L. MENOIÉRE. — chirurgie ues plaies de guerre

Observation GXXIV. (Examen bactér., page 200.

(Le tissu osseux, au niveau des articulations ou non, n'est pas soumis à

d'autres lois que celles qui régissent la désinfection des autres tissus :

ouverture large, désinfection, drainage. Arthrotomie et drainage osseux

insuffisants : résection nécessaire.)

Joseph B...

Blessé le dO novembre 1918, par éclat d’obus.

Entré à riiôpltal le 10 novembre.

Cuisse gauche : plaie par éclat d’obus.

Bras gauche : plaie en séton.

Genou droit ; au niveau de la région poplitée, orifice d’entrée d’un shrapnell qui est allé «se loger dans le condyle interne.

Embaumement d’attente des différentes plaies.

13 novembre. — Petite arthrotomie; extraction du shrapnell enclavé dans le condyle interne. Embaumement. L’état général du blessé est normal.

16 novembre. — Odeur au pansement, contre-ouverture sur le bord externe de la rotule. J’enlève à la curette des fragments de synoviale épaissie, lardacée. J’estime qu’il ne faut pécher que par excès et ici ma technique : ouverture large, très large quand l’articulation est en jeu (on verra plus loin la raison qui donnait à ce cas son véritable caractère), eût peut-être évité l’arthrite traumatique actuellement constatée. Mais elle ne s’est établie que peu à peu, l’embaumement s’opposant à son évolution plus rapide.

22 novembre. — Le blessé a un frisson et monte à 40“ : il faut aller au plus pressé, ouvrir largement, réséquer tout le foyer osseux, résection qui va permettre le maximum de drainage et la suppression immédiate du foyer infecté. Incision en U, résection totale : embaumement méthodique. L’examen des pièces révèle des lésions osseuses plus étendues que celles que nous soupçonnions. Il nous donne la clef des phénomènes observés : extrémité postérieure du plateau interne du tibia fracturée. Le condyle interne est broyé. Une fissure part de ce condyle, le traverse, et conduit vers l’espace intercondylien. Une autre fissure se dirige vers le canal médullaire.

Quelle que soit la puissance du pansement, il ne peut agir que là où il va. Or, il agissait au niveau de l’articulation, mais ne pouvait pas pénétrer par des fissures étroites au centre du canal médullaire et au centre de l’épiphyse. Et là, cultivait, à l’abri de son atteinte, le bacille perfringens, retrouvé à l’examen bactériologique.

Odeur au niveau du condyle, et surtout après résection au niveau du centre de l’os.

Cette observation prouve que les cas les plus délicats sont précisément ceux où les lésions osseuses sont masquées par les parties molles peu touchées. D’autre part, l'examen radiographique indique mal des fissures osseuses sans déplacement.

Or on peut en pareil cas (et c’est ici ce qui s’est passé) désinfecter le foyer principal ; l’articulation, et n’avoir que peu ou pas d’atteinte sur un foyer -ntra osseux: lésion dominante.

Les Assures ne laissent pas passer le pansement, ne drainent pas l’os, mais elles laissent passer les microbes pour l’ensemencement.

Aucune hésitation, par contre, quand les lésions osseuses sont multiples e sérieuses : la résection typique ou atypique est'décidée d’emblée et le drainage bien établi.

Mais c’esl précisément dans les cas douteux qu’une règle est nécessaire; voici celle que je me suis tracée :

Ouverture de l’articulation par un projectile : arthrotomie large, recherche des foyers osseux, des fissures, agrandissement, drainage de ces fissures, maintien de l’articulation largement ouverte pendant quelques jours. Embaumement répété. Drainage au point déclive (pour le genou, partie postérieure de la face interne). .

Si, par suite de la gravité du cas, ou par suite d’une arthrotomie trop parcimonieuse, le blessé monte brusquement en température, a un frisson, incision en U, résection immédiate assurant un large drainage. Embaumement méthodique, assurance contre l’infection générale par absorption au niveau des tissus cruentés et puissant moyen local de désinfection surajouté à la résection elle-même.

La température tombe ici de 40° à37“7, prouvant ce que je viens d’énoncer. Gouttière, puis appareil plâtré.

Un ou deux pansements toutes les 12 heures, puis pansement toutes les 24 heures.

S février. — Au niveau du creux poplité, la plaie large et profonde est comblée, mais non totalement épidermisée. Sur le bord externe de la rotule, la plaie est complètement cicatrisée. La plaie interne manque encore d’épiderme en son centre. Genou non douloureux.

L’état général de ce blessé est celui d'un sujet normal.

Evacué le 6 février 1916, porteur d’un appareil plâtré.

Observation CXXV.

Joseph G..., Infanterie.

Ble.ssé le 27 décembre 1915.

Entré à Royallieu, dans la nuit du 27 décembre 1915.

Intervention par M. Plaisant ;

Arthrotomie, extraction de fragment de projectile (minen), entrée face externe du genou droit. Le projectile a creusé une cavité sur la face antérieure du condyle externe, et est allé se loger dans le condyle interne après avoir labouré sa face articulaire. Embaumement.

Première période où la lésion articulaire évolue sans incident, mais l’articulation se draine mal (nécessité de faire une incision basse sur la face interne du genou); les lésions osseuses aidant, cela « traîne » à mon gré,et j’estime au moment où l’on me montre le blessé, qu’il y a lieu de pratiquer une synovectomie et une résection suivie d’embaumement.

Je pratique cette intervention le 26 janvier 1916, assisté par M. Plaisant.

164 L; MENCIÉRE. — CHinuRfiiE des plaies de auERRE.

Incision en U, dissection de la synoviale, lardacée, épaissie. Résection de l’extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia. Les pièces indiquent ; érosions, arrachement, broiement des cartiiages au niveau du condyle interne, et au niveau du plateau tibial correspondant, indépendamment de la lésion du condyle externe.

Pansement à la solution toutes les 24 heures; puis toutes les 48 heures.

• Appareil plâtré à anses, puis fenêtré. Cicatrisation régulière.

27 février. — Le genou commence déjà à être solide.

Appareil plâtré ordinaire avec fenêtre.

Cicatrisation très avancée.

H est bien évideht que ce blessé pouvait être évacué depuis longtemps; mais ayant toute latitude pour le maintenir dans 'mon service, je ne le porte évacué que le 18 avril.

Dès le avril la cicatrisation est complète, il ne manque au niveau de la face externe du genou, qu’un peu d’épiderme sur une surface large comme un pois. — Le genou est par prudence maintenu dans un appareil plâtré; il n’y a pas d’ankylose absolue, mais cependant cela est déjà très solide!

La marche peut être autorisée avec une légère gouttière de maintien.

Du cas précédenf, observation Joseph B..., et de celui-ci, observation Joseph G..., ainsi que de ma pratique antérieure, je crois pouvoir déduire la technique suivante :

Dans un cas analogue à celui de Joseph G..., ouverture en U; 1“ faire assez au niveau des o's ;

2® Ouverture basse, très basse et large, du côté interne du genou, sinon cette articulation baigne constamment au milieu des produits de déchets et d’élimination. Dans ces conditions aucun pansement ne peut avoir une action suffisante.

3° Petite incision sur le côté externe pour favoriser les lavages. Lavages eau Mencière; embaumement à la solution.

Si cela ne donne pâs : denx formes différentes.

a) Cas ‘aigu : Joseph B... , frisson, température 40°, menace d’ostéomyélite ou^e septicémie. Il faut aller vite et agir radicalement : résectjion^ suppression du foyer, drainage maximum, embaumement.

b) Cas à marche subaiguë, chronique même, genre tumeur blanche. Synovectomie, résection atypique et phénolisation si vous pouvez donner aux blessés des soins spéciaux, comme dans un service de clinique, guérison avec conservation de la longueur du membre.

Dans le cas contraire ; guérison plus simplement obtenue comme dans l’observation Joseph G..., synovectomie et résection typique. Ici, méthode plus radicale, plus rapide, mais aussi inévitablement certain degré de raccourcissement du membre.