméningo-myélite syphilitique. On conçoit qu'ici les lésions macroscopiques deviennent évidentes : l'inflammation avant de se propager à la moelle épinière envahit les 3 tuniques, qui s’épaississent, contractent entre elles des adhérences.

La carie syphilitique des vertèbres peut être le point de départ d’une telle lésion, car elle s'accompagne fatalement d’une pachyméningite externe, de la même manière que la carie syphilitique des os du crâne peut se propager à la dure-mère cérébrale. Bien que ces altérations rachidiennes aient attiré les premières l’attention des observateurs, on peut dire aujourd'hui qu’elles représentent la grande exception, relativement au nombre de cas où la syphilis se localise d'emblée sur les enveloppes molles de la moelle. Nous envisagerons 101 exclusivement les faits de cet ordre, laissant également de côté les tumeurs gommeuses des méninges (dont les observations ne sont pas moins rares) pour nous limiter aux formes diffuses de la pachyméningite syphilitique.

Tel est le cas dans l'observation suivante, qui nous à été communiquée par notre cher maître, M. Brissaud.

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OgservarioN IL.

Syphilis 8 ans auparavant : à la suite, violentes céphalées spécifiques, puis douleurs très intenses dans la région cervicale du rachis. Plusieurs ictus apoplectiformess, En 18992, paraplégie avec participation de la vessie ; ictus répétés, quelques troubles cérébraux (perte de mémoire, lenteur de parole) — raideur de la nuque et exagération considérable des réflexes tendineux aux membres supérieurs. Mort des suites d'un érysipèle de la face.

Diagnostic : Méningite cérébro-spinale syphilitique, pachyméningite spinale avec envahissement de la moelle.

Ger. Euphémie 43 ans entre le 28 février 1892 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Lorain n° 7 (service de M. le doct. Brissaud).

Rien de particulier dans les antécédents héréditaires. Pas d'accidents nerveux dans l’enfance. Mariée de bonne heure, elle a eu 6 grossesses dont 2 fausses couches. Devenue veuve il y a 10 ans, elle a eu, depuis cette époque, beaucoup de chagrin. Il y a 8 ans, elle a contracté la syphilis d’un officier son ‘amant, les accidents secondaires ont été constatés et soignés par son médecin.

Depuis lors la malade a présenté une série d'accidents ininterrompus. Ce furent d'abord des céphalées d'une grande violence, localisées dans la région occipitale principalement. Puis elle a eu des douleurs très intenses dans la région de la nuque. On voit encore aujourd’hui la trace des nombreuses pointes de feu qui ont été appliquées dans cette région. A plusieurs reprises, depuis la même époque, elle a vu double. Après une période de répit, les céphalées et les douleurs cervicales reprirent plus violentes que jamais ; et la malade dut entrer il y à 2 ans à l’hôpital Tenon (dans le service de M. Talamon).

Elle présentait à cette époque (1889) de la raideur de la nuque avec des douleurs intermittentes d’une intensité très grande à ce niveau ; une grande faiblesse des membres inférieurs. Elle eut, pendant son séjour à l'hôpital, plusieurs ictus non suivis de paralysies. Elle présentait de la lenteur de la parole, et un léger frémissement des lèvres. Diagnostic hésitant entre méningite cérébrospinale syphilitique et pseudo-paralysie générale syphilitique. Un traitement spécifique fut institué ; elle quitta l'hôpital améliorée mais non guérie.

I y à 2 mois, nouvel ictus apoplectiforme non suivi de paralysie ; même accident 11 y à 3 semaines. Survient alors un grand affaiblissement général ; les douleurs cervicales reparaissent (1), la faiblesse des membres inférieurs augmente, et la malade entre dans lé service de M. Brissaud le 98 février 1899.

Au moment de son admission (28 février 1892) la malade présente un amaigrissement considérable, Elle répond avec peine, comme une personne fati-

(1) I n'est pas spécifié dans l'observation si ces douleurs rachidiennes et les céphalées qui les ont précédées se produisaient plutôt la nuit que le jour.

guée aux questions qu'on lui pose. Mais ses réponses sont parfaitement raisonnables. La parole est lente, légèrement bredouillée, mais l’articulation des syllabes est assez distincte. La malade prononce bien : artilleur d'artillerie. Etat psychique normal, sauf une certaine apathie ; caractère doux. La mémoire fait un peu défaut, surtout quand l’interrogatoire se prolonge.

Elle présente une paralysie presque complète des deux membres inférieurs. Dès qu'on la met sur ses pieds, elle s’affaisse immédiatement. Au lit, elle exécute quelques mouvements, mais très lentement et très incomplètement. Aucune espèce de résistance musculaire dans les différents segments des membres inférieurs.

Les membres supérieurs sont affaiblis également, mais à un degré beaucoup moindre. Les réflexes tendineux sont très exagérés aux quatre membres (surtout du côté gauche pour le membre supérieur). La trépidation spinale se produit très facilement aux membres inférieurs, plus fortement du côté gauche.

Les avant-bras sont considérablement amaigris, en masse, sans atrophie musculaire localisée. Il y a une diminution de volume évidente des thénars et hypothénars.

Pas de troubles de la sensibilité sauf une légère hypoesthésie dans tout le côté gauche. La malade se plaint surtout de douleurs spontanées dans la région de la nuque, avec irradiations dans l'épaule droite. A la percussion, à la palpation, le rachis est douloureux dans toute la hauteur, non seulement dans la région cervicale, mais jusque dans la région dorsale inférieure.

Raideur marquée de la nuque, les mouvements de la tête sont gênés.

Du côté des yeux: nystagmus très-prononcé. Les mouvements des globes oculaires s’exécutent bien ; mais les mouvements réflexes de l'iris sous l’influence de la lumière sont abolis ; les réflexes accommodateurs sont affaiblis considérablement.

A la face, il y a une légère déviation de la commissure labiale à droite, surtout quand la malade ouvre la bouche ; pas d'autre anomalie dans la sphère des nerfs cräniens.

La vessie est prise ; la malade est incapable de retenir longtemps ses urines. Ultérieurement, pendant son séjour à l'hôpital, elle a eu de l’incontinence absolue.

Comme stigmate extérieur de syphilis, on constate actuellement sur les jambes, les cicatrices d’ulcérations guéries : le fond présente une teinte cuivrée, leur surface est gaufrée, principalement sur les bords qui sont décolorés.

Malgré l'emploi du traitement spécifique, l’état de la malade resta stationnaire pendant les mois de mars et d'avril.

Ler mai. La malade vomit depuis quelques jours.

5. — Elle a un ictus. En lisant le journal, elle a tout à Coup pal, s’est renversée en arrière et a perdu connaissance pendant quelques secondes. Cyanose ï

pendant la durée de l’ictus ; pas de convulsions. A la suite, vomissements et violente congestion de la face.

6. — Les vomissements continuent, Elle n’a aucun souvenir de ce qui lui estarrivé hier.

7. — Plus de vomissements. Recrudescences des douleurs dans le cou et

dans les deux épaules ; la malade y éprouve une sensation très-pénible de froid. On note quelques secousses fibrillaires dans les muscles de l'épaule. Réflexes tendineux toujours très exagérés, même aux membres supérieurs.

La malade contracte un érysipèle de la face à la fin du mois de mai, et meurt cinq jours après dans le service d'isolement,

Aurorste. — Il n'existe de lésion importante que du côté du système nerveux. Congestion assez marquée du foie et des reins. Pas de lésions pulmouaires ;absence complète de tubercules,.

A l'examen macroscopique du cerveau il n’existe d’altérations qu'à la base. En cette région, la pie-mère offre un épaississement fibreux mamfeste, avec adhérence intime au tissu nerveux sous-jacent, notamment dans l’espace interpédonculaire et jusqu'au niveau du chiasma : les deux nerfs oculo-moteurs sont englobés dans cet épaississement. Les artères de l'hexagone, ainsi que les vertébrales et le tronc basilaire ont leurs parois hypertrophiées : ces vaisseaux cheminent dans un tissu fibreux dense.

A la face antérieure de la protubérance, la pie-mère se comporte de la même manière : elle est intimement soudée, au niveau du sillon bulbo-protubérantiel, à la face antérieure de la pyramide droite : la consistance du tissu nerveux est manifestement diminuée en ce point. La lésion va en s’atténuant sur les olives. Sur les parties latérales du bulbe, les enveloppes sont seulement épaissies. L'épendyme a une apparence granuleuse sur le plancher du 4° ventricule.

Plus bas, à partir de la moitié inférieure des olives, des lésions méningées s'étendent à toute la périphérie du bulbe. On ne saurait en détacher les méninges, sans enlever le tissu nerveux sous-jacent.

Les origines des nerfs cräniens, à partir de la 6 paire sont recouvertes d'un tissu fibreux épais.

Sur les coupes, à Pœil nu, on ne constate aucune lésion au foyer, ni dans le cerveau, ni dans le mésocéphale.

Examen macroscopique de la moelle. — Dans toute la région cervicale, la moelle est entourée d'une épaisse virole formée par les 3 méninges hypertrophices el soudées entre elles. [n'y a pas d'adhérences avee le périoste des vertèbres. Dans la région cervicale supérieure, le diamètre de l'organe est plus que doublé, en comprenant les enveloppes. Les trois méninges sont aussi bien iMpossibles à séparer les unes des autres qu’à détacher de la moelle,

Vers le renflement cervical, la dure-mère cesse d’être adhérente A la face an-

térieure, mais reste soudée aux faces latérales et postérieures de la moelle. La forme de celle-ci est parfaitement conservée : la substance grise a sa configuration normale. Les cordons postérieurs seuls paraissent avoir souffert : ils présentent une coloration grisätre, leur tissu est diminué de consistance.

La même lésion se poursuit jusqu’à la région dorsale supérieure. Dans la résion dorsale moyenne, la moelle reprend son apparence normale. La dure-mère n'est plus épaissie ; les méninges internes se détachent facilement ; elles paraissent seulement un peu épaissies. Rien d’anormal dans les régions dorsale inférieure et lombaire.

£XAMEN MICROSCOPIQUE.

La protubérance, le bulbe à ses différentes hauteurs, le"renflement cervical, la moelle dorsale et lombaire à différents niveaux ont été examinés histologiquement, après durcissement des pièces dans le liquide de Müller et inclusion dans le collodion. Nous avons examiné également des coupes du chiasma, du moteur-oculaire commun, des racines spinales au niveau du renflement cervical.

Renflement cervical. — En examinant les coupes à l’aide d’un faible grossissement à ce niveau, on constate que la méningite est limitée à la demi-circonférence postérieure de la moelle. (Fig. VID.

Les 3 méninges sont soudées entre elles et unies intimement à la moelle dans l'étendue des cordons postérieurs. Les racines postérieures à leur origine sont recouvertes par les enveloppes épaissies. Sur une préparation traitée par le picrocarmin, la dure-mère apparait à ce niveau, comme une large bande de tissu conjonctif fibreux, dense, teintée en rose clair, et creusée de vaisseaux nombreux.

L’arachnoïde et la pie-mère sont confondues en une seule nappe de tissu conjonctif fibrillaire, moins compact, où l’hématoxyline colore des noyaux nombreux, au pourtour des petits vaisseaux principalement. Les parois de ceux-ci sont le siège d’une infiltration embryonnaire abondante ; un grand nombre de petits vaisseaux sont oblitérés et montrent une transformation fibreuse complète. :

La moelle épinière elle-même présente une dégénérescence correspondant à la symphyse méningée, c'est-à-dire comprenant les cordons postérieurs, les cornes postérieures et la partie la plus reculée des cordons latéraux. Cette dégénération non systématisée, s'étend dans la moelle sous forme d’un triangle, dont la base très élargie, répond à la périphérie, dans l'étendue qui correspond à la méningite, et dont le sommet, très-aigu, va se prolonger jusqu'à la substance grise de la commissure. Le sillon médian postérieur est complètement effacé.

A l’aide d’un plus fort grossissement {ob}. 2 à 7 Vérick) on peut voir que, dans ce territoire médullaire dégénéré, pénètrent des travées volumineuses, parties de la périphérie. Ces travées portent des vaisseaux à parois relativement énormes, et dont la lumière est réduite à une fente. L'hématoxyline y colore

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des noyaux peu nombreux relativement à l'épaisseur des parois. Il n’y à pas là d'infiltration embryonnaire comparable à celle qui existe autour des capillaires des méninges.

Dans cette région dégénérée, la coupe est, pour ainsi dire, couverte de corps granuleux, disséminés entre les éléments nerveux qui persistent ou situés dans la gaine lymphatique de quelques petits vaisseaux. Ces corps granuleux sont faciles à apercevoir dans les préparations fraîichement montées dans la glycérine. Par place ils forment des amas ; c'est à leur abondance que le tissu semble devoir sa grande fragilité dans cette région.

Les fibres nerveuses sont gravement lésées, presque toutes en voie de destruction ; un grand pombre d’entre elles ont disparu complètement. Mais on ne voit pas, sous le microscope, un seul point de la région qui en soit totalement dépourvu.

Dans le reste de la moelle (cornes antérieures, cordons antéro-latéraux, sauf leur partie postérieure), on ne constate pas de lésions appréciables. Les grandes

Fig. VIIT. — Méningite spinale limitée à la région postérieure de la moelle : symphyse méningo- médullaire. — Envahissement par propagation des cordons postérieurs et de la partie la plus reculée des cordons latéraux. (Moelle cervicale).

cellules des cornes antérieures se montrent normales comme nombre et comme structure ; les petits vaisseaux ne présentent pas d’'hypertrophie de leurs parois, comme dans la région dégénérée.

Les méninges sont un peu épaissies sur les parties antéro-latérales de la moelle ; mais pas d’une facon comparable à lhypertrophie qu'elles présentent dans la région postérieure. Au niveau du cordon antéro-latéral droit, quelques petits vaisseaux méningés ont leurs tuniques infiltrées de cellules rondes et sont plus ou moins oblitérées ; mais la moelle n’est pas intéressée à ce niveau.

Fait intéressant à noter : les vaisseaux nourriciers de la moelle ne présentent d’altérations de leurs parois que dans l'étendue où les méninges elles-mêmes sont touchées. Ainsi en avant, au niveau du sillon médian antérieur, l'artère et la veine spinales se montrent normales sur la coupe.

Racines cervicales. — Nous avons examiné séparément des coupes transversales de racines à ce niveau. Les postérieures en particulier ont beaucoup souf-