L. MENCIÈRE. — chirurgie des plaies de guerre
Longues incisions, nettoyage de la cavité gangréneuse, ablation des esquilles, des débris vestimentaires, extraction du projectile, généralement éclat d’obus ou shrapnell.
Protection des parties voisines avec coton non hydrophile et compresses, tissu imperméable si possible. Fermeture de la contre-ouverture avec un tampon, ou ouverture de cette incision seulement après phénolisation.
Soulever les rebords de la plaie avec les pinces de Kocher pour former un « puits ».
Verser dans la plaie, à pleins bords, de l’acide phénique pur (acide phénique cristallisé: 9 grammes, alcool un gramme; c’est-à-dire juste un gramme d’alcool pour liquéfier l’acide phénique).
Verser de cette solution ce qu’en peut contenir la plaie ; avec de petits tampons pénétrer partout, dans toutes les fusées ; il faut aller partout où est le mal.
, Durée de la phénolisation: une minute à une minute et demie dans la gangrène gazeuse. Eviter de brûler la peau et les régions voisines ; ceci est une question de doigté, qu’il faut savoir acquérir.
On enlève l’excès d’acide phénique rapidement au tampon; et on fait un lavage lent et abondant d’alcool pur ; trois, quatre litres d’alcool pur, antidote de l’acide phénique (1).
Puis séance tenante on embaume.
Je n’ai pas toujours ainsi pratiqué, précisément au point de vue expérimental, de façon à déterminer l’action spéciale et la valeur de la phénolisation elle-même.
On embaume en macérant abondamment la cavité avec 150, 200 grammes, davantage si vous êtes prodigue, de masolution; iodoforme, gaïacol, eucalyptol, baume du Pérou : de chaque 10 grammes ; alcool à 90° : 100 cc. Ether Q. S. pour 1000 cc.
Les bords de la plaie sont soulevés de nouveau avec les pinces de Kocher ; la contre-ouverture est momentanément fermée, par des tampons pour que l’ensemble de la plaie forme « puits ». La solution est appliquée de préférence avec un pulvérisateur ordinaire, une pissette à éther, une seringue de verre, un bock avec canule à petit débit. La canule va dans toutes les anfractuosités ; l’éther, qui a déjà une action importante par lui-même, va véhiculer dans tous les recoins, dissolvant les graisses et pénétrant les tissus, va véhiculer les principes actifs de l’embaumement.
Mais ce qui est « essentiel » : il faut « macérer les tissus; le pansement doit être lent ; il doit « imbiber » les tissus pendant cinq à six
(1) J’ai discuté le mode d’action, la question de l’intoxication qui n’est pas à craindre, dans mes travaux antérieurs.
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minutes. Aussi le pulvérisateur de verre, qui agit comme pulvérisateur — et en le soulevant comme pissette —, pour remplir les cavités, est-il préférable aux autres moyens. Il est aussi plus économique, perdant moins de solution. Avec lui tout est employé pour le pansement.
Le pansement extemporané, le lavage à la solution terminé, on met en place le pansement permanent : mèches non serrées imbibées de la solution.
L’embaumement seul est] répété deux fois par jour pendant 3 à 5 jours ; exceptionnellement on pourrait se permettre une deuxième phénolisation.
Deux fois par jour on surveille son sujet.
Cette plaie phénolisée, au moment de l’application du phénol, devient blanchâtre, les tissus ont l’aspect de pièces anatomiques durcies ; puis, sous l’influence de l’acool ils redeviennent rosés.
Le lendemain, la plaie est d’aspect plus ou moins noirâtre, brûlée par l’acide phénique ; mais ce n’est pas l’aspect putride de la gangrène gazeuse ; cela est plus sec, plus net, et, remarque essentielle, vérifiée dans toutes mes observations, l’odeur, l’odeur nauséeuse, l’odeur putride, symptôme initial, a disparu.
Du quatrième au septième jour, cette plaie se déterge et devient superbe, rouge, nette, de bon aspect ; bourgeons charnus, vivaces et sains.
L’odeur putride, c'est le signe de la récidive ; dès lors redoublez de précautions pour pratiquer l’embaumement ; dans certains cas, je phénoliserais de nouveau.
Surveillez votre sujet ; demeurez en expectative armée.
Toujours, si vous procédez ainsi, toujours vous serez maître d’amputer, si cela devient nécessaire, puisque deux fois par jour votre devoir est d’examiner et de juger la plaie.
Mais n’allez pas amputer parce que la plaie est noirâtre dans les trois ou quatre premiers jours ; fiez-vous à l’odeur, à la production de gaz, à l’envahissement du membre au-dessous et au-dessus de la plaie.
Telle est la technique et les observations qu’elle comporte.
Je formulerai les indications de la façon suivante :
Les indications sont données par l’état général et par l’état local.
L Cas ou il faut amputer. — Etat général. — Sujet pâle, sidéré, dyspnée excessive, faciès grippé, terreux, subictérique, conjonctives jaunes, pouls mauvais, état général mauvais.
Allez au plus pressé. Cet homme est à la limite de l’intoxication possible ; il va succomber en quelques heures ; il rxe peut plus, il n’a
L. MENCIÉRE. — chirurgie des plaies de guerre. 93 plus le droit de supporter l’apport de toxines nouvelles, fut-ce à dose minime.
Il faut, d'urgence, amputer et supprimer le foyer d’élaboration du poison.
Etal local. — Large envahissement, fusées s’étendant le long des vaisseaux, le long des aponévroses et envahissant le membre sur une grande longueur. Amputez.
L’envahissement du membre est tel que l’on doit induire qu’une phénolisation, pratiquée au niveau du foyer, ne pourra pas aller partout où est le mal.
Nécessairement la phénolisation ainsi pratiquée ne pourrait pas juguler le B. perfringens là ou elle n’aurait pu pénétrer elle-même.
La phénolisation d'un genou ou d’un mollet ne pourra pas arrêter la gangrène gazeuse également développée dans le pied et également au niveau de la cuisse.
Cependant, par envahissement, je n’entends pas quelques traînées superficielles, d’ailleurs faciles à phénoliser au tampon.
Dans les observations qui vont suivre (Obs. T. et K.,N°‘‘ 61 et 62), la surface envahie et les traînées superficielles étaient assez étendues.
Cas à virulence spéciale.
Des cas à virulence spéciale échapperont toujours à la méthode conservatrice. C’est pour cela que je vous dis : si vous employez la méthode, surveillez votre malade. J’estime que tout chirurgien estcapable de voir, grâce à une surveillance attentive, si au point de vue état général, si au point de vue état local, il a affaire à une gangrène à marche envahissante, foudroyante ; dès lors aucune hésitation : Amputez.
II. Cas ou il faut phénoliser. — A). Gangrène gazeuse développée à une certaine distance de la racine du membre et permettant une retraite : l'amputation.
Cas encore circonscrit, ou bien cas où, malgré l’étendue, voüs pouvez phénoliser cependant dans tous les recoins.
Disséquez les tissus gangrénés, curettez, phénolisez pendant une minute et demie, si l’épaisseur des tissus le permet.
Phénolisez à pleins bords, sans hésitation, faites pénétrer partout le liquide, lavez à l’alcool et embaumez : solution, large macération. L’embaumement empêchera la réinfection par microbes divers et bacille perfringens atténué.
Encore un point très intéressant à élucider : le bacille perfringens ne devient peut-être nocif que grâce à des associations diverses, à des conditions variées encore à déterminer.
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B) . Quand l’amputation ou la désarticulation, pour un motif quelconque, sont impossibles, ne laissez pas mourir le blessé sans essayer la phénolisation. En pareille circonstance (Observations T. et K., N°® 61 et 62), les blessés ont eii la vie sauve sans mutilation.
C) . De nos observations découle la « prophylaxie » qui pourra être grosse de conséquences par le nombre de vies humaines qui pourraient être sauvées.
Nous avons un moyen de réussir là où les autres procédés conservateurs ont échoué ; et cela quand la gangrène gazeuse est déjà ellemême en pleine évolution.
En présence d’une plaie suspecte, je ne me sens plus autorisé à ne pas phénoliser d’emblée et à ne pas embaumer ce foyer qui, dans quelques heures peut-être, va laisser cultiver le bacille perfringens.
Par plaies suspectes, je n’entends pas toutes plaies déchiquetées et souillées ; en temps de guerre (1) nous n’avons que cela à soigner I En pareil cas, les grands débridements, l’embaumement du membre m’ont donné de très bons résultats avec un procédé doux, facile à employer, ne demandant aucune précaution, aucune expérience spéciale, ne risquant aucune contusion des vaisseaux.
Ne vous séparez donc pas d!un procédé aussi simple, et surtout ne croyez pas que, dans la plupart de vos plaies, l’embaumement, si facile à employer, si sûr dans ses résultats, soit incapable de vous donner rapidement une excellente désinfection et de belles cicatrisations.
Mais, quand une plaie renferme un éclat d’obus ou de shrapnell avec débris vestimentaires, quand vous avez une vaste cavité d’attrition musculaire, dont l’aspect est déjà mauvais, par trop sanieux, si, et cela impose la phénolisation, une odeur fétide s’échappe à l’ouverture d’une poche :
, Phénolisez si vous pouvez ; pour le moins : embaumez longuement (2). Méfiez-vous de ces plaies, ne seraient-elles dues qu’à une balle, dont l’orifice d’entrée ou de sortie présente un champignon noirâtre, sorte de hernie constituée moitié par le caillot, moitié par des débris Imusculaires.
En certaines circonstances — mes indications précédentes les précisent - la gangrène gazeuse nécessitera l’amputation ; mais j’affirme que la phénolisation, moyen héroïque, est susceptible d’arrêter la gangrène gazeuse là où les autres procédés conservateurs auront
(1) Je parle au moment des attaques et pendant la guerre de mouvements, laissant de côté les plaies par armes à feu que nous recevons rapidement par deux ou trois à la fois depuis la guerre de tranchées et la meilleure organisation du service rapide de transport.
(2) J'ai déjà dit qu’actuellement je phénolise moins en pareil cas, ayant une confiance de plus en plus grande dans rembaumement.
L. MENOIÈRE. — chirurgie des plaies de guerre. 95 échoué. Je ne nie pas les cas heureux que l’on a pu obtenir par d’autres procédés.
Mais, en vertu de ce principe : qui peut le plus peut le moins, je m’en tiendrai à la phénolisation comme moyen héroïque et c’est à lui que je demanderai l’arrêt du processus gangréneux, dans les cas où il est susceptible de le donner.
C’est à la phénolisation que je demanderai, comme prophylaxie certaine, la désinfection d’un foyer suspect (1).
N’oubliez pas que la plupart de nos antiseptiques agissent en surface ; la phénolisation agit jusque dans la profondeur des tissus, à une certaine distance des parois, en pleins tissus, là où le bacille perfringens devient nocif.
Enfin, en présence d’une affection aùssi redoutable que la gangrène gazeuse, le chirurgien ne doit accepter aucune méthode conservatrice, sans se tenir armé, le couteau à la main, prêt à amputer, si l’existence du âujet est en danger.
Mais que cette dernière proposition ne vous fasse pas vous départir de votre calme. Croyez que ma pensée est bien que la phénolisation suivie de l’embaumement doit, au point de vue prophylactique a fortiori^ sauver nombre d’existences sans mutilation du sujet.
Observation LXI.
(Très beau cas de guérison rapide, sans mutilation dans des circonstances désespérées, gangrène gazeuse).
Le 6 janvier. — Je reçois à l’hôpital de la Compassion un homme blessé du matin; balle tirée par accident à 3 mètres.
Auguste T..., zouave.
Orifice d’entrée au niveau de la face postérieure de la cuisse, à la partie supérieure, un peu au-dessous du pli fessier; plaie circulaire ayant 4 cent, de diamètre.
Orifice de sortie, face antérieure de la cuisse au même niveau, en dedans de l'artère fémorale, par une large plaie profonde, anfractueuse, de la largeur de la paume de la main. Ce blessé est soigneusement désinfecté peu de temps après son accident par un de nos camarades (lavages avec antiseptiques et éther iodoformé).
Je fais pratiquer des lavages à l’eau oxygénée dédoublée suivis de l’embaumement : lavage de la plaie avec un verre de solution (2), et pansement avec compresses imbibées de la même solution.
(1) Notre technique actuelle de l’embaumement est telle que bien souvent elle pourra suffire en pareil cas ; nos observations le prouvent. Mais la phénolisation sera toujours un moyen de désinfection net, extemporané, quand il s’agit d’un foyer suspect.
(2) Ether à puissance renforcée par iodoformé, gaïacol, eucalyptol, baume du Pérou, servant pour mon procédé d’embaumemént.
