MODÈLE D'UNE FEUILLE D'INTERROGATIONS
No
profession de
Consultation pour M.
âgé de né à
Nora. Le malade répondra aux diverses interrogations qui suivent; les blancs seront successivement remplis selon qu'il y aura lieu, en ménageant l'espace pour que l’on puisse y ajouter les nouvelles indications qui pourraient survenir. Ce document important sera Soigneusement conservé par le médecin consulté, pour fournir les renseignemens qui pourraient être nécessaires par [a suite.
