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gie des élévateurs et propulseurs, s’orientera en dedans et en haut; il faudra, pour réduire et maintenir le mognon, ajouter au bout de cet arc inférieur ce qu’on nomme un.« volet » (masse plate d'argent coulé coiffant ce mognon accessible) qui le tiendra en rétropulsion externe (1).

Le ficelage bouche fermée suivra.

Réduction lente

Nous ne pouvons mieux faire que commencer ce chapitre avec le texte d'Herpin :

« Dans certains cas ce procédé de réduction (le ficelage) est insuffisant : les brides fibreuses tendant à fixer les fragments en mauvaise position se sont formées avec une grande rapidité; des chevauchements se sont produits, des portions se sont engrenées vicieusement, d’autres ont été incluses par le traumatisme dans l'épaisseur de los; les dents de la mâchoire supérieure ne se prétent point à une action de ficelage; ce dernier ne peut répondre aux nécessités particulières ; enfin il peut s’agir de blessés déjà anciens chez qui les brides fibreuses ont acquis une grande résistance.

Nous employons alors un appareil de « redressement de blocs » imaginé par Duchange qui s'applique à tous les cas de déviation; son action est énergique; en quelques jours les fragments sont remis en place. »

PRINCIPE. —— Le problème consiste à replacer les fragments en leur position normale de telle sorte que l’engrènement des dents soit reconstitué d’une façon parfaite. Cette condition ne peut être réalisée que si le maxillaire se trouve rétabli dans sa forme, ses dimensions et la direction primitive de ses diverses portions.

Il convient, dès lors, de reproduire d’abord la forme de l’arcade. Cette reproduction étant réalisée sous forme d’un arc métallique rigide, il suffira, pour obtenir la réduction, de ramener au contact de cet arc et à une place convenable chaque portion de l'os.

(1) Nous en décrivons la technique de fabrication plus loin.

Rinee

Il est évident que, suivant la situation qui sera donnée à cet arc, suivant aussi le sens des tractions ou des pressions que nous pourrons exercer, les résultats les plus divers pourront être obtenue et-qu'ainsi il sera possible de concevoir et d'appliquer des pièces du même ordre, s’adaptant à tous les cas possibles.

Ces actions, nous les exerçons, l'arc servant de point d'appui, toujours avec des vis, et nous obtenons ainsi une force mesurable; les procédés communément employés, ressorts, fils de piano, élastiques, plans inclinés, ne pouvant procurer que des forces incontrôlables.

En effet, un élastique possède une énergie potentielle que nous ne pouvons évaluer dans la pratique; on oppose à cette énergie incalculée une autre énergie de position incalculable, celle des fragments déviés. Ce sont deux inconnues en présence : c'est de lempirisme.

Au contraire, par l'emploi d’écrous à vis, nous formons à volon-

Figure 7. — Appareil de redressement de blocs. °

SR, pure

té une énergie cinétique, déterminée par le nombre de tours que nous recueillons exactement en travail et par l amplitude du mouvement obtenu. Par addition de ces forces vives mesurées puisque graduées, nous réduisons d'autant le travail résistant des blocs des maxillaires. À une énergie donnée correspond un travail donné. 3

En outre, la liaison des fragments de l’os avec l’arc régide est réalisée par des tiges rigides elles-mêmes, solidement fixées de part et d'autre. Dès lors, les portions osseuses se trouvent maintenues elle-mêmes dans une immobilisation parfaite. Les seuls mouvements possibles sont ceux que nous leur imprimons par le serrage des écrous. Ceux-ci sont uniformes. Par leur succession nous obtenons une mobilisation sous immobilisation. Et ce point est des plus importants. au point de vue du traitement de ces fractures. Les fragments bièn immobilisés ne peuvent occasionner des réactions de défense des tissus voisins, comme c'est le cas lorsqu'ils conservent leur mobilité, et est évitée ainsi la production de ces brides fibreuses secondaires qui constituent une complication grave par l’organisation de véritables pseudarthroses.

DESCRIPTION DES APPAREILS SUIVANT LES DEVIA- TIONS. — Les actions variables que nous avons à exercer dans nos manœuvres de réduction peuvent être sériées en un certain nombre de cas types auxquels seront rapportés tous les cas particuliers du même ordre.

Ees déviations, souvent compliquées, présentent cependant des types généraux qui correspondent à l’action principale à exercer. C’est ainsi que l’on peut considérer deux grandes séries :

Les déviations dans le plan horizontal;

Les déviations dans le plan vertical.

Les combinaisons qu’elles peuvent offrir permettent de conserver cette distinction, les actions secondaires pouvant être obtenues par de légères modifications à l'appareil type.

Dans la première série, rentrent toutes les déviations qui tendent à rapprocher les fragments du plan médian; c’est le cas le plus général. Il correspond

1° Aux fractures symphysaires;

M étess 2° Aux fractures de la branche horizontale.

En outre, les fractures doubles avec protrusion du bloc symphysaire s'accompagnent également de déviation dans le plan horizontal.

Pour les deux premiers cas, fractures symphysaires et fractures de la branche horizontale, le mouvement principal à obtenir

Figure 8. — Appareil de redressement de blocs. - Maxillaire supérieur.

est un écartement des fragments. Ceux-ci devront être ramenés au contact d’un arc reproduisant la courbe primitive de l'os; cet arc de résistance devra donc être externe.

Pour le troisième cas, le bloc en protrusion devra être attiré d'avant en arrière; l’arc de résistance devra donc être interne, placé à l’intérieur de l’arcade dentaire.

Les déviations dans le plan vertical se présentent lorsqu'un bloc symphysaire, par exemple, a été abaissé entre les fragments latéraux par le traumatisme, et en quelque sorte incrusté dans le tissu osseux sous-jacent; le cas même est fréquent au maxillaire supérieur lorsque le bloc incisif s’est trouvé brisé et abaissé. Enfin, en dehors des déviations latérales qui peuvent être secon-

Are

daires, des fragments du maxillaire inférieur peuvent présenter des dénivellations importantes soit le plus fréquemment dans sa portion antérieure, soit dans sa portion postérieure, déviation

Figure 9. — Appareil de redressement de blocs.

dans ce Cas qui va à l'encontre des données classiques, mais que nous avons eu l’occasion d'observer dans un certain nombre de fois. |

La question à envisager est donc de rétablir la ligne normale cuspidienne. L’'arc indiquant la hauteur précise sera placé sur cette ligne, arc supérieur pour le maxillaire inférieur, arc inférieur pour le maxillaire supérieur. |

Les actions seront exercées par son intermédiaire, traction s’il

s’agit d’un bloc enfermé dans l'épaisseur de l'os, pression si, au contraire, le bloc est détaché et séparé de la ligne cuspidienne.

TECHNIQUE DE FABRICATION DES APPAREILS. — Nos appareils de redressement de blocs se composent seulement de quatre éléments :

Les gaines dentaires;

Les arcs;

Les filetés à écrous;

Les emboîtements.,

Gaines dentaires. — Ces gaines sont des dispositits qui permettent de prendre les points d'appui nécessaires sur les dents conservées des fragments.Elles constituent un emboîtement métal-

Figure 10. — Appareil de redressement de blocs.

lique de ces organes, étroitement appliqué et solidement fixé. Elles sont confectionnées en métal coulé ou estampé, festonnées au niveau du collet des dents. Il est utile de pratiquer des jours sur leur face supérieure pour faciliter leur descellement : en effet,

+40 en appliquant un des mors de la pince sur la dent, à travers cette ouverture, et l’autre sur le bord inférieur de la gaine, on la décolle très aisément. L’épaisseur des gaines sera variable, suivant l'effort qu'elles auront à supporter. Elles devront être très rigides, dans les cas de soulèvement de blocs. Elles peuvent être plus minces lorsque leur application est faite sur une grande étendue, lorsqu'il est possible de multiplier les tiges qui doivent les actionner, lorsque, enfin, la réduction ne semble pas présenter de difficultés spéciales. Ces gaines sont encore appelées : gouttières.

Il est important souvent que les mouvements de réduction s’effectuent sur l’ensemble de l’os et non pas seulement au niveau des organes dentaires : ceux-ci, en effet, risquent de donner un écartement en éventail des fragments, les dents se trouvant obliques par rapport aux actions qu’elles ont à supporter de leurs an-

Figure 11. — Appareil de redressement de blocs.

tagonistes. En outre, cette déformation a une influence fâcheuse sur l’esthétique faciale. I convient, pour éviter ces inconvénients, de placer le point d'application des forces actives aussi bas que