PAUSE

de la paupière supérieure ; le soureil du même côté est un peu élevé, En dehors du ptosis, il existe d’une façon très manifeste une rétraction du globe de lPœil avec rétrécissement de la fente palpébrale.

La paupière supérieure se laisse soulever sans difficulté ; et l’on constate du larmoiement, une dilatation pupillaire énorme avec immobilité complète du globe de l'œil, sauf pour les mouvements en dehors. Il y a donc paralysie totale de la 3° paire gauche.

L'examen ophtalmoscopique pratiqué par M. Parinaud n’a révélé aucune lésion du fond de l'œil. Rien d'anormal dans œil droit pas de paralysie associée,

L'on ne remarque pas d’asymétrie faciale ; seulemement la langue est manifestement déviée à gauche. Les mouvements de la langue se font bien ; mais la malade trouve qu'elle parle moins parfaitement qu'auparavant. Elle dit surtout que, quelques jours avant son entrée à l'hôpital, elle à eu la parole très gênée.

Le goût, l’ouie, l'odorat sont parfaits.

Le réflexe pharyngé est très exagéré. En mettant le doigt dans la gorge on provoque une quinte de toux avec larmoiement qui durent plusieurs minutes,

Depuis quelque temps, elle a des quintes de toux coqueluchoïde, qui se produisent spontanément ou qui sont provoquées par la déglutition des aliments.

Elle ne vomit pas actuellement ; mais il y a 6 semaines elle a eu une série de vomissements accompagnés d’un grand abattement, et parfois d'état syncopal passager. Ce malaise a duré 8 jours : la malade vomissait tout ce qu’elle prenait,

Elle à été soumise dès son admission au traitement suivant :

Pointes de feu à la nuque.

Frictions quotidiennes à l’onguent mercuriel ;

lodure de potassium : 6 gr. chaque jour.

Ce traitement a été suivi avec des intervalles de repos (d’une semaine sur trois). On a cru pouvoir négliger l’électrisation des muscles, étant donné le peu de gravité de latrophie, et l'absence de réaction de dégénérescence ; de telle sorte que les effets du traitement peuvent être attribués à la médication spécifique uniquement. Jamais elle n’a eu de fièvre.

15 avril. — Amélioration considérable. La nuque est moins raide ; les mouvements sont encore douloureux ; mais il n’y à plus de douleurs lancinantes spontanées. Les muscles de l’avant-bras et de la main gauche ont repris du volume.

L'extension complète des deux dernières phalanges des doigts n’est pas encore possible : mais il n’y a pas de griffe à proprement parler.

Le ptosis de l’œil gauche existe encore ; mais Pœil n'est plus complètement fermé. La diplopie maintenant gêne la malade dans la marche.

L'amélioration s’accentue graduellement pendant le mois de mai.

. Le 29 juin, — La malade demande sa sortie. Elle peut être considérée comme

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guérie, sauf que la paralysie de l’oculo-moteur gauche n’est pas tout à fait disparue.

Les mouvements du cou sont parfaitement libres et non douloureux. Dans la flexion extrême de la tête seulement, la malade accuse une légère douleur à la nuque.

L’atrophie des muscles de la main gauche a disparu entièrement ; les doigts exécutent tous les mouvements, se rapprochent, s’écartent, s'étendent et se fléchissent avec une entière liberté, La pression dynamométrique donne :

16 kilog. à gauche ; 19 kilog. à droite.

L'œil gauche ne présente plus de ptosis, ni de rétraction du globe oculaire, n1 de rétrécissement de la fente palpébrable. La diplopie persiste encore dans les directions du regard à droite, en haut et en bas ; pas de diplopie quand la ma- : lade regarde en face. La pupille gauche est encore plus dilatée que la droite ; mais elle réagit, faiblement il est vrai, à la lumière et à l’accommodation.

3 septembre 1892. — La malade revient nous voir à la Salpétrière ; elle a continué à prendre du sirop de Gibert avec des intervalles de repos. La guérison s'est parfaitement maintenue.

Rien d’anormal maintenant du côté de la colonne vertébrale et des membres supérieurs : plus de douleurs du tout. Dynamomètre, 19 kilog. à gauche, 20 kilog. à droite. La circonférence des bras et des avant-bras est la même des deux côtés. OEil gauche : pupille normale, réflexe pupillaire paresseux mais présent ; très légère diplopie dans la direction extrême du regard à droite.

Le fait qui précède mérite d’être rapproché d’une intéressante observation, que nous trouvons dans un récent travail de Goldflam, sous le titre de méningite cervicale syphilitique (4). Un homme de 40 ans, atteint 9 semaines auparavant d’un chancre induré de la verge, et présentant au moment de l’examen de la roséole et des papules syphilitiques, éprouve un matin au réveil des douleurs dans la nuque, puis dans les deux épaules.-Le cou est rigide, la tête fléchie : les mouvements d'extension, de rotation sont impossibles. Il existe une vive hyperesthésie dans le domaine du plexus brachial ; les mouvements des épaules sont impossibles à cause des douleurs qu'ils réveillent. Après 24 frictions mercurielles, tous les accidents cutanés disparaissent. Les douleurs, l’hyperesthésie cessent : il persiste seulement un peu de raideur de la nuque, mais les mouvements de latéralité sont possibles maintenant. Goldflam fait remarquer à ce propos que la méningite syphilitique pure comporte le meilleur pronostic de toutes les

(1) GoLprLam. Wiener Klinik, 1893.

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variétés de syphilis spinale ; mais il ajoute que la méningite va le plus souvent de pair avec la myélite, et que cette combinaison parait être de beaucoup la forme la plus fréquente.

Dans un grand nombre de cas, les troubles prémonitoires de l'affection médullaire offrent des caractères beaucoup moins spéciaux. La rachialgie si particulière, que nous avons rencontrée dans les précédentes observations, fait défaut. On ne retrouve pas l’enchainement de symptômes cliniques indiquant cet envahissement de haut en bas des méninges cérébrospinales, qui donne parfois à la maladie une physionomie tellement singulière qu’on ne saurait en méconnaitre la nature, même en dehors de toute anamnèse. Peut-être faut-il admettre alors que les lésions méningées sont moins étendues, qu’elles le cèdent en importance aux altérations des vaisseaux nourriciers de la moelle dont elles sont inséparables, et que les phénomènes observés sont exclusivement sous la dépendance de l’ischémie médullaire (voir observation Il par exemple).

Quoi qu'il en soit, un grand nombre de malades, qui se présentent atteints de paraplégie, prétendent n’avoir éprouvé comme symptôme précurseur que de légers troubles subjectifs de la sensibilité dans les membres inférieurs, tels que des engourdissements, des fourmillements des extrémités, parfois une douleur lombaire peu intense, et principalement des phénpmènes vésicaux (dysurie, légère incontinence). Ceux-ci en effet sont habituellement signalés comme très précoces dans les observations.

Toutefois par un examen on peut se convaincre, dans certains Cas, qu’il y a lieu de soupçonner un processus analogue à celui que nous avons étudié précédemment. L'observation suivante en fait foi. Là encore, la série des accidents nerveux est inaugurée par des céphalées d’une grande violence ; et, après une période d’accalmie, apparaissent des douleurs sourdes dans la région lombaire et dans les membres inférieurs, précédant la paralysie. Examiné à ce moment, le malade se présente atteint d’une paraplégie spasmodique, sans le moindre phénomène cérébral en apparence. Mais l’examen des yeux fait découvrir une paralysie de l’accommodation avec perte des réflexes pupillaires, qu'il est permis de considérer comme le vestige d’une parésie de l’oculo-moteur ; d'autant mieux que le malade a eu antérieurement de la diplopie.

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Chancre induré, 2 ans avant les accidents médullaires.— Début par des troubles de sensibilité dans les membres inférieurs et de l’incontinence d'urine. — Puis faiblesse des membres inférieurs, qui aboutit à une paraplégie complète dans l'espace de 24 heures.

Paralysie flasque au début, avec exagération des réflexes tendineur et trépidation épileptoïde du pied plus tard ; au bout de 3 mois, rigidité modérée des muscles aux membres inférieurs.— Phénomènes cérébraux légers et transitoires. — Inégalité pupillaire et paralysie de l'accommodation de l'œil gauche.— À l'ophthalmoscope, décoloration des deux pupilles. — Incurabilité de la maladie malgré un traitement énergique.

Nic... Prudent, 32 ans, journalier, entré dans le service de M. le Professeur Charcot, le 25 mai 1892. Salle Prus. N° 8.

Le malade n’a jamais eu d'affection grave antérieure, et n’a Jamais présenté en particulier d'accidents nerveux. Il est d’une constitution assez chétive ; et il a été réformé au conseil de révision pour faiblesse, ne tousse pas cependant, n’a jamais craché le sang, ne s’enrhume pas facilement. Pas de tare héréditaire.

Marié depuis plusieurs années, il a eu un enfant de 2 ans qui se porte admirablement, dit-il. Il a contracté la syphilis il y a deux ans, sa femme n'est pas malade à ce qu'il prétend. D'ailleurs, c’est un homme très soigneux de luimême, et il s’est bien traité. C’est dans le service de M. le Professeur Fournier à St-Louis, que la syphilis a été diagnostiquée et soignée au début. Il s’y est présenté avec une éruption de syphilides sur le corps : le chancre existait encore sur la verge. Pas d’accidents graves au début d’ailleurs. |

Le malade a consciencieusement suivi les prescriptions de M. Fournier depuis cette époque, se traitant au mercure pendant un mois, se reposant ensuite 15 jours, et recommençant ainsi de suite. Dans ces temps derniers, il a joint l’iodure de potassium au mercure.

Au mois d'octobre 1891, il a eu des céphalées violentes pendant 4 mois. Il lui semblait qu'on lui ouvrait le crâne. Soigné encore par M. Fournier à cette époque il n’a pas présenté, dit-il, d’autres accidents (ni troubles oculaires, ni paralysie d'aucune sorte).

Depuis le mois d'avril 4892, le malade a pris un métier fatigant : celui de livreur dans une librairie. Il partait avec une petite voiture à bras, vers 9 heures du matin, pour rentrer à 6 heures du soir, ayant marché toute la journée, Ce rude métier l’a fatigué beaucoup, dit-il, d'autant pius qu'il n’est pas extrèmement robuste. — Ajoutons que le malade n’est pas buveur.

Depuis 6 semaines, avant son admission, malaise général, perte d’appétit, mauvaises digestions. Puis des douleurs sourdes dans les reins et dans les membres inférieurs sont apparues, etil a commencé à perdre les urines,

Depuis 3 semaines, faiblesse dans les jambes et il n’en pouvait plus à la fin de sa journée. Enfin, pendant les 15 derniers jours, il n’est pas allé une seule fois à la garde-robe et la faiblesse des jambes a été en augmentant.

Le 25 mai, il entre à la Salpêtrière.

Examen du malade à l'entrée. — Homme d’une taille au-dessous de la moyenne d'aspect chétif, mais assez bien musclé ; facies fatigué, anémié. Lorsqu'il s’est présenté hier à la consultation, il marchait seul avec l’aide de deux béquilles. Ce matin la marche est tout à fait impossible ; la paraplégie est devenue presque complète cette nuit. Examen des membres inférieurs ; — la motilité est très touchée des deux côtés : le malade soulève un peu les talons au-dessus du plan du lt, mais il est incapable de garder le membre inférieur dans l'extension, lorsqu'il est soulevé, la jambe retombe de son propre poids. Tous les mouvements sont possibles, mais d’une grande faiblesse et d’une grande lenteur. Les muscles lombaires sont très affaiblis ; le malade à toutes les peines du monde à s’asseoir et à se retourner sans aide dans son lit.

Sensibilité. — Le contact, la douleur, la température sont perçus partout sur le tronc aussi bien que sur les membres inférieurs. Mais il y a une hyperesthésie manifeste sur la partie inférieure du tronc et sur les deux cuisses. Cette hyperesthésie à pour limite en haut la ligne ombilicale, sur le bas-ventre en particulier elle est très vive. -

Les réflexes rotuliens sont très forts des deux côtés. Par la percussion du tendon rotulien, le pied est projeté très loin, mais sans brusquerie et avec une certaine lenteur. Par le redressemént de la pointe du pied, on produit une trépidation épileptoide très accentuée. Les réflexes plantaires sont très forts aussi.

Comme douleurs spontanées, le malade accuse des douleurs sourdes, peu intenses, à exacerbations, mais n'offrant pas le caractère fulgurant, dans le dos, dans la partie interne des cuisses, les jambes, les pieds, sans localisation plus précise.

Les membres supérieurs sont absolument sains, mais il est à noter que les réflexes du coude et du poignet sont manifestement exagérés.

La colonne vertébrale ne présente aucune difformation mais elle est sensible à la pression surtout inférieurement (12 v. dorsale et Are v. lombaire). Là par une pression même légère, le malade accuse une vive douleur. ,

Comme phénomènes céphaliques, on note quelques troubles de la vision. Voici le résultat de l’examen oculaire, fait par M. Parinaud.

OEil gauche. — Pupille plus large que la droite, absence de réflexe pupillaire pour la lumière ; réflexe affaibli, mais non aboli pour la convergence. Paralysie de l’accommodation.

OEil droit. — Les réactions pupillaires sont normales, Le malade accuse une diplopie légère dans les directions latérales externes du regard. Il n’y a cepen-

dant aucun trouble paralytique du côté des muscles des yeux ; et la diplopie n’est pas constatée au moment de l’examen fait avec le verre coloré. — A l'examen ophtalmoscopique, décoloration des deux papilles.

Troubles du côté des sphincters. La paralysie du sphincter vésical persiste ; l’incontinence d'urine est absolue. La constipation est toujours très accentuée.

Ordonnance. — Frictions mercurielles. — fodure de potassium 6 grammes. — Pointes de feu sur la colonne vertébrale.

5 juin 1892. — La paralysie motrice a encore augmenté aux membres inférieurs. Il est impossible maintenant au malade de détacher le talon du plan du lit : elle est peut-être encore plus marquée à droite. Les muscles au palper sont d'une flaccidité remarquable, non douloureuse d’ailleurs.

L'hyperesthésie cutanée existe toujours dans la région indiquée plus haut. Sur Le bas-ventre, elle est tellement vive que le simple contact d’une cuiller en métal à la température de la salle arrache des cris au malade. Le contact est pereu partout sauf dans la jambe et dans le pied gauches (fait qui n'existait pas lors du premier examen). La piqüre légère est sentie, même dans cette région.

Dans le membre inférieur droit, le malade accuse une sensation d’engourdissement profond qui n’a rien de douloureux d’ailleurs.

Les réflexes rotuliens sont toujours très forts malgré la flaccidité des muscles. L’incontinence d'urine persiste ; la constipation résiste aux purgatifs.

L’inégalité pupillaire est maintenant très accentuée : la pupille gauche est toujours la plus large. La paralysie de accommodation persiste dans l’œil du même côté.

Légère eschare sacrée au début.

15 juillet 4892. — Amélioration légère dé la paralysie motrice, surtout à gauche. Les troubles objectifs de la sensibilité sont très accentués maintenant, tandis qu'ils faisaient défaut au début de la maladie. De plus ceux-ci prédominent du côté gauche, de sorte que le malade présente ébauché le syndrome de Brown-Séquard (anesthésie au contact, au chaud et au froid modéré sur le pied etla jambe gauche). Le sens musculaire est parfait.

Amélioration notable du côté des yeux. Le malade n’accuse plus de diplopie du tout : les pupilles sont parfaitement égales et réagissent bien à la lumière. La paralysie de laccommodation qui existait à gauche a maintenant disparu entièrement.

21. — L'amélioration obtenue du côté des membres inférieurs ne s'est pas maintenue ; la paraplégie est à peu près complète aujourd'hui. Quelques mouvements des orteils seulement sont possibles. En outre, perte de la notion de position des membres inférieurs, qui n'existait pas au début. Le malade se plaint maintenant de vives douleurs en ceinture et en particulier d’un point douloureux permanent au niveau de la région épigastrique,

La maladie a évolué depuis le début sans fièvre : la température a été prise régulièrement matin et soir depuis le jour de l'entrée, et jamais elle n’a atteint 380.

Pas le moindre trouble trophique, pas d'atrophie musculaire aux membres inférieurs. L’excitabilité faradique des muscles est absolument normale comme qualité et comme intensité. La recherche de Pexcitabilité galvanique est rendue impossible par lhyperesthésie cutanée aux cuisses et par l'intensité des réflexes cutanés. Au passage du moindre courant, il se produit des convulsions toniques dans tous les muscles du membre. [l'en est ainsi aux jambes, alors même que le malade n’a pas conscience de la douleur causée par l'application de Pélectrode.

29 août. — Les muscles des membres inférieurs, qui étaient restés flasques jusqu'ici sont maintenant le siège de contractures intermittentes, qui se produisent indépendamment de la volonté du malade, et qui entraînent des mouvements de flexion ou d'extension du membre. L’eschare sacrée est cicatrisée.

3 septembre. — L'état du malade s’est aggravé singulièrement depuis quelques jours. Îl ne mange plus ; il a maigri:; son teint est cachectique. I se plaint d’une douleur sourde permanente tout le long de la colonne vertébrale, avec points de côté thoraciques. Il éprouve en outre un peu de raideur de la nuque, et des douleurs profondes et continuelles dans les épaules et dans la racine des bras. Les réflexes tendineux sont toujours exagérés aux membres supérieurs.

Les frictions mercurielles, qui avaient été suspendues depuis # semaines, sont reprises.

15. — Amélioration : les douleurs et la rigidité de la nuque ont disparu. Mais la paraplégie n’est pas modifiée : les contractures musculaires continuent à se produire d’une façon intermittente. L’incontinence d'urine est aussi absolue qu'au début ; mais il n’existe pas de symptômes d'infection du côté des voies urinaires.

Tel est l’état du malade, # mois après le début de sa paraplégie. Ajoutons qu'il a été fait environ 60 frictions mercurielles, chacune avec 4 gr. d’onguent napolitain, et que notre malade a pris de l’iodure à la dose de 6 gr. par jour, avec des intervalles de repos, depuis son admission à la Salpêtrière.

Il n’est pas exceptionnel enfin que la période prémonitoire manque entièrement, ou bien que les symptômes qui la caractérisent sotent tellement légers que leur signification soit aisément méconnue. Il semble que cela ait lieu plus fréquemment dans les formes graves, qui évoluent cliniquement avec les allures de la myélite centrale aiguë. Les accidents méduflaires, les paralysies se développent avec une grande rapidité, parfois d’une facon soudaine. On est tenté d'admettre ici que la moelle à été intéressée

directement et sans l’intermédiaire des enveloppes. C’est dans cette forme LAuY 11

principalement que l’on tend aujourd’hui à faire intervenir les thromboses des vaisseaux nourriciers de la moelle, par analogie avec ce qui se produit dans le ramollissement cérébral. Notre observation I en est un exemple, Nous avons vu que, malgré l’importance considérable des altérations vascu laires, on ne pouvait faire abstraction des lésions méningées, et que les cas de ce genre appartenaient bien pour la plupart au type anatomique de la méningo-myélite.