C. — S'il y a perte de substance, il y a communément

1° Perte médiane — les deux branches horizontales restantes se couchent en linguo-version et se rapprochent (bouche de serpent, fig. 9 et fig. 12);

2° Perte para-médiane — l’une l'emporte et se couche plus que l’autre en se rapprochant (fig. 13);

3° Perte latérale (reproduction de la déviation A. B.), c’est-àdire déviation générale du côté lésé. Linguo-version et rapprochement des deux fragments, avec souvent, croisement des extréinités, le grand bioc chevauchant le petit et parfois inversement;

4° Perte latérale et manque de dents au fragment postérieur, nous avons ces mêmes déviations avec, en plus, une élévation en avant du mognon postérieur. Le grand fragment est translaté mais couché (fig. 14 et 19).

D. — Fractures du condyle et haute portion maxillaire, plus ou moins bouche de chantre. Ce sont là à peu près toutes les déviations normales. Il en est d’autres qui ne sont que des variantes.

Ces schématisations sont typiques et cliniques. Il était d'autant plus intéressant de les noter que, pratiquement, nous n’aurons que faire de cette sorte de classification et que notre appareil de « redressement de blocs » résoudra tous les cas. On s'aperçoit qu’il fallait une méthode pour les résoudre car ils sont nombreux.

Réduction extemporanée

Toutes les fractures qui peuvent être réduites extemporanément rentrent dans la première catégorie de notre classification.

Plus une fracture est traitée de bonne heure, plus la réduction est facile. Néanmoins on ne s’étonnera pas des difficultés de cette réduction; les bords crénelés osseux sont d'ordinaire coincés et empêchent le glissement.

Les cas réductibles sont généralement les cas peu compliqués

ou peu déviés. L'observation nous a montré que les plus aisés sont les Cas Bb A2; CIE C2SD,.

Réduction extemporanée ne veut pas toujours dire réduction en quelques minutes et par la seule force manuelle. Cela veut dire que les blocs cèdent et se mettent en place en deux ou trois jours.

La douleur, plus que les résistances osseuses, empêche souvent d'obtenir la réduction totale en une seule fois. Peut-être y auraitil intérêt à essayer la réduction et fixation monomaxillaire (qui est le premier stade de ce traitement d'urgence) sous anesthésie générale.

Bref, le trismus de défense qui est un symptôme immédiat des fractures du maxillaire inférieur, l’œdème des lèvres (surtout dans les lésions supérieures), ainsi que l’hypersécrétion salivaire concomittente, sont des entraves à l'opération d'urgence. Ces difficultés des premiers jours ne doivent pas empêcher l’intervention immédiate. L’habileté du praticien doit les surmonter.

L'intervention consiste en une tentative de réduction par l’exercice sur les portions déviées de pressions souples, graduées et assez fortes pour décoincer la fracture. Il est rare de réussir. Si l’on y arrive il faut immobiliser avec l'arc de ficelage. Si l’on n’y arrive pas il faut d’abord placer cet arc de ficelage qui opèrera la réduction soit en quelques heures, soit en quelques jours.

Il est possible de pronostiquer la réduction; ce n’est qu'une affaire d'habitude.

Cet arc consiste simplement en un fil de maillechort, doré de préférence pour retarder l'attaque du métal par les sels salivaires et les fermentations acides. Il est de deux millimètres d'épaisseur et sera façonné à la pince d’après la bouche du blessé; larcade non lésée sera le modèle du « fer à cheval » qu’il faut ajuster en forme et en grandeur. L’arc sera placé en général devant les dents au niveau des collets et fixé avec des fils de métal souple spécial et presque incorruptible (ligature Wire, médium size de White). Les fils entoureront le collet du plus grand nombre de dents possible. Les deux bouts ramenés en avant embrasseront la basse, seront tournés ensemble sur eux-mêmes, coupés à deux millimètres de la barre et pliés pour être cachés sous elle afin

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d'éviter des lésions de la muqueuse labiale ou jugale. On se servira de la pince d'Angle qui est la plus commode avec sa courbure en angle obtus. Il va sans dire que dans tous les cas d’abaissement (B1) accompagnés de plus ou moins de rotation, de rétroversion et même d’élévation de fragment, l’arc sera placé ainsi devant l’arcade maxillaire, entre joue et dents. Mais que dans le cas d’antéversion la barre sera fixée en dedans de l’arcade, entre langue et dents.

{ous nous sommes souvent servi, pour faciliter l'attachement aux dents, d’un arc auquel était soudé d'avance un fil de un millimètre d'épaisseur et festonné (fig. 6). Nous pensons qu'une simple barre ronde avec quelques gouttes de soudure déposées de loin en loin où même simplement quelques sillons tracés à coups de lime, fait parfaitement l’affaire et est plus facile à fabriquer d'urgence, vu que ces petites élévations (comme les. festons) ne sont là que pour empêcher les fils de ligature de glisser de droite et de gauche. j

La plupart du temps la réduction se fait approximativement ainsi, mais pour la vérifier, la compléter et surtout la maintenir, il faut l’assujettir à la mâchoire supérieure (ou inversement s’il s’agit de fracture supérieure). En conséquence on placera au maxillaire opposé et toujours extérieurement un arc semblable.

Les deux barres reliées par des fils les entourant toutes deux seront par tractions graduelles et équilibrées, attirées l’une vers l’autre, entraînant avec elles les deux mandibules vers l'adaptation normale, vers l’articulé anatomique (fig. 6).

Ce ficelage bouche fermée, toujours indiqué dans les cas réductibles, est le seul moyen exfemporané de réduire les cas B1, B2... et le seul moyen d'urgence de maintenir les cas C. Cependant l’assemblage ainsi composé n’est pas immuablement fixé aux dents particulièrement pour les cas C1, C2, C3, car il faut compter, qu'une fois réduits, les fragments sont, plus que jamais, sollicités par des contractions musculaires très forces parce qu’exacerbées par la blessure; il s'ensuit que les fils de ligature, qui sont là les seuls moyens de fixation sur lesquels on compte, finissent par se détendre, glisser plus où moins des collets, et tout l'assemblage

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se démentelle et devient incertain. De plus, il faut parfois des tractions très puissantes pour attirer les blocs vers l’occlusion, -les arcs ainsi ficelés ne sont guère assujettis. Et surtout on oublie trop souvent que les blessés de ce genre présentent d'ordinaire un trismus d’ordre réflexe très prononcé. Ils se montrent à nous avec une béance maxima de moins de un centimètre, il devient alors quasi-impossible de passer des fils de ligature autour des dents, particulièrement au niveau des molaires.

Comment faire alors ? Attendre serait néfaste, puisqu'il ne s’ensuivrait pas une diminution du trismus et qu’il se formerait, en plus d’un accroissement de malposition, un travail d’organisation osseuse rendant la réduction plus difficile encore.

Nous laissons parler Herpin :

« Quand une contracture précoce s’est déjà installée, Duchange

Figure 4, — Arc d'urgence Duchange. - Externe.