CHAPITRE II

niAGNOSTlO IlE l'iMMINKNCE SUPPURAT! VE.

La deuxième partie de notre communication a pour but de faire connaître un moyen de diagnostic qui permet de reconnaître l'imminence suppurative.

llrepostî sur l'analyse de l'urine, au point de vue des chlorures qu'elle contient.

ARTICLE I. — K.iai de la qiiciîitioii.

1. Le fait de la diminution constante du chlore dans l'urine des pneumoniques a été signalé par Heller, et peu après, en 1851, par Redtenbacher. Depuis lors, l'attention des pathologisles a été appelée sur l'importance du rôle de ce principe immédiat dans les phénomènes de nutrition intime. De nombreux documents ont démontré la manière variable dont il se comporte en présence de diverses maladies.

Toutefois les don nées relatives à l'importance delà détermination précise des chlorures sont peu nombreuses.

2. Un fait était connu; il est indiqué dans tous les traités spéciaux et peut se formuler dans les termes suivants : Daiif! toutes les maladies fébriles aiguës, t'élimimition des cido-

mres descend rapidement jusqu'à disparition presque complète. Le début de l'amélioration se caractérise par une auymentation qui dépasse parfois la normale de la convalescence.

Celte opinion est reproduite dans la plupart des traités de pathologie générale, quand ils s'occupent de cette question, ce qui n'est pas toujours le cas.

Mais la connaissance de ce point était restée l'i l'état de lettre morte pour la pratique et n'avait guère rendu de services à la clinique.

Dans le cours des voyages que nous avons faits aux universités et aux hôpitaux à l'étranger, nous n'avons guère rencontré que deux services où l'on accordât h ce symptôme une certaine importance clinique au point de vue du pronostic. Nous devons ajouter que le procédé était employé d'une manière défectueuse; ainsi M. le professeur Lionel Beale {King's Collège Ilospital, à Londres) se bornait à examiner au microscope une goutte de l'urine du malade pour s'assurer si elle renfermait des chlorures. Cet examen réduit n'avait guère d'importance, parce qu'il ne portait pas sur un échantillon de l'urine des 24 heures et qu'il n'aboutissait à aucune donnée précise.

Nous pouvons en dire autant de la manière de procéder d'Oppolzer, dans les leçons cliniques que nous avons suivies à l'Université de Vienne, en 1863. Il se bornaità ajouter à un échantillon d'urine, recueilli à un moment quelconque, quelques gouttes d'une solution de nitrate d'argent. Le degré de trouble du précipité obtenu lui permettait de conclure au maintien ou à la diminution du chiffre des chlorures (1).

(i) Oppoi//.En'« Vorksungen ûbcr spcc. Pa/liologie und Thérapie, von Sloflella, p. 572. Erlaiigen. 1870.

Ce procédô était trop défectueux et trop incomplet pour pouvoir rendre des services. Aussi n'a-t-on pu déduire aucune conclusion de ces observations et a-t-on abondonné en fait dans la pratique médicale ce moyen d'investigation.

3. Il y a plus; on a contesté et on conteste encore aujourd'hui l'exactitude des conclusions auxquelles on était arrivé.

C'est ainsi que l'on a avancé que la proportion des chlorures contenus dans l'urine n'offre guère d'importance réelle, parce que celte proportion dépend du régime suivi et de la quantité totale de la sécrétion urinaire.

C'est une opinion qui a gagné même du terrain dans ces derniers temps.

Vogel n'est pas éloigné de lui accorder une certaine importance. Nous trouvons en effet dans son traité sur l'analyse de l'urine le passage suivant : « La raison de la dimi- » nution si marquée de la sécrétion chlorurée dans tous » les cas aigus réside à coup sûr, en majeure partie, dans » la diminution de l'appétit et dans le régime réduit et » privé de sel, auquel les malades sont soumis. Il faut » ajouter souvent à cette cause un second facteur, des ex- » sudations salines abondantes s'opérant à d'autres surfa- » ces aux dépens du sang (diarrhée aqueuse, exsudations » séreuses). Toutes ces circonstances diminuent la richesse » du sang en chlorures ; or comme chez les sujets bien por- » tants, c'est surtout le chlore du sang en excès qui est éli- » miné par les reins, on se rend parfaitement comple de la » réduction du chiffre des chlorures dans l'urine (1). »

Cette opinion a été soutenue aussi par Dumas : « Les

(I) Neubaueu und Vooel, Anlei/nng zur qualitalivm nnd qnanlitaliven Analyse des Harns, p. 523, S<" Aiiflagc. Wiesbaden, 1807.

« sels sont toujours diminués dans les plilegniasies, ce qui « s'explique facilement par l'inlluence de la diète imposée « aux malades. »

Ce raisonnement théorique a été réfuté par Oppolzer, dont les observations cliniques ont établi que la proportion de chlorures urinaires dans les cas de pneumonie n'a aucun rapport avec la quantité de chlorures ingérés. Il a soumis en effet des malades à l'usage d'aliments salés (harengs) ou d'une limonade chlorhydrique et n'a pas observé d'augmentalion dans le chiflVe des chlorures, aussi longtemps que la pneumonie n'avait pas franchi sa période d'acuité (1).

Nous pouvons confirmer la justesse de cette manière de voir et l'établir encore d'une autre façon. Nous avons analysé les urines d'un grand nombre de malades atteints d'affections aiguës, notamment de fièvre typhoïde, d'érysipèle de la face, etc. Ces sujets étaient soumis à une diète absolue. Or, la quantité de chlorures a été loin de descendre, dans ces cas, au chiffre que l'on aurait dû constater, si le défaut d'ingestion de substances salines avait été la cause de cette réduction.

11 résulte de ces considérations que ce n'est pas au régime suivi par le malade que l'on doit attribuer la modification profonde subie, dans quelques cas, par la composition de l'urine.

4. Faut-il attribuer de l'importance à cet autre élément signalé par Vogel ? D'après le pathologiste allemand, « l'élimination de chlorure par l'urine est, dans un certain » degré, en rapport avec la niasse totale d'urine rendue; » or, dans tous les cas de fièvres aiguës, la quantité d'urine

(I) Oi'i'Oi/zKu's Vorlcsungm iiber specidle Pathologie and Thérapie, p 574, Kiiangcn, 1870.

» est notablemont diminuée; cette circonstance est proba- » blenient de nature h diminut;r aussi la masse de chlo- » ruros expulsés (1). »

Nous pouvons opposer à la prohnhilUé théorique de Vogel la réalité du fait clinique. Le chiffre de chlorures urinaires ne dépend pas plus de la masse totale d'urine éliminée, que le chiffre de l'urée urinairc ne se modifie par ce facteur. Nous avons eu l'occasion d'établir ce dernier point dans nos Recherches sur l'urée. Nos recherches cliniques établissent cette indépendance : nous n'avons que l'embarras (lu choix pour citer les observations qui nous permettent d'affirmer notre opinion. Ce sont des considérations théoriques ne reposant pas sur l'observation, qui ont donné naissance à l'erreur pathologique r|uc nous venons d'indiquer.

5. Il résulte de ces données : que la quantité de chlorures éliminés, en 24 heures, par la sécrétion rénale, à l'état pathologique, est indépendante du régime suivi et de la masse totale d'urine rendue. Si, dans certains cas, ces deux facteurs exercent une certaine influence, il est, d'autre part, des cas déterminés dans lesquels leur influence est absolument nulle.

Nous renonçons à multiplier les citations; notre travail n'est pas une monographie bibliographique; c'est une œuvre originale, dont les matériaux sont puisés uniquement dans nos observations des malades.

Nous nous sommes borné à indiquer, en quelques lignes, l'état de la question au moment où nous avons entrepris nos travaux.

flien n'était fait au point de vue de la pratique médicale; et si nous cherchons ù préciser la portée des services ren- (I) Nki'haiier uikI Vogel, loc. ci/.., \>. 325.

dus à la clinique par la détermination des chlorures urinaires, nous pouvons la formuler dans les termes suivants d'Oppolzer : « La diminution des chlorures n'est pas en » rapport avec l'intensité de la maladie; on ne peut pas lui » accorder une importance pronostique réelle (1). »

C'est cet aveu formel d'impuissance, qui a servi de point de départ à nos recherches.

AimcLE II. — Procédé «l<^ (los$ag;e des chlorures

tiriiiaires.

1. L'organisme, fonctionnant dans les conditions physiologiques, élimine dans les 24 heures, par la sécrétion rénale, une quantité de chlorures évaluée à 12 grammes environ. Ce chiffre n'est pas constant; il dépend en partie de la quantité de sel ingérée. Aussi les chimistes indiquent-ils des chiffres qui oscillent entre 10.5 (Lehmann) et 15 ou 20 grammes. Nos observations personnelles nous font admettre le chiffre de 12 grammes comme une moyenne assez précise.

Cette phase du processus nutritif est viciée de deux manières :

1) Par excès ou hyper-chlorurie ;

2) Par défaut ou hypo-cfilorurie.

Le travail actuel a pour but de faire ressortir l'importance de l'hypo-chlorurie. Le premier point à élucider est relatif à sa constatation.

2. Le procédé qui permet de déterminer la quantité de chlorures urinaircs est d'application assez facile, pour qu'il puisse être utilisé dans tous les services cliniques.

11 repose sur la propriété que présente le nitrate d'argent (1) Ol'i'OUJili, loc. cit., p. 572. ■

de précipiter, à l'état de chlorure, dans les solutions chlorurées.

Voici la technique du procédé telle que nous l'employons à notre clinique interne, à l'hôpital Saint-Pierre, depuis plusieurs années.

La solution de nitrate d'argent est titrée de manière à ce qu'un centimètre cube de la liqueur précipite exactement un centigramme de chlorure.

La note suivante que notre honorable collègue, M. le professeur Depaire, a bien voulu rédiger, indique le mode de préparation du réactif.

« DOSAGE DU CHLOKURE SODIQUE ET DU CHLORE DANS LES URINES. » a) Prviiaration des solntiouis :

» 1. Sohilioii d'arijent :

» Nitrate argentique pur, cristallisé ou fondu, 29 gr. 07o.

» Dissolvez dans quantité suffisante d'eau distillée pour » obtenir 900 ce. à la température ordinaire.

» 2. Solulion de chlorure sodique :

)) Chlorure sodi(|ue pur, desséché, 10 gr.

» Eau distillée, quantité suffisante pour obtenir 1000 ce. » à la température ordinaire.

» 3. Solulion de chromale potassique :

» Chromate potassique neutre (jaune;. 10 gr.

» Eau distillée 90 »

100 gr.

« /)) Ktalilisscmcnt du titre do la solution d'argent :

» Si l'on était certain de la pureté du nitrate argentique, » la proportion indiquée i)lus haut devrait être dissoute « dans (j. s. d'eau, pour obtenir 1000 ce de liquide. Ce

» sel étant rarement pur, on doit, avant toute autre opéra- » tion, en vérifier le litre et établir celui de la solution, de » manière h ce que chaque centimètre cube représente » 10 milligrammes de chlorure sodique correspondant à » 6,065 de chlore.

» A cet effet, on mesure exactement 10 ce. de la solution » de chlorure sodique; on y ajoute 1 A 2 gouttes de la so- » lution de chromate, puis on y laisse tomber, goutte à » goutte et en l'agitant continuellement, la solution d'ar- » gent contenue dans une burette grailuée, jusqu'à ce que » la couleur du mélange vire au rouge et se maintienne )) malgré l'agitation.

» On lit ensuite le nombre de ce. do la solution argen- » tique employés pour produire ce résultat, et on ajoute h » la totalité de la préparation la quantité nécessaire d'eau )) distillée pour que 10 ce. décomposent exactement le » même volume de la solution de chlorure sodique.

» Supposons, par exemple, que 9 ce. de la solution ar- » gontique aient suffi pour colorer le mélange en rouge. » Cela prouve que le nitrate employé était pur, et qu'aux

» 891 ce restant de la liqueur, il faut ajouter 99 ce d'eau » distillée pour obtenir un volume de 990 ce.

» Supposons, d'autre part, que l'on ait dû employer, » pour rougir le mélange, 9 ce. o de la solution argentique; » il en résulterait que le nitrate n'était pas pur et que pour » amener la liqueur au titre voulu, il faudrait ajouter, aux » 890 ce. 5 restant, 46 ce 9 d'eau pour obtenir un volume « de 937 ce 4.

» Préparée dans ces conditions, la solution d'argent re- )) présente, pour chaque centimètre cube, 10 milligrammes » de chlorure sodique ou 6,065 de chlore. »

On introduit celle solution <lans un tube gradué par dixième de centimètre cube et muni à sa partie inférieure d'un robinet en verre qui permet d'en régler l'écoulement. Le tube est fixé à un support.

Au-dessous de ce tube, on place sur un papier blanc un verre dans lequel on met de l'eau distillée et dix centimètres cubes de l'urine à analyser. Quand on est habitué à la pratique, il suffit d'opérer sur deux centimètres cubes d'urine. On ajoute à ce mélange quelques gouttes d'une solution de chromate neutre de potassium.

L'addition de ce sel a un double avantage : elle permet de préciser d'une manière plus facile, la limite qui marque la réduction complète des chlorures par la coloration rouge que prend la liqueur. Cette coloration rouge est due à la formation de chromate rouge d'argent, dès que tous les chlorures sont réduits.

D'autre part, cette addition présente encore cet avantage qu'il n'y a pas lieu de tenir compte des phosphates que renferme l'urine. Les phosphates sont réduits aussi par le nitrate d'argent, ce qui constitue une cause d'erreur dont la correction nécessiterait la détermination séparée de la quantité de phosphate par la liqueur d'urane titrée. Mais comme les phosphates ne sont réduits qu'après le chromate neutre de potassium, il n'y a pas lieu de tenir compte de leur présence, et l'opération est rendue ainsi plus facile et plus pratique.

Ces précautions prises, on lit sur l'échelle graduée du tube le niveau occupé par la solution de nitrate d'argent. Admettons que ce niveau corresponde à la marque 7.5.

On laisse couler goutte à goutte la solution titrée dans le verre qui contient l'urine, on agite le mélange et on conti-

nuo jusqu'à ce que la masse liquide présente une couleur rouge persistante. On a atteint à ce moment la limite de réduction des chlorures.

On lit sur l'échelle graduée le chift're auquelcstdescendue la solution titrée, soit 13.7,

On a employé 13.7 — 7.5, soit 6.2 ce. de solution titrée d'argent pour réduire tous les chlorures contenus dans 10 ce. d'urine.

Or, 1 ce de solution titrée d'argentréduit 1 centigramme de chlorures. La proportion suivante donne la quantité de chlorures contenue dans ces 10 ce d'urine.

Si 10 ce. d'urine renferment 0.062 gr. de chlorures, 1 ce. d'urine renfermera 0.0062.

Le malade a rendu dans les 24 heures 1200 gr. d'urine, La proportion suivante indique la quantité de chlorures contenue dans ces 1200 gr.

Le malade a donc rendu 7.44 gr, d'urée dans les 24 heures.

On peut éviter les calculs en dressant d'avance un tableau qui indique la quantité de chlorures contenue dans 1000 gr. d'urine pour chaque 0.1 centimètre cube de solution titrée d'argent employée.

Nous opérons généralement sur 2 ce d'urine et le tableau suivant nous permet de déterminer par une simple multiplication la quantité de chlorures contenue dans l'urine :

ce sol. Chlorures, titrée enipl. p. 00/00 d'urine.

ce. sol.

titrée empl.

Chlorures, p. 00/00 d'urine.