U.UD

o.oO

0 Ad

c e. sol.

Chlorures

titrée empl.

p. 00/00 d'urine.

et ainsi de suite.

Si nous appliquons les données de ce tableau à l'exemple rapporté plus haut, voici le calcul à faire.

On a employé 6.2 ce. de solution titrée pour 10 ce. d'urine, soit 1.24 pour 2 ce d'urine. Or, 1.24 correspondent à 6.20 de chlorures par 1,000 ce d'urine, ce qui fera pour 6.20 X 1,200

1,200 ce =

Le procédé est, comme on le voit,à'une application simple et facile.

Donne-t-il une détermination exacte, précise de la quantité des chlorures contenus dans l'urine? Les résultats peuvent laisser à désirer au point de vue exclusivement

scientifique; mais ils sont d'une précision qui suffît pour les besoins cliniques.

Article III. — Nignincation clinique de fli^ypo-clilorui'ie.

1. Nous avons établi que la raison d'être de l'hypo-clilorurie urinaire, ù l'état morbide, doit être cherchée ailleurs que dans le régime alimentaire suivi par le malade et dans la quantité d'urine sécrétée.

Elle trouve son point de départ dans le mode imprimé par la maladie à la nutrition intime.

Le chlorure de sodium est, parmi les principes immédiats d'ordre anorganique, un des facteurs les plus importants de l'économie. Il exerce une influence prépondérante dans les phénomènes d'endosmose et d'exosmose organiques; on sait en effet que la puissance absorbante du sang est profondément modifiée d'après les proportions de chlorures que renferment les liquides ingérés.

Ce n'est pas le seul effet qu'il exerce : en combinaison avec l'albumine dans le sérum du sang, il prévient la dissolution des globules. Par ses différentes combinaisons avec les substances protéïques, il intervient activement dans les phénomènes de transformation des aliments, qui constituent la nutrition intime.

11 n'est môme pas nécessaire de chercher les preuves du rôle important qui appartient aux chlorures dans le domaine pathologique. Des faits nombreux d'hygiène commune attestent cette importance.

2. Il n'y a donc rien d'étonnant que l'on constate des carts considérables caractérisant la manière dont cet élé-

— aiment se comporte dans les phénomènes de nutrition intime à l'état pathologique.

Partout où un travail organique exagéré — qu'il soit d'ordre physiologique ou pathologique — entraîne à sa suite ou prépare une prolifération cellulaire, on rencontre les chlorures en excès : on en trouve la preuve à l'état physiologique dans la sécrétion du mucus ; à l'état pathologique dans la formation du pus.

3. 11 y a donc appel de chlorures dans toutes les régions de l'économie où se passent des phénomènes de proliféralion cellulaire exagérée.

Cet appel des chlorures dans ces régions aura pour conséquence une diminution dans la proportion des sels éliminés par les appareils sécréteurs. Si l'on cherche à suppléer à cette insuthsance, en introduisant le sel en plus grande proportion avec les aliments, ces principes ne seront pas expulsés, à moins qu'ils ne déterminent la diarrhée par une action directe sur l'intestin; ils seront utilisés là où les besoins de l'organisme réclament leur activité spéciale.

Qu'en résultera-t-il au point de vue de la sécrétion des chlorures par l'urine?

L'observation établit l'hypo-chlorurie, et l'on s'est empressé de conclure que la diminution des chlorures dans l'urine indique qu'il y a suppuration dans une région du corps.

C'est ce que l'on rencontre dans les cas de suppuration très étendue; mais le degré de la diminution est loin d'être en rapport avec l'étendue de la surface suppurante, avec la quantité de pus produite.

Opi)olzer l'avait parfaitement entrevu, et c'est même pour

ce motif qu'il avait conclu à l'insuffisance de ce signe en clinique.

Nous croyons être en mesure d'affirmer que, de tous les signes pronostiques, le degré de chlorurie est un des plus importants. Pour établir ce point, nous avons continué nos recherches pendant assez longtemps pour obtenir des chiffres que nous puissions considérer comme des moyennes exactes.

4. L'hypo-chlorurie se comporte d'une manière caractéristique aux différentes phases de l'inllammation. C'est pour l'avoir ignoré que les cliniciens n'ont pas retiré de ce symptôme toute l'utilité que sa connaissance comporte.

On admet dans les traités de pathologie générale que l'inflammation présente un processus qui passe par quatre phases principales : Vhyperémie, l'exsudation avec la suppuration, la néoplasie et enfin les altérations ou bien la destruction complète des tissus.

Ces quatre phases ne se produisent pas dans tous les cas. 11 arrive en effet que le travail inflammatoire est enrayé à sa première période et qu'il n'aboutit pas k la formation de pus, ni de néoplasies, ni d'ulcérations.

Cette première phase se traduit par des symptômes cliniques que l'on trouve mentionnés dans les traités en termes identiques : rougeur, chaleur, tumeur, douleur et trouble fonctionnel.

La description de ces signes est empruntée, on le voit, au domaine de la pathologie des affections superficielles; pour que l'on puisse les reconnaître, il faut que la maladie siège aux parties superficielles ou aux muqueuses visibles.

Quand elle occupe des organes profondément situés, inaccessibles à nos sens, ces signes n'ont plus guère d'im-

portance. Il en n^sulte que dans ces cas, les moyens habituels de diagnostic de l'état réel de l'organisme sont complètement inapplicables et insuttisants.

Il y a plus : nous admettons pour un moment que l'on réussisse à constater que la muqueuse rénale ou la séreuse péritonéale est le siège du premier stade de l'inflammation ; que cette membrane présente une rougeur plus prononcée, une chaleur plus élevée, une sensibilité plus développée et une légère augmentation d'épaisseur.

Qu'adviendra-t-il de cet état? Nous le rencontrons tous les jours dans les parties superficielles de l'organisme, sans que l'apparition de ces symptômes soit suivie d'aucun effet.

Nous savons tous, en clinique interne, que l'inflammation réparatrice est une des phases de la guérison des maladies aiguës; nos efforts ne tendent pas à la prévenir, parce que sa place est marquée dans le processus de la guérison. L'inflammation est bien souvent un mode de guérison qui ramène les organes h leur état normal. Les périodes de fièvres secondaires qui caractérisent le cours des maladies éruptives démontrent la vérité de cette proposition.

Nos collègues chirurgiens nous répéteront qu'ils constatent tous les jours l'existence du syndrome classique de l'inflammation, sans que la suppuration en soit la conséquence constante. Bien plus, ils nous diront que le processus de réparation, que leurs efforts tendent à favoriser, comprend une période d'inflammation salutaire, indispensable à la guérison des plaies.

5. Il y a donc deux espèces d'inflammation : une inflammation réparatrice et une inflammation destructive.

Ce sont dos vérités élémentaires que tout le monde connaît.

Ce que l'on sait encore, c'est que l'intervention thérapeutique sera tout autre dans les deux cas.

Un point reste inconnu : quels sont les signes qui permettent de distinguer ces deux processus à leur période initiale?

La pathologie générale ne donne pas de réponse ù cette question. Jl n'existe pas de signe distinctif qui nous permette de poser un pronostic certain.

Les signes de la période prodromique de l'hyperémie sont les mêmes. Ce n'est que plus tard, quand cette première période est passée, que l'évolution des symptômes lève tout doute dans la plupart des cas. Mais alors aussi on se trouve déjà en présence de désordres tellement considérables, que la détermination de la nature du mal ne présente plus guère d'importance thérapeutique. L'intervention n'a plus guère le choix des moyens; elle est déj;\en présence de ruines qu'il faut se borner à déblayer ou à réparer.

Or, nous avons observé d'une manière constante que la période prodromique du travail inflammatoire s'accomplit d'une manière toute ditterente, suivant que ce travail est réparateur ou destructeur.

Dans le premier cas, quand l'inflammation est réparatrice, elle n'influe guère, même dans les cas de suppuration, que d'une manière accessoire sur l'élimination des chlorures par l'urine.

Dans le deuxième cas, quand l'inflammation dépasse les limites d'un travail répairateur et a une tendance à l'extension, à la suppuralion et à la septicémie, elle déprime d'une manière considérable le niveau de l'élimination des chlorures.

6. Si les faits que nos collègues pourront réunir confirment nos vues à ce sujet, nous croyons que cette loi de pathologie générale est appelée à rendre de grands services

à la pratique des différentes branches de l'art de guérir.

Il n'est pas indifférent, en effet, de déterminer la nature du travail inflammatoire dont un organisme est atteint.

La tendance de ce travail dictera un traitement tout différent.

Nous nous trouvons en présence d'un organisme atteint d'un traumatisme intense : une amputation de cuisse, l'ovariotomie, l'hystérectomie, l'opéiation césarienne. La réparation nécessite un travail inllammatoire.

Ce travail se produit, il est important de savoir s'il est renfermé dans les limites d'un travail réparateur. A quoi symptôme le reconnaîtra-t-on?

La température reste normale, le pouls ne change pas, la sensibilité n'est pas modifiée : tous les signes cliniques concourent à donner la sécurité, parce que rinflammalion n'a pas encore déterminé de retentissement de nature à donner naissance à des actions réflexes que l'on puisse constater par les symptômes habituels.

Et cependant l'évolution de l'organisme tend déjà, dans certains cas, à revêtir une marche destructive, malgré l'absence de tout signe alarmant.

C'est à cette période que l'intervention est la plus utile; c'est rionc alors que le praticien a besoin d'être éclairé sur le processus organique. Or, dans ce cas, le seul symptôme, qui soit de nature à dénoncer l'imminence du mal, consiste dans la diminution rapide du chiffre des chlorures urinaires.

Quand ce symptôme se produit, il y a un péril prochain qu'il faut conjurer sous peine de voir se produire les manifestations objectives habituelles de l'indammalion suppuraliv(! confirmée. A ce moment, la détermination des chlorures

a perdu de son impoi'tance, parce que les autres signes cliniques apportent assez (Félémenls d'appréciation pour élucider la marche de la maladie et nous renseigner sur la tendance du processus.

7. A la période d'incubation du travail inflammatoire avec imminence suppurative, l'iiypo-chlorurie fournil une indication précise et formelle que nous n'avons encore obtenue par aucun autre procédé d'investigation.

Nous formulons cette [)roposilion dans les termes suivants :

La diminution grachielle, progressive dam le chiffre des chlorures urinaires est un fait constant à la période d'incubation d'un travail inflammatoire purulent. Il ne fait jamais défaut dans ces cas et il se rencontre alors que rien ne permet de reconnaître Vexistence de cette première phase de l'inflaynmation.

Quand le chiffre s'abaisse au-dessous (Vun gramme, pour les 24 heures, il y a péril, la suppuration est imminente avec toutes ses conséquences, en tête desquelles se place la septicémie ; à cette période encore, il n'y a ni élévation de la température, ni accélération du poids, ni douleur, même à la pression ; le seul symptôine que nous ayons noté, quand les phénomènes se passaient du côté du ventre, c'est un ballonnement modéi-é, mais indolent,. même à la pression lapins forte.

Quand la suppuration s'établit, le tableau symptomatique change avec une soudaineté parfois foudroyante; d'un jour à l'autre, on se trouve en présence d'une inflammation purulente ou de septicémie, et la marche des accidents revêt alors un caractère des plus rapides.

Ce sont les accidents inflammatoires qui viennent surprendre le chirurgien et tuer en peu de jours, parfois en

24 heures, un organisme qui, la veille encore, présentait les signes apparents, mais trompeurs, d'une santé parfaite.

Or, quand les accidents ont éclaté, la fièvre se déclare, la tempéroture s'élève, la douleur envahit les régions atteintes : on n'a plus besoin de la détermination des chlorures pour suivre la marche des symptômes; les signes cliniques habituels suffisent.

Mais à ce moment aussi, l'intervention médicale est souvent impuissante : on a laissé échapper l'occasion de juguler la maladie.

Nous ne saurions mieux traduire notre pensée, en clinique, qu'en empruntant au traité de pallioloyie chirurgicale générale de Billroth les lignes suivantes, qui ont été écrites par un praticien au lit même du malade.

« Alors même que la plaie se trouve déjà dans un état » entièrement normal, que le processus inilammatoire s'est » limité et que la cicatrisation commence à s'établir, une » inflammation nouvelle peut surgir et entraîner des suites » désastreuses. Ces inflammalions progressives secondaires » dans rintéiieiir et dans le voisinage des plaies en suppura- » Hon, qui surviennent tardivement, plusieurs semaines » après la lésion, et qui frappent quelquefois soudainement » avec la rapidité de la foudre, sont d'une haute impor- » lance et souvent très dangereuses; elles ont presque tou- » jours le caractère purulent et deviennent souvent mor- » telles, par une infection générale très intense, inllam- » maloire et purulente; dans certains cas, le danger est » encore aggravé par le siège même de la lésion, comme » par exemple dans les plaies de tête. Ces cas ont quel- » que chose de si émouvant, de si tragique même, que » nous devons leur accorder une attention toute spéciale.

» Supposez que vous ayez heureusement traversé les pre- » miers dangers dans un cas de contusion grave avec frac- » ture de la jambe : le patient n'a plus de fièvre; la plaie » bourgeonne admirablement et commence dëjù à se cou- » vrir d'une cicatrice. Tout à coup , dans la quatrième » semaine, la plaie commence à se gonfler, les granula- » lions se couvrent de fausses membranes ou d'un enduit » gluant; le pus devient séreux ; l'extrémité tout entière se » gonfle; le patient retombe dans une fièvre violente par- )) fois accompagnée de frissons répétés. Ces phénomènes » peuvent se dissiper et tout peut revenir à l'état normal ; » mais souvent les choses ne se passent pas d'une manière » aussi heureuse, et peu de jours après, cet homme si sain » et si robuste peut n'être qu'un cadavre.

» 11 y a quelque temps, un cas de ce genre est arrivé ;\ )) l'un de.vos camarades atteint d'une plaie de la tête dans » un duel ; que cela vous serve de leçon et d'exemple. Le » jeune homme avait reçu un coup de rapière au-dessus du » pariétal gauche ; une lamelle très superficielle s'était dé- » tachée de l'os; la plaie guérit en peu de temps par pre- » mière intention; il n'y eut plus qu'un petit endroit en » suppuration. Le blessé, se sentant tout à fait bien por- » tant, ne prit pas garde à celte plaie, sortit et se considéra » comme entièrement rétabli. Alors subitement, dans la » quatrième semaine, il sentit, après une promenade, un » violent mal de tête et de la fièvre; le jour suivant, on » trouva sous la cicatrice une collection d'environ une cuil- » lerée à café de pus, qui fut évac ué par une incision. Cela » n'eut aucun efi'et sur l'état général, la fièvre se maintint » au même niveau; le soir, il y eut du délire, de la somno- » lence, et le quatrième jour ce frais et beau jeune homme » était mort.

» Il était facile de diagnostiquer dans ce cas une ménin- » gite purulente; c'est ce qui fut confirmé par l'autopsie. » Quoique l'os ne fût que faiblement décoloré par une lé- » gère infiltration purulente au point, large comme un pois, » qui était dénudé et qui avait entretenu si longtemps une » suppuration insignifiante, la suppuration au-dessus, dans )) l'épaisseur et au-dessous de la dure-mère, était cepen- » dant bien plus prononcée qu'ailleurs à l'endroit qui « correspondait îi la blessure. La nouvelle inflammation » avait donc évidemment cette dernière pour point de » départ (1). »

L'aveu de notre impuissance est net et catégorique ; la conséquence en est désastreuse.

Or, cette conséquence se reproduit tous les jours; il n'est aucun chirurgien qui n'ait eu l'occasion d'observer des cas où la soudaineté imprévue des accidents et leur développement rapide vers la destruction sont venus surprendre l'opérateur et déjouer toutes ses prévisions. On a baptisé ces cas d'accidents foudroyants, sans que cette qualification ait d'autre mérite que son caractère pittoresque!

Le plus souvent, on a invoqué pour les expliquer le Deus ex machiiid de l'embolie. Mais si l'on se reporte aux détails de l'autopsie, on conslate que le plus souvent aussi le corps du délit fait défaut et que l'oblitération de l'artère nourricière n'a pas été établie.

En tout cas, ce sont là des explications à posleriori, qui ne sont d'aucune utilité dans le traitement des maladies.

Ce que nous avons dit des accidents de la pratique chirurgicale est vrai encore au point de vue de la pratique

(1) |{iM,iioTii, Eléments de pathologie chirurgicale générale, i». 155, (Iratl. Ciilinuiiii el Scngel; Paris, 1880).

obstétricale ; ici même, les accidents se présentent avec un caractère encore plus terrifiant, parce qu'ils se produisent dans un organisme en pleine évolution physiologique. L'accouchement est en effet un acte physiologique et normal, et ses suites doivent être envisagées au même point de vue. Or, que de fois l'accoucheur n'est-il pas surpris par l'explosion soudaine d'une péritonite que rien ne lui permettait de prévoir et qui emporte en peu de jours un organisme qui paraissait se présenter avec tous les signes d'une santé parfaite.

En clinique interne, nous avons à compter largement aussi avec ces accidents foudroyants. Les suites des fièvres aiguës nous fournissent la preuve que l'apparence de la santé peut masquer un danger de mort prochaine.

8. Or, dans tous ces cas, la détermination du degré de chlorurie est un moyen certain et d'application facile pour arriver à reconnaître le danger dont les autres signes ne dénoncent pas l'imminence.

Elle permet de suivre pas à pas l'évolution nutritive de l'organisme dans les cas aigus; elle indique le danger prochain, l'imminence suppurative et dicte au praticien une ligne de conduite scientifique et rationnelle, qui lui permet d'intervenir à temps, alors que son intervention est encore toute puissante.

Elle est appelée à prévenir l'incendie, alors que, jusqu'ù ce jour, on n'était appelé que pour en constater les cflets trop souvent irréparables.

Article IV. — Ob»!iCi*%'a<ioiis.

La loi de physiologie pathologique que nous formulons est l'expression des faits; c'est à la seule source réelle de

nos connaissances biologiques que nous l'avons empruntée, à l'observation des faits.

Nous avons attendu longtemps et patiemment avant delà produire, parce que nous avons voulu recueillir un nombre de faits suttisant pour avoir le droit de la formuler. Nous l'avons enseignée dans notre clinique à l'hôpital Saint- Pierre et, nous sommes heureux de pouvoir le dire, les faits en ont établi la réalité avec une évidence qui a porté la conviction dans l'esprit de ceux de nos collègues qui nous ont fait l'honneur de suivre nos travaux.

C'est en septembre 1881 que nous avons pu démontrer, la première fois, à nos collègues l'exactitude de celte loi, ù propos d'un cas d'ovariotomie pratiquée dans le service de notre excellent collègue, M. le d'' Van Volxem.

Nous rapportons ici, en peu de mots, l'observation qui a été recueillie avec le plus grand soin par M. le d'" Lavisé, aide de clinique; la relation en a paru dans le travail que M. Thiriar a publié récemment sur ïOvariotomie aiUiseplique (Ij. •

Oh». I. — La nommée Marie Thérèse X...., entre à l'hôpital Saint-Pierre, le 14 septembre 1881 ,dans le service de M. le d'' Van Volxem ; elle est atteinte d'une tumeur de l'ovaire, composée de portions solides et d'une partie kystique.

Noire honorable collègue pratique l'ovariotomie, le 21 septembre 1881, avec l'assistance de M. Lavisé, aide de clinique, et des élèves du service. L'opération réussit; mais, le i27 septembre, la malade est atteinte de pleurésie et de péritonite; l'analyse des urines est faite régulièrement tous

(1) TiuiiiAn. Ve l'ovariotomie antiseptique, p. XXXIX. Bruxelles,

les jours et permet de suivre pas à pas la marche de la complication. Le déclin des chlorures fut progressif et constant. En présence de cette donnée, M. Van Voixem se décide à ouvrir la cavité abdominale, le 1" octobre 1881, alors que la quantité totale des chlorures était abaissée à 0,51 gr. pour les 24 heures. Le diagnostic de péritonite à la première période fut confirmé et les lésions, constatées à l'examen direct, ne laissèrent pas de doute sur le sort qui était réservé à ce sujet, si l'on n'avait pas tenu compte des indications fournies par l'analyse des urines.

Notre honorable confrère fit le lavage phéniqué de la cavité du ventre et laissa un drain plongé dans le petit bassin cl enire les anses intestinales.

Le chiffre des chlorures se releva, grâce à cette intervention, et atteignit, dès le lendemain, 1,S1 gr., soit le triple de la quantité notée la veille.

Ce résultat ne se maintint pas cependant; nous crûmes devoir l'attribuer à l'état d'inflammation qui persistait du côté de la plèvre. Il n'en était pas ainsi, car il se produisit bientôt de l'amélioration de ce côté, sans que le chiffre des chlorures se fût relevé.

Dans ces conditions, nous avons rattaché cette persistance dans la décoissance des chlorures à l'existence d'un travail d'inflammation suppurative dans le voisinage de la plaie. Le 11 octobre, M. Van Voixem détruisit la réunion de la peau au-dessus de l'ombilic et détermina ainsi l'écoulement du pus.

A partir de ce moment, le chiffre des chlorures s'éleva rapidement : il était de 60 centigr. dans la journée du 11 ; le lendemain, à la suite de la réouverture de la plaie, il fut de 2 gr. 02 centigr. et il s'éleva progressivement jusqu'à

atteindre 11 gr. oO centigr., à la date du 21 octobre.

Nous cessâmes alors les analyses, et la malade quitta l'hôpital, le 12 novembre 1881, radicalement guérie.

Le tableau suivant fait connaître les résultats de l'analyse, en regard des indications remplies.

^"uî-hie^ Urée. Chlorure. Observations. 21 sept. 1881. Opération.

l«oct.1881. 890 13.64 0.51 Ouverturedu ventre; on

constate la péritonite à la 1'" période.

4 — 1130 20.44 1.34! moyenne 0.92

9 — 1000 12.56 0.28) moyenne 1.16

11 — 600 17.08 0.60 Réouverture du ventre;

écoulement du pus.

Ce cas est intéressant à plusieurs titres; il nous montre d'abord le rapport constant qui existe entre le chiffre des

chlorures et l'inllammation suppuraiive qui compromettait la guérison de la plaie et même l'existence du sujet.

11 y a plus, l'ouverture de la cavité péritonéale, que M. Van Volxem a pratiquée le 1*" octobre, soit dix jours après l'ovariotomie, alors que la plaie extérieure était complètement cicatrisée, a été dictée par l'abaissement régulier et constant des chlorures et la chute de leur chitfre à SI centigrammes par jour. La proportion de sels s'éleva, le jour môme, à 4.50, mais elle ne se maintint pas à ce niveau; elle descendit, les trois jours suivants, à une moyenne de 0.92 centigrammes. Après un intervalle de trois jours, elle otlrit une moyenne quotidienne de 1 gr. 16 centigr. Le 11 octobre, elle était retombée à 0.60 centigrammes. C'est alors que, confiant déjà dans le mérite de notre procédé d'investigation, M. Van Volxem se décida à lever tous les points de suture pour laisser une libre issue au pus et procéder à un pansement plus facile.

A partir de ce moment, les accidents disparurent; le chiffre des chlorures remonta rapidement, malgré la suppuration, parce que le travail morbide fut arrêté par le traitement énergique institué par M. Van Volxem, et qu'ainsi la cause principale de l'hypo-chlorurie disparut.

Nous ajouterons que les accidents pleurétiques avaient déjà cessé plusieurs jours avant que l'hypo-chlorurie eût engagé M. Van Volxem à libérer la surface de la plaie abdominale.

Un deuxième cas se présenta bientôt à notre observation; il fut atlirniatif, en ce sens que l'absence de toute complication dans le cours du traitement s'accompagna du maintien de la chlorurie à un degré assez élevé pour écarter toute dée de danger.

Oh». II. — La nommée Émerance P..., présentant un kyste de l'ovaire gauche, est entrée à l'hùpital Saint-Pierre, dans le service de M. le d'' Van Volxem, le 25 octobre 1881.

L'ovariotomie fut pratiquée le 12 novembre 1881. Les suites en furent des plus favorables; l'opérée quitta l'hôpital complètement guérie, le 3 décembre 1881, soit vingt-et-un jours après l'opération.

Le tableau suivant indique l'état de la nutrition organique, soigneusement relevé tous les jours par l'analyse de l'urine. Les résultats de cette analyse ont été toujours absolument rassurants.

Cette observation a été relatée dans le travail de M. le d' Thiriar sur l'ovariotomie antiseptique.

H'nt^no^ Urée. Chlorure. Observations

13nov. 1881. 590 10.96 3.24 Ovariotomie pratiquée