OBSERVATION IX

Chancre induré en avril 89. Début des accidents en avril 892 par de légères douleurs dans les membres inférieurs et de la lenteur dans la miction. Ensuite paraplégie à développement rapide. Ultérieurement amélioration de la paraplégie, mais raideur spasmodique du membre inférieur droit. Diminution légère de la sensibilité dans le membre inférieur gauche, impuissance génitale et persistance des troubles vésicaux. Pas de phénomènes cérébraux.

Chaf.. A. 34 ans, graveur sur acier, se présente à la consultation de la Salpêtrière le 20 septembre 1892.

Mère, un frère et une sœur morts de la poitrine. Un frère s’est tué en se précipitant par la fenêtre dans un accès de fièvre chaude. Il n’y à dans la famille ni nerveux (?) ni aliénés à la connaissance du malade.

Lui-même n'a jamais eu antérieurement d'affection grave. Il n’a pas présenté d'accidents nerveux dans son enfance ; mais il était sujet à de grandes colères. Soldat pendant # années, il a contracté les fièvres intermittentes en Tunisie, mais il a eu seulement 2 ou 3 accès de fièvre fort légère et de courte durée (I y a de cela 7 ou 8 ans).

Au régiment plusieurs blennorrhagies et un chancre mou, accompagné de bubon cl suppuré. Depuis sa sortie du régiment, il exerce la profession de graveur sur acier ; et il a vécu longtemps en Angleterre. Pas buveur, mais il a fait beaucoup d’excès de femmes. .

L'an dernier (avril 1891), il contracte à Londres un chancre sur la verge : c'était un ulcère dur, non douloureux, qui a duré 2 ou 3 mois et n’a pas suppuré. Il a consulté à Londres un médecin qui lui a dit que c'était un chancre syphilitique et qui lui a donné des médicaments à prendre à l’intérieur. A la suite de ce chancre, une éruption de papules rouges s’est produite sur toute la surface du corps. Il a eu aussi des boutons dans les cheveux et des plaques muqueuses dans la bouche et à l'anus. Il a pris pendant près de 3 mois les médicaments que le médecin de Londres lui avait ordonnés ; puis il ne s’est soigné de nouveau qu’à l’occasion de la maladie actuelle.

En avril 1892, il ressent des douleurs sourdes dans les deux membres inférieurs, principalement au niveau des tendons d'Achille. Quelque temps après, survient une grande difficulté à uriner, une grande lenteur dans les mictions surtout au début. Puis un jour, en faisant une promenade il sent une faiblesse croissante dans les Jambes, etilest obligé de rentrer chez lui. Les jours suivants,

mn,

l’impotence musculaire augmente encore, au point qu'il est obligé de garder le lit pendant près d’une semaine ; au lit d’ailleurs les mouvements des membres inférieurs étaient PAS libres.

Depuis cette époque, il n’a cessé d’avoir les jambes faibles, surtout la droite ; jamais cependant il n’a été obligé de reprendre le lit de nouveau, et la marche à toujours été possible depuis lors. Mais la raideur à envahi très rapidement les membres inférieurs, surtout le droit. En même temps, le malade a commencé à perdre ses urines dans son pantalon. Il n’a jamais eu d’incontinence complète cependant. Depuis la même époque, impuissance sexuelle absolue.

Rentré en France il y a # mois, il est allé consulter à Lariboisière M. Troisier, qui lui a ordonné des frictions mercurielles et de l’iodure de potassium ; et il a fait ce traitement depuis 3 mois 1/2 avec des intervalles de repos. Le malade prétend n'avoir pas été soulagé d’une façon bien nette ; toutefois il faut tenir compte de ce fait qu'il pratiquait ses frictions d’une manière défectueuse .

État actuel. — Malade vigoureux, d’un état général excellent : il ne présente plus de traces extérieures de l'infection spécifique. La marche est possible, même sans canne : mais elle est visiblement gênée par la raideur de la jambe droite. Le genou ne se fléchit pas et la pointe du pied frotte le sol à chaque pas. La jambe gauche est beaucoup plus souple ; et grâce à elle, le malade peut marcher assez librement et assez vite.

Pas d’incoordination, pas de signe de Romberg.

La sensibilité est fort peu intéressée ; d’abord le malade ne souffre pas. Il éprouve seulement quelques engourdissements dans le pied et dans lajambe (surtout à gauche). Objectivement on constate que la sensibilité tactile est absolument conservée partout. Seulement le froid et la piqûre sont moins bien sentis à gauche qu’à droite (sur la jambe et sur le pied). Le froid est perçu comme douleur et non comme froid dans ces parties, et même à la cuisse gauche. A droite au contraire, le froid est parfaitement reconnu ; mais il y a une légère diminution de la sensibilité à la piqûre sur la face dorsale du pied droit.

Motilité. — Tous les mouvements sont possibles aux membres inférieurs : ils sont seulement gênés par la raideur à droite. On constate une grande puissance musculaire dans les différents segments des membres, le malade étant assis. Cependant à droite, la résistance peut être vaincue, dans l'articulation tibiotarsienne en particulier.

Pas la moindre atrophie musculaire ; les réactions électriques des muscles sont normales.

Les réflexes roluliens sont exaltés au plus haut degré aux membres inférieurs ; bien qu’il n’y ait pas de tonicité permanente très accentuée dans ces muscles. Le réflexe est plus fort à droite. De ce côté, on peut produire, par le redressement brusque du pied, une trépidation épileptoïde inépuisable; à gauche, elle s’épuise au bout de 2 ou 3 secousses.

Pi: Dee

Les membres supérieurs ne présentent aucun trouble du mouvement et de la sensibilité ; les réflexes tendineux y sont normaux.

Pas de sensibilité de la colonne vertébrale. Aucune anomalie dans les yeux, ni dans la sphère des nerfs crâniens. Les troubles urinaires persistent (incontinence légère).

Ainsi, chez un homme vigoureux de 34 ans, svphilitique depuis un an, et indemne de toute autre tare morbide, les accidents médullaires sont annoncés par des douleurs sourdes dans les extrémités ; puis survient de la dysurie, et une faiblesse des membres inférieurs, qui loblige à garder le lit quelques jours. La paralysie n’est pas complète, et la marche est bientôt possible de nouveau ; mais celle-ci reste gènée, principalement par la raideur des jambes qui ne tarde pas à apparaître. Examiné à 5 mois de là, le malade se présente avec une paraplégie spasmodique typique accompagnée de parésie vésicale plus prononcée du côté droit ; les troubles de la sensibilité objective se bornent à une paresthésie au froid sur la jambe et le pied du côté opposé (syndrome de Brown-Séquard ébauché).

Un tel ensemble clinique doit faire soupçonner et rechercher avec soin la syphilis dans les antécédents d’un malade. La statistique de Erb montre en effet, dans un espace de 10 années, une proportion de 35 à 40 0/0 de paraplégies syphilitiques, sur les myélites dorsales prises en bloc. Mais quelle est la valeur diagnostique des particularités indiquées par Erb dans la syphilis? L'auteur est lui-même très réservé sur ce point ; et il avoue qu'il n°y à pas de critérium absolu qui permettent de différencier la paralysie spinale syphilitique d’une myélite transverse quelconque.

Pour notre part, nous en avons observé tous les symptômes chez des malades indemnes de syphilis, autant que l’examen et l’interrogation le plus minutieux ont permis de s’en assurer. Il ne semble done pas que ce soit sur les caractères de la paraplégie elle-même que lon puisse fonder les éléments d’un diagnostic différentiel en dehors de toute anamnèse.

Mais il convient de placer iei une remarque importante. Le type elinique de paraplégie syphilitique indiqué par Erb, il se présente parfois bien isolé et sous sa forme pure (l'observation précédente en est un exemple).est fréquemment associé, soit dans le passé soit dans le présent, à des particularités cliniques de peu d'importance en apparence, mais qui n'en présentent pas moins le plus haut intérêt en vue du diagnostic. Et pour notre part nous serions tenté de rechercher les éléments d'un diagnostic différentiel, en dehors des caractères de la paraplégie elle-même, dans

les circonstances antérieures ou concomilantes, qui peuvent témoigner de la nature syphilitique de la maladie. Nous verrons par la suite qu’elles se retrouvent dans un bon nombre de cas, lorsqu'on prend la peine de les rechercher.

Ces circonstances sont de deux ordres : 4° Caractères de la période prémonitoire ; 2° Vestiges actuels d'une poussée de méningite cérébro-spinale, qui à marqué le début des accidents nerveux.

Mentionnons par exemple les paralysies oculaires persistantes, ou plus on moins complètement guéries ; des accidents légers du côté des membres supérieurs, tels que des raideurs passagères, une exaltation notable des réflexes tendineux sans paralysies... etc.

Nous avons insisté assez longuement sur la période prodromique des paralysies médullaires, sur les caractères particuliers de la rachialgie syphilitique, pour n’avoir pas à y revenir. Nous nous contenterons de prouver, par une observation nouvelle, que le tableau clinique de la paraplégie syphilitique de Erb peut se trouver réalisé à un moment donné de lévolution d’une méningo-myélite syphilitique typique.

Le malade suivant, lorsqu'il s’est présenté à notre examen, était atteint d’une paraplégie vulgaire. Mais les événements antérieurs à sa paraplégie nous paraissent assez caractéristiques pour justifier à eux seuls le diagnostic de paraplégie syphilitique, indépendamment de tout autre renseignement. Quant aux symptômes actuels, seule lexagération considérable des réflexes tendineux aux membres supérieurs pouvait mettre sur la voie d’une poussée méningitique antérieure, ayant irrité légèrement les faisceaux médullaires sous-jacents.